Un cas clinique
Interne : Encadreur :
Bouhlal Omayma Dr. DJERDJAR
Enoncé:
Mr H.G âgé de 78 ans, retraité de l'enseignement, il a été amener aux urgences à 22h
par sa famille en raison d’une perte de conscience.
Les information recueillies auprès de son épouse indiquent qu’il est fumeur depuis l'âge
de 20 ans, à raison de 1 paquet/jour, hypertendu connu depuis 15 ans sous Amlodipine :
15 mg/jour, Indapamide : 1cp/jour.
Les symptômes présentés par la patient comprennent une paralysie du bras et de la
jambe droite, ainsi qu’une déformation de la bouche. Ces symptômes sont survenus le
soir à 20h30, le patient aurait manifesté des maux de tête et des vertiges avant de
sombrer dans cet état.
À l’examen, le patient ouvre les yeux à la demande mais donne des réponses
inappropriées aux questions posées, et il fléchit l’avant bras sur le bras en réponse à la
stimulation douloureuse, son état général est conservé, il présente une hémiplégie
droite, le reste de l’examen ne révèle pas de particularité.
La température à 37,2°c, TA : 200/110mmhg, FC : 110battement/mn, FR : 16 cycle/mn,
spo2 : 96%, bandelette urinaire : glu -, CC-, protéine-, sang-.
Quelles sont les élément anamnestique importante ?
Enoncé:
Mr H.G âgé de 78 ans, retraité de l'enseignement, il a été amener aux urgences à 22h
par sa famille en raison d’une perte de conscience.
Les information recueillies auprès de son épouse indiquent qu’il est fumeur depuis l'âge
de 20 ans, à raison de 1 paquet/jour, hypertendu connu depuis 15 ans sous Amlodipine :
15 mg/jour, Indapamide : 1cp/jour.
Les symptômes présentés par la patient comprennent une paralysie du bras et de la
jambe droite, ainsi qu’une déformation de la bouche. Ces symptômes sont survenus le
soir à 20h30, le patient aurait manifesté des maux de tête et des vertiges avant de
sombrer dans cet état.
À l’examen, le patient ouvre les yeux à la demande mais donne des réponses
inappropriées aux questions posées, et il fléchit l’avant bras sur le bras en réponse à la
stimulation douloureuse, son état général est conservé, il présente une hémiplégie
droite, le reste de l’examen ne révèle pas de particularité.
La température à 37,2°c, TA : 200/110mmhg, FC : 110battement/mn, FR : 16 cycle/mn,
spo2 : 96%, bandelette urinaire : glu -, CC-, protéine-, sang-.
Quelles sont les hypothèses diagnostiques ? justifient élément pour et
contre ?
a) Accident vasculaire cérébral (hémorragique ou ischémique) :
Éléments pour : Installation brutal du tableau clinique - présence
de signes de localisation - PA très élevée .
b) Coma Métabolique :
Élément pour : mode d’installation brutale.
Élément contre: présence de signes de localisation, pas de
diabète.
c) Infectieux (abcès cérébral)
Élément pour: signes localisation.
Élément contre: mode d’installation brutale - absence de fièvre.
d) Infectieux (Méningoencéphalites)
Élément pour: mode d'installation brutale.
Élément contre: présence de signes de localisation - Absence de
fièvre.
a) Accident vasculaire cérébral (hémorragique ou ischémique) :
Éléments pour : Installation brutal du tableau clinique - présence
de signes de localisation - PA très élevée .
b) Coma Métabolique :
Élément pour : mode d’installation brutale.
Élément contre: présence de signes de localisation, pas de
diabète.
c) Infectieux (abcès cérébral)
Élément pour: signes localisation.
Élément contre: mode d’installation brutale - absence de fièvre.
d) Infectieux (Méningoencéphalites)
Élément pour: mode d'installation brutale.
Élément contre: présence de signes de localisation - Absence de
fièvre.
Les examens complémentaires à demandé ?
En première intention :
Les examens biologiques : sont lancés dès la réception du patient →
FNS, glycémie et ionogramme (recherchent un trouble métabolique +
fonction rénale : urée, créatinine, débit de filtration glomérulaire examen
des urines (protéinurie hématurie).
une imagerie cérébrale : TDM cérébrale distinguer l’AVC ischémique de
l’AVC hémorragique a réalisé le plus tôt possible, l’imagerie cérébrales
permet également d’éliminer les autres diagnostics différentiels
En 2e intention : dans les 48h afin de chercher l’étiologie :
Echodoppler des troncs supra aortiques (TAS).
Echographique cardiaque.
Le Holter ECG de 48 h.
Résultat des examens complémentaires:
• Le bilan biologique réalisé en urgence est revenu
comme suit :
- Globule 7000 elts/ml, HB 16g/l, plaquette
250000elts/ml, urée : 0.55g/l , créatinine :
1.2mg/dL , glycémie 1,6/l, La natrémie : 145meq/l,
la kaliémie : 4,9meq/l.
- Le scanner cérébral sans injection du produit de
contraste : AVC sylvien, Hypodensité du noyau lenticulaire
gauche
• Echo-Doppler des troncs supra aortiques TSA : normal
• Échographie cardiaque : thrombus intra-auriculaire gauche.
• Holters ECG des 24h : fibrillation atriale paroxystique.
L’interprétation des résultats ?
• bilan biologique sans anomalies
• Le scanner cérébral sans injection du produit de contraste: AVC sylvien
gauche.
• Étiologie : une cardiopathie emboligène.
AVC ischémique du territoire sylvien gauche par embolie d’origine
cardiaque
Évaluation de la gravité ?
• Recherchez les détresses vitales : circulatoire, respiratoire et
neurologique.
• évaluer l'importance de déficits neurologiques : score de Glasgow et
le score de NIHSS.
score de Glasgow:9
La prise en charge ?
• Prise en charge précoce envisagée prise en charge en unité neuro-
vasculaire.
• mise en œuvre des premières mesures thérapeutiques pour assurer les
fonctions vitales.
• La gestion de la TA.
• Administrer les traitement spécifique de l’AVC ayant pour but :
Désobstruction de l’artère en cause
Traiter l’œdème cérébrale si il est important
Lutter contre les complications du décubitus
Traiter les étiologies de l’AVC
Les premières mesures :
• Mise En condition :
- Monitorage : TA , FR, FR, Saturation, T°.
- voie d’abord.
• Sonde urinaire , sonde nasogastrique en cas de trouble de la
déglutition.
• Dextro.
• Rédiger la fiche de surveillance : durant les 72 h qui suivent
l'installation de l’AVC, il faut étroitement surveiller plusieurs
paramètres :
• la pression artérielle, rythme cardiaque, fréquence respiratoire, la
température, oxymétrie de pouls, Déglutition, glycémie et l’etat de
conscience.
• détecter les complications précoces :
État cutané.
TVP.
Infection urinaire où pulmonaire.
Arythmie.
La gestion de la TA :
En sachant que le patient a présenté une AVCI il y a 1h30mn et qu’il ne
présente pas de contre indication à la thrombolyse mis à part des chiffres
tensionnelle élevés ( 200/110 ).
Nous allons donc baisser la pression artérielle au-dessous de ≥ 185/110
mmhg et commencer la Thrombolyse
• nicardipine IVSE 1-5 mg/h avec le contrôle de la TA
Thrombolyse :
• l’Alteplase : l’ACTILYSE® 0,9 mg/kg (10% bolus et 90% en IVES sur
60mn)
( le poids du patient : 85 kg )
• 76.5 mg 10%: 7.5mg
90%: 69mg/h
! on fera une imagerie cérébrale de contrôle après 24 h pour apprécier
l’étendue de l’ischémie cérébrale, l’absence de transformation
hémorragique et l’importance de l’œdème cérébrale
• après 24h et en l'absence de transformation hémorragique on
l'introduira :
les antiagrégants plaquettaires type ASPIRINE à raison de 160 mg/jour
et l’HBPM type ENOXAPARINE à dose préventive 0,4 mg/ jour en
injection sous cutanée
• Apres 10/15 jours de l’AVC :
commencer le traitement anticoagulant à dose curative.
PEC de l’oedeme :
• la tête surélevée de 30◦.
• les traitements antiémétisants et antalgiques si besoin .
• une dose unique de 40 g de mannitol en cas d’aggravation brutale.
Les mesures préventives
• Lutter contre les escarre :
- les traitements physiques : position semi-assise, les changements de position réguliers, l’utilisation
d’un matelas spécifique
- La kinésithérapie précoce : si l'état de conscience du malade le permet.
• L’application de dispositifs de compression externes intermittents et la pratique régulière d'exercices
actifs et passifs pour les jambes.
• La mobilisation passive des membres à risque de rétractions et le positionnement approprié des
membres au repos, en utilisant des attelles si nécessaire.
• Assurer un apport hydrique et calorique suffisant.
• arrêt du tabac, kinésithérapie respiratoire, les mesures préventives visant à réduire le risque des
fausses routes en cas de troubles de la déglutition .
• La recherche et le traitement des infections, en particulier pulmonaires, urinaires, et cutanées.
• La recherche et la prise en charge des problèmes vésicaux .
À la sortie de l’hôpital ?
une lettre pour son médecin traitant
une lettre pour la rééducation fonctionnelle
une lettre pour la psychologue pour une prise en charge
psychologique du patient et de sa famille
MERCI
