INFECTIONS
PUERPURALES
Dr M. BOUKOUR
Généralités
• Infections puerpérales: toutes les infections survenant entre la rupture
des membranes ou début du travail jusqu’au 42ème jour postpartum (OMS
1992)
• L'incidence des infections du per-partum est de 6 %.
Les infections les plus incriminés sont :
• Les endométrites ; les chorio-amniotites .
• Les infections du site opératoire .
• Les accidents thrombo-emboliques.
• Les infections urinaires .
Le taux de mortinaissance est de 25,6% et les enfants de petit poids à 23,2%.
Des efforts de préventions et de dépistage de ces infections sont nécessaires afin
Fièvre puerpérale
• La fièvre puerpérale, autrefois cause de mortalité importante chez
les femmes, est devenue rare dans les pays développés grâce à la
meilleure surveillance des patientes en suite de couches.
• Elle a quatre grandes causes :
=Une endométrite (infection de l'utérus).
=Une phlébite utéro-pelvienne ou des membres inférieurs.
=Une infection urinaire.
=Une infection mammaire (engorgement, abcès du sein,
lymphangite).
• Les germes responsables sont en général le streptocoque ou le
staphylocoque. Les complications majeures sont une septicémie
(infection généralisée) ou une embolie.
ENDOMETRITE du Post-Partum
Définition
• L'endométrite postpartum est une infection utérine
ascendante généralement à point de départ génital bas
ou issu du tube digestif.
• Survient le 2ème ou 3ème jour du post-partum parfois
quelques heures.
• Les symptômes sont une sensibilité de l'utérus, des
douleurs abdominales ou pelviennes, une fièvre, une
sensation de malaise et parfois des pertes.
• Le diagnostic est clinique, rarement aidé par la culture.
• Le traitement repose sur les antibiotiques à large
spectre .
Incidence de l'endométrite puerpérale
=Les caractéristiques de la patiente influencent
l'incidence.
=Principalement liée au type d'accouchement:
• Accouchements par voie vaginale: 1 à 3%
• Accouchements par césarienne programmée (avant
le début du travail): 5 à 15%
• Accouchements par césarienne programmée (après
le début du travail): 15 à 20%
Physiopathologie
• Voie ascendante (chorio-amniotite et endométrite).
• Césarienne: nécrose myométriale, hématomes,
corps étrangers.
• Voie sanguine rare ,surtout en cas de septicémie sur
un terrain fragilisé.
Facteurs de risque
L'endométrite peut apparaître après une chorioamnionite pendant le travail
ou en post-partum.
Les facteurs prédisposants comprennent
• Accouchement par césarienne qui représente 80% des endométrites du
post-partum.
• Travail prolongé , touchers vaginaux répétés.
• Chorio-amnionite.
• Rupture prolongée des membranes , liquide teinté
• Rétention placentaire ou révision utérine.
• Hémorragies du post-partum.
• Colonisation bactérienne des voies génitales inférieures.
• Terrain fragilisé : anémie , diabète ….
• Âge maternel jeune.
• Bas statut socio-économique.
Germes responsables
La flore vaginale joue un rôle central dans le développement de
l’endométrite .
La plupart de ces bactéries sont relativement peu virulentes.
Elles sont rarement à l’origine d’une infection au contact de tissus sains
mais peuvent devenir pathogènes en présence d’un hématome ou
d’un tissu lésé.
L'infection tend à être polymicrobienne; les germes pathogènes les
plus fréquents sont les suivants:
• Cocci Gram positifs (prédominance des streptocoques du groupe
B Staphylococcus epidermidis, et Enterococcus ).
• Anaérobies +++.
• Bactéries Gram négatifs (prédominance de Gardnerella vaginalis,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, et Proteus mirabilis)
Symptomatologie Clinique
Dans les suites de couches précoces:
• Douleur dans le bas de l’abdomen ou du pelvis, avec des
spasmes utérins.
• Fièvre. Frissons
• Pâleur.
• Utérus gros mal involué, mou et douloureux à la mobilisation
• Lochies fétides, d’abondance variable, grisâtres ou purulentes
• Sensation générale de malaise ou d’inconfort.
• Céphalées.
• Anorexie.
• Tachycardie.
• Parfois, cependant, le seul symptôme est une faible fièvre.
Diagnostic de l'endométrite postpartum
• Le diagnostic dans les 24 heures après l'accouchement est basé sur
l’apparition de signes cliniques évocateurs : la douleur, la sensibilité locale , la
fièvre et les lochies malodorantes.
• Après les 24 premières heures, une endométrite postpartum sera présumée si
aucune autre cause n'est décelée et si la température est ≥ 38°C pendant 2
jours consécutifs.
• Les autres causes de fièvre et une douleur abdominale doivent être éliminés:
une infection urinaire, une plaie périnéale infectée, une thrombophlébite
pelvienne septique , pneumopathie surtout lors d’anesthésie générale.
• Souvent, il est difficile de distinguer une douleur pelvienne de la plaie
opératoire chez une patiente ayant eu une césarienne.
• Chez les patientes qui présentent un fébricule et aucune douleur abdominale,
il faut rechercher d'autres causes occultes, comme une infection mammaire,
une infection urinaire, ou une thrombophlébite.
• Une fièvre due à une congestion mammaire tend à rester ≤ 39° C.
Examens complémentaires
• Un ECBU est habituellement effectué .
• NFS CRP.
• La mise en culture des éléments endométriaux est rarement indiquée, car
les prélèvements sont presque toujours souillés par la flore cervico-vaginale
et les résultats tardent à être disponibles pour instaurer un traitement
indiqué.
• Le prélèvement doit être effectué avec un spéculum stérile pour éviter
toute contamination vaginale et les prélèvements doivent être mis en
cultures aérobies et anaérobies.
• Les hémocultures sont rarement indiquées et ne doivent être effectuées
qu'en cas d'endométrite résistante aux antibiotiques habituels ou lorsque
la clinique fait évoquer une septicémie.
• TDM abdomino-pélvienne :si en dépit d'un traitement adéquat de
l'endométrite pendant > 48 à 72 heures; sans tendance à la baisse du pic de
température, d'autres causes telles qu'un abcès pelvien et une
thrombophlébite pelvienne doivent être évoquées
Complications
Ces complications sont rares, en particulier lorsque l’endométrite du post-
partum est diagnostiquée et rapidement traitée
• Une inflammation des membranes qui tapissent l’abdomen (péritonite).
• Une formation de caillots dans les veines pelviennes (thrombophlébite
pelvienne).
• Un caillot migrant vers les poumons et se bloquant au niveau d’une
artère (embolie pulmonaire infectieuse).
• Des taux élevés de toxines dans le sang, produites par les bactéries
infectieuses, et entraînant une septicémie, c’est-à-dire une infection de
tout l’organisme, ou un choc septique.
• Un abcès pelvien qui peut se présenter comme une masse palpable
adjacente à l'utérus avec contracture et A.M.G.
• En cas de septicémie et de choc septique, la pression artérielle baisse
excessivement et la fréquence cardiaque est très accélérée. Cela peut
engendrer de graves lésions rénales, voire la mort..
Traitement
• Traitement antibiotique à large spectre; efficace sur les
anaérobies.
• Traitement parentéral; maintenu 48h après l’apyrexie.
• Poursuivre par voie orale pendant 8j.
• Triple association.
• Ocytocine.
• En cas de forte fièvre , le lait doit être tiré et jeté jusqu'à
défervescence thermique.
• Discuter un traitement anticoagulant préventif, surtout en cas de
mauvais terrain veineux.
• Surveiller : température, globe de sécurité, aspect des lochies
Prévention
• Dépister et traiter les vaginoses avant l’accouchement
avec recherche du streptocoque.
• Lors du travail éviter les touchers trop fréquents.
• Lors de l'accouchement ou de toute autre procédure
gynécologique il est indispensable de s'assurer que le
matériel utilisé est stérile.
• Dans le cas de procédure à risque(césarienne, D.A , RU ,
manœuvres instrumentales..):Antibio-prophylaxie.
Maladies thrombo-emboliques
du post-partum
Facteurs de risques
– La grossesse représente un facteur de risque multipliant par 5 le risque de
maladies thrombo-emboliques veineuses par rapport à la population
générale.
– La césarienne, particulièrement lorsqu’elle est réalisée en urgence
s’accompagne d’un risque 2 à 5 fois supérieur de MTEV.
– Antécédent de MTEV ou de cardiopathie avant la grossesse.
– Antécédent de MTEV lors d’une grossesse antérieure ou au cours d’un
traitement oestrogénique ou contraception.
– Âge > 35 ans, obésité, varices, HTA, diabète , tabac.
– Facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité > 4, pré-éclampsie,
alitement prolongé, hémorragie du post-partum, etc.).
Thrombose veineuse superficielle
• Elle réalise un cordon induré et douloureux sur le
trajet d’une veine superficielle.
• Elle est par elle-même sans grand danger mais peut
être associée à une thrombose veineuse profonde.
• Une exploration écho-Doppler des membres
inférieurs doit dans ce cas être systématique.
• Principes thérapeutiques : veino-toniques et
contention veineuse.
• Anticoagulants à discuter en fonction du terrain.
Thrombose veineuse profonde
Elle expose au risque d’embolie pulmonaire et engage le pronostic vital.
• L’installation des symptômes se fait progressivement, souvent au cours de la
2e semaine du post-partum.
• Fièvre modérée (37,5–38 °C) et inconstante.
• Douleur unilatérale du mollet, du pli de l’aine ou sensation de jambe lourde.
• Discret œdème (mesure du périmètre de la jambe) avec diminution de la
souplesse du mollet.
• Chaleur du mollet.
• Douleur provoquée au niveau du mollet à la palpation profonde et à la dorsi-
flexion du pied (signe de Homans).
• Echo-Doppler des membres inférieurs doit être réalisé et fait le diagnostic.
• Traitement : héparine et contention veineuse.
Relais par anti-vitamines K pendant 3 mois.
Surveillance régulière du bilan de coagulation.
Thrombose veineuse pelvienne
[Link]:
• De diagnostic difficile, elle complique souvent une endométrite.
• Il faut y penser devant un tableau d’endométrite sévère et rebelle au
traitement antibiotique.
• Les signes cliniques ne sont pas spécifiques : =douleur pelvienne
importante,
= signes urinaires (dysurie, pollakiurie, rétention d’urine)
= signes intestinaux (ballonnement, ténesme),
= douleur latéro-utérine au toucher vaginal.
C’est leur association à l’endométrite qui est évocatrice.
[Link] complémentaires:
• Un examen tomodensitométrique pelvien (ou une IRM)
avec injection de produit de contraste devra être réalisé
en cas de doute ou devant une fièvre persistante (≥ 5
jours) malgré une antibiothérapie appropriée prescrite
dans le cadre d’une infection du post-partum.
• Il permet de confirmer le diagnostic, d’identifier
éventuellement le caractère flottant du caillot dans la
veine cave inférieure et d’éliminer un abcès profond.
• Bilan biologique d’hémostase.
• NFS ; CRP.
[Link]
• Il s’agit d’une urgence thérapeutique afin d’éviter les
complications graves : extension à la veine cave, aux veines
rénales et aux veines iliofémorales, infarctus ovarien, embolie
pulmonaire et le choc toxi-infectieux avec défaillance
multiviscérale.
• Le traitement associe une antibiothérapie adaptée
(intraveineuse, à large spectre intégrant le staphylocoque) et
une héparinothérapie à dose hypocoagulante (efficace)
pendant la durée de l’antibiothérapie, sur une durée minimale
de 7 à 14 jours.
• Le recours à un relais par AVK sera être évalué en fonction de
la localisation du thrombus et de son extension.
[Link]évention
La prévention est essentielle :
• Lever précoce chez toutes les accouchées.
• Eviter l’alitement prolongé en cas de césarienne.
• Contention veineuse si mauvais état veineux.
• Eventuellement traitement préventif par héparine
en fonction de l'importance des facteurs de risque .
Embolie pulmonaire dans le
post-partum
Définition
• Une embolie pulmonaire est une obstruction d'une artère des
poumons, le plus souvent par un caillot de sang.
• Une phlébite profonde en est à l’origine.
• L’embolie pulmonaire nécessite un traitement en urgence.
• La gravité d'une embolie pulmonaire dépend de l’importance
de la partie du poumon lésée par l’artère obstruée et de l’état
cardio-réspiratoire préexistant.
• Lorsqu'elle est grave, l'embolie pulmonaire est responsable
d'une hypoxémie grave (diminution de la quantité d'oxygène
dans le sang) et a un retentissement sur le ventricule droit du
cœur (insuffisance cardiaque .
Physiopathologie
• L’embolie pulmonaire est l'obstruction d’une artère pulmonaire ou de
l’une de ses branches, en général par un caillot de sang.
• Embolie amniotique quand l’embol est d’origine amniotique.
• Embolie septique quand l’embol est d’origine infectieuse.
• Elle provoque des dommages au niveau du poumon atteint et la partie
lésée ne peut plus fournir d’oxygène à l’organisme.
• Le caillot se forme à partir d’une phlébite profonde.
• Il se détache de la paroi de la veine et remonte avec le sang dans la
circulation veineuse vers le cœur.
• Lors de ses contractions, le ventricule droit du cœur propulse le caillot
dans les artères pulmonaires.
• Le caillot sanguin chemine dans des artères pulmonaires de plus en
plus fines, où il finit par rester bloqué.
Signes cliniques
• Apparition brutale.
• Douleur thoracique d’un côté, qui augmente à l’inspiration .
• Difficultés à respirer (dyspnée) : respiration rapide et courte .
• Toux et des crachats avec du sang.
• Rarement la difficulté à respirer peut survenir progressivement et la
douleur peut être modérée.
• Les symptômes varient d’une personne à l’autre, mais ils doivent toujours
alerter lorsqu’ils surviennent dans un contexte de risque de phlébite et
d’embolie pulmonaire.
• Malaise, ou même une perte de connaissance.
• Accélération du rythme cardiaque .
• Tension artérielle basse .
• Signes périphériques de choc (marbrures des genoux, doigts et lèvres
bleus, froideur des mains et pieds).
Examens complémentaires
• Examen clinique complet.
• Palper les mollets à la recherche de signes cliniques de phlébite.
• Dosage sanguin des D-dimères (traces biologiques de la présence
d’un caillot).
• Analyse des gaz du sang artériel .
• Angioscanner des poumons qui va mettre en évidence
la thrombose artérielle .
• Echographie-doppler cardiaque à la recherche d'un
retentissement de l'embolie sur le ventricule cardiaque droit.
• Scintigraphie pulmonaire visualisant la zone de poumon ne
fonctionnant plus ;
• Echo-doppler des veines des membres inférieurs à la recherche
Traitement
• En cas d’embolie pulmonaire, quelle que soit sa gravité, un traitement
anticoagulant est mis en place.
• Ce traitement suffit en cas d'embolie pulmonaire de faible ou moyenne
gravité (sans choc ni hypotension artérielle).
• Il est complété par la thrombolyse ou l'embolectomie en cas d'embolie
pulmonaire grave.
• Le traitement anticoagulant débute généralement par des injections
sous-cutanées d’héparine, puis se poursuit par des anticoagulants oraux
directs .
• Les anticoagulants oraux directs (AOD), d'action rapide, peuvent être
prescrits d'emblée, sans l'administration préalable d'héparine.
• Le traitement anticoagulant a pour but :
=De limiter l’extension du caillot .
=De prévenir le risque de récidive.
Prévention
• Lever précoce surtout si césarienne.
• Traitement anti-coagulant préventif si existence
de facteurs de risque.
• Asepsie lors des accouchements et des
manœuvres instrumentales.
Infections de la vessie et
des reins après
l’accouchement
Définition
• Une infection vésicale (cystite) se développe parfois après un
accouchement.
• Une infection rénale (pyélonéphrite) peut survenir lorsque
des bactéries se propagent de la vessie vers les reins après
l’accouchement.
• Le risque de développer une infection de la vessie augmente
lorsqu’une sonde ou un cathéter est placé dans la vessie afin
de la vider durant et après le travail, en particulier si le
cathéter reste en place pendant un certain temps.
La cystite:
Provoque en général un besoin d’uriner fréquent et impérieux, accompagné de douleurs
ou de sensations de brûlure pendant et surtout après la miction.
• Le besoin impérieux d’uriner peut entraîner une perte involontaire d’urine
(incontinence par impériosité, surtout chez les personnes âgées.
• La fièvre est exceptionnelle.
• La douleur se projette, essentiellement au-dessus de l’os pubien, et souvent dans la
région lombaire.
• L’urine peut être trouble en cas d’infection sévère. Dans de rares cas, l’air peut passer
dans l’urine (pneumaturie) lorsque l’infection est due à une communication
pathologique entre la vessie et les intestins ou le vagin (fistule).
• La cystite est parfois asymptomatique .
• Escherichia coli est l’agent bactérien provoquant le plus fréquemment les cystites.
Traitement de la cystite
• Antibiotiques non contre-indiqués avec l’allaitement.
• Analgésiques ou antispasmodiques si nécessaire.
• Rechercher les pathologies associées et les traiter.
• Les personnes atteintes de telles pathologies peuvent
aussi avoir des infections causées par des champignons ou
des bactéries inhabituelles, et peuvent donc avoir besoin
d’un autre traitement que les antibiotiques les plus
couramment utilisés. Faire un ECBU avec antibiogramme
afin de réévaluer le traitement.
• Augmenter la consommation de liquides
• Uriner souvent sans essayer de se retenir.
Pyelonéphrite
• Infections urinaires du haut appareil: reins et uretères.
• Fait suite en général à une cystite, rarement par voie
sanguine.
• Les infections remontent, en général, depuis l’appareil
génital, par l’urètre jusque dans la vessie, puis par les
uretères jusqu’aux reins.
• Favorisés par la stase urinaire due à la grossesse.
• Plus fréquente chez les terrains fragilisés: diabète, hiv..
• Favorisées par les malformations urinaires.
• Favorisées par le sondage vésicale septique ,surtout si
sonde à demeure.
Causes des pyélonephrites
• Escherichia coli, une bactérie normalement présente dans le gros intestin, est
l’agent responsable d’environ 90 % des de pyélonéphrite .
• D’autres germes atypiques peuvent être responsables sur les terrains
particuliers.
• Les infections remontent, en général, depuis l’appareil génital, par l’urètre
jusque dans la vessie, puis par les uretères jusqu’aux reins.
• Chez les personnes dont les voies urinaires sont saines, la remontée de
l’infection par les uretères vers les reins sera évitée par le flux urinaire qui
emporte les micro-organismes, et par l’occlusion des uretères à leur point
d’entrée dans la vessie.
• Un reflux de l’urine provenant de la vessie dans les uretères augmente le
risque de pyélonéphrite.
• Celui-ci est accru au cours de la grossesse : l’utérus distendu comprime les
uretères et gêne l’écoulement normal du flux urinaire.
• De plus, la grossesse augmente le risque de reflux urétéral en dilatant les
uretères et en réduisant les contractions musculaires qui amènent l’urine au
travers des uretères jusqu’à la vessie.
Symptômes
Les symptômes de la pyélonéphrite débutent souvent de façon brutale
avec l’apparition de:
• Frissons.
• Fièvre.
• Douleur dans la région lombaire souvent bilatérale.
• Nausées et de vomissements.
• Symptômes de cystite (infection vésicale), avec des mictions
fréquentes et douloureuses.
• Un rein ou les deux peuvent augmenter de volume et être
douloureux.
• Les muscles de l’abdomen sont parfois extrêmement contracturés.
• Parfois la douleur peut être vague et la fièvre intermittente, voire
absente.
Examens paracliniques
• E.C.B.U avec antibiogramme.
• Mise en culture des urines.
• NFS à la recherche d’hyperleucocyturie.
• Hémocultures .
• Chez celles qui ne répondent pas aux antibiotiques
dans les 72 heures, chez les personnes dont les
symptômes récidivent peu après l’arrêt des
antibiotiques, chez celles présentant une
pyélonéphrite ancienne ou récurrente: Echographie.
• TDM: recherche de complications.
Traitement
• Antibiotiques : Céphalosporines et aminosides.
• Le traitement antibiotique est débuté dès qu’on suspecte une pyélonéphrite et que
des échantillons ont été prélevés pour des analyses de laboratoire.
• Le choix du médicament et sa posologie pourront être modifiés en fonction des
résultats des analyses de laboratoire.
• Une déficience du système immunitaire ou une anomalie des voies urinaires
constituent des facteurs susceptibles de modifier le choix ou la posologie des
médicaments
• On peut généralement passer au traitement par voie orale après 1 à 2 jours
d’antibiotiques par voie intraveineuse.
• Ce traitement antibiotique est en général administré pendant 10 à 14 jours afin
d’éviter une récidive de l’infection.
• Un ECBU de contrôle sera pratiqué après la fin du traitement antibiotique, pour
s’assurer de l’éradication de l’infection.
• Chez les personnes présentant des épisodes fréquents de pyélonéphrite ou chez
lesquelles l’infection récidive à l’arrêt du traitement antibiotique, il est recommandé
de prendre une petite dose d’antibiotique en tant que traitement de longue durée.
Evolution et complications
• Les infections urinaires basses (cystite, urétrite)
peuvent, en cas de retard thérapeutique, évoluer
vers une infection urinaire haute (pyélonéphrite).
• Péritonite.
• Septicémie (passage de germes dans la circulation
sanguine), avec un risque de choc septique
(défaillance des organes vitaux) qui nécessite une
prise en charge en réanimation.
• Abcès du rein voire sa destruction.
• Ces infections sont d'autant plus graves que le
patient est fragile (diabète, déficit immunitaire,…).
• Insuffisance rénale terminale .
Prévention
• Environ 6 % des femmes enceintes présentent des
germes dans leurs urines(bactériurie assymptomatique)
sans le savoir.
• Les spécificités anatomiques et hormonales liées à la
grossesse augmentent le risque que ces germes
remontent jusqu’aux reins.
• C'est pourquoi, lors du suivi de la grossesse, un examen
des urines ECBU , à faire régulièrement au moindre
doute ,à la recherche d'infection urinaire latente.
• En cas de grossesse, toute infection urinaire est
dangereuse pour la mère mais également pour le fœtus.
Conclusion
• Une pyélonéphrite aiguë est suspectée devant la survenue
brutale d'une fièvre et d'une douleur lombaire d'un seul côté.
• Le diagnostic d'infection rénale est confirmé par ECBU.
• Traitement est à base d’antibiotiques.
• Un ECBU doit être répété 6 à 8 semaines après
l'accouchement pour s'assurer de la guérison.
• Si les épisodes de pyélonéphrite se reproduisent, une
imagerie doit être envisagée pour rechercher des calculs ou
des malformations congénitales (TDM).
• Rechercher les facteurs prédisposants.
• Intérêt de ECBU lors de la CPN.
Infection du site
opératoire
ISO
Fréquence
• Les infections du site opératoire sont par ordre de
fréquence en deuxième position, après les
infections urinaires.
• En maternité, l’incidence globale de la survenue
d’infections du site opératoire chez les femmes
césarisées est 10 fois plus élevée que chez les
accouchées par voie basse.
Définition
• Une infection du site opératoire est considérée comme
infection nosocomiale lorsqu'elle survient dans les 30
jours après l'intervention, ou, dans l’année dans le cas
d’une mise en place d'un implant ou de matériel
prothétique.
• Elle peut être définie par la présence de pus au niveau
de la plaie chirurgicale, qu’il s’agisse de pus sur les points
de ponction cutanée des fils de suture ou d’une béance
de la plaie avec émission de pus pouvant s’accompagner
d’une nécrose cutanée.
Classification des ISO
Les ISO sont classées en 3 types anatomiques selon
la profondeur de l'infection :
• Les infections superficielles de l'incision (peau et
tissu sous cutané).
• Les infections profondes de l'incision (fascia et
muscles).
• Les infections des organes et des espaces inter-
organes nécessitant une ré-intervention
chirurgicale.
Infection superficielle de l’incision
L’infection superficielle de l’incision est celle qui
affecte la peau ou les tissus sous-cutanés ou les
tissus situés au-dessus de l'aponévrose., elle est
diagnostiquée par un écoulement purulent ou
puriforme de l’incision ou du drain.
Elle peut aussi se manifester par une douleur ou
sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée,
rougeur, chaleur.
Infection superficielle de l’incision
Infection profonde de l’incision
• L’infection profonde de l’incision touche les tissus
ou espaces situés au niveau ou au dessous de
l’aponévrose de revêtement, elle est diagnostiquée
par : Un écoulement purulent ou puriforme
provenant d’un drain sous-aponévrotique.
• Elle se peut s’accompagner d’une fièvre > 38°C,
douleur ou sensibilité localisée.
• Un abcès profond peut la compliquer.
Infection profonde de l’incision
Physiopathologie
Les germes pathogènes peuvent être de deux types :
1. Origine endogène:
• L’infection endogène ou auto infection est acquise à partir des germes
de la flore du patient, elle est responsable de 2/3 des infections .
• La préparation cutanée du patient permet la réduction de la flore
résidente cutané et le risque de la survenue des ISO.
• L’antisepsie n’assure pas l’éradication totale de cette flore, car (20%)
des bactéries vivent en dessous de la surface cutanée, le long des
follicules pileux et dans les glandes sébacées.
• Par ailleurs les flores intestinale, respiratoire, génitale ou urinaire
peuvent également contaminer le site opératoire.
[Link] exogène
• L'infection exogène est acquise à partir d'une flore extrinsèque à
l’individu.
• Ce type d'infection représente 1/3 des ISO.
• La flore exogène contient des anaérobies, des bactéries Gram positif.
• Les infections d’origine fongique sont plus rares.
• Les sources exogènes d’ISO sont :
= Les mains et les ongles de l’équipe chirurgicale portent des
microorganismes qui peuvent contaminer le site chirurgical par inoculation
directe durant la procédure chirurgicale.
= Les cheveux du personnel, le nez, l’oropharynx peuvent être une source
de bactéries pathogènes.
= Le personnel soignant peut être colonisé par une flore hospitalière et la
transmettre aux patients.
=L’environnement inanimé contaminé ( supports inertes , linge souillé,
matériel médical ou instrument utilisé mal nettoyé, les surfaces, sols et
Rôle du Bloc opératoire
• L’air : le traitement de l'air a pour but de réduire le
risque lié à l'aéro-contamination dans le bloc
opératoire.
• L’eau : les différentes catégories d'eau utilisées en
milieu hospitalier nécessitent des traitements
techniques et des manipulations qui entraînent un
risque de contamination (eau du bloc opératoire….)
Agents pathogènes
Les germes qui sont responsables des infections opératoires post
césariennes sont :
• Staphylococcus aureus : fait partie de la flore commensale de la peau
et des muqueuses de l’homme et des animaux et se retrouve au
niveau des muqueuses nasales d’un tiers environ des sujets sains.
• Pseudomonas aeruginosa :se retrouve en particulier dans les milieux
humides : l’eau et le sol.
• Streptococcus agalactiae :C’est une bactérie de la flore commensale
du tractus gastro-intestinal et des voies vaginales ,retrouvée de façon
asymptomatique chez 20 à 30 % des adultes sains.
• Escherichia coli :Se trouve dans le tube digestif , peut aussi
contaminer l’eau. Elle peut être responsable des infections
intestinales, des infections urinaires, des suppurations à point de
départ intestinal, des septicémies et méningite néo-natale.
Traitement
• Soins locaux pluriquotidiens.
• Prélèvement du pus pour étude bactériologique et
antibiogramme.
• Ablation de fils peut être nécessaire.
• Drainage parfois.
• Antalgiques.
• Antibiothérapie ciblée , contre les germes les plus fréquents.
Préventions des infections post césarienne
• Phase préopératoire.
• Phase per-opératoire .
• Phase postopératoire.
[Link] préopératoire
Informer le patient des risques infectieux
préopératoires , pour améliorer la compliance du
patient aux différents protocoles d’hygiène
préopératoire en vigueur.
Le personnel soignant doit dépister une possible
infection intercurrente (urinaire, broncho-pulmonaire,
génitale, dentaire…).
Recherche et correction de tout facteur de risque
infectieux.
Tout acte chirurgical nécessite une préparation pour
diminuer le portage de bactéries par le malade.
2. Phase per-opératoire
• Au niveau de la patiente: La préparation cutanée par lavage
double, avec une solution antiseptique sera réalisée par
l’équipe chirurgicale.
• Au niveau du personnel :
=Lavage des mains (chirurgical, antiseptique).
=Pyjama de bloc propre , charlotte, lunettes, sabots et sur
chaussures .
=Procédures et technique d'habillage codifiée.
=Pas de bijoux.
[Link] niveau du bloc opératoire
• Un bloc opératoire bien conçu et une salle adaptée au
type de chirurgie.
• Un traitement d'air conforme.
• Des instruments et des dispositifs médicaux
correctement désinfectés et stérilisés et correctement
stockés et conservés.
• L’eau doit provenir du réseau ou micro filtrée : conforme,
contrôlée (absence de germes pathogènes).
• Contrôle de l’environnement du bloc opératoire.
• Limiter le nombre de personnes et les entrées/sorties du
3. Phase post-opératoire
• L’aspect préventif postopératoire des ISO se limite
généralement à l’hygiène des voies d’abord cutanées avec la
réfection régulière des pansements et le nettoyage du malade
notamment au niveau des plis et zones à risque.
• Une surveillance clinique fréquente avec contrôle des
cicatrices (rougeur, douleur, écoulement de sérosité, voire de
pus), des constantes (température et fréquence cardiaque) et
de l’état général du malade, pour faire un diagnostic et un
traitement le plus tôt possible.
• Le changement du pansement doit se faire de façon
aséptique.
Conclusion
• Les infections post-césariennes constituent un problème de santé
majeur dans les pays en développement.
• Les bactéries responsables de ces infections proviennent pour la
plupart de la flore endogène cutanée , digestive ou vaginale, avec
une prédominance de Staphylococcus aureus.
• L’environnement hospitalier est un réservoir non négligeable
responsable de la survenue d’infections post césariennes.
• La présence de quelques résistances aux antibiotiques parmi les
bactéries impliquées complique d’une part la gestion de l’infection
et constitue d’autre part un risque d’épidémie dans le service.
• Changer le pansement, nettoyer la plaie et surveiller l'évolution de
la cicatrisation une fois par jour. Les fils sont généralement retirés
entre vers le 10ème jour. Il faut attendre 6 jours avant de pouvoir
prendre une douche.
