LES

CHOLÉCYSTITES
AIGUES
I- INTRODUCTION :

C’est l’inflammation aiguë de la paroi de la vésicule biliaire associée ou non à une infection de son contenu

en rapport le plus souvent avec le blocage d’un calcul dans le canal cystique.

C’est une complication fréquente de la lithiase vésiculaire,

Urgence médico chirurgicale pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Les cholécystites aiguës se voient à tout âge et dans les deux sexes, mais elles sont plus fréquentes chez la
femme de la quarantaine en raison de la fréquence de lithiase vésiculaire dont elle est la complication.

Son diagnostic repose sur l’examen clinique et l’échographie abdominale . Le traitement est chirurgical.
II- ETIOPATHOGENIE

Les cholécystites aiguës se voient à tout âge et dans les deux sexes, mais elles sont plus fréquentes chez
la femme de la quarantaine en raison de la fréquence de lithiase vésiculaire dont elle est la complication.
On distingue deux entités :
A) Cholécystites aiguës lithiasiques :
Elles sont de loin les plus fréquentes (jusquà 99 %).
- Obstruction du canal cystique ou de l’infundibulum par un calcul
- hyper pression dans la vésicule
- souffrance de la paroi qui s’inflamme.
La stase de bile dans la vésicule et l’altération de la paroi vésiculaire
infection.
B) Cholécystites aiguës alithiasiques :
Elles sont rares et surviennent dans des contextes particuliers :
1/ En rapport avec un bas débit sanguin : dites aussi cholécystites de stress, elles se voient
chez des malades en service de réanimation : états de choc, grands brûlés, insuffisants
respiratoires ventilés, insuffisance cardiaque grave.
2/ Postopératoires : elles surviennent après n’importe quelle chirurgie chez une patiente déjà
porteuse d’une lithiase vésiculaire souvent méconnue.
3/ Infectieuses : au cours de la fièvre typhoïde, ou au cours des septicémies.
4/ Vasculaires : en rapport avec des microthromboses vasculaires chez des patients porteurs de
vascularites : maladie de Buerger, périartérite noueuse.
5/ Toxiques : au cours de la chimiothérapie pour cancer ou une allergie au produit de
contraste iodé.
 III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A) Lésions vésiculaires :

1/ La cholécystite catarrhale ou inflammatoire : la paroi vésiculaire est rouge congestive oedématiée

avec au microscope un infiltrat lymphoplasmocytaire et macrophagique. La bile vésiculaire est d’aspect
normal (vert sombre). L’hydrocholécyste : est une variété particulière de cholécystite catarrhale. La
vésicule etendue contenant de la bile blanche transparente riche en mucus.

2/ La cholécystite phlegmoneuse : la paroi vésiculaire est épaissie couverte de fausses membranes avec
une muqueuse ulcérée. Le contenu vésiculaire est trouble ou franchement purulent. Microscopiquement
il existe des micros abcès intrapariétaux. Le pyocholécyste est une variété particulière avec une grosse
vésicule sous tension et un contenu purulent.

3/ La cholécystite gangreneuse : la vésicule est oedématiée fragile, couverte de fausses membranes La

paroi vésiculaire est le siège de placards de nécrose plus ou moins confluents et étendus, de couleur
verte ou noirâtre. Le risque évolutif est la diffusion péritonéale de l’infection avec ou sans perforation.
4/ Le plastron vésiculaire : est une forme évolutive tardive succédant à une cholécystite suppurée
négligée et abâtardie par une antibiothérapie de plusieurs jours. On y constate un bloc adhérentiel,
véritable magma, de dissection difficile auquel peuvent participer le duodénum, le colon et le mésocolon,
l’estomac, le grand épiploon et la paroi antérieure de l’abdomen.

5/ La péritonite biliaire localisée : c’est une complication évolutive grave succédant à une cholécystite
gangrenée négligée. La contamination péritonéale se fait par diffusion ou perforation entraînant une
suppuration localisée en sous hépatique et limitée par les organes de voisinage.

6/ La péritonite biliaire généralisée : C’est l’étape suivante à la péritonite localisée. Il y a diffusion des
phénomènes infectieux dans toute la cavité péritonéale. On trouve du pus et de la bile infectée dans tout
l’abdomen.
B) Lésions Associées :
1/ La voie biliaire principale (VBP) :
Une lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) est associée à la cholécystite aiguë
lithiasique dans 10 à 15 % cas.
2/ Une pédiculite : C’est la propagation de l’inflammation vésiculaire au pédicule
hépatique.
3/ Une fistule bilio-biliaire : C’est à dire une communication anormale et acquise entre la
vésicule biliaire et la VBP. Elle peut se voir à la suite de poussées itératives de cholécystites
aiguës.
4/ Une fistule bilio-digestive : C’est une communication anormale et acquise entre la
vésicule biliaire et le duodénum ou le colon qui peut se voir à la suite de poussées itératives
de cholécystites aiguës.
IV- ETUDE CLINIQUE :
A) Signes fonctionnels :
On est amené, souvent en urgence, à examiner une femme de la cinquantaine volontiers obèse
ayant parfois des antécédents de coliques hépatiques ou bien, connue porteuse d’une lithiase
vésiculaire pour laquelle elle n’a pas voulu se faire opérer. Elle se plaint de :
1/ Douleur abdominale :
Elle est d’installation brutale, vive, évoluant de manière paroxystique sur un fond
continu, siégeant au niveau de 1’hypocondre droit (HCD), irradiant en arrière, en hémiceinture
droite et vers l’épaule droite, inhibant l’inspiration profonde.
Cette douleur fait habituellement suite à un repas gras, elle dure depuis plusieurs heures et ne
cède pas aux antalgiques habituels.(plus de 6 heures # coliques hépatiques )
2/ Signes digestifs associés :
Etat nauséeux voire même des vomissements ne soulageant pas la douleur.
Troubles du transit à type de retard du transit des matières et des gaz.
B) Signes généraux :
Le syndrome infectieux est net : la température est autour de 38,5 °C, le pouls est modérément
accéléré en rapport avec la fièvre, cependant l’état général est conservé et il n’y pas habituellement de
choc.
C) Les signes physiques :
La palpation trouve l’un des signes suivant au niveau de l’HCD :
-Une défense de l’hypochondre droit.
-Une grosse vésicule douloureuse palpée sous forme d’une masse arrondie ou piriforme tendue, très
douloureuse et mobile avec la respiration.
-Une douleur provoquée par la palpation, mais sans défense.
Si la patiente n’est pas spontanément algique on peut rechercher le signe de Murphy :
La palpation profonde de l’hypochondre droit en demandant au malade d’inspirer
profondément provoque une douleur qui reproduit la colique hépatique et inhibe
l’inspiration. Les touchers pelviens sont normaux.
D) Les examens complémentaires :
1/ La biologie :
Elle trouve une hyperleucocytose (PNN)
CRP élevée
Il n’y a habituellement pas de cholestase : le dosage de la bilirubine, des phosphatases
alcalines et de la gamma glutamyl transpeptidase (γGT) sont normaux sauf en cas
d’association à une lithiase de la VBP.
D) Les examens complémentaires :
2/ L’échographie : examen de première intention
C’est l’examen le plus performant. Elle est facile à réaliser et non invasive.
Elle montre :
Un épaississement de la paroi vésiculaire > 4mm.
Un épanchement péri-vésiculaire : C’est un signe de gravité.
Douleur au passage de la sonde = signe de Murphy échographique
Un aspect échogène hétérogène du contenu vésiculaire dû au pus.
Elle visualise le calcul sous forme d’une image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur.
Une fois le diagnostic de la CAL est établi

sur des critères cliniques ,biologiques et

échographiques , Il convient

d’hospitaliser en milieu de chirurgie

générale
E) L’évolution :

Elle est imprévisible ; habituellement, sous traitement antibiotique de 24 à 48 heures l’évolution est
favorable : la température revient à la normale, la douleur et les signes locaux disparaissent. Ce délai
permet de préparer la malade à l’intervention.

Plus rarement et malgré l’antibiothérapie l’évolution est défavorable : on observe un

empâtement de l’hémi abdomen droit, la persistance ou la diffusion des signes péritonéaux ou

l’apparition d’un syndrome septicémique qui doivent conduire à une intervention chirurgicale

en urgence ; celle ci est rendue techniquement difficile par les phénomènes inflammatoires

locaux.
V Evaluation de la gravité des cholécystites :
3 grades en fonction de la gravité qui va dicter la prise en charge ( chirurgie ou drainage biliaire)
selon les Tokyo Guidelines de 2013

Grade 1 = cholécystite aigue de gravité faible :

CA qui ne correspond pas aux critères des cholécystites aigues de gravité modérée ou sévère
Pas de défaillance multiviscérale mais uniquement une inflammation modérée de la vésicule biliaire.
V- FORMES CLINIQUES :
A) Formes symptomatiques :
1/ Formes ictériques :
L’ictère est constaté dans 10 à 20% des cholécystites aiguës. Il peut être en rapport avec :
 la migration préalable de calculs au niveau de la VBP.
 une compression de la VBP par un gros calcul du collet de la vésicule (syndrome de
Mirizzi).
 Une pédiculite : inflammation et oedème du péritoine péricholédocien.
2/ Formes avec grosse vésicule palpable :
Il s’agit soit :
a) D’un hydrocholécyste : on trouve des coliques hépatiques sans fièvre (fébricule) et
à l’examen une grosse vésicule palpable et sensible.
b) D’un pyocholécyste : on trouve des coliques hépatiques avec une fièvre et à
l’examen une grosse vésicule palpable et sensible.
3/ Formes subaiguës :

Il y a une atténuation de tous les signes : la fièvre est modérée < 38° C, la palpation trouve
une discrète sensibilité de l’HCD, parfois un ballonnement abdominal.
Ces formes se voient souvent chez les diabétiques ou les patients sous corticothérapie.
Compte tenu de l’absence de parallélisme anatomo-clinique en matière de cholécystite aiguë,
ce tableau clinique, faussement rassurant, peut masquer des lésions anatomiques sévères. Il
impose la même prise en charge thérapeutique que la forme typique.
4/ Formes suraiguës :
Elles sont observées aux âges extrêmes et aussi chez les sujets tarés tels que les diabétiques et
les immunodéprimés ; elles sont habituellement en rapport avec des germes virulents et des
anaérobies.
Elles réalisent un tableau marqué un syndrome infectieux sévère au premier plan avec :
altération de l’état général, fièvre élevée à 39- 40 °C, parfois remplacée par une hypothermie,
frissons, pouls rapide et filant, tendance au collapsus tensionnel, polypnée superficielle. A
l’examen les signes locaux sont discrets.
La gravité du syndrome infectieux impose l’hospitalisation en urgence en unité de soins
intensifs pour démarrer une réanimation énergique visant à lutter contre les défaillances
viscérales et préparer le patient à une intervention en urgence. Exceptionnellement chez un
sujet multi taré inopérable, une ponction vésiculaire ou une cholécystostomie écho guidée ou
scannoguidée permettra de dépasser le cap infectieux aigu et d’opérer le patient dans de
meilleures conditions.
5/ Formes occlusives :
Une cholécystite aiguë peut évoluer sous le masque d’une occlusion fébrile où s’associent aux
douleurs de l’hypochondre droit et à la fièvre, un arrêt franc des matières et des gaz, des
vomissements abondants et un météorisme abdominal.
B) Formes compliquées :
1/ Le plastron vésiculaire :
Anatomiquement, c’est une péritonite plastique, liée à la persistance de l’inflammation
vésiculaire. Les nombreux organes situés autour de la vésicule biliaire vont circonscrire
l’inflammation péritonéale à la région sous-hépatique en réalisant un magma adhérentiel de la
région sous-hépatique.
Le plastron vésiculaire survient après plusieurs jours d’évolution d’une cholécystite aiguë
négligée par le patient, ou bien traitée de manière abusive et prolongée par des antibiotiques
sans diagnostic précis.
.
A l’examen, le patient est apyrétique, la palpation de l’HCD trouve un blindage de la paroi
abdominale, mal limité, douloureux et mat à la percussion. L’échographie montre des signes
typiques de cholécystite aiguë et vérifie l’absence d’un abcès sous-jacent.

Le risque évolutif est l’évolution rapide vers la péritonite biliaire localisée et ultérieurement
vers la constitution d’une fistule biliaire interne avec la voie biliaire principale (fistule biliobiliaire),
ou le tube digestif (fistule cholécysto-duodénale, cholécysto-colique, ou plus
rarement cholécysto-gastrique). Pour ces raisons, et contrairement au plastron
appendiculaire, le plastron vésiculaire est une indication à l’intervention chirurgicale
2/ Péritonite biliaire localisée :
Elle est la conséquence d’une cholécystite aiguë négligée évoluant depuis plusieurs jours ou
parfois d’un plastron vésiculaire.
Cliniquement, le patient rapporte un épisode de cholécystite aiguë survenu quelques jours plus
tôt et qui n’a pas totalement cédé. Après cette accalmie incomplète survient une aggravation
progressive marquée par l’installation d’un un syndrome infectieux franc et l’accentuation des
douleurs de l’HCD. L’examen physique trouve une défense de l’HCD ou un empâtement
douloureux.
Le diagnostic est confirmé à l’échographie qui montre en plus des signes de cholécystite
aiguë, un épanchement péri-vésiculaire.
Le traitement chirurgical est urgent, car l’abcès peut se rompre dans la cavité abdominale et
entraîner une péritonite aiguë généralisée.
3/ Péritonite biliaire généralisée :
C’est une complication rare (1 à 2%), mais grave, habituellement secondaire à une
cholécystite aiguë gangreneuse. Le tableau est celui d’une péritonite aiguë dont le début et le
maximum des douleurs siègent au niveau de l’hypochondre droit. Le pronostic est mauvais.
4/ Les fistules biliodigestives :++++
a) Le syndrome de Mirizzi qui est au départ une simple compression de la VBP, peut
évoluer vers un stade terminal de fistule bilio-biliaire entre la vésicule et la voie
biliaire principale.
b) La fistule cholécysto-duodénale est la plus fréquente. Si le calcul est volumineux il
peut obstruer le duodénum entraînant une occlusion haute appelée syndrome de
Bouveret. Ailleurs et le plus souvent, le calcul va migrer jusqu’à la valvule iléo-cæcale
ou il peut se bloquer pouvant entraîner une occlusion intestinale aiguë appelée iléus
biliaire.
Le tableau clinique est celui d’une occlusion haute survenant quelques jours
après une crise de cholécystite aiguë ; l’ASP montre des niveaux hydro aériques de
type grêlique et une aérobilie (c’est à dire la présence d’air dans les voies biliaires en
provenance du tube digestif) qui sera confirmée par l’échographie. Celle ci pourra
également montrer la fistule cholécysto duodénale.

c) La fistule peut également être : cholécysto-colique ou cholécyto-gastrique.

5/ La cholécystite emphysémateuse :
C’est une forme anatomopathologique caractérisée par une infection à germes anaérobies qui
produisent des gaz dans la paroi vésiculaire. L’échographie objective ces bulles d’air.

C) La cholécystite aiguë alithiasique :

Cette forme étiologique représente 1% des cholécystites aiguës.
Les manifestations cliniques sont identiques à celles d’une cholécystite lithiasique mais sur un
terrain particulier de réanimation de septicémie ou de vascularite. L’échographie montre des
signes de cholécystite sans calcul. Le pronostic est habituellement plus mauvais que les
formes lithiasiques en raison du terrain.
D) Formes associées :
1/ Cholécystite aiguë associée à une LVBP :
Elle peut se manifester par un ictère. Dans ce cas, la biologie montre une cholestase et
l’échographie retrouve en plus de la cholécystite aiguë, une dilatation de la VPB et un calcul
dans la VBP.
La LVBP peut être asymptomatique découverte fortuitement à l’échographie ou bien à la
cholangiographie per opératoire sous forme d’une image de soustraction.

2/ Cholécystite aiguë associée à une pancréatite aiguë (cholécysto-pancréatite):

Une cholécystite aiguë peut compliquer l’évolution d’une pancréatite aiguë et imposer une
cholécystectomie en urgence si on n’arrive pas à la refroidir par les antibiotiques.
VI- DIADNOSTIC DIFFERENTIEL :
A) Affections médicales :
1/ Pneumopathie de la base droite :
Le diagnostic est redressé par l’examen pulmonaire (toux, dyspnée, crachats…) et la
radiographie du thorax.
2/ Pyélonéphrite aiguë droite :
Elle donne des douleurs à la fosse lombaire, et à l’échographie une dilatation des cavités
excrétrices du rein droit, elle est confirmée par l’examen cyto-bactériologique des urines.
3/ Infarctus du myocarde :
Dans sa localisation postéro-diaphragmatique, il entraîne des manifestations abdominales
trompeuses. Lorsque le terrain est prédisposé, il faut de principe évoquer ce diagnostic et le
confirmer par un ECG et le dosage des enzymes cardiaques.
4/ Péri-hépatite à chlamydiae :
Elle survient chez la femme en activité génitale. Le tableau clinique associe au syndrome
douloureux de l’HCD, des pertes vaginales fétides, et une douleur à la mobilisation de l’utérus
lors du toucher vaginal. A l’échographie, la vésicule est normale. Le diagnostic est confirmé
par la positivité de la sérologie spécifique.
B) Affections chirurgicales :

1/ Kyste hydatique du foie infecté : reconnu à l’échographie.

2/ Appendicite aiguë : dans sa position sous hépatique.
3/ Abcès sous phrénique droit par perforation d’un ulcère duodénal.
4/ Abcès péri néoplasique de l’angle colique droit.
5/ Abcès hépatique amibien ou à pyogènes.
IX- TRAITEMENT :

A) But : contrôler l’infection et ses conséquences locales et générales .

Cholécystectomie
Traitement des complications associées
B) Moyens :
1/ Traitement médical :
- Hospitalisation
- surveillance clinique : TA FC, FR, SaO2, température, abdomen
- Mise en place d’une voie veineuse périphérique.
-Bilan biologique: NFS, TP, TCK, urée , créat , CRP, GS, Bilan hépatique, HC
- Antalgiques ou antispasmodiques.
- Antibiothérapie par voie intraveineuse en double ou triple association à bonne diffusion biliaire
(C 3G ,Gentamycine , Métronidazole).
2/ Chirurgie :
Traitement de référence
- Voies d’abord : coelioscopie (Gold Standard) ou laparotomie sous costale droite.
- Dans les 72 h du diagnostic
- Pièce de cholécystectomie adressée pour examen anapath
-Gestes : cholécystectomie, cholangiographie, drainage.
- en cas de péritonite la laparotomie médiane permet la toilette péritonéale et la
cholécystectomie.
- En cas d’iléus biliaire il faut faire une entérotomie pour extraire le calcul bloqué
dans la valvule ; puis si l’état du patient le permet, une cholécystectomie avec suture
de la fistule.
3/ Radiologie interventionnelle :
- Pour les CA grade 3 (sévères)
- inopérables , risque opératoire élevé
- pour passer le cap aigu de l’infection suivi d’une cholécystectomie ultérieure
- Drainage percutané sous échographie ou TDM
4) Indications:

Grade 1: gravité faible: cholécystectomie coelioscopique précoce

Grade 2: gravité modérée : cholécystectomie coelioscopique avec un taux de conversion en

laparotomie , morbidité plus élevés

Grade 3: gravité sévère : drainage percutané de la VB

E) Résultats
La coelioscopie est grevée d’un taux de conversion plus important que la lithiase non
compliquée (jusqu’à 20%). Outre les avantages classiques, la coelioscopie diminue aussi la
fréquence des abcès de paroi.
Mortalité globale = 0,5 %.
Mortalité chez les sujets âgés ou tarés = 1 à 2 %.
X- CONCLUSION :

La cholécystite aiguë est une complication fréquente de la lithiase vésiculaire, elle peut mettre
en jeu le pronostic vital si elle n’est pas diagnostiquée et traitée à temps surtout chez les sujets
tarés. Son meilleur traitement est préventif c’est la cholécystectomie chez tout patient porteur
d’une lithiase vésiculaire symptomatique .