Epistaxis

Pr Hassan EL EDGHIRI
 DEFINITION
• L’épistaxis est un saignement d’origine endonasale tantôt antérieur extériorisé
par les narines, tantôt postérieur extériorisé par les choanes ,et tantôt antéro-
postérieur.

• C’est une urgence fréquente en ORL ( Richesse de la vascularisation des cavités

nasales)

• Elle est le plus souvent bénigne mais peut être grave du fait de son abondance
et/ou de sa répétition mettant en jeu le pronostic vital du patient.

• La prise en charge d’une épistaxis débute par l’appréciation de sa gravité

 RAPPEL ANATOMIQUE
• La vascularisation des fosses nasales dépend pour 80% du système carotidien
externe par l’intermédiaire de l’artère maxillaire interne et l’artère faciale .

• Le système carotidien interne participe a la vascularisation par l’intermédiaire des

artères éthmoïdales antérieures et postérieures, branches de l’artère ophtalmique.

• Les branches de ces différentes artères s’anastomosent au niveau de la partie

antéro-inférieure de la cloison( Tache vasculaire de KISSELBACH ).
 CONDUITE A TENIR

• Démarche diagnostique:
1. Reconnaître l’épistaxis.
2. Apprécier l’abondance et le retentissement
3. Rechercher l’étiologie

-
 CONDUITE A TENIR
1. Reconnaître l’épistaxis.
-Eliminer les diagnostics différentiels
• Hématémèse: Le contexte, l'interrogatoire, l'examen des fosses nasales
Emission de sang dans un effort de vomissement

• Hémoptysie: Notion d'effort de toux, le caractère rouge franc et

mousseux du saignement, intérêt de l'examen clinique
-
 CONDUITE A TENIR
1. Reconnaître l’épistaxis.
- 2 tableaux cliniques peuvent se voir:
• L’épistaxis bénigne: Tableau le plus fréquent, d’apparition brutale,
antérieure, souvent unilatérale cédant rapidement. Son origine est
souvent la tache vasculaire;
• L’épistaxis grave 10% des cas, souvent sujets âgés et tarés.
• Gravite: abondance, répétition, persistance
• Associée a une épistaxis postérieure déglutie.
 CONDUITE A TENIR

2. Apprécier l’abondance et le retentissement

• Par la clinique :signes d’état de choc.
• Par la biologie : NFS ,hématocrite.
Les facteurs de gravité conduisant à une hospitalisation sont:
- Durée de l'épistaxis (évalue l'abondance): épistaxis récidivante sur les 15 derniers jours.
- Récidive d'épistaxis après méchage .
- Hb < 10 g/ dl ou mauvaise tolérance hémodynamique.
- Troubles de l'hémostase.
- Terrain fragile ou hémorragique (Rendu-Osler)..
- Surveillance à domicile non réalisable.
 CONDUITE A TENIR
3. Rechercher l’ étiologie
a. L’interrogatoire:
- Age et sexe.
- Antécédents pathologiques personnels : HTA, Hémopathie, insuffisance rénale, pathologie
tumorale ORL particulièrement nasosinusienne et rhino-pharyngée,
- Familiaux: cas similaires, hémopathies,
- Prise médicamenteuse (aspirine, anticoagulants,…), Alcoolisme.
- Mode de survenue: traumatisme cranio-faciaux, exposition au soleil….
b-examen général
- Examen est débuté par l'inspection faciale à la recherche de télangiectasies ou
d'ecchymoses,purpras
- Permet d’évaluer le retentissement (pouls, TA, aspect du patient: anxiété, sueurs, pâleur...) =>
forme grave : Etat de choc hémorragique
 CONDUITE A TENIR
3. Rechercher l’ étiologie
c. Examen ORL complet comportant:
- Une rhinoscopie ant: permet parfois de visualiser l’origine du saignement (Tâche
vasculaire, processus tumoral)
- Une rhinoscopie post.
- Un examen de L’oropharynx: écoulement postérieur
- Nasofibroscopie.
d. Les examens complémentaires
- NFS-Plq
- Bilan d’hémostase, Groupage rhésus, fibrinogène
- Bilan hépatique…
- En fonction de l’orientation: TDM, artériographie, …
 CONDUITE A TENIR :Etiologies
1. Causes locales:
• Traumatiques: pouvant être cataclysmiques
-T.iatrogénes: post-intubation, post opératoire (chirurgie nasosinusienne)
-T.maxillo-faciaux: fracture des os propre de nez, fracture de la cloison
nasale, hématome de la cloison, fracture de l'étage moyen de la face
-Fracture de l'étage antérieur du crâne: L’épistaxis est souvent associée à
une rhinorhée cérébro-spinale. Le signe du halot permet de porter le
diagnostic.
-Rupture traumatique de la carotide interne: épistaxis est cataclysmique
le plus souvent mortelle (50% des cas) associé à une amaurose ou à des
troubles de l’occulomotricite.
 CONDUITE A TENIR :Etiologies
1. Causes locales:

• Tumorales : Toute tumeur bénigne ou maligne des fosses nasales ou des sinus
para nasaux
-Tm malignes des fosses nasales ,des sinus ou du cavum.
-Tm bénignes: polype saignant, Fibrome naso-pharyngien: très vascularisée
de l'adolescent de sexe masculin

• Infectieuse et inflammatoire (Toute inflammation des FN): rhinite, rhino

sinusite aigue, rhino-pharyngite
 Fibrome Naso-pharyngien

Tache vasculaire Sinusite

 CONDUITE A TENIR :Etiologies
2. Causes générales
• Maladies vasculaires
- HTA: ne dispense pas de la recherche d'une autre étiologie
- L’artériosclérose
- Maladie de RENDU-OSLER-WEBER :
- pathologie héréditaire autosomique dominante avec une répartition géographique originale.
- Dysplasie angiomateuse caractérisée par des angiomes stellaires au niveau de la peau et des
muqueuses mais également des viscères (foie, poumons, appareil génito-urinaire, moelle épinière,
cerveau)
• Maladies hémorragiques:
- Coagulopathies (hémophilie ,Insuffisance hépatique…).
- Capillarite: P. rhumatoide, diabète, typhoïde.
- Purpuras thrombopéniques , thrombopathiques.
- Maladie de willebrand.
Maladie de RENDU OSLER
 CONDUITE A TENIR :Etiologies
3. Epistaxis essentielle
- Diagnostic d’exclusion.
- Fréquente chez l’enfant d'âge préscolaire et sujet jeune
- Spontanément ou après: exposition au soleil, le grattage, les facteurs endocriniens
(puberté, syndrome prémenstruel, grossesse
- Le saignement est de faible abondance
- Origine: la tache vasculaire.
 CONDUITE A TENIR :
4. Assurer l’hémostase

• Malade en position assise ,tête penchée en avant

• Le rassurer.
• Evacuer les caillots sanguins( mouchage, aspiration douce).
• Méchage a la xylo-naphazoline.
Le but du traitement est d’arrêter le saignement de lutter contre la spoliation
sanguine et éviter les récidives. Les techniques utilisées sont fonction de
l'importance du saignement et de l'étiologie
 CONDUITE A TENIR :
4. Assurer l’hémostase
a. Hémostase locale
• Procèdes de compression: compression bi digitale 5-10min
• Tamponnement antérieur : permet de tamponner les 3/4 ant des F N. Après
méchage a la xylo- naphazoline, on introduit à l’aide d’une pince une mèche dans
les FN ,qui est tassée d’AV en AR en acordéon.ce tamponnement est réalisé a
l’aide de mèches résorbables (surgicel) sous couverture ATB.
• Tamponnement post (en cas d’hémorragie haute et post): Tampon de
compresse introduit dans le cavum guidé par une sonde de nélaton. Un
tamponnement ant est ensuite réalisé. gardé pd 48 h sous couverture ATB
• Sondes à double ballonets
Sonde à double ballonets

Méchage antérieur Méchage antérieur et postérieur

 CONDUITE A TENIR :

4. Assurer l’hémostase (suite)

a. Hémostase locale : (suite)
• Hémostatiques locaux: Eau oxygénée ,thrombase…
• Injections intra-muqueuse: Éthibloc.
• Cautérisation:
-Electrique,
-Chimique, (nitrate d’argent…)
-Laser.
CONDUITE A TENIR :
 CONDUITE A TENIR :
4. Assurer l’hémostase (suite)
b. Hémostase régionale : en cas d’echec de l’hémostase locale
Radiologie interventionnelle: Embolisation sélective ou supra sélective de
l'artère maxillaire interne ou de la sphénopalatine sous contrôle scopique
Ligatures artérielles: A sphéno-palatine, maxillaire int, carotide ext
-c. Hémostase générale :
• Activateurs de l’hémostase: dicynone, capramol…
• Produits substitutifs: PPSB pour l’hémophilie B, plasma frais, concentré
plaquettaire…
Clichés d’artériographie carotidienne gauche avant (A), per (B)
et post (C) embolisation pour une maladie de rendu Osler
CONDUITE A TENIR :

5. Surveillance:
• Hémodynamique
• Biologique
 Epistaxis
Bénignes Graves : VVP + bilan (NFS ABO),
Hospitalisation
Mechage-tamponnement antérieur bilat
Compression digitale

Méchage antérieur et postérieur bilat 48h

Tamponnement antérieur 48h Récidive
Guérison
Reméchage antéro-post bilat 48h
Cautérisation
Artériographie
Récidive Guérison
Maladie hémorragique
Embolisation sélective ou ligature
chirurgicale
Méchage antérieur bilat 48h + Trt substitutif
• PPSB
Persistance • Plasma frais
Méchage antérieur et postérieur • Plaquettes
bilat • Vit K
 CONCLUSION

• L’épistaxis est un symptôme souvent bénin qui peut être révélateur d’une
affection maligne : cancer.
• C’est une urgence qu’il faut traiter, mais le diagnostic étiologique ne doit pas
retarder la prise en charge thérapeutique.