INSUFFISANCE AORTIQUE (IAo)
1
Objectifs du cours:
- Définir l’IAo
- Décrire la physiopathologie
- Décrire 3 signes physiques
- Énumérer 4 complications
- Décrire 3 étiologies
2
1. Introduction
1.1. Définition
L'insuffisance aortique (IAo) est un défaut d’étanchéité des
sigmoïdes aortiques en diastole, entraînant une régurgitation
du sang de l'aorte dans le ventricule gauche.
3
Rappel Anatomique
1.2. Etiologies
Insuffisance aortique chronique
• IA dystrophique, cas le plus fréquent actuellement dans les pays
occidentaux. 2 types :
- IA annulo-ectasiante
- dysplasie valvulaire isolée primitive ou syndrome des valves flasques
• IA rhumatismale devenue rare dans les pays occidentaux du fait de
l’éradication du RAA
• IA des maladies inflammatoires ou infectieuses (Takayasu, spondylarthrite
• ankylosante...).
• IA malformative, notamment sur bicuspidie aortique.
7
• Insuffisance aortique aiguë
• Endocardite infectieuse
• Dissection aortique aiguë : atteignant l’anneau aortique.
• Rupture d’anévrysme d’un sinus de Valsalva.
• IA traumatique (traumatisme fermé du thorax)
8
1.3. Physiopathologie
L'insuffisance aortique entraîne une régurgitation du sang de l'aorte
dans le ventricule gauche pendant la diastole. Cette régurgitation
valvulaire, lorsqu'elle est volumineuse, constitue une surcharge
mécanique du ventricule gauche appelée surcharge volumétrique.
9
.
1.3.1. Insuffisance aortique chronique :
- Le flux régurgité au travers de l'orifice dépend de :
+la taille de l'orifice régurgitant,
+la durée de la diastole
+le gradient de pression de part et d'autre de l'orifice
Cette régurgitation a des conséquences en amont et en aval.
10
En amont de la valve aortique
Le ventricule gauche se dilate et s’hypertrophie de façon
proportionnelle à la sévérité de la fuite aortique, lui permettant
d’augmenter son volume d’éjection systolique.
Cette adaptation ne s’observe que dans les insuffisances aortiques
importantes, et explique que les insuffisances aortiques chroniques,
même importantes, restent longtemps bien tolérées et
asymptomatiques.
11
En aval
- signes d’hyperdébit systolique (hyperpulsatilité, danse des artères,
hypertension artérielle systolique);
- diminution de la perfusion diastolique: baisse de la tension artérielle
diastolique, élargissement de la différentielle, angor car les coronaires
sont perfusées en diastole.
12
1.3.2. insuffisance aortique aiguë
- le ventricule gauche n’a pas le temps de mettre en jeu ces
mécanismes compensateurs,
- pas d’hypertrophie – dilatation
En amont
- élévation brutale de la pression télédiastolique ventriculaire gauche
- élévation des pressions dans l’AG puis dans les capillaires pulmonaires
d’où l’OAP.
13
En aval
- baisse du débit cardiaque,
- baisse de la pression artérielle diastolique avec élargissement de la
différentielle,
- Choc cardiogénique, nécessitant une chirurgie en urgence.
14
2. Clinique
2.1. Type de description: IAo rhumatismale
[Link] de découverte
▪ fortuite
▪ symptômes
▪ complications
2.1.2. Signes fonctionnels
l’insuffisance aortique reste longtemps asymptomatique, même quand elle
est importante. L’apparition de signes fonctionnels traduit une insuffisance
des mécanismes compensateurs et constitue un critère de mauvais
pronostic et impose le plus souvent un traitement chirurgical
15
Les signes d’insuffisance cardiaque:
- dyspnée d’effort, jusqu’à l’œdème aigu du poumon, surtout dans les
insuffisances aortiques aiguës,
- angor d’effort, par diminution de la perfusion coronaire,
- Palpitations si troubles du rythme.
16
2.1.3. Signes physiques
Inspection:
- déformation thoracique (enfant),
- choc de pointe étalé, dévié en bas et à gauche : choc « en dôme »
- Hyper pulsation des vaisseaux du cou
- Signe de Musset
Palpation:
- Frémissement cataire
- Pouls de Corrigan (pouls ample, bondissant et soudainement défaillant)
17
Percussion:
augmentation de l’aire de matité cardiaque dans l’IAo chronique.
18
Auscultation
• Souffle diastolique prédomine au foyer aortique et irradiant le long du
bord sternal gauche ; il est mieux entendu lorsque le patient est assis ou
debout ou penché en avant.
• Souffle holodiastolique en cas d’IA importante, ou proto-mésodiastolique
en cas d’IA de moindre importance.
• Souffle systolique éjectionnel d’accompagnement fréquent au foyer
aortique.
• Roulement de Flint apexien et/ou bruit de galop, témoins d’une IA sévère
19
Signes périphériques
Ils sont observés dans les fuites importantes, et témoignent de la
gravité de l’insuffisance aortique :
- hypertension artérielle systolique, mais surtout une baisse de la TA
diastolique et une augmentation de la différentielle dans les
insuffisances aortiques massives,
- une tension artérielle diastolique à zéro signe une indication
chirurgicale
- Hyperpulsatilité : phénomène de la danse des artères,
20
- Signe de Musset : Hyperpulsatilité carotidienne avec mouvements
d’oscillation de la tête en systole,
- Pouls capillaire à la pulpe des doigts ou des ongles (Signe de Quick).
21
L’examen cardiaque et périphérique est donc capital dans l’insuffisance
aortique, permettant le diagnostic et l’appréciation de la sévérité de
l’insuffisance aortique.
22
2.1.4. Examens complémentaires
ECG
- parfois normal montre le plus souvent des signes de surcharge
ventriculaire gauche de type diastolique plus tardivement
apparaissent des signes de surcharge ventriculaire gauche de type
systolique dans les insuffisances aortiques évoluées (signe de gravité)
- troubles du rythme auriculaires et ventriculaires plus tardifs
- troubles de conduction auriculo-ventriculaire, et intra-ventriculaire.
23
Radiographie thoracique de face
- souvent normale
- dilatation de l’aorte ascendante
- calcifications aortiques
- cardiomégalie avec ou sans signes d’insuffisance cardiaque.
24
Echographie doppler cardiaque
c’est l’examen-clé et permet:
- le diagnostic,
- la quantification,
- le diagnostic étiologique,
- l’évaluation du retentissement myocardique,
- et la surveillance.
25
26
l’exploration hémodynamique et angiographique
Est indiquée si:
- l’échographie-doppler est douteuse ou incomplète ou discordante avec la
clinique
- avant un geste chirurgical en cas de valvulopathie mitrale associée
- chez les hommes après 50 ans, les femmes après 55 ans, pour dépister
des lésions coronaires associées systématiquement en présence de
facteurs de risque ou de sémiologie angineuse
27
le scanner thoracique et l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
sont de plus en plus fréquemment utilisés pour:
- l’évaluation préopératoire de l’aorte ascendante,
- le suivi des insuffisances aortiques par anévrysme de l’aorte
thoracique ou maladie annulo-ectasiante,
- le diagnostic et la surveillance postopératoire des dissections
aortiques.
28
2.1.5. Evolution et complications
L’insuffisance aortique chronique évolue le plus souvent lentement et
reste longtemps asymptomatique et de bon pronostic. Le pronostic de
l’insuffisance aortique s’assombrit dès qu’apparaissent les symptômes :
la survie est inférieure à :
• 5 ans en cas d’angor
• 3 ans en cas d’insuffisance cardiaque
29
Critères de mauvais pronostic:
- apparition de signes fonctionnels,
- ECG : surcharge ventriculaire gauche systolique,
- Radiographie thoracique : RCT > 0.58,
- Echo : diamètre ventriculaire gauche diastolique > 70 mm, systolique
> 50 mm, altération de la fonction systolique,
- Surtout : évolutivité des paramètres de surveillance +++
30
Complications
- insuffisance cardiaque
- endocardite +++
- troubles du rythme ventriculaires tardifs et assez rares dans
insuffisance aortique aiguë,
- accidents thombo-emboliques (AVC ischémique),
- réveil rhumatismal,
- mort subite
31
Diagnostic différentiel
Elimine facilement les autres souffles diastoliques :
- Roulement diastolique du RM
- Insuffisance pulmonaire rare
32
2.2. Formes cliniques
- Formes associées: autres valvulopathies, cardiopathies congénitales
(syndrome Laubry et Pezzi = IAo + CIV),
- Formes selon le terrain: sujet âgé
33
3. Traitement
3.1. Médical C’est un traitement d’appoint
- régime sans sel, diurétiques en cas d’insuffisance cardiaque
- vasodilatateurs, inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont préconisés
dans l’insuffisance aortique chronique volumineuse pour éviter la
dilatation ventriculaire,
- bêtabloquants sont indiqués dans la maladie de Marfan ou la maladie
annuloectasiante pour ralentir la dilatation progressive de l’aorte
ascendante
- prophylaxie de l’endocardite infectieuse.
34
3.2. Chirurgical
- le plus souvent remplacement valvulaire aortique parfois associé à un
remplacement de la racine de l’aorte en cas de dilatation de l’aorte
ascendante ou d’anévrysme (intervention de Bentall),
- rarement réparation valvulaire (beaucoup moins fréquente que dans les
insuffisances mitrales),
bioprothèses ou prothèses mécaniques homogreffes
35
MERCI
36
