Les urgences en lentilles de contact

2019 Xavier Subirana

 Leur connaissance est indispensable
pour tous les ophtalmologistes
surtout s’ils ne pratiquent pas la contactologie

Nombre de diagnostics posés

devant une pathologie sous lentilles
sont faux !

Cela peut avoir des conséquences lourdes

pour le patient
et amener à des erreurs graves de prise en charge
De plus contrairement aux idées reçues
Beaucoup de ces
« erreurs de diagnostic »
ou de ces « avis péremptoires »
En général « sans conséquences »
sur le plan médical

peuvent avoir malheureusement

des conséquences importantes
sur toute la vie future sociale
des patients qui en sont les victimes
 Le grave
n’est pas d’avoir imposé à un patient

par erreur,

un traitement lourd et totalement inutile

Mais consiste dans l’ « avis» édicté
par ce praticien incompétent en matière
- de lentilles
- et de pathologie sous lentilles
…mais sûr
de lui:
Lui faisant interdire définitivement le port
de lentilles à des patients pour qui la vie va
totalement basculer (fortes amétropies,
kératocône, anisométropie forte, etc …)
Et/ou en les poussant vers une chirurgie
inutile, non souhaitée et parfois source de
futures complications
 Les complications sous lentille
nécessitant une prise en charge d’urgence
sont très nombreuses
Certaines peuvent être très
graves

Nécessitant
parfois

Une hospitalisation en urgence

Mais heureusement

La majorité sont

sans aucune gravité

 « les incidents courants »
sous lentilles

Qui sont heureusement le motif de consultation

le plus fréquemment rencontrés !
En lentilles souples
 Lentille cassée dans l’œil
• vérifier à la fluo que la totalité des morceaux ont
été enlevés en particulier dans le cul de sac
supérieur en retournant la paupière
• vérifier l’absence de lésion épithéliale en fluo
 Lentille ventousée impossible à sortir
• Due en général à un port continu «sauvage » avec une
lentille hydrogel
• Hydrater +++ avant de pincer la lentille avec les doigts
(ne jamais utiliser de pinces)
• Arrêt du port quelques jours et tt local
En lentilles souples
 Mauvaise vision le matin avant la pose
• œdème cornéen dû à une lentille à trop faible DK/e
• œdème cornéen dû à un port prolongé « sauvage »
 Mauvaise vision le matin après la pose
• Lentilles inversées
• Lentilles posées sur celles de la veille « non sorties » !!!
 Douleurs +++ dès la pose de la première lentille
• Utilisation par erreur de H2O2 non neutralisé
• Lentille cassée
• vérifier l’intégrité cornéenne à la fluo
• vérifier que la totalité des morceaux ont été enlevés en
particulier dans le cul de sac supérieur
En lentilles rigides
 Lentille cassée dans l’œil
• Rarissime
• vérifier à la fluo que la totalité des morceaux ont été enlevés
en particulier dans le cul de sac supérieur
• vérifier l’absence de lésion épithéliale en fluo
 Lentille dans un cul de sac ventousée impossible à
sortir
1. Instiller du sérum physiologique
2. Essayer la technique manuelle en essayant de faire becquer
la lentille pour qu’une bulle d’air passe sous la lentille
3. Utiliser une ventouse oblique (type verre scléral). Poser la
ventouse remplie de sérum au bord de la lentille (jamais au
centre) et faire becquer
En lentilles rigides
 Mauvaise vision le matin
• Lentilles inversées
• Port permanent sauvage

 Mauvaise vision le matin avec des lentilles

d’orthokératologie,
penser au décentrement de la lentille durant la nuit,
ayant induit un astigmatisme irrégulier
 ne rien faire
 récupération totale en quelques heures, voire
quelques jours
En verre scléral

• Verre ventousé impossible à sortir

1. instillation de sérum
2. poser la ventouse oblique au bord
3. Faire becquer
Pose = grosse ventouse Dépose = ventouse en biais
Positionnée au centre Positionnée au bord

PoPOSED
 Les « petites urgences »
liées à l’hypoxie cornéenne

N’existent qu’en lentilles souples !

 Deux complications ne devraient plus se
voir :
« L’Hypoxie cornéenne aigue »
« L’Hypoxie cornéenne chronique »

Elles étaient devenues très rares

avec les matériaux actuels
Mais elles réapparaissent de par:
- Les mésusages
- Les adaptations « non médicalisées »
- Les achats « sauvages » sur Internet
- Le « low cost » qui commercialise des lentilles à très
faible DK/e qu’on ne voyait plus sur le marché
 RAPPEL

La transmissibilité ou DK/e

est le rapport
 de la perméabilité du matériau
 sur l’épaisseur au centre mesurée sur une
lentille de -3,00 D
 C’est une des caractéristiques essentielle d’une lentille
permettant d’estimer sa tolérance physiologique
Les DK/e à respecter

• Pour le port diurne

• Holden / Mertz: DK/e = 24 pour ne pas avoir d’œdème
35
• Harvitt / Bonanno: DK/e = pour ne pas avoir d’anoxie

• Pour le port permanent ou le port nocturne

• Holden / Mertz: DK/e = 87 pour ne pas avoir d’œdème
125
• Harvitt / Bonanno: DK/e = pour ne pas avoir d’anoxie
 Transmission à l’Oxygène
180
Dk/t

160 Harvitt Bonanno criteria for overnight wear

Port permanent
Dk/t = 125
140

120

100

80
Port journalier
60

40

20

0
N& D P re miO B io finity Oa s y s Air Optix P ure v is io n Adv a nc e P ro c le a r B P re mie r A2 P UV S o fle ns
Multifo c a l

Manufacturers quoted Dk/t figures

 « L’Hypoxie cornéenne aigue »

Clinique:
• Au réveil baisse brutale ++++ d’acuité visuelle
• Douleur modérée
• Œil rouge cercle périkératique
• Œdème de cornée
Etiologie:
Fréquentes autrefois avec les ports permanents en
Hydrogel à faible DK/e.
Elles sont aujourd’hui dues à l’usage de lentilles avec un
DK/e insuffisant non autorisées pour le port de nuit
Traitement:
Arrêt du port et changement d’équipement
 Les hypoxies cornéennes
chroniques

Elles ne sont que très rarement une urgence

mais leur méconnaissance
peut « piéger » un clinicien non averti
 Elles se manifestent par:
• Hyperhémie limbique
• Néovascularisation cornéo-limbique+++
• Microkystes épithéliaux
• Micro-opacités cornéennes

L’usage des matériaux en silicone-hydrogel

a largement contribué
à la diminution de ce type de complications

Le retour des lentilles en hydrogel risque de les voir réapparaitre

Microkystes
 Les neovaisseaux cornéo-limbiques

Neovascularisation
 Diminution de l’hyperhémie
cornéo-limbique
simplement après modification du matériau

Sous lentille en Après adaptation sous

HEMA lentille en silicone hydrogel

[email protected]
Les urgences cornéennes
Infectieuses

C’est l’urgence
à ne pas rater !
 Deux situations différentes
mais qui aboutissent
aux mêmes conséquences dramatiques

Il s ’agit :
• Soit d’un patient porteur de lentille qui
contracte une infection.

• Soit d’une infection qui se développe chez un

patient parce qu’il est porteur de lentilles
 LRPO: souples:

la lentille devient le sujet a moins mal en

immédiatement lentilles que sans.
insupportable
il les retire il les garde

il retire la lentille la douleur diagnostic

augmente retardé

Le risque est minimisé !

consulte en
urgence infection
aggravée +
 Toujours marteler ce conseil
aux porteurs de lentilles souples

Devant œil rouge

ôter la lentille immédiatement

Attendre que l’œil soit complètement guéri

pour remettre
une lentille neuve
 Avoir toujours en tête
lors de vos prescriptions lentilles que,
contrairement
à ce que croient les patients,
les infections
en rapport avec le port des lentilles
Sont l’apanage quasi exclusif
des lentilles souples
Les infections dues aux LRPO
sont quasiment inexistantes
y compris en port continu ou en ortho K
 La publication des Pr Tristan Bourcier et Sauer
a mis en évidence que
les abcès sous lentilles étaient souvent dus:

• Au port permanent « sauvage » aggravé par le port de

lentilles non homologuées pour le « port continu »
• Au dépassement des durées de remplacement
• A des entretiens non conformes
• A des adaptations par des opticiens
• Au lentilles de couleur achetées en vente libre
• Au non respect des règles d’hygiène en particulier des
mains et des étuis
• Aux sports en contact avec l’eau douce
 Les Pr Bourcier et Sauer ont mis en place
questionnaire standardisé
pour les patients présentant un abcès sous lentilles
Le questionnaire peut être téléchargé sur le site
www.monrisquelentilles.fr

 Il doit être rempli dès l’arrivée aux urgences

ophtalmologiques

Les résultats sont à transmettre aux professeurs Bourcier

et seront compilés dans une étude nationale
 Devant une kératite sous lentilles
quels sont les bons reflexes à avoir ?

Ne jamais oublier
qu’il n’y aura pas une seconde chance
permettant de corriger « les oublis »
fait lors de la première consultation
1. Adresser les lentilles et les étuis
en bactériologie pour analyse

2. Se livrer à une « enquête policière »

pour rechercher
- l’origine de l’infection
- le germe
- un mésusage
3. Ne pas laisser passer des signes de gravité
 Au moindre doute

Il est indispensable d’effectuer

un prélèvement

Et/ou une microscopie confocale

si une infection amibienne
est soupçonnée
 Ce dont il faut se souvenir +++

Chez le porteur de lentilles:

• Il existe une inversion de la flore et les germes les plus
fréquents sont GRAM négatif
• Le risque d’atteinte fongique est important de par:
• Le faible pouvoir antifongique des solutions
d’entretien
• Les mésusages (non renouvèlement des étuis et
topping off)
• Le stockage des étuis en milieu chaud et humide
(salles de bain)
 Ce dont il faut se souvenir +++

Chez le porteur de lentilles:

• La probabilité d’une atteinte amibienne chez le
porteur de lentilles souples est très augmentée
lors des sports nautiques,
• risque aggravé par le faux diagnostic d’herpes
cornéen, souvent évoqué lors des premiers
symptômes, au vu de l’atteinte pseudo dendritique
épithéliale de début.
CAT en attente des résultats finaux

• Microscopie confocale
• Dépôt des lentilles
• ± Traitement probabiliste immédiat
• Contrôle dans les 24 à 48 heures, jamais au delà

orientation Traitement probabiliste

Pas de piste antiseptique
Bactérienne ATB large spectre
Amibienne antiseptique
Pf JL Bourges
Les urgences cornéennes
inflammatoires

C’est le piège numéro 1

Les réactions inflammatoires
cornéennes non infectieuses
sous lentilles souples
sont connues depuis les années 70
avec les matériaux hydrogel

Elles n’ont pas disparu avec l’arrivée du Si Hy !

 Ces infiltrats

Sont composés:
- d’amas de leucocytes qui leur donnent une couleur
blanc grisâtre.
- associés plus ou moins à une conjonctivite
d’importance variable

Ils sont qualifiés de stériles

par opposition aux abcès
 3 entités cliniques sont
décrites:

• CLPU (Contact Lens induced Peripheral Ulcer)

• CLARE (Contact Lens-induced Acute Eye)

• Kératites à infiltrats asymptomatiques

 1) Le CLPU
(Contact Lens induced Peripheral Ulcer)
IPNI (infiltrat périphérique non infectieux induit par des lentilles
de contact)

Signes:
• En général asymptomatique
• Parfois quelques faibles douleurs
• Parfois petite hyperhémie localisée
 double CLPU

[email protected]
 L’infiltrat du CLPU:

• Situé en périphérie de cornée (2mm du limbe)

• Rond bien circonscrit (parfois fin halo autour)
• < 1,5mm de diamètre
• Souvent unique
• Situé dans le stroma antérieur
• fluo + au stade de début en regard de l’infiltrat
sans lésion épithéliale d’où le nom erroné « d’ulcère »
• Situé en périphérie de
cornée (2mm du limbe)

• Rond bien circonscrit

(parfois fin halo autour)

• < 1,5mm de diamètre

• Souvent unique
• Situé dans le stroma
antérieur
• fluo + en regard de
l’infiltrat
 Etiologie du CLPU
Serait dû à une exotoxine en rapport avec une
contamination gram+ de la lentille à partir de germes
venant des paupières.
Souvent lié à un port permanent « sauvage »

Traitement:
Dépose de la lentille,

Evolution:
se fait spontanément vers la guérison en quelques jours
Le diagnostic différentiel d’un
CLPU

doit être fait avec

une kératite bactérienne ulcérée

 Kératite bactérienne
CLPU ulcérée

Symptômes Symptômes
• asymptomatique • majeurs
• s’aggravant sans
traitement
LAF Infiltrat LAF Ulcération fluo +
• rond à bord net • irrégulière
• Périphérique • plus centrale,
• < 1,5 mm • lésions satellites
Fluo + en regard
 De façon pragmatique

si l’ulcère:
• est à plus de 2mm du limbe
• a plus de 2mm de diamètre
• creuse plus de 20% de l’épaisseur cornéenne

Suspicion d’ulcère infectieux Prélèvement

 2) Le CLARE
(Contact Lens-induced Acute Red Eye)
En français: Œil rouge aigu sous lentille

Clinique:
• Réaction inflammatoire aigue apparaissant au réveil
souvent après un port nocturne en lentille souple,
• En général unilatérale
• Douloureuse ++
• Irritation, rougeur périkératique++++,
• Multiples infiltrats sous épithéliaux, de petite taille,
plus ou moins diffus, prés du limbe ou en moyenne
périphérie
 CLARE

[email protected]
 .
Etiologie:

Réaction due à des endotoxines de germes gram –

(en général Pseudomonas)
- soit présents sur les lentilles
- soit à distance par exemple: infections tractus
respiratoire supérieur

Traitement:
Dépose des lentilles
 3) Kératites asymptomatiques

• Kératite à infiltrats asymptomatiques

asymptomatic infiltrative keratitis (AIK)

• Infiltrats asymptomatiques
infiltrative keratitis (IK):
Kératite à infiltrats asymptomatiques
asymptomatic infiltrative keratitis (AIK)

• Absence de symptômes
• parfois discrète hyperhémie
• parfois imprégnation fluo
• Infiltrats < 0.4mm
 Infiltrats asymptomatiques
infiltrative keratitis (IK)

• Par définition asymptomatiques

• de découverte fortuite
• Infiltrats < 0.2mm
Infiltrats stériles
 Pour beaucoup d’auteurs
ces kératites asymptomatiques

ne nécessitent même pas

l’arrêt du port des lentilles
souples !
Qu’elle pourrait être
l’ étiologie des infiltrats stériles?

• Les cellules inflammatoires viennent des vaisseaux

limbiques d’où leur localisation périphérique

• Il semble que soient responsables de ces infiltrats, des

endo, ou exo, toxines de bactéries peu pathogènes
situées à distance
(étuis, blépharites, voies respiratoires…)
 En résumé

• Les CLPU sont le plus souvent liés

à des germes Gram+
(essentiellement staphylocoques dorés)

• Le CLARE et les Kératites à infiltrats

à des germes Gram –
(essentiellement Pseudomonas et Serratia)
 Le diagnostic différentiel
d’un infiltrat asymptomatique

doit être fait avec

une kératite bactérienne

Le contexte et la clinique sont totalement différents

 Infiltrats
asymptomatiques Kératite bactérienne

Symptômes Symptômes
• Douleurs intenses
asymptomatique • Photophobie
• Larmoiement

LAF LAF
infiltrats à la limite du . hyperémie
visible . œdème des paupières
. baisse AV
. sécrétions purulentes
 Diagnostic différentiel
avec un infiltrat symptomatique

hyperhémie

infiltrat

DU de contactologie
[email protected]
 De façon pratique
Lors de la découverte d’un infiltrat blanc, ténu, de
découverte systématique lors d’un examen,
les questions à se poser sont :
• est-ce récent ? Ou est-ce une séquelle d’un épisode
ancien (kératite à adenovirus, CE, …)
• Est-il central ou périphérique ?
• Le diamètre est-il < 0,5mm?
• Les bords sont-ils nets ou irréguliers
• Y-a-t-il des signes d’accompagnement (conjonctivaux,
palpébraux …)?
 La décision vous appartiendra

De traiter, ou de ne pas traiter !

De continuer le port ou non

En cas de doute il vaudra toujours mieux arrêter le port

quelques jours , et revoir systématiquement le patient
24 ou 48 heures après pour contrôle !
Les urgences dues à une
complication mécanique

Sont différentes
selon le type, la géométrie ou le matériau
de lentille responsable
En Lentille souples
 S.E.A.L
Superior Epithelial Arcurate Lesion
Érosion épithéliale arciforme supérieure

Clinique:
érosion arciforme de 1 à 3mm de 10h à 2h en regard de
la paupière supérieure

Etiologie:
Lésion en rapport avec le frottement de la lentille sous
l’effet de la pression exercée par la paupière supérieure
Est directement lié au modulus de la lentille
SEAL
 Lésion épithéliale arciforme supérieure

D’après
contact lens spectrum
 SEAL

Traitement:

• Arrêt du port durant quelques jours

• Rééquipement ensuite avec des lentilles ayant un plus
faible faible modulus de rigidité
 Les « mucin balls»
ou « lipid plugs »
Clinique:
• Petits « defects » réguliers sphériques de l’épithélium
cornéen « faussement fluo + »
• Asymptomatique

Etiologie:
Du à l’effet de cisaillement entre l’épithélium cornéen et la
face postérieure d’une lentille à fort modulus de rigidité
(type lentilles silicone –hydrogel de première génération)
entrainant la formation de rouleaux de mucine arrachés du
film lacrymal.
mucin balls
 mucin balls

[email protected] (photo S. Berthemy)

Aspect après ablation de la lentille
 Mucin Ball

Traitement:

Rééquipement avec des lentilles

à plus faible modulus de rigidité
 En lentilles rigides
perméables à l’oxygène
 Il est indispensable de connaitre
certaines images clés

pour interpréter sans erreur

des fausses images d’atteintes cornéennes fluo+
simplement dues à des adaptations inadéquates
ne nécessitant qu’un affinage de l’adaptation
• tatouage cornéen circulaire
Lentille trop serrée

• KPS centrale
 Lentille trop plate

• tatouage périphérique cornéo-conjonctival

Lentille décentrée

• ulcère à l’apex d’un kératocône

 erreur de rayon ou de géométrie
Appui avec KPS A
p
p
u
i

a
v
e
c

Lentille plate
 Appui sur l’apex du cône avec alteration épithéliale
et réduction de la sensibilité cornéenne

pPas de clearance
de larmes à l’apex
Image Paul Rose
Lentille inadaptée
Corps étrangers sous la lentille
Syndrome Dégagements
insuffisants
3 heures
9 heures
 Lentille trop serrée

bulle

ocelles
Le faux diagnostic de kératocône
ou warpage

Induit par une LRPO de faible DK/e

• située en position trop haute
•  ce qui entraine un aplatissement supérieur de la
cornée
•  + ou – une ectasie inférieure

NB:
Peut se voir aussi avec des lentilles souples à faible DK/e
 Exemple de Corneal Warpage
du à une LRPO
bloquée en position haute

J=0
GAO, RD, DMLA
Évolution
sur
7 jours

J= 7

Cas présenté par Louisette BLOISE & Stéphane RUBOLINI

Les urgences dues à une
complication toxique

C’est un diagnostic différentiel

d’une KPS infectieuse
 La clinique doit orienter vers une
toxicité de la solution d’entretien
permettant d’éliminer
une étiologie infectieuse

La clinique :
kératites ponctuées superficielles
• Faiblement symptomatique
• maximale le matin diminuant au cours de la journée
• Parfois associé à des infiltrats asymptomatiques
Kératite toxique annulaire
Kératite diffuse
 Conclusions
Toutes ces petites complications considérées
comme des urgences « non graves »
sont source d’inconfort, d’erreur de diagnostic,
de conseils inappropriés

Le résultat sera l’abandon du port

alors qu’un geste simple, au moment adéquat,
aurait permis la récupération ad integrum et la
reprise de l’équipement en lentilles.
 Conclusion

 A contrario les vrais urgences graves

sont à diagnostiquer et à traiter dans les délais
les plus brefs
 Elles sont, en France,
la première cause d’ hospitalisation de longue
durée en ophtalmologie
et le premier motif de greffe de cornée