ANESTHESIE OBSTETRICALE
Dr BEN MANSOUR Maha
ANESTHESIE-REANIMATION
CHU MONASTIR
INTRODUCTION
L’anesthésie obstétricale a évolué de façon satisfaisante ces dernières
années.
Les particularités évidentes de cette spécialité tiennent
au jeune âge des sujets,
à l’absence de pathologie sous jacente dans la plupart des cas,
au caractère physiologique de la grossesse
au bonheur qui entoure le plus souvent la naissance,
enfin l’acceptation difficile pour des raisons culturelles des complications
néonatales.
La modification des comportements des obstétriciens en raison de la
peur de « répercussion »médicolégale est déjà bien établie .
De même l’attitude anesthésique est influencée par cet aspect .
ANALGESIE ET ANESTHESIE AU COURS DU TRAVAIL
1/ Soins généraux en cours du travail:
La médicalisation de l’accouchement est un facteur évident dans
l’amélioration des pronostics maternel et fœtal.
La salle de travail doit comporter impérativement une table
permettant de mettre la parturiente en position déclive en cas
d’induction d’une AG urgente.
La présence d’une prise murale d’O2 et de vide est indispensable, ainsi
qu’un système de mesure non invasive de PA, des solutés de remplissage
et d’un transfuseur rapide.
Le monitorage des contractions utérines et du rythme cardiaque fœtal
(RCF) est souvent considéré comme indispensable.
L’anesthésiste travaillant en salle de travail doit connaitre les
anomalies du RCF traduisant une souffrance fœtale et en savoir les
implications obstétricales et anesthésiques.
Surveillance de la T° : chorio-amniotite? APD?
Au cours du travail : hyperleucocytose, hyperthermie et des frissons
posant le problème d’un diagnostic différentiel avec une chorio-
amniotite.
Chorio-amniotite = CI à l’APD.
Apport hydrique régulier de base : 100 à 200 ml/h ainsi qu’un apport
calorique ( sucre+++ 3 à 8g/h).
La prévention du syndrome de Mendelson est primordial : laisser la
parturiente à jeun au cours du travail et de lui apporter ses besoins
hydriques et caloriques par voies veineuses.
Mise sous citrate de sodium , Ranitidine ou cimétidine effervescente.
2/ Evaluation pré anesthésique :
o Terme de la grossesse.
o Déroulement de la grossesse: Diabète gestationnel, toxémie gravidique,
pyélonéphrite gravidique, vomissement gravidique…..
o Chercher des troubles de circulation veineuse.
o Antécédents pathologiques, observance du TTT, surtout chercher les
troubles de l’hémostase .
o TA, pouls, protéinurie?, Auscultation cardiaque…
o Chercher les critères d’intubation difficile.
o Examen du rachis lombaire.
o Vérifier la voie de l’accouchement : voie basse ou césarienne.
o Vérifier le bilan biologique : NFS, hémostase, bilan hépatique… ( < 1
mois).
o Préparation psychologique de la parturiente à l’accouchement.
o Souhaite ou non une analgésie péridurale pour le travail tout en
précisant les avantages et les inconvénients de cette technique.
Modifications physiologiques de la femme
enceinte:
1° /Respiratoire:
*Œdème de la muqueuse des VA S, hyper vascularisation, hypertrophie
mammaire : risque d’intubation difficile et d’hémorragie.
*Hyperventilation ( FR stable , augmentation du VT).Diminution de la
compliance thoraco-pulmonaire avec désaturation rapide à l’induction
anesthésique + atélectasie.
2°/ Cardiovasculaire:
*Augmentation du : QC, volume plasmatique, volume globulaire,
fréquence cardiaque, VES.
*Diminution : résistance vasculaire périphérique, PAD au cours du
premier moitié de la grossesse.
*Anémie.
*Syndrome aorto-cave : dès le 2 ième trimestre symptomatique dans 10%
des cas avec hypotension artérielle, parfois signes de choc, nausée,
trouble de conscience : intérêt du DLG.
3°/ Hématologique:
* Hypercoagulabilité: par augmentation du II, VII, X, VIII, et fibrinémie.
* Anémie.
4°/ Digestive:
*A partir du 15 SA il y a une diminution du tonus sphinctérien
œsophagien inférieure et de la motricité gastro-intestinale: estomac
plein.
*Augmentation du volume et de l’acidité gastrique avec refoulement
de l’estomac par l’utérus.
5°/ Hypersensibilité aux AL et aux halogénés.
6°/ Modification rénale:
*stase urinaire = infection, augmentation du flux sanguin rénale et
augmentation de la diurèse.
*Diminution du tonus vésical et donc augmentation de la capacité
vésicale.
7°/ Modification métabolique et endocrinienne:
*La grossesse est potentiellement diabétogène,
*Augmentation du Prolactine,
*Calcémie diminuée,
*Augmentation PTH,
*Goitre thyroïdien,
*Augmentation du cortisol et de l’aldostérone.
8°/ Modification des muscles
squelettiques:
*Hyper- laxité ligamentaire
* Ramollissement des tissus mous.
3/ Analgésie et anesthésie au cours du travail:
Se fait par APD si pas de CI.
Il faut avoir l’accord de la patiente pour l’APD.
Vérifier le bilan d’hémostase avant l’APD.
Si CI de l’APD : PCA par Sufentanil ou Remifenta,
analgésie par protoxyde d’azote( moins
efficace que l’APD.)
APD est CI si : refus de la patiente, trouble de l’hémostase, urgence
chirurgicale .
Le KT péridurale peut être utiliser pour réaliser une anesthésie
péridurale en cas de césarienne ou en cas de manouvres
instrumentales..
Technique de l’APD:
• UN pré ou co-remplissage est obligatoire par une VVP (18G).
• Désinfection par la Bétadine.
• Mise en place d’un champ stérile.
• 2ième désinfection.
• Anesthésie locale.
• Ponction de l’espace péridurale par l’aiguille de Tuohy ( mandrin
liquide ).
• Introduction du KT péridural + fixation.
• Injection de la dose test par le médecin anesthésiste.
• Vérifier l’efficacité de l’analgésie et les paramètres hémodynamiques.
• La première injection se fait par le médecin anesthésiste par un AL
(Bupivacaine ou chirocaine ) associé à un morphinique ( fentanyl ou
sufentanyl) .
• L’entretien se fait par une injection en continue (PCEA) ou par des
injections répétées d’un AL.
• En cas d’anesthésie péridurale l’AL utilisé est la xylocaine 2%
adrénalinée.
• L’ablation du KT péridural se fait après l’accouchement.
Complications possibles de l’APD:
1. Brèche dure mérienne : céphalées surtout en position assise. CAT:
repos + réhydratation+ antalgique.
2. Hématome + compression médullaire.
3. Méningite.
4. Douleur radiculaire.
MERCI
