Les traumatismes crâniens
Pr ass Benantar lamia
Neurochurgienne
HIT CHU Mohammed VI Marrakech
PLAN
Introduction
Rappel anatomique
Epidemiologie
Physiopathologie
Anatomopathologie
Prise en charge pré hospitalière
Prise en charge à l’hôpital
Séquelles
Conclusion
INTRODUCTION
Les traumatismes cranioencéphaliques constituent
les affections les plus fréquentes du système nerveux.
Retentissement socio-économique.
La rapidité et la qualité de la prise en charge
conditionne le pronostic.
La mortalité globale reste lourde.
Les séquelles sont fréquentes, posant
des problèmes de réinsertion
socioprofessionnelle et familiale.
RAPPEL ANATOMIQUE 1
RAPPEL ANATOMIQUE 2
RAPPEL ANATOMIQUE 3
EPIDEMIOLOGIE
- Etiologies:
Accident Voie Publique (60%)
chutes (25%)
accident de sport, agressions, plaies par balle
(15%)
- sujet jeune +++
- mortalité hospitalière = 50 %
- récupération complète à la sortie de l’hôpital :
20%
- 50 % séquelles définitives
Risque essentiel reste la survenue d’une
hypertension intracrânienne
Patient stable ou instable?
Indications d’une imagerie?
Si oui quel type?
Hospitalisation ou non? Si oui en réanimation ou à
l’étage ?
Chirurgical ou non? En urgence ou en différé ?
Et si oui quelle technique?
PHYSIOPATHOLOGIE
Deux mécanismes du TC:
Accélération/
Impacte direct
décélération
PHYSIOPATHOLOGIE
Physiopathologie : Type de
traumatisme
Traumatisme fermé : effet d’une secousse
provoquant un contact brusque entre tissu
cérébral et boîte crânienne sans atteinte
visible de la boîte crânienne.
Traumatisme cérébral ouvert :
communication entre cerveau et milieu
extérieur et la matière cérébrale est
exposée et/ou est le siège d’une plaie
pénétrante : risque important infectieux.
PHYSIOPATHOLOGIE : LESIONS
PRIMAIRE 1
Lésions axonales diffuses : étirement voire
rupture des neurones et de leurs
prolongements (axones) sous l’effet d’une
violente accélération et/ou décélération
à l’origine de coma et non visibles au
scanner
Contusion : différents composants du tissu
cérébral (neurones, vaisseaux…) sont
endommagés à un ou plusieurs endroits
- contusion par coup (endroit de l’impact)
- contusion par contre coup (opposé de l’impact )
PHYSIOPATHOLOGIE : LESIONS
PRIMAIRE 2
Hématome : rupture des vaisseaux sanguins
aboutissant à une collection de sang suite au
choc.
Œdème : augmentation de la teneur en eau
des tissus soit par gonflement des cellules
secondaire à leur souffrance, soit par rupture
vasculaire
HÉMATOME SOUS DURAL (HSD)
HÉMATOME EXTRA DURAL (HED)
PHYSIOPATHOLOGIE : LESIONS
SECONDAIRES D’ORIGINE
CENTRALE
Hydrocéphalie : voies d’écoulement du LCR
sont bloquées par du sang ou une lésion : le
LCR ne circule plus correctement et entraîne
une dilatation des ventricules cérébraux.
Hypertension intra crânienne : boîte
crânienne inextensible + œdème cérébral =
augmentation des pressions intra crâniennes
facteur d’aggravation par anoxie et
menace vitale lors des compressions.
HYDROCÉPHALIE
PHYSIOPATHOLOGIE : LESIONS
SECONDAIRES D’ORIGINE SYSTÉMIQUE
Aggrave le pronostic.
Ces lésions secondaires = ACSOS
(agressions cérébrales secondaires
d’origine systémiques) :
ACSOS
Hypoxémie
Hypotension
Hypocapnie
Anémie
Acidose
Hypercapnie
Hyperthermie
Hyper-hypoglycémie
ANATOMOPATHOLOGIE
Lésions du scalpe
Lésions osseuses
Lésions extra durales
Lésions méningées
Lésions sous durales
Lésions sous-arachnoïdiennes
Lésions du parenchyme
CAT À LA PHASE AIGUE D’UN
TRAUMATISME CRÂNIEN
A) Sur les lieux de l’accident
Liberté des voies aériennes supérieures et
efficacité de la ventilation
Maintien d’une Hémodynamique correcte
Maintien de la rectitude du rachis
Gestes de contrôle en cas d’hémorragie
extériorisée
B) Interrogatoire patient/entourage/témoins
Circonstances de l’accident
Notion de traitement anticoagulant
Notion de perte de connaissance brève
initiale
Notion de nausées ou vomissements
Notion de crise d’épilepsie précoce
CAT À L’HÔPITAL
Interrogatoire :
Circonstances précises de survenue du traumatisme.
Existence d’une perte de connaissance initiale ou d’une
amnésie.
Etat général du patient avant le traumatisme.
Prises médicamenteuses (anticoagulants+++).
Antécédents médicaux et chirurgicaux.
Aggravation clinique depuis le traumatisme (intervalle libre).
Plaintes fonctionnelles qui orientent vers l’existence de lésions
périphériques associées
REFLEXE
Un traumatise crânien grave est
considéré un polytraumatisé.
Un traumatisé crânien grave est un
traumatisé du rachis cervical jusqu‘à
preuve du contraire.
CAT
L’examen clinique :
Examen général :
Hémodynamique : TA (PAM), FC
Respiratoire : FR, Saturation en O2, capnie et signe
de lutte respiratoire
• Examen neurologique :
Etat de conscience (score de Glasgow).
Etat des pupilles.
• Examen des autres appareils :
Les lésions associées (membres, abdomen, thorax)
SCORE DE GLASGOW
OUVERTURE DES YEUX
- spontanée 4
- à l’appel ou au bruit 3
- à la douleur 2
- nulle 1
MEILLEURE REPONSE MOTRICE
- volontaire , sur commande 6
- adaptée , orientée à la douleur 5
- mouvement de retrait 4
- en flexion anormale (décortication) 3
- en extension (décérébration) 2
- aucune 1
MEILLEURE REPONSE VERBALE
- appropriée 5
- confuse 4
- incohérente 3
- incompréhensible 2
- aucune réponse 1
GSC< 8 = Traumatisme crânien
grave
REFLEXE PHOTOMOTEUR
SIGNES D’APPEL
Modification pupille (asymétrie = anisocorie,
dilatation (mydriase) absence de réactivité)
Troubles de la diurèse (anurie, polyurie +++)
Hyperthermie, hypoxie, hypercapnie,
hypocapnie : ACSOS
Augmentation de la PIC ou baisse de la PPC
TYPE D’ENGAGEMENT
CAT
Patient stable/stabilisé Patient instable
Bon état Hypovolémie
hémodynamique et Hypoxie
respiratoire
Inconscient
Conscient / somnolent
Poursuite de la CAT Hospitalisation en
dans les urgence Réanimation
BILAN INITIAL
Scanner cérébral sans injection de produit de
constraste
Si polytraumatisé ( en plus du scanner cérébral):
- Radio du rachis cervical Face +Profil
- Radio thorax,
- Échographie abdominale
- Radio du bassin
Puis selon contexte :
- rachis complet, membres
- -scanner thoracique, abdominal
(70 % TC associé à un autre traumatisme)
-Bilan biologique
CAT
TDM Cérébrale : classification de Masters
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3
Risque faible Risque modéré Risque élevé
Asymptomatique PCI Altération conscience
Céphalées Amnésie Signes neurologiques
focaux
Sensations vertigineuses Céphalées progressives Aggravation progressive
Pas de PCI Anamnèse impossible Embarrure
Plaie ou hématome du Convulsions Plaie pénétrante
scalp
Trauma facial Lésion sévère de la face
Polytraumatisme
Lésion pénétrante
Enfants< 2 ans
Pas de bilan Hospitalisation de Hospitalisation
radiologique 24H TDM en Urgence
Surveillance à TDM après 6H
domicile
CAT
CAT
PRISE EN CHARGE
IMMEDIATE
SUSPICION SYSTEMATIQUE DE LESION
CERVICALE ASSOCIEE
But = empêcher la survenue des
ACSOS :
les 2 principales :
- L ’ hypotension : ( Pam < 70 mmHg) : +++
TC grave + hypotension = Mortalité
x 2.
- L ’hypoxémie : (SaO2 < 90%)
TC grave + hypoxémie = Mortalité
x 2
La Prise en charge :
Hypotensio
n
Hypercapnie ACSOS Hypoxie
HTIC
La TDM ne doit pas retarder la réanimation
symptomatique initiale d'un multitraumatisé
ayant un TC grave, mais doit être réalisée dès que
le patient est stabilisé.
La probabilité de lésions associées du rachis doit
faire prendre des précautions adaptées tout au
long de la prise en charge, et en particulier lors de
l'intubation trachéale.
Le transfert d'un TC grave représente une
période à risque de complications vitales.
L'indication doit être soigneusement pesée
au regard du bénéfice attendu du transfert.
La continuité des soins et de la
surveillance doit être assurée.
La prise en charge d'un enfant
multitraumatisé avec TC grave ne diffère
pas fondamentalement de celle de l'adulte
multitraumatisé.
Il semble néanmoins souhaitable de diriger
ces enfants vers une structure où sont
disponibles neurochirurgie et réanimation
pédiatrique, le pronostic en étant
probablement amélioré.
PRISE EN CHARGE
MULTIDISCIPLINAIRE
Urgentiste
Radiologue
Neurochirugien
Réanimateur
Kinésitherapeute-orthophoniste
SÉQUELLES
Epilepsie
Déficit neurologique focaux
État végétatif
Syndrome subjectif des traumatisés crânien
CONCLUSION
Urgence
Prise en charge commence sur les lieux de
l’accident
Penser toujours aux traumatismes associés
