Accouchement

siège
Préparé par :
Externes : Aicha Med lemine Med Elboukhary
Fatimetou inalla Boushab
Mohamed Mahmoud Med Fah
PLANS:
• 1.Introduction
Les types de présentation
• 2.présentation siège
(Définition - Fréquence - Modalités – Repère –
Variétés - Etiologies - Diagnostique clinique
et paraclinique - Diagnostique différentiel )

• 3.Mecanisme de L’Accouchement du siège

-Accouchement du siege
-Accouchement des épaules
-Accouchement de la tete
- les anomalies de l’accouchement
• 4.pronostic
• 5.la conduite à tenir
• 6.conclusion
 1.introduction:

Les types de présentation

Présentat
ion (Présentation
céphaliqu en siège)
e
Présentation
transverse
 ,

• l’utérus a un fond large et un isthme étroit.

En début de grossesse la tête

est plus grande que le corps
donc elle se place au fond utérin
la loi de Pageot (loi Vers la fin de la grossesse ;le
d’accommodation fœtus va changer de position et
du contenu et basculer sa tête vers le bas: il
contenant)
 2.présentation siège

• .
 2.présentation siège

c’est une présentation longitudinale, au cours de la

• A.Définition :

quelle l’extrémité pelvienne du fœtus se présente en 1ière dans le

détroit supérieur.

• B.Fréquence: 3,87 et 4%

• C.Modalités: il existe deux modes principaux :

• -Le siège complet: le fœtus est assis en tailleur, avec des
jambes fléchies sur les cuisses et les cuisses fléchies sur le
troc.

• -le siege décomplété ++: ‘’mode des fesses’’ les membres

inférieurs sont étendus devant le tronc, avec des jambes en
extension ,seules les fesses constituent toute la présentation
• La forme intermédiaire dite ‘’Semi-décomplétée’’: l’un des membres
du fœtus est relevé sur le tronc avec la jambe en extension, alors que
l’autre se situe au niveau de la présentation . Cette présentation n’est
diagnostiquer que lors du travail , elle est plus dystocique dans les
déroulement du travail que dans l’expulsion proprement dite.
 D. Le repère est le sacrum

E. les variétés :
• On distingue 4 variétés de
présentation par
ordre de fréquence décroissante :
-Sacro-iliaque gauche antérieure (SIGA)
-Sacro-iliaque droite postérieure
(SIDP)

-Sacro-iliaque gauche postérieure(SIGP)

-Sacro-iliaque droite antérieure (SIDA)
 F. Les étiologies: Le prématuré(+++++ est une cause principale)

,
Causes Causes ovulaires : Causes Causes
utérines : pelviennes : fœtales :
-/Congénitales : -/Anomalies du liquide amniotique: -Tumeur prævia : L'hydrocéphalie
-utérus malformé : Hydramnios(en excès ) (kyste de l'ovaire, fibrome Anencéphalie
didelphe ; unicorne ; oligoamnios (insuffisance ) utérin).
cloisonné •La prématuré(+++++)
-rétrécissement du détroit
Utérus hypotrophique, -/Anomalies funiculaires: Brièveté du supérieur.
hypoplasique(cylindrique) cordon( cordon court) ; circulaire
(autour du cou du bébé );
bretelle(autour du membre du bébé)

-/Acquises :
-la grande multiparité -/Anomalies de l’Insertion placentaire:
-fibrome placenta preavia.

- /Grossesse gémellaire ou multiple.

 g. Diagnostique clinique et paraclinique :

• Pendant la grossesse:

• Inspection: l’utérus à un grand axe longitudinal avec utérus ovoïde

verticale.
bimanuel
• Palpation: palper

-/le pole fœtal situé au dessus du DS : est assez volumineux, de contour irrégulier
et de consistance + / - molle si siège complet.
Pole plus rond, plus ferme si siège décomplétée.
-/ le pole fœtal situé au niveau du fond utérin : est dur ,régulier, arrondi légèrement
ballotant, souvent gênant la patiente (correspondant au pole céphalique)
-/ latéralement : un plan convexe et régulier qui est le dos / sillon du cou du fœtus.

: (avec stéthoscope de pinard)

• Auscultation

l’auscultation cardiaque fœtale: généralement sus ombilical / du coté du

dos
 Pendant la grossesse:

.
• Toucher Vaginal : il est peu précis
• excavation vide
• segment inferieur est épais
• le col est ferme

• Pendant le travail:
• Quand la dilatation est suffisante les doigts perçoivent une
masse molle séparée en deux par le sillon inter fessier au
centre du quel se trouve l’anus
• A l’une des extrémités on perçoit les pyramides sacrées
reconnaissable par ses saillies osseuses
• dans le siège complet on perçoit l’un ou les deux pieds
rmettra de confirmer le diagnostique de la présentation du siège
 h. Diagnostique différentiel
• Une présentation de la face où les éléments de la face
se confondent avec les éléments du siège -Bouche
avec l'orifice anal et menton avec la pyramide sacrée
• Une présentation transversale avec un pied qui
tombe dans le vagin
• Un anencéphale sans cerveau juste un massif facial
• Une bosse séro-sanguine

• En cas de doute, l’échographie permettra une

confirmation ou non
 3.Mécanisme de
l’accouchement

• ?
3.Mécanisme de l’accouchement
Accouchement en 3 étapes successifs de difficulté croissante :
– Accouchement du Siège => Accouchement des épaules => Accouchement de la tête

• Chacun de ces 3 respecte les contraintes mécaniques de

tout accouchement:
– Engagement dans un diamètre oblique du D.S
– Descente associée à une rotation
– Dégagement dans un diamètre antéro-postérieur dans la
fente des releveurs

Il faut noter que les diamètres à accoucher sont

progressivement croissants :
bi trochantérien (9 cm) puis bi acromial (12 cm réductible
par tassement à 9,5 cm) et enfin bipariétal (9,5 cm)
 Accouchement du siège

– Engagement
• Orientation : bi-trochantérien s’oriente selon
un diamètre oblique du bassin.
il est facile dans le siège décomplété et plus difficile
dans le siège complet

– Descente et rotation
• la descente amenant le bi-trochantérien dans le
diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur.

– Dégagement
• la hanche antérieure se dégage la première se
cale sur la SP puis la hanche post se dégage en
parcourant la concavité sacro coccygienne puis le
périnée post jusqu’à franchir la commissure
vulvaire
 Accouchement des épaules:
• Dés que le siège se dégage, l'engagement
des épaules au détroit supérieur s'effectue.

• Les épaules entrent en contact avec le détroit

supérieur. Le diamètre biacromial s'engage :
-dans le même diamètre oblique que le bi
trochantérien dans les variétés antérieures par un
mouvement de restitution
- dans le diamètre opposé dans les variétés
postérieures, le fœtus continu alors son mouvement
de spire qui amène le dos en avant.
• Le dos tournant en avant, les épaules se dégagent
en général en transverse .Puis comme par une
sorte d’asynclitisme, les bras tombent l'un après
l'autre hors de la vulve en même temps que le dos
tourne en avant.
 Accouchement de la tête:

-Engagement :
– Ces trois «
•L’orientation de la tête s’effectue dans le diamètre accouchements » se
oblique opposé à celui des épaules, occiput en avant. télescopent: Le
L’engagement se fait en flexion, d’ailleurs en même dégagement du
temps que la descente et le dégagement des épaules siège est
contemporain de
– Descente et rotation : l’engagement des
• La rotation de l’occiput en avant est indispensable épaules – le
pour franchir le détroit inférieur. dégagement des
- Dégagement : épaules est
contemporain de
Le sous-occiput se fixe sous la symphyse et la tête se l’engagement de la
fléchit progressivement . tête .
La face, le front, le crâne se dégagent successivement
de la commissure postérieure
Accoucheme
nt siège
décomplété:

Accoucheme
nt siège
complet:
 LES Anomalies d’accouchement :
• Phénomènes physiologique :
-anomalies de contraction surtout si un utérus cylindrique.
-rupture précoce de la poche des eaux favorise la procidence du cordon.
-anomalie de la dilatation du col.
-compression du cordon au moment de l'expulsion.
-travail relativement long.
-relèvement des bras au cours de l'accouchement des épaules.
-La rotation du dos en arrière est une complication très grave va
entrainer
la rétention de la tête dernière
• Phénomènes plastiques:
-bosse séro-sanguine.
-luxation congénitale de la hanche est fréquente chez les enfants nés par le siège.
-atrophie rétractile musculo-ligamentaire : aboutissant a un pied bot .
 4.Pronostic

•?
 -macrosomie > 4000 g
4.Pronostic -Prématuré < 1500g
-hydramnios
• Mortalité périnatale : x 5 /présentation de
sommet.
-rupture prématurée
Expliquée par 3 facteurs : des membranes > 12
• prématurité. heures
• malformations fœtales.
• accidents obstétricaux -Bassin anormal
- anoxie périnatale : due à la compression du -Anomalie de l
cordon au cours de la descente et du
dégagement du siège puis de la tête. peut ’utérus :malformation ,
également être la conséquence de l’inhalation
de LA lors de la rétention de la tête dernière où Utérus cicatriciel
les parties externes sous basses températures -Antécédents de
stimulent le fœtus aux cris.
• traumatismes obstétricaux : sont stérilité
fréquents : -Déchirure compliquée
-hémorragies cérébrale et méningée du périnée
-
+ lésions bulbaires et médullaires -Grossesse
+ paralysies du plexus pathologique (HTA ,
brachial
Diabète )
 5.la conduite à tenir:

• .
5.LA Conduite à tenir:
• Le diagnostic doit être porté à la 3ème consultation prénatale
(32-34 SA)
• - il faut faire alors un bilan :
• clinique générale et obstétrical (TA, conjonctives, boiterie, obésité, HU,
BCF et TV)
• écho obstétricale (biométrie, morphologie, terme, nombre, diamètre de
la tête, du fémur et abdominal transverse)
• scanopelvimétrie : étudier le bassin.

Trois attitudes
peuvent être
envisagées :
- Version par
manœuvre externe
 .Pendant la grossesse :

• -la version par manœuvre externe (VME): Version d'une

présentation du siège pour obtenir une présentation
céphalique.
est une manœuvre pratiquer sur grossesse proche du terme (vers
le 36 SA) , sous utéro-relaxant, sous ERCF.
Technique:
Femme allongée sur le dos, membres inférieurs demi-
fléchis, vessie vide.
Manœuvre à effectuer en dehors d'une contraction.
Les contre
Remonter d'abord le siège ou l’épaule, souvent situé
indications de VME
dans le bassin (mouvement vertical) puis tenter la
rotation, lentement, toujours dans le sens de la flexion sont :
du fœtus -Obstacle
Contrôler le rythme cardiaque fœtal après chaque prævia,
tentative et arrêter en cas de ralentissement du rythme.
-Utérus
Dans la plupart des cas, les anomalies du rythme
cardiaque fœtal s’améliorent dans les 30 minutes. cicatriciel ou
malformé,
-Déflexion de
?
Césarienne prophylactique :
-

• Indications formelles : Indications relatives:

•Anomalie du bassin • Grande Prématurité
•Gros enfant>4000g •Souffrance fœtale
chronique (RCIU par
•Déflexion primitive de la tête
exemple)
•Utérus cicatriciel ou malformé.
•Placenta prævia •Primipare âgée,
•Antécédents
•Brièveté congénitale d'un périnée de
cicatriciel
•Grossesse gémellaire dont J1stérilité
en siège
•Antécédents de
Pendant le travail :
.
• Recommandations générales :
• Présence en salle
d’accouchement :
-obstétricien expérimenté – Préparer le
-pédiatre matériel
-anesthésiste réanimateur
• -RCF obligatoire • Boite
• Surveillance du travail par le d'accouchement
partogramme
• Forceps
• Respecter la poche des eaux
• Ocytocine indiquée à partir de • Matériel de
7cm de dilatation en respectant réanimation pour
la poche des eaux.
• Péridurale est souhaitable. l’enfant
• Poser une voie veineuse
 .
• Pendant l’expulsion:
– Perfusion d’ocytocique quand le siège est sur le plancher
– Efforts expulsifs ne doivent commencer qu’ une fois le
siège sur le plancher périnéal et pendant les contractions
– Anesthésiste toujours présent (acc. au bloc opératoire)
– Avoir l’épisiotomie facile
– Ne jamais tirer prématurément sur un pied
Laisser le fœtus se dégager jusqu’à l’ombilic puis choisir une
des 3 options :
• Technique de VERMELIN
• Technique de BRACHT
• Petite extraction aidée
 . :
Pendant l’expulsion
• L'accouchement spontané « La méthode de Vermelin »
-l'obstétricien a un rôle observateur.
-L'expulsion : CU+ poussées.
-Le siège descend, fait bomber le périnée, la hanche antérieur
commence à se dégager c'est le moment de l'épisiotomie
-Le dos tourne en avant et l'abdomen ce dégagement
-les épaules se dégagent toutes seules la tête en flexion. -
L'enfant est recueilli sur un plan horizontal.
Pendant l’expulsion
. :
• – Technique de BRACHT :
• À lapparition de la pointe des omoplates,
saisir le fœtus par les hanches et le relever à
deux mains vers le haut puis le renverser
sur le ventre de sa mère, sans traction
 .
Pendant l’expulsion:
• Petite extraction aidée
• Premier temps : dégager les membres
supérieurs
• Deuxième temps: extraire la tête dernière par
manœuvre de Lovset, ou la manœuvre de
Bracht, ou le forceps sur la tête dernière

• Après la délivrance, révision utérine

systématique
En cas de dystocie du siège
• Relèvement des bras

• Manœuvre de Lovset – Demelin:

– Double rotation axiale du tronc
fœtal
– Fœtus est saisi, pouces sur les lombes,
paumes sur les fesses, les autres doigts
appliqués sur le ventre
– Première rotation de 90° , dos vers la
droite sans traction pour amener le bras
antérieur sous la symphyse pubienne, il
est dégagé, l’autre épaule descend alors
sous le promontoire
– Deuxième rotation de 180° en sens
inverse amène le bras postérieur en
avant : le coude apparaît à la vulve.
En cas de dystocie du siège
• Rétention de tête dernière
– Détroit supérieur:
• Champetier de Ribes

– Main dans la cavité utérine fléchit la

tête à l’aide de deux doigts introduits
dans la bouche du fœtus
– Orientation– Engagement–
Dégagement
Manœuvre dangereuse
• MAURICEAU: flexion de la tête
par introduction de deux doigts
dans la bouche fœtale et traction
synchrone des deux épaules
– Risque de paralysie du plexus
brachial et lésions du plancher
de la cavité buccale.
Forceps sur tête dernière
• Il faut 2 opérateurs : l’aide relève les pieds
de l’enfant pour dégager la vulve
maternelle, pendant que le premier
opérateur met en place le forceps (utiliser
un forceps de Pajot, un petit forceps de
Levret, un forceps de Piper)
En cas de dystocie du siège
– Rotation paradoxale
• – MANŒUVRE DE PRAGUE
– Prendre l’enfant par les pieds, les
jambes bien en extension, et l’amèner
par un mouvement brusque « ventre
contre ventre maternel ».
– Risque de décès fœtal
 6.CONCLUSION :
• La présentation du siège est
normalement eutocique mais à la
limite de la dystocie.
• L'accouchement par voie basse est
possible mais risqué et impose un bilan
materno-foetal complet.
• Une maîtrise parfaite de la mécanique
obstétricale est obligatoire.