Anesthésie du patient insuffisant cardiaque
Professeur Jean-Luc Fellahi, M.D., Ph.D.
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Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Cardiologique Louis Pradel, Lyon, France
IHU OPERA cardioprotection, Inserm U1060, UFR de Médecine Lyon Est, UCBL1, Lyon, France
Les objectifs pédagogiques
•1- Algorithme simplifié SFAR/SFC pour la stratification du risque
•2- Optimisation du traitement médical préopératoire
•3- Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée
•4- Prise en charge de la FAPO
Mr PAG., 72 ans, est adressé à la consultation d’anesthésie en vue d’une
chirurgie d’exérèse pulmonaire pour cancer
Antécédents: Cardiomyopathie ischémique (stents actifs CD + IVA) et hypertensive, insuffisance cardiaque
aiguë sur ACFA, AOMI (stent fémoral), DNID, SAOS non appareillé, tabagisme ancien sevré (30 PA)
Traitement usuel: Bisoprolol 5mg (1-0-0), furosémide 40mg (1-0-0), metformine (1-0-1), AAS 75mg (0-0-1)
A la consultation: PA = 155/90 mmHg, FC = 92/min, SpO2 = 97%, bon état général (172 cm, 80 kg, IMC 27),
pas de douleur thoracique, NYHA 2, capacité à l’effort > 4 METs, score de Lee clinique = 3
Examens complémentaires: ECG de repos: RSS, séquelle IDM inférieur; ETT: HVG, FEVG = 50%, IA grade 1,
IM grade 1; pas de coronarographie récente, créatininémie = 106 µMol, hsTnT = 14 ng/L
Intervention prévue: lobectomie pulmonaire supérieure droite vidéo-assistée sous anesthésie générale
Q1: Comment stratifiez-vous le
risque préopératoire de ce patient ?
Prennent en compte les spécificités du système français (CS d’anesthésie)
Reflètent un consensus entre les deux disciplines
Proposent un algorithme simplifié de gestion des patients
Risque cardiaque périopératoire
Risque lié au patient
Risque lié à la
Antécédents du patient chirurgie
Score de Lee
Capacité à faire un effort
Réserve fonctionnelle (METs)
Score de risque cardiaque de Lee
Calcul du Calcul du
score de Lee score de Lee
classique Facteur de risque clinique
1 point Chirurgie à haut risque
définie par une chirurgie vasculaire suprainguinale, intra
thoracique ou intra péritonéale
1 point Coronaropathie 1 point
définie par un antécédent d’infarctus du myocarde, un angor
clinique, une utilisation de nitrés, une onde Q sur l’ECG ou un
test non invasif positif
1 point Insuffisance cardiaque 1 point
définie par un antécédent d’insuffisance cardiaque congestive,
d’œdème pulmonaire, une dyspnée nocturne paroxystique, des
crépitants bilatéraux ou un galop B3, ou une redistribution
vasculaire radiologique
1 point Antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique ou 1 point
d’accident cérébral ischémique transitoire
1 point Diabète 1 point
sous insulinothérapie
1 point Insuffisance rénale chronique 1 point
définie par une créatinine > 2,0 mg/dL (177 µmol/L)
Capacité à l’effort
Aptitude Physique METs VO2 Activité Risque
(Échelle de Dukes) estimée physique chirurgic
(ml/kg/min) réalisable sans al
symptôme estimé
Excellente > 10 > 35 Natation , tennis,
basket…
Très bonne à bonne 7 - 10 25 - 35 Monter >2 étages
Marche rapide Faible
Modérée 4-7 14 - 25 Monter 2
étages Faire
Faible <4 < 14 Marcher
du ménageà
domicile,
Toilette, Intermédiair
Habillage eà
Non évaluable ? ? Aucune élevé
Risque lié à la
chirurgie
Glance LG, Lustik SJ, Hannan EL, Osler TM, Mukamel DB, Qian F et al. The Surgical Mortality Probability Model:
derivation and validation of a simple risk prediction rule for noncardiac surgery. Ann Surg 2012;255:696–702.
Chirurgie urgente Chirurgie non urgente
Patient Patient instable
stable
Score de Lee Retarder la chirurgie
0 1 2 3 4 5 6
Capacité fonctionnelle
Chirurgie à haut risque
> 4 MET < 4 MET
Test d’ischémie
Chirurgie non à haut risque Bon Mauvais
Optimisation du traitement médical préopératoire
Chirurgie sans examen spécialisé
Q2: Comment jugez-vous le
traitement préopératoire de ce
patient ?
Mr PAG., 72 ans, est adressé à la consultation d’anesthésie en vue d’une
chirurgie d’exérèse pulmonaire pour cancer
Antécédents: Cardiomyopathie ischémique (stents actifs CD + IVA) et hypertensive, insuffisance cardiaque
aiguë sur ACFA, AOMI (stent fémoral), DNID, SAOS non appareillé, tabagisme ancien sevré (30 PA)
Traitement usuel: Bisoprolol 5mg (1-0-0), furosémide 40mg (1-0-0), metformine (1-0-1), AAS 75mg (0-0-1)
A la consultation: PA = 155/90 mmHg, FC = 92/min, SpO2 = 97%, bon état général (172 cm, 80 kg, IMC 27),
pas de douleur thoracique, NYHA 2, capacité à l’effort > 4 METs, score de Lee clinique = 2/3
Examens complémentaires: ECG de repos: RSS, séquelle IDM inférieur; ETT: HVG, FEVG = 50%, IA grade 1,
IM grade 1; pas de coronarographie récente, créatininémie = 106 µMol, hsTnT = 14 ng/L
Intervention prévue: lobectomie pulmonaire supérieure droite vidéo-assistée sous anesthésie générale
Les 4 médicaments du coronarien
• Bêtabloquants
• Agents
antiplaquettaires
• IEC/ARA2
• Statines
Gestion périopératoire des traitements
médicamenteux
• Il est recommandé de ne pas interrompre le
traitement bêtabloqueur (accord fort)
• Il est recommandé de ne pas interrompre le
traitement par statines (accord fort)
• Il est recommandé d’arrêter au moins 12h avant
l’intervention un traitement par IEC/ARA2 lorsqu’il est
prescrit pour une HTA
(accord fort)
RFE, gestion périopératoire des traitements médicamenteux, SFAR 2009
Maintien ou non des AAP avant une intervention
- Apprécier individuellement le rapport bénéfice-risque
(Chest 2012)
- Traçabilité dans le dossier
- Information au patient
Risque
Hémorragique
Risque
Thrombotique
Devereaux PJ, the POISE-2 Investigators. NEJM 2014 Mar 31
10,010 patients à risque adressés pour une chirurgie générale
Aspirine (n =4,998) Placebo (n = 5,012)
Death/ nonfatal MI at 30 days
351 (7.0%) 355 (7.1%)
HR = 0.99 (95% CI: 0.86-1.15), P=0.92
Major bleeding
230 (4.6%) 188 (3.8%)
HR = 1.23 (95% CI: 1.01-1.49), P=0.04
Il faut faire Il ne faut pas faire
• Doser le BNP pré-OP après 65 ans ou après 45 ans • Echocardiographie de repos, Coro scanner, écho
si score de Lee ≥ 1 de stress ou imagerie isotopique pour la
• Arrêter à J-1 les IEC/ARA2 stratification pré-OP du risque
• Arrêter le tabac avant la chirurgie • Introduire ou maintenir l’AAS sauf TEAC ou stent
coronaire récent
• Doser la troponine pendant 48 à 72h post-OP si
BNP pré-OP élevé et/ou si âge > 65 ans ou > 45 ans • Introduire un α2 agoniste ou un β bloqueur à J-1
et score de Lee ≥ 1
• Introduire l’AAS et une statine en cas de MINS ou
d’IDM post-OP
Aucun effet bénéfique n’a été montré de l’administration d’un
IEC/ARA2 spécifiquement dans la période périopératoire
Il est recommandé de maintenir les IEC/ARA2 lorsqu’ils sont prescrits
dans le cadre d’une insuffisance cardiaque (GRADE 1+ accord fort) et de les
interrompre au moins 12h avant une intervention s’ils constituent un
traitement de fond de l’HTA (GRADE 1+ accord fort)
Mr PAG., 72 ans, est adressé à la consultation d’anesthésie en vue d’une
chirurgie d’exérèse pulmonaire pour cancer
Suites opératoires: L’intervention s’est déroulée sans difficulté. Le patient est extubé en
SSPI et transféré à l’USC. Il ne saigne pas et son EVA est égale à 3.
-Le lendemain matin, le traitement par bisoprolol est repris à la dose habituelle. L’ECG
postopératoire est inchangé ; hsTnT = 64 ng/L.
-A 18h, apparaît une FA à fréquence rapide (140/min) sans instabilité tensionnelle. La PA
est à 170/80, la FR à 30/min et la SpO2 à 85% sous oxygénothérapie nasale. Le patient est
apyrétique. Il existe des râles crépitants et sous-crépitants bilatéraux à l’auscultation.
Q3: Quel est votre diagnostic ?
Mortalité à 5 ans >
Q4: Quelle prise en charge
thérapeutique proposez-vous chez
ce patient ?
2016 Atrial Fibrillation: Acute Heart
Rate control
27
Treatment of POAF using landiolol : the literature
Fellahi et al., Eur Heart J 2018
Q5: Faut-il décoaguler le patient ?
Quand ? Comment ?
POAF and anticoagulation
ESC
AHA
Frendl, JTCS 2014
Frendl, JTCS 2014
