Sémiologie des douleurs

abdominales
 OBJECTIFS du cours
1. Définir la douleur

2. Reconnaître les caractères sémiologiques de la douleur

abdominale

3. Citer les éléments différentiels d’une douleur aigue et d’une

douleur chronique

4. Préciser les caractéristiques permettant de rattacher une

douleur à une affection chirurgicale ou médicale

5. Décrire les douleurs de types: gastrique, biliaire, pancréatique,

colique et grêlique, péritonéale, proctologique.
 PLAN
I. GENERALITES

II. INTERROGATOIRE DEVANT UNE DOULEUR ABDOMINALE

III. EXAMEN PHYSIQUE DEVANT UNE DOULEUR ABDOMINALE

IV. ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES DES DOULEURS ABDOMINALES

CONLUSION
 I. GENERALITES (1)

C’est un signe subjectif.

« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en
réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou
décrite en termes d’une telle lésion » (OMS).

Dolor en latin= douleur ou algos en grec=algie est le signe

prédominant qui alerte le malade et le médecin.

Motif fréquent en consultation courante +++

 I. GENERALITES (2)
Douleur abdominale

Causes médicales
Causes chirurgicales
80% 20%

Indication
opératoire urgente
8 fois sur 10
I. GENERALITES (3)
 I. GENERALITES (suite)

 Chaque région: un ou plusieurs

organes

 Organe : plusieurs régions

 I. GENERALITES (suite)

• Mode de révélation: affection

digestive ; extradigestive

• Aigues ou Chroniques,

• Spontanées ou provoquées,

• organiques ou fonctionnelles
 I. GENERALITES (suite)

• Douleur aigue : récente

• Douleur chronique :

– Invalidante pour le patient

– constitue plus qu’un symptôme, mais une

maladie (« douleur maladie »).
 II. Rappels neuro-anatomiques (1)

• Le tube digestif est un organe richement innervé

puisqu’après le cerveau c’est là où il y a le plus de
cellules nerveuses, d’où l’appellation « second
cerveau ». On distingue :

• Une innervation intrinsèque

• Une innervation extrinsèque

 II. Rappels neuro-anatomiques (2)

Innervation intrinsèque:

plexus du tube digestif qui sont présents tout le

long du tube digestif (bouche à anus);

et permettent son autonomie dans son

fonctionnement.
 Rappels neuro-anatomiques (3)

Innervation extrinsèque
les voies sympathique et parasympathique.

Elle transmet l’information nerveuse sensitive vers les

centres de contrôle au niveau de la moelle épinière et du
cerveau.

À l’inverse, des informations efférentes (= des ordres) vont

du cerveau au tube digestif.
 Rappels neuro-anatomiques (3)
Rôles de ces structures nerveuses :
•recueillir les informations nécessaires
•Régulations physiologiques : digestion, sécrétion, absorption,
motricité…
•assurer la coordination entre les différents organes du système
digestif et les centres de contrôle médullaire et supra-médullaire
•Transmission à la conscience
•Sensation de faim, satiété
•Défécation
•Stimulation nociceptive se traduisant par une douleur
abdominale.
 Rappels neuro-anatomiques (4)
• Douleurs par excès de nociception
Stimulation excessive des récepteurs périphériques
• Douleurs neuropathiques
Compression nerveuse, séquelles de lésions
nerveuses
• Autres mécanismes
Douleurs mixtes, douleurs psychogènes, douleurs
idiopathiques.
 III. INTERROGATOIRE
• Important: minutieux

• Etape essentielle à la démarche

diagnostique

• Caractéristiques de la douleur

• Lui consacrer du temps et de l’attention

A. ANALYSE DE L’ETAT DIGESTIF DE BASE

1) Quel est l’appétit du malade ?

2) Quel est le régime alimentaire habituel du

malade ?

3) Quelle est la qualité de sa mastication ?

4) A-t-il une déglutition normale ?

5) comment se sent-il après le repas ?

6) comment va-t-il à la selle ?

 B. LES CARACTERES SÉMIOLOGIQUES

L’anamnèse par une enquête

soigneuse, comprenant une analyse

complète de la douleur conduit la

plupart du temps au bon diagnostic

 B. LES CARACTERES SÉMIOLOGIQUES
Début
Localisation Mode d’installation

Signes
Caractère
d’Accompagnement
Type

Type
Intensité

Douleurs
Evolution
Irradiation

Facteurs de
Facteurs
soulagement
d’aggravation
 1) Début de la douleur
Début progressif (chronique)

Brutal (aigu), puisqu'une douleur digestive aigue

constitue une urgence médicochirurgicale,

Urgences extra digestives (Infarctus du

myocarde, cause gynécologique)- parfois
 2) Quel le siège initial de la douleur
abdominale ?

Il existe une
correspondance très
probante entre le siège
de la douleur sur un
quadrant de la paroi
abdominale et la
projection anatomique
des organes sous jacents.

Le Siège initial de la douleur

peut être différent de son
siège au moment de
l’examen.
3) Irradiation
Souvent caractéristique: et
permet d'évoquer le
diagnostic:

Irradiation dorsale : pancréas

ou anévrysme de l’aorte,
Irradiation scapulaire droite :
hépatobiliaire,

Irradiation scapulaire gauche :

un hémo-péritoine,
3) Irradiation
Irradiation vers les
organes génitaux
externes :
o Origine rénale,

Irradiation vers les fosses

lombaires :
o appendicite rétro-caecale
ou annexes
3) Irradiation (suite)
Pièges
Irradiations au 1er plan: déroute!
Douleurs extra-abdominales peuvent irradier au
niveau de l’abdomen

Douleurs abdominales: expression unique par une

irradiation thoracique ou pelvienne
4) Quel est le type de la douleur
• Crampes,
• torsion,
• brûlure,
• pesanteur,
• faim douloureuse,
• colique,
• coup de poignard
• simple gêne.
 5) Quelle est l’intensité de la douleur
• Faible, supportable ou très forte.

• Caractère subjectif!

• Echelle type EVA: intérêt thérapeutique

• Il n'existe pas de parallélisme entre ces deux paramètres.

 6) Quels sont les facteurs déclenchants ou
aggravants?

- Effort physique……………….étranglement herniaire

- Effort de défécation……….…perforation diverticulaire

- Restriction hydrique………....colique néphrétique

- Repas riche en graisse………..colique hépatique

- Ingestion d’alcool …….……...pancréatite

- Prise d’anti inflammatoire..….ulcère gastroduodénal

- La toux et les mouvements aggravent la douleur de la

péritonite et de l’appendicite
7) Quels sont les facteurs calmant la douleur ?

il peut s'agir de :

- positions: en particulier antéfléchie ou couchée.

- aliments ou certains repas gras ou copieux.

- médicaments.

- vomissements

- défécation ou simple évacuation de gaz.

 8) Existe-t-il-des facteurs associés ? :

• Ils ont une très grande valeur d’orientation

• Signes généraux (amaigrissement, anorexie…

• Signes digestifs : nausées, vomissements, troubles du

transit (diarrhée, Constipation),
• hémorragie digestive

• Signes gynécologiques : métrorragie, aménorrhée.

9) Quelle est la fréquence de la douleur dans la
journée ou dans le temps?

• la notion de douleur rythmée, c’est à dire survenant

systématiquement après le repas, ou même la
défécation.

• Certaines douleurs surviennent une seule fois,

d’autres se reproduisent.
 10) Autres Signes accompagnateurs

• Les circonstances révélatrices : notion de

traumatisme par exemple.

• Antécédents : épisode identique, antécédents

(médicaux, chirurgicaux et gynécologiques), prise
médicamenteuse (AINS, Anticoagulants…).
 11) Evolution
Trois notions sont à préciser :
• Allure évolutive de la douleur elle-même : sa durée et son
caractère : permanente ou paroxystique.

• Horaire de survenue : post prandiale, rythmée par les repas,

nocturne, toute la journée ou sans horaire.

• Evolution au long cours : par périodes (quelques jours à

quelques semaines), en fonction des saisons.
 III. EXAMEN PHYSIQUE
II-2-1 Signes d’appréciation de l’état général :

- Une pâleur extrême évoque une spoliation sanguine,

- Un ictère oriente vers une cause hépatobiliaire,

- Une agitation extrême évoque un obstacle urétéral ou biliaire,

- Une cyanose oriente vers une étiologie cardio-pulmonaire,
surtout si le patient préfère la position assise, s’il est anxieux
ou dyspnéique,
- Une fièvre (au-delà de 38,5 °C) oriente vers un
foyer suppuré,

- Un pouls petit et filant évoque un collapsus .

II-2-2 Examen de l’abdomen (inspection,

palpation, percussion, auscultation, touchers
pelviens)
IV.ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES
IV.ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES

Liste exhaustive impossible…

10 diagnostics correspondent à 90% des douleurs:

* Douleur abdominale non spécifique 34%

* Appendicite 28%
* Vésicule 10%
* Occlusion du grêle 4%
* Affections gynécologiques 4%
* Pancréatites aiguës 3%
* Coliques néphrétiques 3%
* Ulcère perforé 2.5%
* Pathologies néoplasiques 1.5%
* Diverticulose 1%
 A. DOULEURS AIGUES
1. L’abdomen aigu infecté (ou fébrile)

Il associe: douleur, fièvre, signes péritonéaux à type de

défense ou de contracture : plusieurs causes sont à
évoquer en premier lieu selon le siège de la douleur :
• HCD : Cholécystite, angiocholite (en cas d’ictère
associé) ou abcès hépatique
• Epigastre : Pancréatite si irradiation postérieure =
douleur transfixiante, UGD perforé récents (variable
parfois en coup de poignard (perforation)
• FID : appendicite, FIG : sigmoïdite diverticulaire,

• Fosses lombaires : Pyélonéphrite aigue,

• Diffuses : Péritonite (ventre de bois). Douleur

péritonéale : apparition brutale, elle est intense,
se généralise rapidement à tout 1'abdomen,
s'accompagne de signes généraux et d'une
contracture abdominale à la palpation.
« Si la douleur abdominale était une note de musique, la péritonite serait
une sinistre symphonie abdominale »
 2. L’abdomen aigu occlus :

Il associe:

• Douleurs diffuses si signes péritonéaux associés,

• signes occlusifs à type de vomissements, arrêt des

matières et des gaz et météorisme abdominal.

 3. L’abdomen aigu
hémorragique :
• Hémorragie extériorisée : diagnostic facile

• Hémorragie interne qu’il faut évoquer devant

– une douleur

– associée aux signes plus au mois francs du choc

hémorragique (pâleur, tachycardie, hypotension
artérielle…..)
 3. L’abdomen aigu
hémorragique :
• Post-traumatique= rupture d’un organe plein (Rate, foie, rein) ou
lésion du mésentère

• Spontanée:
– Chez une jeune femme en activité génitale : rupture d’une
grossesse extra utérine
– Chez un sujet âgé athéromateux : rupture d’un anévrysme
aortique,
– Tout âge : rupture d’une tumeur (Hépatique, stromale
gastrointestinale
 4. L’abdomen aigu ischémique
(Infarctus mésentérique)
• Associant chez un sujet souvent âgé, aux
antécédents cardiovasculaires
• une douleur abdominale aigue,

• une diarrhée

• et surtout une altération importante de l’état

général contrastant avec un examen abdominal
pauvre et moins alarmant
 5. Douleur d’origine proctologique
a-La fissure anale :
• La douleur est souvent de début brutal et
intense, déclenchée par la selle accompagnée

• parfois d’une petite rectorragie. Elle dure

souvent une à deux heures et réapparaît après
chaque selle.
 b-Les hémorroïdes
• C’est une sensation de gêne, pesanteur,
gonflement interne; parfois crise aiguë
• (thrombose hémorroïdaire).
 c-L’abcès péri-anal
• La douleur augmente progressivement d’intensité. Elle
est continue, non rythmée par la selle et peut entraîner
une insomnie.

• Le syndrome infectieux associé est d’intensité variable,

souvent peu important.

• La simple incision de l’abcès laisse en général persister

une fistule anale.
d-La fistule anale :
• Cette lésion est souvent indolore dans l’intervalle des
rétentions abcédées, elle peut
• cependant être la cause d’une gêne locale, d’un
prurit.
e-Les névralgies ano-rectales :
• Elles sont représentées essentiellement par la
névralgie des nerfs honteux internes. Les
• douleurs sont à type de brûlure, pincement, torsion,
pesanteur ou sensation de corps étranger,
• à début insidieux et déclenchées par la position
assise et calmées par la position debout.
 f-Proctalgie fugace
Elle est, de toute les algies, la seule à être
reconnaissable cliniquement. La douleur très
souvent nocturne est profonde, à type de crampe,
de broiement sans irradiation et de durée brève
(quelques secondes à quelques minutes).

Les crises sont très irrégulières et ne peuvent

survenir parfois qu’une à deux fois par mois ou
dans l’année
B. DOULEURS CHRONIQUES
 1. Douleur d'origine gastrique :
* Ulcère gastro-duodénal ( UGD) :
• -Siège : épigastrique.
• -Irradiation : postérieure vers le rachis.
• -Type : de Crampes.
• -Calmées : prise d'aliments ou anti-acides.
• - Favorisée : jeun, prise d’anti-inflammatoires
• - Horaire : post prandiale ± tardif (survenant 2 à 3 h après
ceux-ci, possiblement nocture).
• - Possède une périodicité nette dans l'année.
• -Signes associés : parfois hématémèses ou méléna.
 * Gastrite
• -Siège : épigastrique.
• -Irradiation: peu.
• -Type : brûlures.
• -Intensité : variable.
• -Facteurs déclenchants : pansements gastriques.
• -Facteurs favorisants : Aspirine, AINS et aliments
acides ou sucrés ou épicés.
• -Évolution : survient immédiatement après les repas.
• -Signes associés : vomissement, pyrosis.
 2- Douleur du grêle :
• Siège : médian, para ombilical.

• Type : souvent fait partie d'épisodes sub-

occlusifs type syndrome de Koenig : crises de
colique avec ballonnement localisé, ondulation
péristaltique aboutissant en un point précis, ces
crises ou douleurs se calment après débâcle de
selles ou débâcle gazeuse.
 3-Douleur du colon
• -Siège : variable sur le cadre colique ; d'un flanc à l'autre,
en barre, ou au niveau de l’une ou l'autre des fosses
iliaques.
• -Irradiation : dans le dos, ou le long du cadre colique.
• -Type : colique.
• -Intensité: +/- intense assez brève ou de tension
abdominale plus durable.
• -Facteurs calmants : émission de gaz et de selles, prise
d’antispasmodiques.
• -Facteurs favorisants : absorption de certains aliments.
• -Signes associés : ballonnement et/ou trouble de transit.
 4-Douleur biliaire : = colique hépatique
• -Siège : hypochondre droit.
• -Irradiation : en hémi ceinture vers le dos, l’omoplate ou
vers l'épaule droite.
• -Type : souvent torsion, mais également crampe ou
broiement.
• - horaire : diurne ou nocturne
• -Intensité: forte insupportable, elle bloque la respiration.
• -Facteurs favorisants: repas gras.
• -Evolution : dure plusieurs heures, sans rythmicité ni
périodicité.
• -Signes associés : nausées, vomissements, fièvre parfois,
des urines foncées voire un ictère.
 5- Douleur pancréatique :
• -Siège : épigastrique.
• -Irradiation : transfixiante , dorsale.
• -Type : crampe ou en barre.
• -Intensité: progressivement croissante.
• -Facteurs calmants : I'anté-flexion, la compression
abdominale ou par la prise d'Aspirine,
• -Facteurs favorisants : repas riche en graisse, alcool.
• -Evolution : plusieurs jours voire semaines.
• -Signes associés : diarrhées souvent graisseuses,
amaigrissement.
LES PRINCIPALES CAUSES DES DOULEURS D’ORIGINE DIGESTIVE

D. AIGUES D. CHR0NIQUES
Toxi-infection alimentaire Ulcères G. D
Ulcères gastriques ou
Gastrites
duodénaux
Appendicites aigues Cancers (estomac, pancréas, foie)
Occlusions intestinales
Sub-occlusion
aigues
Cholécystites aigues Lithiase biliaire
Pancréatites aigues Pancréatites chroniques
Péritonites Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.
Diverticulites Diverticuloses
Abcès Colon irritable
Il faut retenir que dans les causes de douleur
abdominale aiguë, il y a 5 mécanismes :
•causes infectieuses,

•inflammatoires,

•vasculaires,

•mécaniques obstructives

•et extra-abdominales irradiées.

Éliminer les cinq diagnostics vitaux

– grossesse extra-utérine ;

– anévrisme de l’aorte abdominale rompu ;

– pancréatite aiguë ;

– ischémie intestinale aiguë ;

– infarctus myocardique inférieur.

« Le hasard ne favorise que les esprits préparés ».

Louis Pasteur
 CONCLUSION
• Devant une douleur d’origine digestive, il est
important de distinguer entre douleur chronique et
douleur aigue (dont la prise en charge peut être
urgente : chirurgicale).

• Le recueil des caractères de la douleur digestive doit

être systématique et bien conduit car il permet une
bonne approche diagnostique.