Le rétrécissement mitral: RM

Dr. Hafidi ilies

Maitre assistant en cardiologie/ HCA
2023/2024
 Objectifs:
• Définir le rétrécissement mitral (RM)
• Décrire les aspects épidémiologique du RM(causes, fréquence, âge,
sexe)
• Expliquer les conséquences physiopathologiques
• Etablir le diagnostic sur les données cliniques(diagnostic positif et
diagnostic de sévérité)
• Citer les anomalies radiologiques et ECG retrouvées dans le RM ainsi l’
intérêt de l’écho doppler cardiaque.
• Expliquer les indications et les résultats du cathétérisme cardiaque dans
le RM
• Décrire les formes cliniques RM et grossesse, RM œdémateux de
Gallavardin, maladie mitrale……..
• Connaitre les moyens thérapeutiques médicamenteux, interventionnels
et chirurgicaux proposés dans le RM et leurs indications.
 Plan:
I. Définition du rétrécissement mitral (RM)
II. Aspects épidémiologiques du RM
III. Lésions anatomiques du RM rhumatismal
IV. Conséquences physiopathologiques
V. Clinique
VI. Examens complémentaires
VII. Evolution/ complications
VIII.Traitement
IX. Conclusion
 I. Définition:
• Le rétrécissement mitral (RM) ou sténose
mitrale est définit par une surface d’ouverture
des valves mitrales réduite, inferieure à 2,5
cm2 (surface mitrale normale chez l’adulte
entre 4 et 6 cm2), réalisant un obstacle au
passage du sang de l’oreillette gauche au
ventricule gauche pendant la diastole + une
stase en amont.
II. Aspects épidémiologiques du RM:

1. Causes:
• Rhumatisme articulaire aigu (RAA): la cause la
plus fréquente du RM, 5 à 15 ans après
l’épisode de RAA, touche les jeunes enfants
dans les pays sous développés et émergents.
• Causes exceptionnelles:
– RM congénital de l’enfant; RM dégénératif calcifié
du sujet âgé, RM post-radique.
2. Fréquence:
• Directement corrélée à la prévalence du RAA
• Une pathologie fréquente dans les pays sous
développés et émergents dont l’Algérie.
• Le RM est la valvulopathie rhumatismale la
plus fréquente.
• Plus fréquent chez le sujet jeune et chez les
femmes (3 à 4 femmes pour 1 homme)
 III. Lésions anatomiques du RM rhumatismal

1. Lésions valvulaires et sous valvulaires:

• Les lésions valvulaires: degrés différents:
 Une fusion ou symphyse commissurale uni ou bilatérale
 Un épaississement, une fibrose voire une calcification
valvulaire.
• Deux types anatomiques du RM:
 RM en diaphragme
 RM en entonnoir (lésion fibro-calcique de l’appareil
valvulaire et sous valvulaire): double obstacle
 IV. Conséquences physiopathologiques
Conséquences d’amont:
↓
Sténose mitrale (1er barrage)
↓
Gradient holodiastolique OG/VG
↓
↗ pression intra OG
↓
Hypertrophie/Dilatation OG + stase sanguine dans l’OG+ troubles du rythme A. (FA)
↓
Transmission pressions VP
↓
Pression capillaire CP↗ = HTAP post-capillaire pure passive
Résistance pulmonaires normales= PAP – PCP < 15 mmHg: HTAP réversible
HTAP: hypertension pulmonaire artérielle pulmonaire
 Conséquences d’amont:
↗ chronique PCP
↓
Altération anatomique des artérioles pulmonaires (2ème
barrage) (précapillaire)
↓
HTAP active mixte: post et précapillaire = PAP-PCP> 15
mmHg
HTAP partiellement réversible
HTAP → Dilatation des cavités droites, IT fonctionnelles
 Conséquences d’aval:
• Débit cardiaque: RM serré → débit cardiaque diminué
→ parfois hypotrophie
• VG: le RM c’est la seule valvulopathie ou la FEVG n’est
pas altérée.
 V. Clinique:
• Le Dg positif du RM se fait a l’auscultation en décubitus dorsal
puis DLG et en expiration forcée: la triade (onomatopée) de
Durozier:
 Roulement diastolique (RD)+++ : apexien ou endapexien, rude et de
tonalité basse, mieux ausculté avec la cloche du stéthoscope,
d’intensité variable, parfois palpable avec la paume de la main (c’est le
frémissement cataire), séparé du B2 par un intervalle silencieux. Il est
protodiastolique avec un renforcement présystolique (RPS)
correspondant à la systole auriculaire. Son intensité est sans rapport
avec la sévérité du RM.
 Eclat du B1
 Claquement d’ouverture mitrale (COM) : bruit sec, bien perçu à
l'endapex, entendu après le B2 et avant le début du RD. L’intervalle B2
– COM est d’autant plus court que le RM est plus serré.
 Diagnostic de sévérité: le RM sévère:
1. Signes généraux:
• Faciès mitral qui est un mélange d’érythème et de cyanose du visage
prédominant aux pommettes.
2. Signes fonctionnels pulmonaires :
• Dyspnée d’effort progressivement croissante
• Toux
• Hémoptysie.
• Crises dyspnéiques paroxystiques sous forme d’oedeme sub aigu du
poumon.
3. Signes physiques :
• Signes d’HTAP: éclat de B2 pulmonaire, souffle fonctionnel d’IP (s. de
Graham still).
• Râles crépitants aux bases pulmonaires.
• Souffle systolique d’IT fonctionnelle par dilatation du VD.
• Signes d’ICD dans les RM très serrés, évolués.
 VI. Examens complémentaires:
1. Radiographie thoracique:
• « silhouette mitrale » La silhouette cardiaque a un aspect
triangulaire appelée; caractérisée par:
- Un arc moyen gauche en double bosse correspondant à la
dilatation du tronc de l’artère pulmonaire (AP) dans la
partie supérieure et à l’auricule gauche dilatée dans la
partie inférieure ;
- Un double contour de l'arc inférieur droit traduisant la
dilatation de l’OG s'inscrivant en dedans ou en dehors du
bord droit de l'oreillette droite (OD).
- Ouverture de la l’angle de la carène par horizontalisation
de la bronche souche gauche (signe du cavalier) ;
• Anomalies pulmonaires: en rapport avec le degré de sévérité de
l’HTAP:
- Stase veino-capillaire : redistribution vasculaire pulmonaire plus
riche vers les sommets.
- Dilatation des AP.
- Oedème interstitiel : opacités réticulo-nodulaires péri-hilaires,
lignes de Kerley type B (opacités fines, linéaires, horizontales
siégeant aux bases) habituellement corrélées à une pression CP
supérieure à 20 mmHg.
- Syndrome alvéolaire : réalisant l’aspect classique en « ailes de
paillon » de l’OAP.
- Scissurite et épanchements pleuraux, voir une fibrose pulmonaire.
2. Echo Doppler cardiaque:
• Indispensable au diagnostic et à l’évaluation du RM: non invasive: ETT +ETO:
• Diagnostic positif: échographie bidimensionnelle (BD): symphyse
commissurale avec une SM inférieure à 2.5 cm² et un épaississement des
valves, Echocardiographie temps mouvement (TM) : il y a un épaississement
des valves, la grande valve décrit un « mouvement en créneau » et la petite
valve un « mouvement paradoxal », Doppler : la SM est inférieure à 2.5 cm²
et le gradient OG - VG est augmenté.
• Degré de remaniement des valves et de l’appareil sous valvulaire Grâce à
l’ETT complétée par l’ETO
• Retentissement cardio-pulmonaire A l’échocardiographie BD et TM (le VG est
de taille et de fonction systolique normales, l’OG est dilatée, et plus
tardivement apparait une hypertrophie-dilatation des cavités cardiaques
droites Le Doppler permet l’évaluation du degré de l’HTAP et la quantification
d’une éventuelle IT fonctionnelle. )
Degré du RM Surface mitrale Gradient OG/VG PAPS (mmHg)
(cm²) (mmHg)
Moyennement > 1.5 <5 < 30
serré
serré 1 - 1.5 5 - 10 30 - 50
très serré <1 > 10 > 50 PAPS

• Recherche de thrombose intra OG La

sensibilité de l’ETO est supérieure à celle de
l’ETT dans le diagnostic des thrombi intra OG
• Bilan lésionnel Recherche et évaluation
d‘éventuelle(s) valvulopathie(s) organique(s)
associées
 VII. COMPLCATIONS:
• Troubles du rythme auriculaires
• Complications thrombo-emboliques
• Complications pulmonaires
• Insuffisance ventriculaire droite
 VII. Traitement:
1. Traitement médical
1. 1 Prophylaxie anti-rhumatismale et anti-oslérienne
1. 2 Traitement et prévention de l’insuffisance cardiaque Le
traitement et la prévention de l’insuffisance cardiaque reposent sur:
- les règles hygiéno-diététiques, notamment le régime hyposodé
et la restriction des efforts ;
- le traitement médical qui fait appel aux diurétiques, dérivés
nitrés et béta bloquants (ou digitaliques) pour ralentir la fréquence
cardiaque car la tachycardie aggrave l’HTAP.
1. 3 Anticoagulants Ils sont indiqués en cas de FA, mais également
chez les malades en rythme sinusal qui ont des antécédents
emboliques ou une OG dilatée ou un thrombus intra OG.
2. Levée mécanique du barrage mitral
2. 1 Indications
• RM symptomatiques.
• RM serrés avec une SM inférieure à 1.5
cm² (SM indexée<1cm²/m² de surface
corporelle)
2. 2 Moyens:
A. Commissurotomie ou valvuloplastie mitrale
percutanée (CMP): Sous anesthésie locale, un cathéter
à ballonnet est introduit par voie fémorale dans l’OD,
puis dans l’OG par franchissement du septum inter
auriculaire jusqu’à l’orifice mitral où le ballon est gonflé
à des pressions croissantes, sous contrôle
échocardiographique, jusqu’à l’obtention d’une SM
supérieure à 1.5 cm².
• Cette technique évite la chirurgie et la cicatrice
thoracique
• La dilatation percutanée est indiquée dans les RM purs
sans IM associée avec des valves souples, sans
remaniement important de l'appareil sous-valvulaire et
sans calcifications (RM en diaphragme)
• Elle est contre indiquée en cas de :
- RM très remaniés et calcifiés (RM en entonoir) –
- Thrombus dans l’OG (ETO systématique en pré dilatation),
- IM modérée à importante (de grade ≥ 2),
- Valvulopathie associée aortique et/ou tricuspide
nécessitant une chirurgie,
- Coronaropathie nécessitant un pontage.
• A court et moyen termes, les résultats sont
généralement satisfaisants. Au bout de
quelques années, il y a un risque de resténose
mitrale, nécessitant une dilatation per
cutanée ou une chirurgie ; d’où l’intérêt du
suivi cardiologique au long cours.
B. Commissurotomie mitrale à cœur ouvert (CCO) La
CCO est une chirurgie sous circulation extra corporelle
(CEC) qui consiste à libérer les commissures de la
valve mitrale. Elle est indiquée dans les RM serrés
avec : - remaniement modéré de l'appareil sous
valvulaire, - insuffisance mitrale ≥ 2, thrombus intra
OG (nécessité d’une thrombectomie).
• Elle présente l'avantage de laisser en place la valve
native (chirurgie conservatrice). Elle expose au même
risque de resténose que la dilatation percutanée.
C. Remplacement valvulaire mitral par prothèse
• C’est une chirurgie sous CEC qui est indiquée dans
les RM serrés avec remaniement important de
l'appareil sous valvulaire et calcifications
importantes rendant impossible tout geste
conservateur des valves mitrales.
• Par bioprothèse ou prothèse valvulaire mécanique
(nécessitant un TRT anticoagulant a vie par des AVK:
intérêt du suivi clinico-biologique: INR)
 IX. Conclusion:
• Le RM reste une valvulopathie rhumatisamle
qui n’est pas rare dans les payes eméregent
telle que l’Algérie;
• Le RAA reste la cause la plus fréquente.
• La prise en charge du RM (TM/CMP ou RVM)
permet de réduire le risque de complications,
mais nécessite un bon suivi et une éducation du
patient surtout en cas de mise sous traitement
anticoagulant (FA ou valve mécanique)