Hepatites C

chroniques
diagnostic et
traitement
Presente par : Dr ESSOM
Plan du cours
I. Généralités
II. Introduction/ définition
III. Intérêt de la question
IV. Diagnostic positif
V. Formes cliniques
VI. Traitement
VII. Conclusion
VIII. bibliographie
Généralité
 Virus à ARN
 Résistant dans l’environnement
 6 génotypes différents => importance pour
le TTT
 Génotypes 1,2 et 3 sont les plus fréquents
dans les pays industrialisés
• Il existe 6 génotypes principaux de virus
de l'hépatite C (HCV) et leur réponse au
traitement est variable.
• Le génotype 1 est plus fréquent que les
génotypes 2, 3, 4, 5 et 6; il représente 70
à 80% des cas d'hépatite C chronique
aux États-Unis.
introduction
• L'hépatite C est une cause fréquente de l'hépatite chronique.
• Il est souvent asymptomatique jusqu'à ce que des
manifestations de la maladie hépatique chronique se
produisent.
• Le diagnostic est confirmé par la positivité des anti-HCV et ARN-
HCV ≥ 6 mois après l'infection initiale. Le traitement consiste en
des médicaments antiviraux et à action directe;
• l'élimination permanente de l'ARN viral détectable est possible.
Définition
Après une hépatite aigue, pas de guérison à 6 mois :
Persistance de l’ARN VHC
• Mais le plus souvent:
• Découverte fortuite (bilan santé…)
• Bilan cirrhose.
 intérêt de la question
MONDE*
• 130 à 150 millions de porteurs chroniques

• ≈ 500 000 décès/an de pathologies liées à l’hépatites C

• Incidence infections** : 3 à 4 millions de personnes/an

• L'hépatite C est classée dans les maladies chroniques actives du fois

• Incidence : 4 000 à 5 000 nouveaux cas/an

• Veritable probleme de sante publique

• Evolution vers la chronicite dans 70% cas

• Importance du dépistage et traitement précoce

• Il n'existe aucun vaccin à l'heure actuelle contre l'hépatite C

 Mode de transmission :
 Vecteur: sang
• Drogue IV dans 70 % des cas (partage de matériel: cuillère, filtre, eau,
coton)
• Transfusion sanguine avant 1991
• Non déterminée dans 30 % des cas
• Nosocomiales: hémodialyse, soins dentaires, acupuncture, tatouage,
piercing
• Sexuelle: extrêmement faible pour les couples hétérosexuels stables,
augmenté
si VIH, rapports traumatiques ou pendant les menstruations
Risque nul: urine, sperme, sécrétion vaginale, moustiques
• Maladie hépatique
• L’atteinte hépatique en cas d’infection chronique par le VHC
est principalement immuno-médiée : la reconnaissance des
hépatocytes infectés par les lymphocytes T cytotoxiques est
responsable de l’hépatite chronique . [79]

• L’hépatite chronique est caractérisée

histologiquement par une activité nécrotico-
inflammatoire (infiltrat principalement lymphocytaire
péri-portal) et une fibrose (de niveau variable selon
l’ancienneté de l’infection, le sexe et l’âge du patient,
et l’existence de comorbidités hépatiques
Diagnostic positif
CDD:
De decouverte fortuite lors d`un bilan de controle

Notion d`accidents exposants au sang à l`interrogatoire

Stade des complications : cirrhose et ses complications +++++

Clinique
manifestations hepatiques
Soit asymptomatique
• Soit hépatomégalie à bord inf tranchant
• Signes d’hypertension portale (ascite+++, splénomégalie,
circulation veineuse collatérale abdominale)
• Signes d’insuffisance hépatique (ictère, angiomes stellaires,
érythrose palmaire, ongles blancs, hippocratisme digital,
asterixis…)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE+++
• Sujet à risque : cirrhotique +++ et VHB ou VHC chronique
• Fréquence : 2 à 6% /an si cirrhose
• Mortalité élevée: 95 % à 5 ans, survie médiane = 4 mois si tumeur
avancée symptomatique
• Importance d’un dépistage précoce +++
• • écho abdominale (+/- avec contraste= )
• • TDM ou IRM hépatique
• nodule hypervasculaire au temps artériel et « lavage » au temps
portal
• • Dosage de l’foetoprotéine +++
• (  dans 70% des cas)
• Tous les 6 mois
• Grace au dépistage on détecte les CHC au stade curable dans 75 %
des cas
 Mais aussi, Manifestations extra-
hépatiques :++++
• Les manifestations extra hépatiques (MEH) viennent du fait
que le virus de l’hépatite C (VHC) n’attaque pas uniquement
le foie.
• Il se multiplie aussi dans d’autres tissus et il induit une
prolifération des cellules B spécifiques (lymphocytes).
• Cette réaction exagérée de l’organisme, qui produit
beaucoup d’anticorps pour se débarrasser de l’intrus VHC
entraîne une inflammation anormale, source de symptômes
divers et sans rapport direct avec le foie.
• Certains anticorps produits par les lymphocytes B sont des
auto-anticorps qui prennent pour cible les cellules saines de
l’organisme.
• Vascularites: cryoglobulinemie ,et vascularites
symptomatiques(rein ,paeu,nerf)

• Polyneuropathies sensitivo -motrices ,arthralgies,myalgies

• SNC :fatigue ,depression , troubles congnitifs

• Lymphome et cryoglobulinemie

• Cancer (hors lymphome,foie):digestif(oesophage) ,sein , thyroide et

prostate?

• Coeur : augm le risque cardio-vasculaire

• Rein:nephropathies membrano-prolifirantes
 Hépatite C

Association certain Association possible

 Fatigue chronique
 Syndrome de Sjögren
 Lymphoprolifération
 Porphyrie cutanée
tardive (3 %)  Dépression (24 %)
 Glomérulonéphrite  Ulcères de cornée
membranoproliférati  Dysthyroïdie
ve (4,8 %)  Lichen plan (4,3 %)
 Vascularite  Fibrose pulmonaire
cryoglobulinémique  Diabète de type 2
(7%) (15 %)
 Arthralgies, myalgies,  Vascularite
polyarthrite systémique
inflammatoire  Thrombocytémie
 Neuropathie auto-immune
Les tests sanguins de Hep C
• Les anticorps anti-HVC:
IEA pour dépistage
Recombinant Immunoblot pour confirmation
• Dosage qualitatif et quantitatif du RNA viral:
Pour indication de Tx
Suivi en cours de Tx
• Sérotypage du VHC:
Utile pour décision de Tx
RIBA
• Test de confirmation après un ELISA +
• Anticorps contre 4 antigènes différents de HVC
• Peuvent varier selon le fabriquant du Test
• « RIBA utilizes four recombinant HCV-coded antigens, 5-1-1,
C100-3, C33C, and C22-3 »
RIBA
ARN Viral
• Recherche ARN viral
• Qualitatif
• Recherche de l’ARN viral par PCR
• La PCR (polymerase chain reaction) est un test d’amplification
génomique. Sa sensibilité est supérieure à celle des tests quantitatifs
usuels: 100 copies/ml ou 50 UI/ml.
• Quantitatif
• Charge virale
• Il existe plusieurs types de tests, notamment la PCR quantitative et un
test dit d’ADN branché (bDNA).
• On dispose maintenant d’unités internationales (UI). On admettait
qu’une charge virale > 2 millions de copies/ml (plus de 800 000
UI/ml) était élevée. Plus récemment la barre d’une virémie élevée a
été augmentée par certains auteurs : > 3 millions de copies/ml
(technique NGI) soit 1,300 000 UI/ml.
Génotype viral
• Il existe 6 génotypes. On peut les déterminer par génotypage
(biologie moléculaire) ou sé[Link] détermination est
importante au plan thérapeutique car :
• Durée du traitement plus courte en cas de génotype 2 ou 3 (6
mois).
• Résultats meilleurs en cas de génotype 2 ou 3 : environ 80%
d’éradication virale prolongée après 24 semaines de
traitement.
• C’est le génotype 1 qui est le plus difficile à éradiquer : environ
50% d’éradication virale prolongée après 48 semaines de
traitement.
Que faire devant une sérologie C
positive ?

• 1/ Diagnostic virologique
•  Demander une recherche d’ARN viral par PCR(+confirmation
de l’hépatite C)
•  Si la PCR est négative :
• - contrôle à distance : guérison spontanée
• (15 à 45% des cas)(1,2)
•  Si la PCR est positive :
• - interrogatoire (source et date probable de
• contamination)
• - examens complémentaires
2/ Diagnostic évolutif et recherche de
comorbidités

• Bilan hépatique complet et hémostase (TP)

• NFS, plaquettes
• Echographie abdominale (signes indirects de cirrhose)
• Evaluation de la fibrose ( biopsie hépatique ouMarqueurs
sériques + Fibroscan )
• Recherche d’une co-morbidité :
• - autre maladie du foie :VHB, alcool…
• - Diabète, obésité, dyslipidémie
• - tabac cannabis, autre+++
• - infection VIH
Diagnostic de l’atteinte hépatique
• 60% des HVC+ ont des transaminases normales au moment du
Dx dans une population de:
• Donneurs de sang
• Utilisateurs de drogues IV
• 14-24% des HCV+ et ALT/AST normaux ont de la fibrose à la
biopsie
Biopsie du Foie
• INDICATION
• La ponction biopsie hépatique (PBH) est classiquement
recommandée dans le bilan d’une hépatite chronique C pour
décider de traiter ou non.
• Elle permet mieux que tout autre méthode d’apprécier le degré
de nécrose et d’inflammation (grade) et surtout le degré de
fibrose (stade). C’est en effet surtout du degré de fibrose dont
dépendent les indications thérapeutiques.
• La PBH peut aussi contribuer à éliminer l’association à l’hépatite
C d’autres causes de maladies du foie.

• Réalisation
• Habituellement par voie transcsotale sous anesthésie locale.
• Voie trans veineuse (trans jugulaire)
Child-Pugh Score
Fibroscan
• « Le principe du Fibroscan® repose sur une constatation
histologique.
• Plus le foie est dur, plus la fibrose est importante…. L'élasticité
du foie peut donc être utilisée pour prédire le stade de fibrose.
• Pour la mesurer, le Fibroscan® utilise une technologie
innovante, baptisée élastométrie impulsionnelle.
• Le principe repose sur la création d'une petite vibration à la
surface de la peau qui va se propager jusque dans le foie.
• A l'aide d'ultrasons, on mesure la vitesse de déplacement de
cette mini-onde de choc entre 2 et 4 cm au-delà de la peau.
• Plus cette vibration se déplace rapidement, plus le foie est dur,
plus la fibrose est importante »
Formes cliniques
• • Une hépatite chronique à transaminases normales 10 à 50% des cas.
• Définie par une activité sérique de l’ALAT normale sur 3 prélèvements distincts
effectués durant une période de 6 mois. Ceci est lies à une faible réponse
immunitaire de l’hôte vis-à-vis de l’infection virale.

• • Une hépatite chronique minime 10 à 40% des cas.

• Elle est asymptomatique (+++). Les transaminases sont modérément élevées. Sur le
plan histologique, elle est définie par un infiltrat inflammatoire exclusivement situé
dans l’espace porte sans envahissement de la lame bordante et sans fibrose. Le
score Métavir de fibrose est situé entre F0 et F1 et celui de l’activité entre A0 et A1.

• • Une hépatite chronique modérée ou sévère 50 à 80% des cas.

• Elle est la plupart du temps asymptomatique. Le bilan hépatique met en évidence
une élévation de l’ALAT. Ce groupe se définit par le résultat de la biopsie hépatique
avec le score Métavir qui varie entre F2 et F4 et entre A2 et A3.
traitement
• Objectifs:
Éradiquer l’infection virale (= disparition de la virémie VHC =
perte de
ARN du VHC dans le sang ) = TTT curatif
Obtenir réponse virologique soutenue (RVS) = disparition de la
virémie VHC au moins 6 mois après l’arrêt des traitements
antiviraux
 Réponse virologique soutenue = guérison
moyens
• Peginterféron
• Alpha 2a
• Alpha 2b

• Ribavirin
• En combinaison pour 24 ou 48 semaines
RECOMMANDATIONS AFEF
( 2018):
• 1. Deux options thérapeutiques pangénotypiques sont
recommandées
• • Epclusa® (Sofosbuvir + Velpatasvir) pendant 12 semaines (A)
• • Maviret® (Glecaprevir + Pibrentasvir) pendant 8 semaines (A)
Limites des nouveaux TTT : Le coût …
Très bonne tolérance
Courte durée : 12 semaines
 Taux d’éradication virale > 90 %
Stratégies thérapeutiques

• Pangénotypiques

• Non pangénotypiques
Stratégies pangénotypiques
Stratégies non pangénotypiques
Bilan initial
• Charge virale du VHC,
• génotype du VHC (optionnel)
• antigène HBs
• anticorps anti-HBs
• anticorps anti-HBc
• sérologie VIH
• NFS plaquettes, ASAT, ALAT, GGT, bilirubine, DFG, albumine,
taux de prothrombine, INR
• Bilan d’hépatopathie chronique selon le contexte
• Evaluation de la sévérité de la maladie hépatique : Fibroscan®
ou Fibrotest® ou Fibromètre®
Avant de débuter le traitement
• Rechercher d’éventuelles interactions médicamenteuses

• Enquêter sur l’automédication et sur la médecine naturelle

(millepertuis, compléments alimentaires...)

• S’assurer de l’absence de consommation de pamplemousse

pendant le traitement

• Insister sur la nécessité d’une observance optimale au

traitement
Pendant le traitement
• Selon un rythme à adapter à chaque patient

• Interrogatoire sur :

• l’observance

• la tolérance

• les interactions médicamenteuses

Suivi après réponse virologique soutenue (RVS)

• Après RVS, les patients sans maladie hépatique sévère et sans

comorbidité hépatique (consommation d’alcool, syndrome
métabolique, VHB) ne nécessitent plus de surveillance
particulière
• Après RVS, les patients sans maladie hépatique sévère mais
avec comorbidité hépatique (consommation d’alcool,
syndrome métabolique, VHB) doivent bénéficier d'un suivi
hépatologique à long terme
• Chez les patients avec des comportements à risque de
réinfection, une détermination régulière de la charge virale du
VHC est recommandée
Dépistage universel+++

• Le dépistage universel de l’hépatite C est une étape

indispensable pour espérer une élimination du VHC en France
avant 2025.

• Le dépistage de chaque adulte au moins une fois dans sa vie

est nécessaire pour atteindre cet objectif.
conclusion

l'hépatite C devient une maladie chronique dans 80 % des cas.

Lorsque cette maladie n'est pas diagnostiquée et traitée à
temps, elle peut provoquer une cirrhose, voire un cancer du
foie.

 Des médicaments antiviraux permettent de guérir plus de 95 % des

personnes infectées par le virus de l'hépatite C, mais l'accès au
diagnostic et au traitement est limité.
 Actuellement, il n'existe pas de vaccin efficace contre l'hépatite C
BIBLIOGRAPHIE
• Recommandations de l'Association Française pour l' Etude du
Foie (AFEF) sur
• la prise en charge des hépatites C 2016
● Association Action Traitements, infocartes septembre 2016
● BEH, maladies chroniques du foie juin 2016
● European Medicines Agency. Site Internet consulté le 2
octobre 2016 :
• [Link]
medicines/human/me
• dicines/004210/
human_med_001997.jsp&mid=WC0b01ac058001d124