PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE

Dr Bouzidi.S
2018-2019
Les objectifs éducationnels
Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

- Connaitre les différentes étapes de l’hémostase

- Décrire l’étape de l’hémostase primaire (acteurs et physiologie)
- Décrire l’étape de la coagulation (acteurs et physiologie)
- Décrire l’étape de la fibrinolyse (acteurs et physiologie)
- Connaitre les facteurs de l’hémostase vitamine k dépendants.
- Connaitre le rôle de la thrombine dans l’hémostase
I. Définition

L’hémostase est l’ensemble des mécanismes qui concourent à :

- La prévention des saignements spontanés
- L’arrêt des hémorragies
- La prévention des thromboses

Elle participe à la réparation de la brèche vasculaire et elle assure le maintien de

l’intégrité des vaisseaux. Elle est souvent comparée à une balance: Toute rupture
de l’équilibre fera pencher la balance vers un état thrombotique ou hémorragique.
II. Les étapes de l’hémostase
Schématiquement, l’hémostase comporte 3 temps:
- L’hémostase primaire
- La coagulation
- La fibrinolyse
III. Paramètres de l’hémostase :
1. Paramètres de l’hémostase primaire :

Quatre éléments principaux sont impliqués dans l’hémostase primaire :

-le vaisseau avec l'endothélium et le sous-endothélium
-les plaquettes
-le facteur von willebrand
-le fibrinogene
a) Le vaisseau :

• La cellule endothéliale vasculaire possède des propriétés

antithrombotiques (thromborésistante), car elle prévient l’activation des
plaquettes et des facteurs de la coagulation.

• Le sous-endothélium est, à l’inverse, une surface thrombogène; le

collagène, en particulier, peut activer les plaquettes.
b) Les plaquettes :

• Elles apparaissent sur frottis sanguin coloré au MGG comme des éléments
cellulaires anucléés en forme de disque de 2 à 4 µ de diamètre.
• Certaines glycoprotéines de membranes ont un rôle physiologique
important:
- Glycoprotéine Ib, capable de se fixer au facteur de von willbrand.

- Glycoprotéine IIbIIIa, capable de se fixer au fibrinogène.

c) Le facteur Von Willebrand (vwF)

• Synthétisé par la cellule endothéliale (80 %) et le mégacaryocyte (20 %).

• Présent dans les granules alpha des plaquettes, l’endothélium, le sous-
endothélium et le plasma.
• Rôles :
- Adhésion et des plaquettes au sous-endothélium.
- Agrégation plaquettaire
- Transport et protection du facteur VIII (anti-hémophilique A)
Le fibrinogène :

• Il s’agit d’une protéine soluble synthétisée par le foie, substrat final de la

coagulation qui est transformé en fibrine insoluble par la thrombine.

• Le fibrinogène exerce un rôle important au niveau de l’hémostase

primaire en assurant les ponts moléculaires inter-plaquettaires à l’origine
des agrégats plaquettaires.
2. Paramètres de la coagulation :

a) Les phospholipides anioniques (PL) :

Ils sont exposés par les plaquettes, mais aussi les leucocytes ou les cellules
endothéliales vasculaires
b) Les facteurs de la coagulation :

• Ils sont au nombre de 10 auxquelles on ajoute la prékallicréine (PK) et le

kininogène de haut poids moléculaire (KHPM), impliqués dans la phase
contact.
• Ce sont des protéines plasmatiques participant au processus de la
coagulation et on distingue trois groupes différents :
• Proenzymes (Les protéines à activité enzymatique) : II, VII, IX, X, XI, XII,
XIII, PK.
• Les cofacteurs (Les protéines dénuées d’activité enzymatique): V, VIII,
KHPM
• Substrat : Le fibrinogène
c) Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation :

• Pour éviter une activation diffuse et continue du processus de la coagulation,

chaque facteur possède son inhibiteur Spécifique.

• On connaît trois systèmes d’inhibiteurs principaux:

- L’antithrombine, synthétisée par le foie sans le concours de la vitamine K;
- La protéine C et son cofacteur la protéine S sont synthétisées par le foie en
présence de vitamine K et la protéine Z.
- Le TFPI (tissue factor pathway inhibitor) inhibe le complexe FT-VIIa
3. Paramètres de la fibrinolyse :

Plasminogène, plasmine, activateurs du plasminogène, inhibiteurs du système

fibrinolytique.
 IV. Déroulement de l’hémostase

1. Hémostase primaire :

• Déclenché par la mise à nu du sous endothélium thrombogène suite à

une lésion vasculaire.
• Il s’agit d’une succession de plusieurs phases (réactions) qui vont aboutir à
la formation d’un caillot fragile (thrombus blanc ou clou plaquettaire)
riche en plaquettes et pauvre en fibrinogène.
1.1. Temps vasculaire :

• Correspond à la vasoconstriction réflexe immédiate, mais transitoire des

petits vaisseaux qui ont été lésés.
• Cette vasoconstriction réflexe est entretenue par certains médiateurs
libérés par les plaquettes au niveau de la lésion : adrénaline,
noradrénaline, sérotonine et thromboxane A2.
1.2. Temps plaquettaire :

• Le contact des plaquettes avec les structures sous-endothéliales mises à

nu lors de la lésion vasculaire entraîne leur activation.
 L’adhésion des plaquettes :

Les plaquettes adhèrent aux structures sous-endothéliales et en particulier au

collagène par l’intermédiaire du facteur Willebrand. Cette adhésion n’est
possible que si le facteur Willebrand se fixe sur un récepteur de la membrane
plasmique plaquettaire, la glycoprotéine Ib (GPIb).
 L’activation plaquettaire :

Elle va se traduire par les évènements suivants :

• Changement de forme : la plaquette, discoïde au repos, va devenir sphérique, émettre
des pseudopodes et centraliser ses granules.

• Réaction sécrétoire ou « release » : le contenu des granules denses (ADP, ATP,

sérotonine, Ca ++) et des granules alpha (fibrinogène, facteur Willebrand, F4
plaquettaire, etc.) va être libéré dans le milieu extérieur.

• Synthèse du thromboxane A2, puissant agent agrégeant et vasoconstricteur.

• Expression d’une activité procoagulante : Flip-flop, externalisation des PL anioniques

 L’agrégation plaquettaire :

• C’est l’accolement des plaquettes les unes aux autres pour former un agrégat
cellulaire.
• La libération de l’ADP, du thromboxane A2 et de la sérotonine par les plaquettes
adhérentes au sous-endothélium permet un recrutement de plaquettes
circulantes in situ qui vont alors s’accoler aux premières plaquettes adhérentes.
• L’agrégation plaquettaire fait intervenir:
- le fibrinogène qui relie les plaquettes entre elles
- la glycoprotéine IIb-IIIa qui devient un récepteur du fibrinogène en
présence de calcium, après une activation plaquettaire.

• L’agrégation plaquettaire, d’abord réversible, devient irréversible en présence de

thrombine.
 2. La coagulation

• C’est le deuxième temps de l’hémostase.

• Cette étape de l’hémostase vient consolider le thrombus blanc formé lors de

l’hémostase primaire en formant un réseau de fibrine emprisonnant des globules
rouges. Il se forme ainsi un thrombus solide appelé: Thrombus rouge (thrombus riche
en fibrine, en GR et pauvre en plaquettes).

• La coagulation se fait par une cascade de réactions enzymatiques aboutissant à la

transformation du fibrinogène soluble en un gel de fibrine insoluble.

• L’enzyme qui permet de transformer le fibrinogène en fibrine est la thrombine. Son

processus de formation est complexe. Il comprend une série d’activations
enzymatiques en cascade qui surviennent à la surface des phospholipides
membranaires de certaines cellules (plaquettes ++, cellules endothéliales, monocytes).
Le schéma classique de la coagulation : comportait 2 voies d’activation :

 Voie intrinsèque :

L’initiation de cette voie se fait par le contact du sang avec les structures sous-
endothéliales. Cette étape, appelée phase contact, fait intervenir le kininogène
de haut poids moléculaire, la prékallicréine et le facteur XII. Ce dernier, activé,
va lui-même activer le facteur XI en présence d’ions Ca++. En présence du XIa,
le facteur antihémophilique B (IX) est à son tour activé en IXa. Il se forme alors
un premier complexe à la surface de la membrane plaquettaire, capable
d’activer le facteur X en Xa. Ce complexe fait intervenir le IXa, le Ca++, le
facteur 3 plaquettaire et un cofacteur qui est le facteur VIII activé par les
premières traces de thrombine.
 Voie extrinsèque :

• La paroi vasculaire contient de la thromboplastine tissulaire capable d’activer, en

présence de Ca++, le facteur VII en facteur VIIa. Celui-ci active très rapidement le
facteur X en Xa.

 Voie commune : Formation de la prothrombinase

• Le facteur Xa adsorbé à la surface des phospholipides d’origine tissulaire ou
d’origine plaquettaire (facteur 3 plaquettaire) va, en présence de facteur Va,
constituer la prothrombinase. Le facteur Va provient du facteur V activé par la
thrombine.
• La prothrombinase est donc un complexe enzymatique faisant intervenir le Xa, le
Va, le Ca++ et des phospholipides.
• La prothrombinase permet la formation de thrombine (IIa) à partir de la
prothrombine (II).
b. La théorie moderne de la coagulation
• La séparation en trois voies distinctes n’est plus appliquée: il s’agit d’une seule voie
d’activation: « boucle de la coagulation ».
• Ce schéma moderne de la coagulation est plus représentatif des phénomènes in
vivo, initiés par la mise à nu du sous endothélium.

Les étapes de la coagulation moderne :

1- Phase d’initiation
2- Phase d’amplification
3- Phase de propagation
4- Fibrino-formation

• L’initiation se fait au niveau de la voie extrinsèque de la théorie classique,

tandis que la voie intrinsèque permet l’amplification du processus.

• En effet, la lésion de la paroi vasculaire entraîne un contact direct entre le

sang et le FT du sous endothélium, entraînant l’initiation de la cascade de
coagulation.
Fibrino-formation:

 Action de la thrombine :

• La thrombine provoque une hydrolyse du fibrinogène avec formation de

monomères de fibrine et libération des fibrinopeptides A et B.
• Polymérisation des monomères de fibrine et formation de la fibrine
soluble,
• Stabilisation de la fibrine : Le facteur XIII activé par la thrombine en XIIIa
transforme la fibrine soluble en fibrine insoluble stable.
 3. La fibrinolyse

• C’est le troisième temps de l’hémostase. Sa finalité est l’inverse de celle de

l’Hémostase primaire et de la coagulation qui visaient à former le caillot de
fibrine, la fibrinolyse tend à détruire le caillot formé (débarrasser l’organisme
des dépôts de fibrine). Elle permet donc une reperméabilisation du vaisseau.
• Le plasminogène (globuline plasmatique synthétisée par le foie), sous l’action
d’activateurs plasmatiques ou tissulaires, est activé en une enzyme
protéolytique, la plasmine. La plasmine agit sur la fibrine (et le fibrinogène) et
donne naissance à des produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène:
PDF.
• Les D-Dimères sont une variété particulière de PDF provenant exclusivement
de la fibrine
• Le système de la fibrinolyse comporte, à côté des activateurs, des inhibiteurs
qui peuvent être :
- soit des anti-activateurs du plasminogène,
- soit des antiplasmines.
Conclusion :
Les systèmes de la coagulation et de la fibrinolyse constituent une balance
hémostatique en équilibre parfait à l’état physiologique. Chacun de ces deux
systèmes est sous la dépendance d’activateurs et d’inhibiteurs dont les
variations, en pathologie, peuvent entraîner un déséquilibre de la balance
hémostatique et entraîner, selon le cas, des accidents hémorragiques ou au
contraire thrombotiques.
 EXPLORATION
DE L’HEMOSTASE
 Étapes pré analytiques
1- Interrogatoire
• Étape cruciale: « tests » de dépistage du risque hémorragique
• Antécédents hémorragiques personnels: type, conditions d'apparition,
caractère spontané ou provoqué, fréquence, siège et éventuelle aggravation après prise
d'aspirine, antécédents chirurgicaux et obstétricaux, interventions ayant entraîné des
complications hémorragiques

• Existence d'éléments objectifs de gravité / anémie, supplémentation

martiale, hospitalisation ou notion de transfusion sanguine.

• L'histoire hémorragique familiale: notion de maladie héréditaire, arbre

généalogique

• Contexte médical général / pathologie susceptible d'entraîner une

anomalie de l'hémostase primaire (malnutrition, maladie
hématologique, insuffisance hépatique...).

• Prises médicamenteuses au moment du prélèvement et durant les 10

jours précédant le bilan
 Étapes pré analytiques
2- Prélèvement +++
 Identification des patients
 Prélèvement:
- aiguille
- ponction
- tube: AC, remplissage, mélange
- renseignements: AVK, héparine +++

 Acheminement au laboratoire (2h)

recommandations générales
 Importance de la phase pré-
analytique dans l’étude de
l’hémostase
Qualité des examens en hémostase:
- techniciens bien formés
- de bons réactifs: adaptés, non périmés, bien conservés
- une bonne machine: maintenance correcte
- un bon prélèvement +++

Mauvais prélèvements ---- mauvais résultats

 Problème du garrot
• Pas de garrot: débit faible, risque d’activation
et coagulation

• Garrot trop serré: souffrance endothélium

Libération de facteurs de l’hémostase (VIII-FW, FT, hémolyse,
…)

Solution: garrot pas trop serré

Éviter activation de l’hémostase

• Éliminer 1ers ml (FT) si possible

• Remplissage rapide (sous vide +++)
• Mélange rapide AC-Sang
• Pas de seringue +++
• Tube en plastique ou siliconé
• Ne pas mousser le sang (Pb du sous vide)
 Anticoagulant

• Citrate de sodium 0.109 M

• Quantité: 0.5 ml + 4.5 sang (1/10 sang)
• Jamais EDTA ou autre AC
 Contaminations par héparine

• Gazométrie

• Abord veineux hépariné, cathéters

• Seringues héparinées

• Coté perfusion d’héparine +++

 Moment du prélèvement
Cas particulier: héparinothérapie
• En cas d’utilisation d’héparine standard à
dose curative:

- pousse seringue : à tout moment

- en S/Cutané: à mi distance entre 2 injections
(ex: 14h si injections à 8h - 20h)

• Acheminer et faire TCA rapidement

 Délai d’exécution
• Idéal: 1 à 2h
• Maximum 4 h après prélèvement
• Héparine neutralisée par PF4 plaquettaire

• Congélation possible (dosages facteurs…)

-20°C: 2 à 3 semaines
-80°C: 6 mois et plus
 EXPLORATION DE L’HI
1- Temps de saignement (TS) :
allongé / si Nb plaquettes < 100 000/mm3
2- TO (PFA-100) :
allongé / si Nb plaquettes < 80 000/mm3
3- Résistance capillaire
4- Numération plaquettaire:
Taux normal : 150.000 - 400.000/mm3
5- Frottis de sang coloré au MGG : morphologie des plaquettes
(géantes, dégranulées évoquant thrombopathies)
6- Études fonctionnelles, isotopiques
et immunologiques des plaquettes :
Laboratoires spécialisés
 EXPLORATION DE L’HI
7- Dosage du Facteur Von Willebrand :
 Antigène du VWF (VWF:Ag) mesuré par technique immunologique
 Activité cofacteur de la ristocétine du VWF (VWF:RCo) :
l'agrégométrie, l'agglutination sur plaque ou la turbidimétrie ;
 Activité coagulante du facteur VIII (FVIII:C):
apprécier de façon indirecte la liaison du VWF au F.VIII .

8- Fibrinogène :
 Temps de la coagulation: temps de quick, temps de céphaline activé, temps de
thrombine.
 Dosage du Fg:
- Méthode chronométrique
- Méthodes colorimétriques
- Méthodes immunologiques / turbidimétrie
- Dosage pondérale
 EXPLORATION
COAGULATION
 Tests analytiques:
- Temps de céphaline activé (TCA): (voie intrinsèque et commune)
thrombinoformation et fibrinoformation
=> XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I
- Temps de Quick (TQ) : (voie extrinsèque et commune)
thrombinoformation et fibrinoformation
=> VII, X, V, II, I
→ TQ en secondes par rapport à un témoin
→ En pourcentage d’activité: taux de prothrombine (TP)
VN 70 à 100%
→ INR = [ TQ malade / TQ témoin ] ISI
=> surveillance des Antivitamine K (/sintrom)
- Temps de thrombine (TT): fibrinoformation.
- Dosage du fibrinogène
- Dosage des différents facteurs.
MERCI POUR VOTRE ATTENTION