LES MICI

Pathogénie des MICI

Immunité

Dysbiose
Environnement Terrain génétique
(Alimentat° , émulsifiants alimentaires, tabac) (ATCD famil, gènes de prédisposition)
 Les FR des MICI
► Une SUSCEPTIBILITÉ GÉNÉTIQUE (ATCD familiaux). L’analyse du génome de patients atteints a permis
l’identification de plus de 170 gènes de prédisposition à ces maladies.
► Le MICROBIOTE INTESTINAL joue aussi un rôle dans la survenue des MICI. Sa composition, sa diversité et sa
fonctionnalité dépendent eux-mêmes de facteurs génétiques, environnementaux et alimentaires.
Un déséquilibre de ce microbiote (ou dysbiose) est retrouvé chez les malades. Les causes potentielles de cette dysbiose :
• d’origine alimentaire (régime gras et sucré, sans fibre),
• infectieuse (épisodes aigus de gastroentérite infectieuse),
• ou environnementale (Ttt antibiotiques répétés, exposition insuffisante aux pathogènes pendant l’enfance).
► Le TABAC a des effets opposés dans la maladie de Crohn et dans la RCH. La nicotine a été initialement considérée comme
un facteur bénéfique sur l’inflammation de la RCH. A l’inverse, le risque de développer une maladie de Crohn est 2 fois plus ↑
chez les fumeurs. De plus, le tabagisme y est associé à une mauvaise évolution de la maladie.
► L’ALIMENTATION : une équipe Inserm a établi
un lien entre l’exposition aux émulsifiants alimentaires trouvés dans les aliments transformés par l’industrie et le risque d’infla
mmation intestinale chez l’animal
. Ces émulsifiants pourraient favoriser la présence de bactéries proinflammatoires au sein du microbiote intestinal et modifier
les fonctionnalités de l’épithélium intestinal, notamment en modulant sa perméabilité.
Grace aux émulsifiants, la graisse et l’eau, peuvent être finement dispersées pour constituer un mélange uniforme. C’est donc un additif alimentaire qui permet de créer une
émulsion stable, homogène et stable. Les émulsifiants sont indispensables pour mixer et stabiliser des substances, notamment, les mélanges de matières grasses et d’eau en vue de les
rendre miscibles entre elles. Les agents émulsifiants les plus utilisés sont les lécithines.
 Epidémiologie

► En 2015, la France comptait 213 000 personnes prises en charge pour une MICI
(60% MC et 40% RCH), dont 55% étaient des femmes.

► D’après le registre Epimad qui suit l’incidence de ces maladies :

• l’incidence de la MC a ↑ de 5,3 à 7,6 cas pour 100 000 habitants entre 1988 et 2014,
• alors que l’incidence de la RCH est restée stable, à 4,4 cas pour 100 000 habitants.

► Sur cette même période, la MICI a touché des sujets de plus en plus jeunes, avec
une ↑ importante de l’incidence chez les adolescents (+ 126% pour la MC et +156% la
RCH).
 Introduction

► Les MICI (Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin : MC et RCH), se caractérisent par

l’inflammation d’une partie de la paroi du tube digestif, dont la pathogénie est complexe.
► En fait, les MICI semblent résulter de la combinaison complexe de 3 Déterminants :
1- Facteurs environnementaux :
* Dysbiose d’origine alimentaire (régime gras et sucré, sans fibre),
* Infections répétées (épisodes de gastroentérite),
* Ttt antibiotiques répétés
2- Susceptibilité génétique du patient
3- Réactivité particulière de son système immunitaire.

► S’il n’existe pas de Ttt pour guérir ces maladies, les médicaments actuels permettent le plus souvent leur
contrôle durable et une qualité de vie satisfaisante en DH des poussées. Plusieurs voies de recherche sont
d’ailleurs explorées pour améliorer encore la PEC des patients.
► Les MICI évoluent par poussées inflammatoires, de durée et de fréquence variables
alternant avec des phases de rémission.
► Elles se distinguent par :
• La localisation et la nature de l’inflammation,
• Le type de complications,
• Les FR,
• Les symptômes,
• Les réponses aux Ttt.

► Dans la maladie de Crohn, l’inflammation peut toucher TOUS les segments du tube
digestif (de la bouche à l’anus), mais se localise le plus souvent au niveau de l’intestin et
touche fréquemment l’iléon terminal, avec ou sans atteinte colique.

► Dans la RCH, l’inflammation affecte SURTOUT la partie basse du rectum et remonte

± dans le côlon. L’intestin grêle n’est jamais touché.
RCH : L’atteinte est tjs COLIQUE : 1/3 rectum, 1/3 colon Gche et 1/3 reste du colon
Colon normal Colon enflammé
RCH : A. Aspect Nl dit en « Fond d’œil » B. Disparition de la trame vasculaire mais sans érosion dans le colon Gche
C. Présence de fines érosions avec des traces de sang frais D. Ulcérations étendues relativement superficielle
E. Ulcérations plus profondes F. Ulcérations et Saignement spontané ± important
 CONSÉQUENCES CLINIQUES

► Chez environ 15% des patients, LES CRISES sont sévères : leur intensité peut imposer
l'hospitalisation, l'arrêt de l'alimentation et un Ttt par perfusion pdt qq jours.

► L’état inflammatoire et la MALABSORPTION intestinale des aliments peuvent, en

outre, être responsables :
• d’une anémie,
• de carences vitaminiques,
• d’une fuite des graisses dans les selles,
• d’une fuite des protéines dans les selles d’où un état de dénutrition avec amaigrissement et œdèmes.

► Dans 20% des cas, les patients présentent des manifestations EXTRADIGESTIVES :
↓↓
voir 2 Diapo suivantes
parfois manifestations extra- digestives
 Dg différentiel entre RCH et Crohn
RCH Crohn
Diarrhée Fréquentes, urgentes Présentes, urgentes
Rectorragies Fréquentes 90% Rares
Douleurs abdominales Pré-défécatoire, urgente Coliques post-prandiales
Fièvre Rare sauf complication 30 à 50 %
Manifestations extra-digestives Fréquentes Rares
Type de lésions Continue Discontinue
Topographie préférentielle des lésions Rectum + colon Gche Colon Droit + iléon
Atteinte rectale Constante Très inconstante
Atteinte anale Rare Fréquente
Site d’atteinte histologique Prédomine à la muqueuse Trans-murale : touche les différentes couches de la
paroi digestive (par opposition à la RCH, non
transmurale). On observe aussi la présence de
follicules lymphoïdes dans tte l'épaisseur de la paroi

Évolution Par poussées Plutôt continue

 Les complications des MICI
►Dans la maladie de Crohn, les cycles récurrents d’inflammation peuvent entrainer l’apparition
d’une sténose intestinale, qui peut aboutir à son occlusion. Un Ttt chirurgical est parfois nécessaire.

►Les cycles inflammatoires peuvent conduire à la formation d’une fistule : un abcès qui finit par s’ouvrir,
reliant le segment intestinal malade à un autre segment digestif ou à un organe du voisinage (vessie, organes
génitaux, peau). Des cas de perforation intestinale sont possibles mais rares. Ils constituent une urgence
chirurgicale en raison des risques liés à la péritonite aiguë.

►Les MICI sont en outre associées à un risque accru de cancer colorectal, notamment lorsque des lésions
étendues sont présentes au niveau du côlon. Par rapport à la population générale, ce risque est multiplié par 2
après 10 ans d’évolution de la maladie et jusqu’à 5 après 30 ans d’évolution. Pour le surveiller, un examen, la
"chromocoloscopie" avec des biopsies tout au long du colon.

La coloscopie est un examen de Dg qui permet de détecter les polypes. Ces lésions peuvent évoluer en K dans environ 5 % des cas. Bien que
ce test soit le plus sensible pour détecter ces K, certaines peuvent passer inaperçues d’où la chromoendoscopie qui permet d’améliorer la
précision Dg et thérapeutique fondée sur l’utilisation de colorants. Ceux-ci varient selon l’organe étudié et le type de lésion recherchée. La
chromoendoscopie utilisant l’indigo carmin est la méthode la plus couramment utilisée  cf photos
Figure 1. Classification de NICE pour les polypes coliques avec l’utilisation du NBI sans
grossissement optique.
Type 1 (polype hyperplasique) : couleur clair, absence de vaisseau, surface blanche homogène ;
Type 2 (polype adénomateux) : couleur plus brune que la muqueuse, vaisseaux encerclant des
structures blanchâtres, surface avec des structures blanches ovalaires ou branchées ;
Type 3 (cancer) : couleur brune ou noire, vaisseaux irréguliers qui disparaissent au centre de la
lésion, surface irrégulière
 Les critères Dg des MICI (cliniques, biologiques et Rx)

1- Les critères BIOLOGIQUES  ∑ inflammatoire :

* la CRP
* la présence de calprotectine fécale. Celle-ci se retrouve dans les selles uniquement en cas d’inflammation
sévère de l’intestin. L’inflammation entraîne une destruction de l’épithélium intestinal ce qui permet le passage de
la molécule à travers la paroi intestinale.
2- Les critères RADIOLOGIQUES  L’examen de référence est la COLONOSCOPIE digestive. Elle
permet de rechercher et de localiser des lésions du tube digestif, ainsi que de réaliser des biopsies.
Si nécessaire, une entéro-IRM (ou IRM abdominale) peut compléter l’examen pour étudier plus finement
l’intestin grêle.
Les lésions observées diffèrent :
* Dans la MC : l’atteinte est discontinue : des segments de muqueuse touchée alternent avec la muqueuse
saine. L’examen peut également révéler des rétrécissements ou sténoses de l’intestin ou une fistule, notamment de
la région ano-périnéale.
* Dans la RCH : l’atteinte est continue et l’inflammation touche exclusivement le rectum et le côlon avec une
muqueuse rouge, fragile, saignant facilement et avec des micro-ulcérations et du pus.
 5ASA = Acide 5-AminoSalicylique
 TRAITEMENT des MICI en 2017

BUTS
* Obtenir une mortalité nulle
* Assurer une vie la meilleure possible

MOYENS
* Ttt médical de la poussée et Ttt « d’entretien » (prévention des
rechutes)
* Chirurgie
 Traitement de la RCH en 2017

Résistante
Chirurgie
Anti-TNF- Vedolizumab (Ciclo)

Sévère

Corticoïdes Azathioprine, Methotrexate

Modérée

Minime
Aminosalicylés topiques + oraux

L'azathioprine réduit la capacité des cellules du système immunitaire (lymphocytes B et T) de se reproduire. Cela peut
aider à stabiliser un système immunitaire hyper-réactif.
Le méthotrexate est un antagoniste de l'acide folique qui inhibe la réduction de l'acide folique et la prolifération des
cellules tissulaires. Le méthotrexate pénètre dans la cellule par une voie de transport actif des folates réduits.
 Traitement médical

► Aminosalicylés (oraux ou locaux) :

* suppos --> rectum
* mousse --> sigmoïde
* lavement --> angle colique Pentasa , Rowasa , Fivasa

► Corticoïdes oraux ou locaux : Solupred, Entocort, Betnesol

► Immuno-suppresseurs (médicaments qui diminuent les défenses immunitaires de l'organisme) :

Imurel (azathioprine), methotrexate, corticoides

► Anti-TNF : Remicade, Humira

 Traitements des MICI

► Il n’existe pas de Ttt curatif des MICI, mais les médicaments anti-inflammatoires actuels permettent en
général un contrôle durable de la maladie associé à une qualité de vie satisfaisante. Ils préviennent l’apparition
des poussées et prolongent les phases de rémission en favorisant la cicatrisation des lésions du tube digestif.
► Les approches utilisées dans la RCH et la MC ne sont pas tout à fait les mêmes.
► La fréquence et l’importance des diarrhées peuvent entraîner une carence nutritionnelle. Une
supplémentation en fer, acide folique, zinc, magnésium, vitamines... peut être nécessaire, par voie orale ou
intraveineuse. Chez l’enfant, il faut parfois recourir à la nutrition entérale, exclusive ou en complément.

MODALITÉS DES TTT ANTI-INFLAMMATOIRES

1- En cas de RCH, des 5-aminosalicylés (5-ASA) sont le plus souvent prescrits dans les formes débutantes et de
sévérité faible à moyenne. Mais ils ne sont pas efficaces dans la MC.

2- En cas de Crohn, les corticoïdes sont privilégiés. Mais leur utilisation doit être limitée en raison de leurs
effets secondaires. La tendance actuelle est de pratiquer de courts Ttts d’attaque. Mais grâce aux NOUVELLES
MOLÉCULES, il n’y a plus d’indication à la corticothérapie au long cours.
 Les biothérapies immunomodulatrices ou immunosuppressives
► En cas de maladie évolutive : un Ttt immunomodulateur ou immunosuppresseur est instauré, pour stopper les crises
et éviter l’apparition de nouvelles lésions. Ces médicaments permettent de réguler l’immunité des patients et réduire
l’inflammation à long terme. Les plus utilisés sont les anti-TNFα qui bloquent spécifiquement des facteurs d’inflammation
impliqués dans la maladie.
(Le TNFα est un élément clé du processus inflammatoire. Normalement, il favorise l’inflammation pour lutter contre certaines infections ).

► En cas D’ÉCHEC : des anti-TNFα sont utilisés. Dans la MC, l’ustékinumab (anti-cytokines Il-12/Il-23) peut être
proposé. Il s’agit d’un anticorps monoclonal bivalent, conçu pour se lier à 2 cytokines du système immunitaire :
l’interleukine-12 (IL-12) et l’interleukine-23 (IL-23). En les bloquant, l’ustékinumab réduit l’activité du système immunitaire
et les symptômes de la maladie.

► Dans la RCH, une autre option est le vedolizumab. Il s’agit d’un anticorps monoclonal indiqué en cas de
poussées modérées à sévères chez les adultes atteints d’une MICI non contrôlée malgré un Ttt conventionnel (corticoïdes,
immunosuppresseurs) et/ou à base d'anticorps anti-TNFα. Ce médicament bloque une molécule, l’intégrine, qui permet
l’acheminement de cellules de l’immunité (des lymphocytes) au niveau des régions enflammées du tube digestif.
La moitié des patients répondent bien aux biothérapies à leur démarrage. Mais le traitement finit par ne plus être efficace
chez la moitié d’entre eux, le plus souvent après deux ans d’utilisation : il faut alors changer de molécule. C’est pourquoi de
nouvelles molécules immunosuppressives sont attendues.
La CHIRURGIE
Pour les malades résistants à un Ttt bien suivi, ou lorsqu’il y a des complications, un Ttt chirurgical peut être proposé. Après
10 ans d’évolution de la maladie, plus d'un patient sur deux a subi une intervention afin de retirer le segment de son tube
digestif le plus atteint. Cette proposition devrait diminuer dans les années à venir, grâce à l’arrivée de nouveaux médicaments
plus efficaces.
►Dans le Crohn on limite au maximum la longueur des segments intestinaux retirés, notamment au niveau de l’intestin grêle
qui est nécessaire à la bonne absorption des aliments. Les extrémités saines de l’intestin sont ensuite raccordées.
►Les lésions de la RCH se limitent au côlon et au rectum. Le chirurgien peut pratiquer une résection quasiment complète ou
complète (coloproctectomie totale) du côlon et du rectum. La continuité du tube digestif est rétablie en raccordant la partie
terminale de l’intestin grêle à l’anus, à la partie supérieure du rectum, ou directement à la peau (l’anus devient alors artificiel).
Lorsque l’intervention a permis de retirer la totalité ou la plus grande partie de la zone malade, le patient retrouve
généralement un bon état général. Mais si une partie importante d’intestin a dû être enlevée, ses capacités digestives sont
réduites.

La transplantation FÉCALE à l’étude

La transplantation fécale consiste à introduire les selles d’une personne saine, hébergeant de bonnes bactéries intestinales, dans
le tube digestif d'un patient afin de reconstituer sa flore intestinale et de l'aider à lutter contre sa maladie .
Compte tenu des anomalies du microbiote intestinal constaté chez les personnes atteintes de MICI, cette approche est évaluée
dans la MC et la RCH. Le succès est relatif : moins de 50% des patients répondent au Ttt.