La Mort F tale In-Utero
Docteur Thierry Duforestel
I- Dfinition
C est le dcs f tal survenant aprs la limite de viabilit f tale, soit partir de 22 SA rvolues, mais avant le travail. Avant 22 SA: fausse couche (prcoce: avant 16 SA, ou tardive: entre 16 et 22SA). Lorsque le dcs f tal survient en cours du travail, il s agit d une mort per- partum.
I- Dfinition
MFIU= vnement le plus souvent inattendu, et psychologiquement lourd supporter pour le couple soutien psychologique proposer++
II- le diagnostic
Circonstances
Surveillance d une grossesse risque Perception maternelle d une diminution ou absence des MAF Examen systmatique Tableau d urgence ex:HRP Absence de BCF dtectables au SONICAID ou l ERCF. chographie + Doppler.
Confirmation
III.Etiologies
Maternelles Annexielles Foetales
III.A- Causes Maternelles
Gnrales Risque o
age, parit, conditions socio-conomiques dfavorables ATCD de MFIU: risque de rcidive 15% DC
Diabte
Acidose lactique Hypertrophie septale DID x3,5 Surtout si mauvais quilibre
Risque o
III.A- Causes Maternelles
HTA
Risque
RCIU associ Correl aux chiffres de la TA, uricmie, protinurie
Complications aigues HRP, clampsie
III.A- Causes Maternelles
Pathologies maternelles chroniques (hypoxie)
Insuffisance cardiaque, respiratoire, rnale lupus (toxicit des AC) Cocaine, crack: dcollement placentaire par vasoconstriction brutale AINS: fermeture prmature du canal artriel, insuffisance rnale f tale
Maladies de systme :
Intoxications
Traumatisme AVP, violence conjugale
III.A- Causes Maternelles
Pathologies hpatiques
Cholestase gravidique HELLP syndrome Statose aigue gravidique
III-B- Causes F tales
Chromosomique
T21, 18, 13 Difficile mettre en vidence (macration) Conseil gntique, caryotype parental Surtout syndrome polymalformatifs
Malformation
III-B- Causes F tales
Infection (virale, bactrienne, parasitaire)
Ascendante
Primaire ou secondaire Favorise par insertion basse du placenta, dcollement marginal, bance streptoB, E.Coli, anarobies Souvent volution chronique avec foetopathie +/spcifique Virus: rubole, CMV, coxsackie, primo-infection herptique Bactrie: Listria (microabcs placentaires) Parasite: toxoplasme, plasmodium
Transplacentaire
III-B- Causes F tales
Anmie f tale
hmorragies foeto- maternelle, Maladie hmolytique:parvovirus B19, incompatibilit RH transfuseur dans le S.T.T des grossesses gmellaires
III-C- Causes Placentaires
Atteinte aigue
HRP Hmorragie : placenta praevia Cordon: n ud , circulaire RCIU Dpassement de terme Chori-angiome placentaire
Insuffisance placentaire chronique
III. Autres
Indetermine
30% Importance des prlvements et leur bonne conservation Avant 27SA: infection, malformation, anomalie chromosomique Entre 28 et 36: RCIU, HRP
En fonction du terme
III- tiologies: Frquence
Les principales causes de MFIU*:
RCIU: 19,8% des MFIU Anomalies congnitales et chromosomiques f tales : 18,9% Infection :15,1% Dcollement placentaire: 7,5%; pr- clampsie: 5,6%; diabte: 3,8% Autres causes: 18,9% MFIU inexplique : 10,4%
JGOBR2006;35:594-606
*prise en charge de la MFIU: quel bilan proposer? MARTINEK & al;
IV- Risques maternels
Troubles de l hmostase (CIVD, fibrinolyse). Infection secondaire Rpercussions psychologiques.
Bilan
1. Etiologie 2. Signes de gravit maternelle 3. Le foetus
V-Bilan
interrogatoire
Age gestationnel Droulement de la grossesse Atcd
Signes cliniques gnraux Examen obsttrical
V.A-Bilan antnatal
Echographie
Confirme le diagnostic Prcise l anciennet: chevauchement des os du crane, dcollement cutans Oriente vers une cause RCIU, mallformation Guide les prlvements (amniocnetse)
V-A- bilan antnatal
Biologie
Bilan rnal, BU, albuminurie 24H, bilan hpatique NFS, plaquettes, HGPO Hmostase complte bilan de thrombophilie Immunologie recherche lupus
GS, Rh, RAI,Test de Kleihauer. Srologies,( hmoc. + Listriose), CRP, ECBU, PV.
V-A- bilan antnatal
Infectieux
Srologies hmoc. + Listriose CRP ECBU, PV.
Caryotype
V-B-bilan post- natal
Examen du foetus
Photos Foetopathologie (consentement clair de l un des 2 parents), Radiographie du squelette (IRM) Caryotype.
Anapath. + examen bactriologique du placenta. +++
V- Le Bilan
Dcouverte d anomalies*: Dans 92,7% des cas l autopsie Dans 93% des cas l examen anatomopathologique du placenta Dans 53% des cas la radiographie du squelette Dans 6,6%des cas au bilan srologique maternelle * Prise en charge de la MFIU: quel bilan proposer?; MARTINEK&
al, JGOBR2006;35:594-606
VI- La Conduite tenir accouchement
Prise en charge en fonction de l tat maternel Savoir ne pas se prcipiter Rompre les membranes des que possible +++ Coopration avec parents et accompagnement psychologique APD non contre-indique (voir coag)
VI- La Conduite tenir accouchement
Si risque maternel (HRP, chorio- amniotite, bilan d hmostase perturb)(bilan tiologique aprs l expulsion)
Admission en SDN. Prvenir l anesthsiste. Perfusion, sondage. Bilan: pr- op.+hmostase(+infectieux) Travail dirig: col non favorable:Cytotec 1cp. Intra- vaginal toutes les 3 h. Col favorable: APD,RAM, Syntocinon.
-
VI- La Conduite tenir accouchement
Si absence de gravit chez la mre: bilan tiologique (+/-en hospitalisation). Si utrus non cicatriciel et pas de CI aux PG:-J1:RU486,3cp en 1 prise -J2: expectative. -J3: perfusion,APD, PG par voie intra- vaginale: ex.Cytotec 200microg/3h(max8/24H).
VI- La Conduite teniraccouchement
Si utrus cicatriciel: -J1 RU 3cp en 1prise. - J2 et J3 expectative(70% de travail spontan dans les 72h aprs prise RU) - J4: PG moiti dose. Aprs expulsion du f tus: rvision utrine systmatique. Si chec ,ou CI aux PG: alternatives: ballonnet, laminaires(Dilapan), hystrotomie.
VI-La Conduite tenir aprs l accouchement
Proposer aux parents de voir le f tus, prendre des photos dans tous les cas. Possibilit de rcuprer le corps par les parents (aprs la foetopath.) pour les obsques aprs 22 SA. Ou prise en charge du corps par l hpital (formulaire :abandon du corps signer par les parents si = ou>22SA).
VI-La Conduite tenir aprs l accouchement
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Terme>22SA: le f tus est enregistr au cahier d accouchement, et doit avoir un bracelet d identification. Anapath du placenta. Feotopath.( demande d autopsie signe par l un des 2 parents +le mdecin). Constat de dcs( sign par le mdecin). Dclaration l tat civil(enfant n sans vie).
VI- La Conduite tenir aprs l accouchement
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Terme <22SA: le f tus est enregistr au registre des avortements. Anapath. du placenta, et foetopath.
VI- La Conduite tenir aprs l accouchement
tablir un certificat d arrt de la grossesse. Proposer un soutien psychologique. Sortie prcoce: contraception et inhibiteur de la lactation Prvoir une visite dans 1 mois (rsultat foetopath, caryotype, bilan, conseil gntique).
VII-Grossesse aprs MFIU
Visite pr- conceptionnelle. Aspirine si origine vasculaire prouve,ou cause indtermine et en l absence de malformation:ds 12SA et jusqu 35SA, 100mg/j Grossesse considrer risque. Surveillance troite ds 32SA( +/hospitalisation): RCF, cho-Doppler. Dclenchement du travail ou csarienne partir de 36-37 SA (et avant le terme auquel le dcs a t constat)
