MISE EN ŒUVRE DE L’AMO
Quels changements pour les hôpitaux et établissements
sanitaires publics ?
4 février 2006
DRC
PLAN
INTRODUCTION – CMB
Pourquoi ?
Quels apports ?
Architecture du système
Etat d’avancement
L’AMO – QUELS CHANGEMENTS
LA COUVERTURE MEDICALE DE
BASE (CMB)
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __
OBJECTIF :
Améliorer et élargir l’accès aux soins
MOYENS :
Améliorer le financement de la santé
Réduire la contribution directe du ménage
VISION À : universalité, à travers la
LONG TERME
généralisation de la couverture médicale de base à
l’ensemble de la population
LA COUVERTURE MEDICALE DE
BASE (CMB)
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __
RECONNAISSANCE DE JURE DU DROIT A LA SANTE
CONSECRATION DE L’ENGAGEMENT DE L’ETAT A :
• Assurer une prise en charge de la prévention,
• Assurer l’égalité et l’équité dans l’accès aux soins
• Garantir une répartition harmonieuse de l’offre de soins
• Protéger la population en particulier en cas d’essais cliniques et de
recherches scientifiques
COUVERTURE MEDICALE DE
BASE
Deux régimes
L’assurance maladie obligatoire de base
AMO).
Le régime d’assistance médicale aux
économiquement faibles (RAMED).
Schéma du système de couverture
médicale
Couverture médicale
de base
AMO RAMED
Régimes Actifs, retraités des secteurs
public et privé et leurs
Ayants
Bénéficiaire
droit (Première Personnes démunies non
étape) couvertes par un régime
s
d’assurance maladie
Travailleurs indépendants et
Professions libérales
Anciens résistants
Étudiants (Etapes
Etat et Collectivités locales
Financemen Cotisations salariales et
suivantes)
t patronales participation des
bénéficiaires
Organismes Secteur Secteur
gestionnaire public privé ANAM
s CNOPS CNSS
ANAM Gestion financière du RAMED
Conduire les négociations relatives aux
conventions avec les prestataires de
soins
Encadremen
t et
Veiller à l’équilibre financier du régime
régulation deProposer les mesures de régulation et
maîtrise des dépenses de soins
MISE EN ŒUVRE DE LA CMB
ETAT D’AVANCEMENT
AMO : A DEMARRE
RAMED :
travaux préparatoires en cours
Date butoir courant 2006
L’ASSURANCE MALADIE
OBLIGATOIRE (AMO)
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CARACTERISTIQUES
Un système fondé sur les principes de
l’assurance sociale
Un système obligatoire
Un système à régimes multiples
Un système contributif
AMO - LES PRINCIPES DE BASE
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PRINCIPES UNIVERSELS
Solidarité
mutualisation des risques
Non discrimination
AMO - LES PRINCIPES DE BASE
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __
PRINCIPES PROPRES AU SYSTEME
MAROCAIN
RESPECT DES DROITS ACQUIS
PROGRESSIVITE
TRANSITION
AMO - LES PRINCIPES DE BASE
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __
PRINCIPES DE DÉLIVRANCE DES
SOINS
Liberté de choix du praticien/ responsabilité
Liberté de prescription / responsabilité
Le médicalement requis
Territorialité des soins / dérogations
AMO – LES ATOUTS
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LARGE PANIER DE SOINS
NON PLAFONNEMENT DES PRESTATIONS
PAS DE SEUIL DE CARENCE
LARGE LISTE DES ALD ET ALC
BONNE PRISE EN CHARGE DES ALD ET ALC
BONNE PRISE EN CHARGE DANS LES HOPITAUX
TIERS PAYANT
PRISE EN CHARGE PERENNE DES HANDICAPES INACTIFS
12
DISPOSITIF JURIDIQUE
UNE LOI
11 DECRETS
11 ARRETES
DISPOSITIF JURIDIQUE
TEXTES ARTICLES REFERENCES
Art.2-5-6-72 Art.7
Art.9-10-11-13-45 B.O N° 5058-16
Loi 65-00 portant code de
la CMB
Art. 12 Ramadan 1423
Art. 18 -19-20-22-23- (21-11-2002) p.1333
24-25
Décret N°2-05-733 du
18 juillet 2005 pris
B.O N° 5344 du 12
pour l'application de TOUS LES
Rejeb 1426
la loi 65-00 portant ARTICLES (13 août 2005)
CMB
DISPOSITIF JURIDIQUE
TEXTES ARTICLES REFERENCES
Décret N°2-05-737 du 18 juillet
2005 fixant les taux de
B.O N° 5344 du 12 Rejeb
couverture des prestations Art. 1----prestations garanties
1426
médicales à la charge de la Art. 2----taux de couverture
(13 août 2005)
CNSS
Décret N°2-05-736 du 18 juillet
2005 fixant les taux de
B.O N° 5344 du 12 Rejeb
couverture des prestations
Art.1------prestations garanties 1426
médicales à la charge de la
Art.2 -----ALD, ALC (13 août 2005)
CNOPS
DISPOSITIF JURIDIQUE
ARRETES REFERENCES
Arrêtés du ministre de la santé N°2515.05 du 5
septembre 2005 fixant les prestations
pouvant être prises en charge dans le cadre
de l'hôpital du jour au titre de l'assurance
maladie obligatoire. B.O N° 5384
du 5 septembre 2005
Arrêtés du ministre de la santé N° 2518.05
du septembre 2005 fixant la liste des
B.O N° 5384
maladies graves ou invalidantes nécessitant
des soins de longue durée ou du 5 septembre 2005
particulièrement coûteux.
Arrêtés du ministre de la santé N° 2517.05
du 5 septembre 2005 fixant la liste des
B.O N° 5384
médicaments admis au remboursement au
titre de l'assurance maladie obligatoire de du 5 septembre 2005
base
LISTE DES ARRETES
ARRETES REFERENCES
Arrêtés du ministre de la santé N° 2516.05
du 5 septembre 2005 fixant la liste des
appareils de prothèse et d'orthèse
médicales, des dispositifs médicaux et
implants admis au remboursement ou à la B.O N° 5384
prise en charge au titre de l'assurance du 5 septembre
maladie obligatoire et celle des appareils 2006
de prothèse et d'orthèse, des dispositifs
médicaux et implants dont le
remboursement ou la prise en charge est
soumis à l'accord préalable.
Arrêté du ministre de la santé N° 2519.05
du 5 septembre fixant les conditions et B.O N° 5384
les épisodes de suivi médical de la du 5 septembre
grossesse, de l'accouchement et de ses 2006
suites.
AMO – PANIER DE PRESTATIONS
GARANTIES
CARACTERISTIQUES :
Large panier de prestations pour les assurés du
secteur public
Taux de couverture satisfaisants (70 à 100 %)
Bonne couverture des gros risques (exonération
totale ou partielle de la part restant à la charge de
l’assuré)
Possibilité de recours à l’assurance
complémentaire
PANIERS DE SOINS
PRESTATIONS
FONDEMENT
CNSS CNOPS
PRESTATIONS TAUX PRESTATIONS TAUX
Actes médicaux et paramédicaux 80%
ALD/ALC à titre ambulatoire ambulatoires 80%
90%
ou hospitalier Hospitalisation 90-100%
Loi 65-00
Médicaments 70%PPMG
Charte d'Agadir
Enfant âge ≤ 12 ans Soins bucco-dentaires 80% du 04/01/05
Décrets 733-
Grossesse, accouchement et 736 et 737
suites 70 % y Lunetterie médicale, dispositifs
compris médicaux et implants
le
médicament Prothèse et orthèse médicale
HOSPITALISATION Orthodontie forfait
SOINS ET SERVICES NON COMPRIS
DANS LE PANIER DE PRESTATIONS
ASSURES DES DEUX SECTEURS ASSURES CNSS
Soins et services Fondement Soins et service Fondement
Tous les soins
Chirurgie esthétique les cures
ambulatoires,non pour enfants Loi 65-OO
thermales l'acunpuncture, la
et adultes âge < à 12 ans Charte
mésothérapie, l'homéo-pathie
d'Agadir/ 4
médecine douce
janvier 2005
L'orthodontie pour adules
Article 7 et
Le transport sanitaire 8
de la loi
Les médicaments non compris 65-00
dans la liste
admise (publiée par le ministre
de la santé)
Les prothèses, orthèses,
implants et dispositifs médical
non compris dans la liste
AMO - CAS DES ALD/ALC
Liste arrêté par le MS
ALD (41 au lieu de 31 actuellement CNOPS)
ALC (10)
Pas de plafond de prise en charge (ALC)
Possibilité d’exonération totale ou partielle
Suivi médical particulier (supports
appropriés)
Possible automaticité du tiers payant
MALADIES EXONEREES DU
PAIEMENT
Certaines maladies donnent lieu, quelle que soit
la catégorie socioprofessionnelle du patient, à
exonération du paiement du tarif des prestations
rendues par les hôpitaux et services publics est
arrêtée par le ministre de la santé en vertu du
décret n° 2-99-80
Leur liste arrêtée par le ministre de la santé
LISTE DES MALADIES
EXONEREES
Maladies épidémiques
Maladies parasitaires
Maladies sociales
Maladies cibles de la vaccination
Zoonoses
Maladies de carence
Pathologies mentales faisant l’objet d’une observation
d’office, d’une hospitalisation d’office ou d’une
surveillance médicale obligatoire
Toutes maladies sévissant sous forme épidémique
AMO – CLIENTELE DE L’HOPITAL
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __
CATEGORIES DE CLIENTELE : 5
Les assurés AMO
Les assurés d’un régime facultatif
Les payants solvables non assurés
Les personnes démunies
Les victimes AT & MP
AMO- CLIENTELE DE L’HOPITAL
Nature des flux relationnels
AMO – IMPERATIFS DE
REGULATION
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OUTILS DE RÉGULATION
Liste des médicaments remboursables
Liste des prothèses, orthèses, dispositifs
médicaux et implants remboursables
Le forfait pour certaines prestations
Le conventionnement
Le contrôle médical
Avance des frais
Carnet de santé
MODE DE PAIEMENT
MODE PRECONISE POUR
MODE PREVU POUR
L'HOPITAL ET SERVICES
L’ASSURE SANITAIRES
•A l'acte sur la base des
nomenclatures des actes
professionnels forfait y compris pour les prestations
de jour
REMBOURSEMENT • forfait par pathologie ou par
ARTICLE 11 DE LA groupe homogène de maladies A l'acte pour certaines prestations
LOI 65.00 •dotation globale ou
prépaiement Autres : à examiner
•capitation
•Prise en charge directe par
l’OG / l'AMO de base
PRISE EN CHARGE •Avance des frais des
ARTICLE 15 LOI prestations par l'assuré TIERS PAYANT
65.00 ou le bénéficiaire à charge pour
lui d'obtenir le remboursement
des frais par l’OG/AMO
LE CONVENTIONNEMENT Arts. 18-25 loi 65-00
Objectif :
Organiser les relations entre les
producteurs de soins et les OG/AMO
S’entendre sur les outils permettant la
pérennisation du régime (clauses morales
de la convention)
arrêter la tarification nationale de
référence
MODALITES DE FIXATION DE LATNF
(Art. 12 loi 65-00)
ELLE EST FIXEE COMME SUIT :
Voie conventionnelle ou, le cas
échéant, Voie réglementaire ;
Les médicaments : prix public du
générique
Les appareillages et dispositifs
médicaux : Tarifs approuvés par le MS
sur proposition de l’ANAM
OBLIGATIONS DES HOPITAUX DECOULANT
DES DISPOSITIFS JURIDIQUES AMO
RESPECT DES FORMALITES JURIDIQUES
La feuille de soins « Art. 11 décret 2-05-733 »
Les conditions réglementaires de suivi médical (grossesse, enfant
RESPECT DES DÉLAIS :
demande de l’accord préalable
envoi du dossier à l’OG/AMO « Art. 22 décret 2-05-733 »
RESPECT DES CLAUSES DE LA CONVENTION
NATIONALE
FACILITATION DU CONTRÔLE MEDICAL
OBLIGATIONS DES ORGANISMES GESTIONNAIRES DE
L’AMO A L’EGARD DES PRODUCTEURS PUBLICS DE SOINS
Respect des clauses de la convention Nationale
Respect du délai de réponse à l’accord préalable
Respect des délais de déboursement en cas de tiers
payant
Information des assurés sur les modalités de prise en
charge dans le secteur public
QUELS EFFETS
L’AMO DOIT INSUFLER UNE NOUVELLE
DYNAMIQUE
Organisationnelle et managériale
Relationnelle
MERCI DE VOTRE ATTENTION
CONTENU DE LA PRESTATION
HOSPITALISATION
Séjour,
Honoraires médicaux, chirurgicaux, de biologie
médicale, de radiologie, d’imagerie médicale, des
explorations fonctionnelles, odontologie, rééducation
fonctionnelle, de kinésithérapie ainsi que les
médicaments,
Actes paramédicaux
prothèses, orthèses, dispositifs médicaux et implants,
Sang et dérivés labiles.
