GROSSESSE
EXTRA – UTÉRINE
(GEU)
PLAN
I) INTRODUCTION
Définition
Intérêt
Physiopathologie
II) SIGNES
TDD
Formes cliniques
III) DIAGNOSTIC
D. positif
D. différentiel
IV) TRAITEMENT
Buts
Méthodes
Indications
I) INTRODUCTION
1. Définition
GEU = grossesse ectopique : nidation et développement de
l’œuf en dehors de la cavité utérine
Le + souvent tubaire (95%) rarement abdominale
I) INTRODUCTION
2 . Intérêt
Fréquence
19 / 1000 Nssces ( CGO / HALD )
13 / 1000 grossesses ( Lansac )
Recrudescence : F Risque
Pronostic : « URGENCE »
Pronostic vital : 1ère cause décès maternel 1er trim
Pronostic fonctionnel
I) INTRODUCTION
2 . Intérêt
Clinique : polymorphisme
Diagnostic : moyens
HCG ,
Echographie vaginale
TREPIED : Clinique - EchoG - Hormonologie
TRAITEMENT :
CHIRURGICAL : place Coelioscopie
Possibilité traitement médical
I) INTRODUCTION
3 . Pathogénie
GEU = Migration anormale
Retard de captation / œuf ( 10%)
Retard ou arrêt de la migration
tubaire (80%)
Anomalies propres à l’œuf
II) SIGNES
1 . TDD
1. TDD : GEU ampullaire non rompue
« Grossesse douloureuse et qui saigne »
1.1. Signes fonctionnels
Retard de règles
Douleurs : unilatérales, piqure, fosse iliaque, modérées, continues ,
majorées / mouvements, irradiation scapulaire (scapulagie)
Métrorragies : minimes, sang noirâtre, aspect « goudron », sépia , avec
débris de caduque.
II) SIGNES
1 . TDD
1. TDD : GEU ampullaire non rompue
1.1. Signes physiques
Inspection : signes de grossesse
(+/-)
Palpation
Douleur provoquée palpation
profonde / fosse iliaque
II) SIGNES
1 . TDD
1.1. Signes physiques
Ex spéculum
Origine endo utérine de l’hémorragie
TV
Utérus gros mais moins gros / durée de
l’aménorrhée
Masse latéro-utérine petite taille, mobile,
DOULOUREUSE,
« petite chose » latéro-utérine ( MONDOR)
II) SIGNES
1 . TDD
1.1. Signes paracliniques
Dosage HCG
Hormone secrétée par trophoblaste
(spécifique)
Dosage sérique
Dosage quantitatif +++
Technique
Dosage Immuno enzymatique +
Seuil = 5UI / L
Résultats en 2-3 heures
II) SIGNES
1 . TDD
Dosage HCG
Résultats
Recherche : éliminer GEU
Taux 1500 UI/L et sans grossesse /
écho vaginale
Taux 2500 UI/L et sans grossesse / écho
abdominale
Taux faibles
Absence de doublement / 48 heures
Stagnation Taux
II) SIGNES
1 . TDD
Autres Dosages
Progestéronémie
Signe la vitalité ovulaire
Seuil = 20 ng /ml
E2, PAPP-A, inhibine, … : pas
d’intérêt
II) SIGNES
1 . TDD
1.1. Signes paracliniques
Echographie
. VOIE VAGINALE : délais et
sensibilté diagnostic plus élevé
. 2/3 des cas avant rupture
Signes utérins
Utérus vide
Endomètre décidualisé
II) SIGNES
1 . TDD
II) SIGNES
1 . TDD
1.1. Signes paracliniques
Echographie
Signes utérins
Image liquidienne
aplatie
Centro utérin
Couronne endomètriale
simple
« Faux sac gestationnel »
II) SIGNES
1 . TDD
II) SIGNES
1 . TDD
1.1. Signes paracliniques
Echographie
Signes latéro-utérins
Sac gestationnel : caduque arrondie +
embryon
Sac gestationnel : masse inhomogène
Hématosalpinx : masse arrondie
/allongée anéchogène
II) SIGNES
1 . TDD
1.1. Signes paracliniques
Echographie
Signes latéro-utérins
Corps jaune gestationnel
Signes péritonéaux : ABSENT ds type
description
Épanchement liquidien / cul-de-sac Douglas
II) SIGNES
1 . TDD
1.1. Signes paracliniques
Coelioscopie
Exploration de la cavité abdominale sous AG , après pneumopéritoine , à l’aide
d’instruments et d’un optique introduits à travers la paroi abdominale
Indications :
Doute : confirmation diagnostique
Thérapeutique
Résultat : renflement bleuté de la trompe; parfois RIEN
II) SIGNES
1 . TDD
Diagnostic suspecté ou posé
Hospitaliser
Abord veineux
Evaluation clinique
Bilan hématologique
EXPLORATION CHIRURGICALE
Laparotomique
Coelioscopique
II) SIGNES
2 . FORMES CLINIQUES
2.1 FORMES EVOLUTIVES
2.2 FORMES SYMPTOMATIQUES
2.3. FORMES TOPOGRAPHIQUES
II) SIGNES
2 . FORMES CLINIQUES
2.1 FORMES EVOLUTIVES
2.1.1 Rupture cataclysmique « GEU ROMPUE »
Forme la plus fréquente pays en développement
Clinique
Douleur brutale , intense en « coup de poignard »
CCV avec choc hémorragique
Examen : hémopéritoine ( cri ombilic, cri du
Douglas)
Echographie : épanchement liquidien libre
d’abondance variable
Confirmation : culdocentèse
II) SIGNES
2 . FORMES CLINIQUES
2.1 FORMES EVOLUTIVES
2.1.2 Hématocèle
fissuration ou avortement abdominal
hématome organisé en rétro-utérin engainant trompe
et GEU
« Enkystement »
Clinique
Douleur modérée
Signes d’emprunt ( rectale, anale, vésicale,…)
Signe résorption sanguine ( fébricule et sub-ictère)
Examen : bombement douloureux / Douglas
II) SIGNES
2 . FORMES CLINIQUES
2.1 FORMES EVOLUTIVES
2.1.3 Grossesse abdominale
Rare ; conséquence mauvais suivi
2 classifications
GA précoce < 20 SA ; GA tardive > 20 SA
GA primitive = implantation première abdominale de l’œuf ; GA secondaire =
nidation intra utérine puis passage abdo minal secondaire
Clinique
Douleurs /mouvements fœtaux ; Troubles digestifs
AEG
ROM ; échec du déclenchement du travail
II) SIGNES
2 . FORMES CLINIQUES
2.1 FORMES EVOLUTIVES
2.1.3 Grossesse abdominale
Echo : fœtus au contact d’anses grêles
Traitement : difficulté d’extirpation du placenta
II) SIGNES
2 . FORMES CLINIQUES
2.2 FORMES SYMPTOMATIQUES
2.2.1 Forme pseudo-abortive
Hémorragie ++ , douleurs / coliques
2.2.2 Forme pseudo - salpingitique
Fièvre ++
Pas d’ hémorragie
2.2.3 Forme pseudo appendiculaire
Localisation à droite , Fièvre
2.2.4 Forme pseudo – occlusive
Trouble du transit
II) SIGNES
2 . FORMES CLINIQUES
2.3 FORMES TOPOGRAPHIQUES
2.3.1 Formes tubaires ( 95%)
GEU Interstitielle
GEU Isthmique
GEU Ampullaire (80%)
GEU Infundibulaire
II) SIGNES
2 . FORMES CLINIQUES
2.3 FORMES TOPOGRAPHIQUES
II) SIGNES
2 . FORMES CLINIQUES
2.3 FORMES TOPOGRAPHIQUES
2.3.1 Formes tubaires ( 95%)
2.3.2 Forme ovarienne
2.3.3 Forme intra-ligamentaire
2.3.4 Forme cervicale
2.3.5 Forme angulaire
2.3.6 Forme associée à une GIU
( hétérotopique )
2.3.7 Forme corne utérine rudimentaire
II) SIGNES
2 . FORMES CLINIQUES
2.3 FORMES TOPOGRAPHIQUES
III) DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
CONFRONTATION CLINIQUE –ECHO- HCG
« Même quand on y pense toujours,
on n’y pense jamais assez …»
III) DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
Femme en période d’activité génitale
Retard de règles
Douleur
Métrorragies
Masse latéro - utérine douloureuse
Saignement d’origine endo-utérine
Utérus vide à l’échographie
HCG +
« Vacuité utérine pour un taux de ß-HCG > à 1500 UI/l !!! »
III) DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel
CAUSES d’HEMORRAGIE DU 1er TRIMESTRE
Décollement trophoblastique
Menace d’avortement
Grossesse arrêtée
Môle hydatiforme
III) DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel
Devant la DOULEUR
Salpingite
Appendicite
Torsion d’annexe
Colique néphrétique
III) DIAGNOSTIC
Diagnostic Etiologique
Causes inflammatoires (salpingites IST /Chlamydia,
inflammations périsalpingiennes , tuberculose, …) RR = 6
Séquelles de la chirurgie tubaire (Sd de PATTEL) RR = 5-7
Tabagisme
Prises hormonales (minipilule, pilule lendemain)
DIU
Endométriose
PMA RR= 2
Anomalies congénitales des trompes
GEU accident /// GEU maladie
TRAITEMENT
VI) TRAITEMENT
1. BUTS
Prévenir la rupture
Eviter les complications
Préserver la fertilité
VI) TRAITEMENT
2. MOYENS
2.1. Médicaux
Solutions de remplissage
Cristalloïdes :
Macromolécules
Sang et dérivés
Cytostatique de type anti-folinique inhibant
Méthotrexate :
la synthèse des acides nucléiques au sein des cellules
ATBQ
VI) TRAITEMENT
2. MOYENS
2.2. Chirurgicaux
Voies d’abord
Laparotomie
Contre – indications locales de la coelioscopie
( multiopérée, pelvis très adhérentiel)
Contre – indications générales de la coelioscopie ( CI
AG , Pathologie cardiaque ou bronchopulmonaire,
obésité morbise)
Hémopéritoine important avec troubles
hémodynamiques
COELIOSCOPIE : réduit douleurs , morbidité, durée
hospit., adhérences post- opératoires
VI) TRAITEMENT
2. MOYENS
2.2. Chirurgicaux
Gestes
Conservateurs
Expression tubo-abdominale
Salpingotomie
Radicaux
Salpingectomie
Annexectomie
VI) TRAITEMENT
3. INDICATIONS
Eléments de décision
Localisation
Importance des lésions
Age
Désir d’enfant
VI) TRAITEMENT
3. INDICATIONS
Rupture cataclysmique
Réanimation urgente et salpingectomie par laparotomie
Forme non rompue
Abord coelioscopique
GEU < 6 cm : salpingotomie laparoscopique trans ampullaire ;
NB : Pas de suture de la trompe
GEU > 6 cm : salpingectomie
VI) TRAITEMENT
3. INDICATIONS
Hématocèle
Abord par laparotomie
Annexectomie
Drainage
Antibiotiques
Toujours : traitement préventif de l’allo-
immunisation rhésus.
VI) TRAITEMENT
3. INDICATIONS
Forme précoce non rompue : traitement
médical
Critères
ß-HCG < 1500 UI / L
Absence d’ Activité Cardiaque
GEU < 4 cm
Absence d’hémopéritoine
Patiente coopérante
Molécule : MÉTHOTREXATE +/- mifépristone
VI) TRAITEMENT
3. INDICATIONS
Forme précoce non rompue : traitement
médical
Schéma à dose unique
1mg / kg de poids
Schéma à doses multiples
50 mg à J0 , J2, J4 , J6
Pb : effets secondaires 3 pour efficacité idem
In situ
Méthotrexate ; SGH ; KCl
Sous échoguidage, sous coelio ( GEU cornuale +++)
VI) TRAITEMENT
3. INDICATIONS
Forme précoce non rompue : traitement médical
Surveillance
Ac folinique
Clinique : DOULEURS / remaniement nécrotique (J2 – J4)
Biologique
NFS , TP, créatininémie, Bilan hépatique
Hormonal / Bêta HCG J4 , J7, puis hebdomadaire
SUCCES : 15% ( J4 J7)
15 % par semaine
Pas SUCCES
Réinjection à J7 puis J15
Chirurgie
VI) TRAITEMENT
3. INDICATIONS
GEU Intertitielle, angulaire, cornuale
Abord par laparotomie Résection cornuale
Si coelio poss : métho in situ
GEU ovarienne
Ovariectomie partielle, ou totale
GEU cervicale
curetage,
Métho in situ , ou sonde à ballonet ou
tamponnement ; cerclage . .
VI) TRAITEMENT
3. INDICATIONS
Grossesse abdominale
extirpation du placenta difficile et dangereux
d:risque hémorragique
Savoir y renoncer (organe noble) +
Méthotrexate
VI) TRAITEMENT
4. RESULTATS
Contraception hormonale efficace : toujours
Après traitement chirurgical radical
taux de G.I.U = 50 %
taux de G.E.U controlatérale = 15 %
Risque de récidive
dépend / antécédents
prévention : nécessité de consultation précoce / nouvelle grossesse
(vérification position sac ovulaire/6 SA)
CONCLUSION
GEU = 1ère cause de mort maternelle au premier trimestre
de grossesse
Le diagnostic doit être évoqué de principe / FAP
Le diagnostic / trépied : clinique, échographie et ß-HCG.
Le traitement : chirurgical par coelioscopie.
La forme cataclysmique de GEU => PEC urgente organisée.
