Université Sidi Mohamed Ben Abdellah « USMBA »
Cours E-learning de la FMPF « USMBA »
Cours de Sémiologie Digestive
Diarrhée aigue Pr. Mohammed EL ABKARI
2ème année médecine ( 2019 – 2020 )
DEFINITIONS
Diarrhées = Symptôme= trouble banal = moyen de défense.
Plusieurs étiologies ( souvent infectieuses).
Examens complémentaires +/-
Problème de santé Publique: Déshydratation (5-10M de décès / an)
DEFINTIONS
• Diarrhée : Selles trop abondantes ( 〉 300 g par 24 h) et/ou trop fréquentes
( 〉 à 3 selles par jour) et/ou trop liquides (poids sec 〈 à 25%).
• Aiguë : évoluant depuis moins de 2 semaines, de survenue brutale.
• Le syndrome dysentérique associe diversement des évacuations fécales
mêlées à des évacuations afécales (glaires et/ou pus et/ou sang), épreintes
(contractions douloureuses du colon terminal) et ténesmes (contracture
douloureuse du sphincter anal précédant ou suivant chaque évacuation
anormale) et des faux besoins.
PHYSIOPATHOLOGIE
• A/ Les diarrhées invasives:
• Associées à des lésions de la muqueuse iléo-colique (invasion
et/ou production d’une cytotoxine) :
• Liées à la pénétration des micro-organismes dans les cellules
de l’épithélium intestinal superficiel ou profond,
• Evolution spontanée est favorable dans la majorité des cas.
• Parfois complications sévères : Colectasie, perforation,
hémorragie ; choc septique.
PHYSIOPATHOLOGIE
•B/ Les diarrhées hydro-électrolytiques:
• Liées à une sécrétion d’eau et d’électrolytes (principalement
au niveau de l’épithélium de l’intestin grêle), sans entrainer
de lésion muqueuse.
• Diarrhée de type hydro-électrolytique, cholériforme :
Emissions hydriques abondantes souvent accompagnées de
vomissements.
• Evolution spontanée le plus souvent favorable.
• Le risque principal est celui d’une déshydratation.
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Recherche de Terrain de gravité
Recherche de signes cliniques de gravité
Enquête étiologique
RECHERCHE D’UN TERRAIN DE GRAVITE
Ages extrêmes : les nourrissons, les patients âgés ou
grabataires, ne ressentant pas la soif et ne pouvant la
satisfaire seuls
Terrain d’immunodépression : SIDA, déficit en IgA,
hypogammaglobulinémie ;
Tares viscérales : diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance
rénale, prothèse valvulaire cardiaque, cirrhose, présence de
troubles de la conscience ;
Prise de médicaments aux effets secondaires graves en cas de
troubles ioniques : anti-arythmiques, lithium, digitaliques
RECHERCHE DE SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE
Signes de Déshydratation essentiellement extracellulaire : pli
cutané, hypotonie des globes oculaires, oligurie, parfois dans
les formes graves, tachycardie, hypotension.
Parfois association à une déshydratation intracellulaire:
sensation de soif, troubles de la conscience, sècheresse de la
langue.
Crampes si hypokaliémie
Signes d’infection sévère: Fièvre, Hypothermie, Choc septique.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
Anamnèse
Examen clinique
Examens paracliniques
ANAMNESE
Circonstances de survenue:
Antécédents personnels (immunodépression, gastrectomie, terrain poly-
vasculaire) ;
Données en faveur de l’origine infectieuse de la diarrhée : contexte
épidémique, vie en collectivité, prise récente d’antibiotique, voyage
récent (zone tropicale ++), homosexualité masculine, immunodépression
(SIDA, chimiothérapie) ;
Cas identiques dans l’entourage ;
Prise médicamenteuse : antibiotiques, antimitotiques, AINS ;
Composition des repas dans les dernières 96 heures.
Date de début de la symptomatologie.
ANAMNESE
Caractéristiques des selles :
Fréquence des évacuations,
Consistance (molle ou liquide),
Volume
Présence de pus et/ou de sang et/ou de glaires ;
Existence d’un syndrome dysentérique ou rectal associé.
Signes associés:
Digestifs ou Extra-Digestifs
Douleurs abdominales, Nausées, vomissements
Altération de l’état général.
Fièvre
EXAMEN CLINIQUE
Souvent pauvre.
Recherche les signes de gravité : défense abdominale, contracture
abdominale, état de choc, trouble de conscience, Fièvre.
Recherche des signes extra-digestifs: adénopathie, arthrites,
lésions cutanéo- muqueuses (aphtes, érythème noueux, uvéite),
….
La douleur de la fosse iliaque droite : fait évoquer une infection à
yersinia enterocolitica ou salmonella typhi (fièvre typhoïde).
Toucher rectal: Sang, Glaires, Fécalome.
DEMARCHE PARA-CLINIQUE
Bilan de retentissement
Bilan étiologique
BILAN DE RETENTISSEMENT
Examens biologiques :
NFS : Anémie
L’urée et la créatinémie peuvent révéler une insuffisance rénale fonctionnelle.
L’ionogramme sanguin recherche des troubles hydroélectrolytiques :
Souvent d’hypernatrémie (>145 mmol/l), en rapport avec une
déshydratation intracellulaire,
Rarement, d’une hyponatrémie (<135mmol/l), en rapport avec une hyper
hydratation extra cellulaire.
La diarrhée sécrétoire abondante entraine une acidose métabolique (par
perte de bicarbonate) et hypokaliémie.
Radiologie : Abdomen sans préparation
Il n’est pas systématique.
Il est demandé en cas de défense abdominale ou de signes de colite grave.
BILAN ETIOLOGIQUE
Négatif 1 fois / 2
Examen des selles ( Parasitologie des selles , Coproculture)
Syndrome dysentérique ; Diarrhée fébrile durant plus de 3 jours ;
Diarrhée post antibiothérapie ;
Diarrhée au retour d’un voyage tropical ; Diarrhée dans un contexte épidémique ;
Diarrhée chez les patients ayant une pathologie qui pourrait décompenser de
manière sévère lors d’une diarrhée bactérienne : immunodéprimés, personnes
argées, insuffisance rénale, transplantes, valvulaires, anévrisme aortique connu.
Bilan sanguin:
NFS: Hyper GB
Hémocultures : en cas de fièvre ou hypothermie.
Sérologie : yersinia, amibiase.
Goutte épaisse ( Recherche de paludisme).
BILAN ETIOLOGIQUE
Endoscopie:
En 1ére intention: Rectoscopie ou une recto-sigmoido-scopie.
Principales indications:
un syndrome dysentérique avec émissions sanglantes ;
une diarrhée sévère et/ou associée à des manifestations systémiques ;
une diarrhée persistante avec un examen des selles négatif ou malgré́ un
traitement antibiotique empirique ;
L’endoscopie permet :
la réalisation de prélèvements bactériologiques, viraux ou parasitaires
(suivant le contexte) ;
d’éliminer une cause non infectieuse de diarrhée : tumeurs recto-
colique, colite inflammatoire (MICI), colite ischémique ;
de rechercher des signes de gravité ( Ulcérations profondes, Mise à nue
de la musculeuse)
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Diarrhéeaiguë
Diarrhée aiguë
Diarrhée hydro
hydro Syndrome
Syndrome
Diarrhée dysentérique
électrolytique
électrolytique dysentérique
Rectorragies
±±Rectorragies
Température>>39
Température 39°C
°C
Durée>>33jours
jours --NFS,
NFS,VS, VS,ionog,
ionog,protides,
protides,
Durée Fonctionrénale,
rénale,±±
Terraindébilité
Terrain débilité Fonction
Déshydratationmarquée
marquée hémocultures
hémocultures
Déshydratation
Copro-parasitologie
Copro-parasitologie
((±±demandes
demandesparticulières)
particulières)
--Restosigmoïdoscopie
Restosigmoïdoscopie
Non liéo––coloscopie
±±liéo coloscopie
Non Oui
Oui (histologie,cultures)
(histologie, cultures)
Stop
Stop Stratégie diagnostique devant
une diarrhée aiguë
DIARRHÉES AIGUES INFECTIEUSES
TOXI-INFECTION ALIMENTAIRE
La toxi-infection alimentaire (T.I.A.) = Maladie infectieuse d'origine
alimentaire, à déclaration obligatoire.
Elle entraînant des troubles digestifs, des douleurs abdominales,
des diarrhées et parfois des vomissements.
Elle est consécutive à l'ingestion d'aliments renfermant une quantité
importante de germes nuisibles ou de toxines.
En cas de suspicion de TIA, il faut demander une coproculture et
tenter de récupérer l’aliment suspect et identifier le germe et/ou sa
toxine
DIARRHÉES AIGUES NON INFECTIEUSES
Colites inflammatoires (RCH, maladie de Crohn) :
La poussée inaugurale de la maladie peut ressembler à une colite
infectieuse.
Diarrhée, généralement, glairo-sanglante surtout en cas de RCH.
Intérêt des explorations complémentaires: Endoscopie, Histologie, …
Colites ischémiques, sigmoïdites diverticulaires :
Leplus souvent chez le sujet âgé,
Dans un contexte évocateur.
DIARRHÉES AIGUES NON INFECTIEUSES
Diarrhées médicamenteuses :
De nombreux médicaments sont susceptibles d’entrainer une diarrhée : colchicine,
antibiotiques, antiacides, chimiothérapie, biguanide, acides biliaires, laxatifs, …
Causes possibles de colite : Les AINS
Diarrhées allergiques :
La diarrhée apparait dans les minutes qui suivent l’ingestion de l’aliment allergène
Parfois : Signes cutanés évocateurs ( Urticaire)
Diarrhées toxiques :
La majorité des toxiques ( savons et les détergents, les acides et bases, les
organophosphorés, les métaux lourds) peuvent entrainer des symptômes digestifs
associant vomissement, douleurs abdominales et diarrhée.
Le contexte évocateur (exposition professionnelle, tentative de suicide) et les
signes associes orientent généralement l’enquête étiologique
FORMES CLINIQUES : DIARRHÉES AIGUES NOSOCOMIALES
Diarrhées contractées par des malades lors d’un séjour
hospitalier dans les 3 jours suivant l’admission du patient à
l’hôpital
Principales causes : Clostridium difficile et les salmonelles.
Facteurs de risque : `
Prescription d’ATB
L'Age avancé
La présence d’un voisin de chambre
Et la durée du séjour
FORMES CLINIQUES
Diarrhées aigues des Immuno-déprimés:
La diarrhée est le symptôme le plus fréquent du stade SIDA dont elle peut
entre révélatrice.
Dans les formes évoluées, elle est abondante, parfois glairosanglante et
invalidante.
Les principales étiologies sont dominées pat les colites à CMV ; la
cryptosporidie.
Diarrhées des Antibiotiques:
Souvent : banales et cede rapidement à l’arrêt de l’ATB
Parfois , diarrhée aigue secondaire à des colites infectieuses spécifiques
( Colites à Clostridium difficile, colites hémorragique à klebsielle oxytoca)
Principal mécanisme : Déséquilibre de la flore intestinale ( Dysbiose)
CONCLUSION
Diarrhée aigue : fréquente et souvent bénigne.
Aucune investigation n’est nécessaire en l’absence de :
Syndrome dysentérique.
Retentissement sur l’état général ( Déshydratation, Fièvre)
Durée > 3 jours
Le traitement est essentiellement symptomatique
