Anesthésie chez l’insuffisant

hépatique , rénale et cirrhotique

Fait par :
BOUTOUMIT Maryem
Sous la demande de :
Mr. ALLAL Achraf
 Plan
 Introduction
 Définition
- L’insuffisance rénale.
- L’insuffisance hépatique.
- Cirrhose
 Epidémiologie
 Rappel anatomique
 Physiologie
- REIN
- FOIE
 Physiopathologie
 PEC préop
 PEC perop
 PEC postop
Définition
 L’insuffisance rénale
- L’insuffisance rénale désigne une diminution de la
fonction rénale , càd une altération de la capacité
des reins à éliminer les déchets produits par le
métabolisme et à conserver les éléments
nécessaires à l’organisme.
- On distingue deux types d’insuffisance
rénale :
→ L’insuffisance rénale aiguë
→ L’insuffisance rénale chronique
- Dans l’insuffisance rénale aiguë , on a un
dysfonctionnement transitoire des fonctions
rénales , qui est réversible.
- Dans l’insuffisance rénale chronique , on a
une destruction progressive des cellules
rénales qui est irréversible.
 En fonction du DFG (degré de filtration
glomérulaire) , la classification
suivante est proposée pour déterminer
la sévérité de l’insuffisance rénale:
• Stade 1 = IR chronique avec DFG >=
60 ml/min.
• Stade 2 = IR modérée avec DFG 30-
59 ml/min.
• Stade 3 = IR sévère avec DFG 15-29
ml/min.
• Stade 4 = IR terminale avec DFG <
15 ml/min.
 L’insuffisance hépatique
- L’insuffisance hépatique aigüe est définie par
l’altération majeure et globale des fonctions
hépatiques installée sur un intervalle de temps de
quelques jours à quelques semaines (avec un foie
normal auparavant).
La gravité de l’hépatite est définie par
l’évaluation de la fonction globale du foie
représentée par le taux de prothrombine (TP) : on
parle d’hépatite aigue sévère lorsque le TP est
inférieur à 50%.
Lorsque le patient montre en plus des signes
d’atteinte neurologique (appelée encéphalopathie
hépatique et regroupant tout un ensemble de
troubles allant jusqu’au coma) , on parle
d’hépatite fulminante.
 Cirrhose
- Cirrhose s’agit d’une désorganisation
diffuse de l’architecture hépatique , avec
une fibrose annulaire délimitant des
nodules d’hépatocytes en amas , appelés
nodules de régénération. La taille des
nodules est en moyenne de l’ordre de 3
mm. Dans certains cas , les nodules sont
plus volumineux (il s’agit alors de
macronodules).
Le score de Child Pugh
Epidémiologie
• Le diagnostic survient en moyenne
à l’âge de 50 ans.
• Le nombre de décès est estimé à 15
000 par an.
• La consommation excessive et
prolongée d’alcool, les infections
chroniques par les virus de
l’hépatite B et C , ainsi que le
syndrome métabolique sont en effet
responsables de plus de 90 % des
cas de cirrhose.
Rappel anatomique
Physiologie
 Reins
 Filtration des urines
- La fonction première des reins est d’éliminer les déchets
toxiques produits par le fonctionnement normal de
l’organisme et transportés par le sang. Ces substances sont
inutiles à l'organisme et sont toxiques si elles ne sont pas
éliminées.

 Maintien de l’équilibre hydrique de l’organisme

- Absorbée en buvant et en mangeant , l’eau est éliminée
essentiellement par les urines mais aussi par les selles , la
sueur et la respiration. Les reins permettent à l’organisme
de maintenir la quantité d’eau qui lui est nécessaire.
Chaque jour , ils filtrent environ 190 litres de sang mais ne
rejettent toutefois que 1,5 à 2 litres d’urines. Au total , les
entrées et les sorties journalières d’eau s’équilibrent.
 Maintien de l’équilibre acido-basique dans le sang
- Les acides en excès provenant de l’alimentation sont
éliminés pour maintenir la composition idéale du sang (pH
sanguin "neutre").

 Maintien des minéraux nécessaires à l'organisme

- Parmi eux, on peut citer le sodium et le potassium qui
proviennent des aliments. Leur manque ou leur excès peut
être à l’origine de complications sévères… Les reins assurent
donc leur maintien à un niveau constant , les excédents
étant éliminés dans les urines.

 Production des hormones, des enzymes et des vitamines

- La rénine : indispensable à la régulation de la tension
artérielle.
- L’érythropoïétine (EPO) qui agit sur la moelle osseuse pour
produire des globules rouges en quantité suffisante pour
véhiculer l’oxygène dans l’organisme.
- Le calcitriol : forme active de la vitamine D , qui permet
l’absorption du calcium par l’intestin et sa fixation dans les
os , afin de garantir leur bon état et leur robustesse.
 Foie
- Le foie peut être considéré comme une usine
chimique qui traite , transforme et élimine
différentes substances. Il joue un rôle important
dans la régulation du glucose sanguin (sucre)
ainsi que dans le métabolisme des graisses, des
protéines, des facteurs de coagulation sanguine
et de certains médicaments.
- Le foie synthétise et sécrète de nombreuses
substances, dont la bile (un liquide verdâtre, est
nécessaire pour l’absorption des graisses et de
certaines vitamines) et la bilirubine (responsable
de la coloration des selles). En cas de maladie du
foie, ou d’obstruction des voies biliaires, la
bilirubine augmente dans le sang et provoque,
entre autres , un ictère.
- Pour remplir toutes ces fonctions , le foie
est alimenté par une double irrigation
sanguine : l’artère hépatique (30%)
apporte au foie le sang riche en oxygène ,
la veine porte (70%) amène du sang riche
en substances nutritives provenant de
l’estomac et des intestins.
Physiopathologie
 Reins
 L'homéostasie , elle comprend :
• La pression osmotique : diminution du débit
urinaire et donc une augmentation du volume
hydrique corporel avec possibilité d'œdèmes.
• L'équilibre hydro-électrolytique : une variation de
la composition ionique du sang , avec notamment
une hyperkaliémie potentiellement dangereuse.
• L'équilibre acido-basique : une acidification du
sang (acidose métabolique)
 L’élimination des déchets toxiques :
• L'urine permet d'éliminer divers déchets
provenant des différents métabolismes des
protides (urée) , et de la créatinine musculaire
ainsi que de certains médicaments :
l’accumulation des déchets du métabolisme et
eau.
 Fonction hématopoïétique :
• En sécrétant l'érythropoïétine qui
stimule la synthèse des hématies par les
organes hématopoïétiques
• HTA
• Anémie par défaut d’érythropoïétine
• Hypocalcémie (carence en vit D)
 Foie
En cas d’insuffisance hépatique aiguë , toutes les
fonctions du foie sont défaillantes.
I) Fonction de synthèse
- La diminution des protéines totales et de
l’albumine sont responsables d’une diminution
de la pression oncotique et donc d’une fuite
liquidienne du milieu vasculaire vers le milieu
extra-cellulaire : formation d’ascite , d’œdèmes
… La diminution de la pression artérielle et
l’activation de systèmes endogènes vasoactifs
sont responsables d’une insuffisance rénale
aiguë fonctionnelle (syndrome hépato-rénal)
- La diminution de synthèse des facteurs de la
coagulation entraîne une diminution du TP et un
syndrome hémorragique (le facteur V est le
facteur de la coagulation le plus utilisé pour
II) Régulation de la glycémie
- Dans les stades sévères d’insuffisance
hépatique , on observe un défaut de régulation
de la glycémie provoquant une hypoglycémie.
III) Fonction d’épuration
- Les fonctions amines apportées par les
protéines ne peuvent plus être transformées en
urée. Il en résulte une augmentation de
l’ammoniémie pouvant être responsable d’une
encéphalopathie hépatique.
IV) Fonction de métabolisation
- Il est nécessaire d’adapter les posologies des
médicaments métabolisés par le foie chez les
sujets insuffisants hépatiques. Il convient
d’éviter l’utilisation de médicaments
hépatotoxiques.
V) Fonction de sécrétion biliaire
- Dans les formes graves d’insuffisance hépatique
, on observe un syndrome cholestatique.
PEC préop
IR
- Évaluation métabolique
 Un ionogramme préopératoire doit systématiquement
fait pour rechercher des désordres ioniques
(hyperkaliémie, hypocalcémie).
 Recherche d’une acidose.
 Recherche d’un diabète et évaluation de ses
caractéristiques : existence de complications ,
traitements , suivi et compliance du patient à la prise en
charge.
-Evaluation hématologique
 Les taux sériques d’hémoglobine et de plaquettes pour
évaluer les besoins transfusionnels et le risque
hémorragique.
!!! En cas d’anémie, un bilan initial comportant au
minimum :
 la NFS.
 La recherche clinique de saignements gastro-intestinaux
et gynécologiques.
 Le Fer sérique, Ferritinémie.
 La mesure de la dose de dialyse chez les dialysés.
 Les marqueurs d’hémolyse (haptoglobine, bilirubine).
- Réalisation d’une séance de dialyse
 Chez les patients dialysés , une séance
d’épuration extra-rénale est réalisée la veille
ou le matin de l’intervention.
 Il convient de veiller à ne pas trop dépléter le
patient lors de cette séance d’épuration extra-
rénale , tout en veillant à contrôler la surcharge
hydrosodée responsable du risque de
décompensation cardiaque.
 Idéalement , le poids du patient le jour de
l’intervention devrait être de 1 à 2 kg au dessus
du poids habituel.
 Contrôle du ionogramme sanguin le matin de
l’intervention est nécessaire (à la recherche de
dyskaliémie)
-Administration d’érythropoïétine (EPO)
Un traitement par EPO peut être prescrit
à tous les patients dont l’Hb<8 g.dl-1 et
chez qui une chirurgie non urgente est
programmée.
Une administration de 600 UI.kg-1 par
voie sous-cutanée 14 jours avant le
geste chirurgical peut être proposée.
- Supplémentation en fer
Une supplémentation en fer vise à
atteindre une ferritinémie >100 μg.l-1
L’administration de fer per os est
systématique en cas de prescription
d’EPO (Erythropoiétine).
PEC perop
IR
• Surveillance
- Le monitorage standard (ECG , PNI , SpO2 ,
curamètre , température) est complété par :
 La PAI (sanglante) si chirurgie majeure /
potentiellement hémorragique ou
antécédents cardiocirculatoires importants
 La mesure de la profondeur de l’anesthésie
par index bispectral
 Il faut maintenir un niveau minimal de PAM:
entre 60 et 70 mmHg / > 70 mmHg chez les
patients hypertendus.
- Le monitorage cardiovasculaire doit être adapté
au risque cardiovasculaire présenté par le
patient.
 Le membre porteur d’une fistule artério-
veineuse doit être : préservé de toute
perfusion et de toute prise de PANI.
:
 Produits de contraste iodés
 Aminosides (1 seule injection par jour ;
mesure du taux résiduel au-delà d’une
injection pas plus de 3 jours de
traitement)
 AINS
 Bêtalactamines
 Sulfamides
- Les cristalloïdes (Ringer Lactate) sont
privilégiés pour le remplissage
vasculaire , qui doit faire l’objet d’un
monitorage du volume d’éjection
systolique (VES)
- En cas d’insuffisance du remplissage
vasculaire l’emploi de noradrénaline est
- Accès veineux
 Chez les IRC terminaux : Préserver
le capital veineux pour la
réalisation future d’une FAV.
- Si VVC sous-clavière :
 Risque de thrombose => FAV
impossible sur le bras.
 La veine jugulaire interne sera donc
préférée.
- En cas de FAV déjà mise en place :
il faudra disposer les cathéters
périphériques ou centraux en
controlatéral pour éviter le risque de
thrombose.
→ Morphinomimétiques
 La morphine : Effets sédatifs et dépresseurs
respiratoires augmentés.
 Il faut diminuer les doses des
morphinomimétiques d’environ :
- 50 % lorsque les DFG < 50 mL.min.
- 75 % lorsque les DFG <10 mL.min-1.
 Pour les autres molécules (Fentanyl ,
Sufentanil , Alfentanil , Rémifentanil) , aucune
adaptation particulière n’est nécessaire.
→ Curares
 Le Rocuronium doit être évité chez l’insuffisant
rénal en
raison de leur élimination partiellement rénale.
 L’Atracurium, le Cisatracurium ont une action
non modifiée par l’insuffisance rénale.
 Le monitorage de la curarisation est fortement
recommandé.
→ Hypnotiques
 Leur métabolisme est surtout hépatique, il n’y
a donc pas de risque de surdosage pour les
principales molécules (Propofol , Thiopental ,
Etomidate , Midazolam). Une attention
particulière doit être portée à la tolérance
hémodynamique des agents d’induction type
Propofol et Thiopental chez des patients
atteints de cardiopathie et à la volémie
→ Halogénés
altérée.
 Il n’y a pas de modification d’administration
des halogénés en cas d’insuffisance rénale.
 Le Sévoflurane et le Desflurane sont les deux
halogénés de choix.
 Le métabolite du Sévoflurane (composé A)
aurait une toxicité rénale , mais l’utilisation de
la chaux sodée permet son élimination en
toute sécurité.
→ La Rachianesthésie
- Elle peut être envisageable chez l’insuffisant
rénal en l’absence de trouble de l’hémostase et
de facteur de risque hémorragique
- Pas d’effets pharmacocinétiques sur les
anesthésiques locaux utilisés en rachianesthésie.
- L’ajout de morphine doit être évité.
→ Solutés de remplissage
- Le SS 0,9% et le RL peuvent être utilisés chez
l’insuffisant rénal.
→ Prévention de la maladie veineuse
thromboembolique (MVTE)
- Sa prévention ( dès le peropératoire et se
poursuit en postopératoire) par:
- Bandes de contention veineuse
- Administration d’héparine calcique sous-
cutanée.
PEC postop
IR
 Patient réchauffé.
 Après décurarisation.
 La surveillance cardiovasculaire est
primordiale (FC , PA , ECG).
 La surveillance de la FR et de la
SpO2 est systématique.
 La surveillance de la diurèse.
 Les traitements habituels doivent
être repris dès que possible , dont
les diurétiques.
PEC preop
IH/C
Recherche :
- D’une ascite volumineuse.
- D’une encéphalopathie préopératoire.
En fonction de l’intervention prévue et
des
anomalies de l’hémostase biologique , une
administration prophylactique de produits
sanguins est classiquement prévue.
- Les seuils de correction classiques sont:
- TP < 50%
- Taux de fibrinogène < 1 g/L
- Thrombopénie inférieure à 50,000/mm3
PEC perop
IH/C
 Hypnotiques
- Pas de modification pharmacocinétique
significative du Propofol.
- Le Midazolam est associé à une fréquence plus
élevée d’encéphalopathie postopératoire : contre
indiqué chez le cirrhotique décompensé.
 Curares
- L’Atracurium et le Cisatracurium sont les curares
de choix chez l’insuffisant hépatique pour ces
patients car ils sont métabolisés par la voie de
Hoffman.
- ISR avec Rocuronium.
- La curarisation doit toujours être monitorée.
 Morphinomimétiques
- Le Rémifentanil est le morphinique de choix
grâce à son mode d’élimination extra
hépatique.
Chez le cirrhotique décompensé , la demi-vie
d’élimination des morphiniques (sauf le
Rémifentanil) est allongée , il faut donc espacer
les intervalles de réinjection.
 Halogénés
- Le Desflurane est l’halogéné le moins
métabolisé et donc avec une toxicité potentielle
hépatique et rénale la plus faible , il est suivi
par l’Isoflurane et le Sévoflurane.
- L’halothane : ne doit pas être administré aux
patients cirrhotiques du fait de son potentiel
hépatoxique.
PEC postop
IH/C
 Pour l'analgésie post-op :
• Le Paracétamol est contre indiqué
en cas d’insuffisance hépatique
• Le Tramadol a un métabolisme
hépatique et une élimination
rénale , donc il faut diminuer les
doses de moitié ou augmenter les
intervalles de prise.
 Les AINS induisent une altération des
fonctions plaquettaires et ils sont
néphrotoxiques. Contre-indiquée chez
le cirrhotique (Kétamine : Bolus :
0,15-0,5 mg/kg , IVL: 0,12-0,25
mg/kg/H).
Complications postop
• Infections
• Décompensation ascitique postopératoire
• Hémorragies : Perturbations de
l’hémostase / affections chirurgicales
susceptibles de saigner / rupture de
varices œsophagiennes
• Syndrome hépatorénal
• Troubles de la conscience :
encéphalopathie hépatique.
• Troubles métaboliques ( hyponatrémie ;
hypokaliémie ; hypocalcémie ; alcalose
métabolique)
 Références

• https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/Anesthesie_de_l_insuffisant_renal.pdf
• https://sfar.org/wp-content/uploads/2015/10/2a_AFAR_Texte-court_La-protection-renale-p
erioperatoire.pdf
• https://sfar.org/wp-content/uploads/2017/10/Weiss-Ce-que-lanesthesiste-reanimateur-doit
-savoir-de-la-cirrhose.pdf
• https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/Anesthesie_pour_chirurgie_hepatique.pdf
• https://www.ddg-gastro.be/insuffisance-hepatique-guide-complet/
• https://www.elsan.care/fr/pathologie-et-traitement/maladies-du-foie/cirrhose-definition-ca
uses-traitements
• https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/troubles-du-foie-et-de-la-v%C3%A9sicule-biliaire/
fibrose-et-cirrhose-du-foie/cirrhose-du-foie
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