SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

- Le but :
- dépistage précoce des grossesses à risque
- la prise en charge des anomalies de la grossesse avant la
survenue de complications
- la lutte contre la morbi mortalité materno-infantile.
-.
Au minimum 3 consultations prénatales sont
nécessaires ;
L’examen clinique et les examens complémentaires
bien ciblés suffisent au suivi de la grossesse normale
« à bas risque »
- La surveillance prénatale sera renforcée : en cas
de facteurs de risque de grossesse à haut risque
Un suivi de grossesse « normale » :par une sage-
femme, un médecin généraliste ou un gynécologue
obstétricien.
Si une anomalie ou des facteurs de risque sont
diagnostiques: orienter la patiente vers une prise en
charge adaptée et spécialisé.
Tableau - Planning des consultations prénatales
Trimestre Mois SA (a) Planning

1 2-5
Premier 2 6-9
3 10-13 <= Consultation 1

4 14-17 <= Consultation 2

Deuxième 5 18-21
6 22-26

7 27-30 <= Consultation 3

Troisième 8 31-35
9 36-40/41 <= Consultation 4
A / La première consultation du 1er
trimestre (<14 SA)
1 / Le diagnostic de la grossesse : le siège intra-utérin,
évolutivité.
2 / L’examen clinique :
2-1 /L’interrogatoire :
Rechercher des antécédents faisant craindre une grossesse à haut
risque imposant une surveillance adaptée.
- Les Antécédents pathologiques médicaux et chirurgicaux :
pathologie médicale susceptible d'interférer avec la
grossesse, notamment HTA, néphropathie, diabète, lupus,
épilepsie, prise de médicaments tératogènes.
- Les Antécédents familiaux dont les maladies génétiques :
mucoviscidose…
- Les Antécédents gynécologiques : ménarchie, caractère du
cycle.
- Les Antécédents obstétricaux :
- Gestité, parité.
- Déroulement des grossesses antérieures ; éclampsie, hématome
rétroplacentaire, mort fœtale in utero, grande prématurité,
malformations, anomalies chromosomiques,
- Voie d’accouchement.
- Etat des enfants nés antérieurement (poids, développement
psychomoteur, mort périnatale)
2-2 / L’examen clinique : comporte
- L’examen général : inspection générale, la taille de la
femme, son poids, IMC, TA, recherche d’œdèmes, un examen
des membres inférieurs : recherche de varices.
- L’examen des seins
- L’inspection de l’abdomen : recherche de cicatrices.
- L’examen gynécologique
- L’examen de la vulve et du périnée : à la recherche de
lésions cutanéomuqueuses condylomes, herpes, cicatrices
(épisiotomie, déchirure), de varices, d’une crise hémorroïdaire
externe.
-Toucher vaginal combiné au palper abdominal : taille de
l’utérus, pathologie annexielle.
Figure - Mesure de la hauteur utérine
L’estimation de l’âge gestationnel devient de plus en plus approximative au fur et à
mesure que la grossesse évolue. A titre indicatif :

Tableau 1.3 - Hauteur utérine en fonction du terme

Hauteur utérine Semaines d'aménorrhée

20 cm 18 - 22 SA

24 cm 22 - 26 SA

28 cm 26 - 30 SA

32 cm 30 - 34 SA

34 cm 33 SA au terme
3 / Les Examens Complémentaires :

3-1/Bilan biologique du premier trimestre de la grossesse :

- Obligatoire :
- Groupe sanguin ABO, Rhésus.
- Recherche d'agglutinines irrégulières (RAI)
- Sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose (sauf si sérologie
antérieure positive) ; toxoplasmose tous les mois en l’absence
d'immunité.
- Sérologie syphilis (TPHA et VDRL).
- bandelette urinaire : protéinurie, glycosurie.
- Indiquée si existence de Facteurs de Risque :
- Glycémie à jeun si Facteurs de risque de Diabète.
- Test de Coombs indirect si Rh -.
- NFS si antécédents d’anémie, grossesse rapprochés, pâleur
cutanéomuqueuse.
- ECBU si antécédent d'infection urinaire ou si signes fonctionnels
urinaires.
- Prélèvement vaginal
- Recommandée :
- Sérologie HIV
- Sérologie Hépatite B
- Frottis cervico-utérin si le précédent date de plus de 3 ans.

D’autres bilans seront demandés suivant les circonstances cliniques

3-2/ L'échographie du premier trimestre dite « de
Datation»

_ne doit être réalisée qu'entre 11 et 13+6 SA ; un examen plus

précoce n'est nécessaire qu'en cas de doute sur la localisation,
la vitalité ou la datation de la grossesse (facteurs de risque de
grossesse extra-utérine, métrorragies, cycles irréguliers).
Elle permet d’apprécier :
- La localisation de la grossesse ; grossesse intra utérine GIU ou
grossesse extra utérine GEU.
- Le calcul de l’âge gestationnel par la mesure de la longueur cranio
caudale LCC.
- Le nombre de sacs gestationnels, d’embryons, chorionicité des
grossesses multiples.
- La vitalité fœtale ; activité cardiaque.
- Une étude morphologique précoce.
- Le dépistage d'anomalies chromosomiques dont la trisomie 21,
13,18. (Par la mesure de l'épaisseur de la nuque fœtale=La clarté
nucale qui est normalement < 3 mm).
- Pathologie associe (kyste de l’ovaire, malformation utérine,
fibrome).
Echographie du premier trimestre T1 : Mesure du LCC et de la clarté nucale.
La longueur crânio-caudale (LCC)
4/ Détermination de l’âge gestationnel et le calcul du
terme de la grossesse :
La datation du début de grossesse est importante, elle permet :
_le calcul de l’âge gestationnel et le terme de la grossesse ;
_le diagnostic de la prématurité, du retard de croissance intra utérin,
de la macrosomie fœtale et du dépassement de terme.
Calcul du terme théorique :
•La date des dernières règles DDR +14 jours +9 mois ; nécessite
des cycles réguliers de 28 jours.

LCC (mm) Age(SA)

10 7

17 8
Concordance entre la mesure de la LCC et le 25 9
terme de la grossesse 33 10
43 11
55 12
5/ Conseils hygiéno-diététiques et mesures prophylactiques :

- Arrêt des toxiques ; le tabac (risque accru de RCIU, accouchement

prématuré, hématome rétroplacentaire) et l’alcool (toxicité sur le
cerveau). Limiter la consommation de caféine : café, soda.
- Eviter l’automédication.
- Activité physique : Maintenir une activité sportive douce adaptée
au terme de la grossesse.
- Alimentation équilibrée et variée riche en calcium (produits
laitiers) et en fruits et légumes frais (oligoéléments et vitamines).
- Selaver les mains avant chaque repas, éviter les fromages
non pasteurisés, les charcuteries artisanales, la viande et les
poissons crus (prévention de la listériose)
- En l'absence d'immunité contre la toxoplasmose :
- Consommer la viande bien cuite ou après congélation.
- Laver soigneusement les fruits et légumes souillés de terre.
- Eviter les contacts avec les chats
Deux supplémentations vitaminiques sont recommandées :
- L'acide folique en période périconceptionnelle pour prévenir
les anomalies de fermeture du tube neurale comme le spina
bifida, chez les femmes épileptiques sous traitement anti
épileptique comme la Depakine.
- La vitamine D au 3è trimestre, surtout en période hivernale,
pour prévenir l'hypocalcémie néonatale.
- En revanche l'apport systématique de fer n'est pas
recommandé mais une anémie par carence martiale et / ou en
acide folique nécessite un traitement martial.
B/Au 2ème trimestre :
A cet âge, le diagnostic de la grossesse est aisé, le plus
important étant la surveillance de la grossesse :
-La vitalité, la croissance fœtale.
-L’état maternel et la survenue d’éventuelles complications
/L’interrogatoire : On recherche

- Sur le plan général :

- La survenue d’éventuelles pathologies.
- Des signes d’infection :
Fièvre, un syndrome grippal qui doivent faire évoquer la listériose premier.
Une infection urinaire est à évoquer devant des brulures mictionnelles ou une
pollakiurie.
- Des signes de troubles vasculaires : œdèmes, varices.
- Des signes de cholestase : prurit diurne.

- Sur le plan obstétrical :

- Les Mouvements Actifs Fœtaux (MAF) : perçus chez la primigeste vers 18-20 SA,
et chez la multigeste vers 16-18 SA.
-La survenue de métrorragies (circonstances, couleur et abondance).
-La survenue d’écoulement de liquide amniotique (circonstances, couleur, odeur,
abondance),
-La description des leucorrhées (couleur, odeur, abondance)
-La survenue de douleurs (circonstances, fréquence et évolution)
2/ L’examen clinique général :
Poids, TA, examen des membres inférieurs (varices, œdèmes).
Bandelette urinaire : glycosurie, albuminurie.

3/ L’examen clinique obstétrical : comporte

- L’inspection de l’abdomen (cicatrices, grand axe utérin, modifications
dermatologiques, vergetures).
- La mesure de la hauteur utérine ; entre 4 et 7 Mois on multiplie par 4 le
nombre de mois, Puis au 8 et 9 mois :(terme en mois multiplie par 4) -2
cm
- La palpation de l’abdomen : contractions utérines
- L’auscultation des bruits du cœur fœtal BCF.
- L’examen de la vulve et du périnée
- L’examen sous speculum : si vaginite, prurit ou écoulement suspect.
- Le toucher vaginal n’est pas systématique doit être réalisé en fonction
de la situation clinique( contractions utérines , métrorragies….)
4/ L’échographie de T2 « échographie morphologique »
(22 SA) : permet
- L’étude morphologique et le dépistage des malformations
fœtales.
- La détermination de la croissance fœtale par la mesure
des biométries fœtales (BIP : diamètre bipariétal et le
périmètre crânien, DAT : diamètre abdominale transverse
et le périmètre abdominal, LF : longueur fémorale)
- La localisation placentaire.
- La quantité du liquide amniotique.
C / Au troisième trimestre :
Permet l’établir du pronostic d’accouchement au 9ème
mois et déterminer son mode de début : spontané,
déclenchement du travail, césarienne prophylactique
1 / L’examen général : poids, TA.
Bandelette urinaire : glycosurie, albuminurie.

2/ L’examen obstétrical :
- La mesure de la hauteur utérine.
- La palpation : apprécier la consistance, la souplesse de
l’utérus, sa sensibilité, la présentation fœtale, le plan du dos.
- L’auscultation des BCF.
- Le toucher vaginal : Explore
- Le périnée.
- Les conditions cervicales : position, consistance, longueur,
effacement, dilatation et ouverture (score de bishop).
- La formation du segment inférieur.
- Le type de présentation.
- L’exploration clinique du bassin.
3/ L’Echographie du troisième trimestre T3 entre 32 et 35 SA :
« L’échographie de croissance » : Permet d'apprécier
- La vitalité fœtale.
- La croissance fœtale. (Retard de croissance, macrosomie)
- Le diagnostic de la présentation. (Céphalique, podalique ou transverse)
- La localisation du placenta (normo inséré, bas inséré)
- La quantité de Liquide Amniotique (oligoamnios, hydramnios).
- Le score biophysique de bien être fœtal de Manning.

D’autres examens seront demandés en fonction de l’état maternel et /ou

fœtal.
 Eléments de bon pronostic de l’Accouchement

Mère Utérus-Sain

absence de pathologie -Segment Inferieur amplié

-Col ramolli ouvert

Fœtus-Volume normal
Bassin Normal
-Présentation : sommet, engagée
Périnée Souple
-Absence de souffrance fœtale
PRÉVENTIONS SYSTÉMATIQUES
Tétanos maternel et néonatal
– Les femmes enceintes non vaccinées contre le tétanos pendant leur
enfance ou adolescence doivent recevoir au moins 2 doses de vaccin
antitétanique (VAT) avant l'accouchement :
• la première dose dès la première consultation ;
• la deuxième dose au moins 4 semaines après la première dose et de
préférence au moins 2 semaines avant la date présumée de l'accouchement
afin d’optimiser la réponse immunitaire chez la mère et le transfert passif
d’anticorps à l’enfant.
– Après l'accouchement, poursuivre selon le schéma ci-dessous pour
totaliser 5 doses. Une fois administrées, ces 5 doses protègent à vie.
Dose Calendrier

Au premier contact avec les services de santé

VAT1
ou dès que possible pendant la grossesse

Au moins 4 semaines après VAT1

VAT2
et au moins 2 semaines avant la date présumée de l'accouchement

Au moins 6 mois après VAT2

VAT3
ou au cours de la grossesse suivante

Au moins 1 an après VAT3

VAT4
ou pendant une autre grossesse

Au moins 1 an après VAT4

VAT5
ou pendant une autre grossesse

Tableau : - Calendrier vaccinal des femmes enceintes ou en âge de procréer