ANATOMIE CHIRURGICALE

ET VOIES D’ABORD DU
THORAX DE L’ENFANT
DR ZAMBI AUDRIC-AIME
DES II CHIRURGIE PED

1
Objectifs

• Connaitre l’anatomie du thorax

• Maitriser les voies d’abords du thorax et leurs indication chez l’enfant

2
PLAN

INTRODUCTION

I- RAPPEL ANATOMIQUE

II- VOIES D’ABORDS THORAX

CONCLUSION

3
Introduction
Voie d’abord = Trajets anatomiques utilisés par le chirurgien
permettant d’accéder à une région anatomique tout en respectant au
maximum les structures anatomiques environnantes

THORAX

Nné et Nrs: petite taille et souplesse de la paroi

4
I- RAPPELS ANATOMIQUES
1- PAROI THORACIQUE
Paroi thoracique= éléments ostéo-chondro musculo-aponévrotiques
recouvrant le thorax (partie sup du tronc comprise entre cou et abd)

Cage thoracique:
En avant : le sternum
En arrière sur la ligne médiane: 12 vertèbres dorsales
Latéralement, tant à gauche qu’à droite, les 12 côtes et cartilages

5
I- RAPPELS ANATOMIQUES

6
I- RAPPELS ANATOMIQUES

 12 PAIRES DE COTES

 2 PAIRES DITES
FLOTTANTE

7
I- RAPPELS ANATOMIQUES

1- PAROI THORACIQUE

 ESPACE INTERCOSTAL

Espace compris entre deux cotes adjacentes

Il en existe 11 EIC

8
I- RAPPELS ANATOMIQUES
1- PAROI THORACIQUE
 ESPACE INTERCOSTAL
Limites:
En ht et en bas: bd sup et inf des côtes
adjacentes
En arr: gouttière vertébrale et les mx
spinaux
En avant: bord latéral du sternum
9
I- RAPPELS ANATOMIQUES
• ESPACE INTERCOSTAL

Contenant:
Les muscles intercostaux
Paquet vasculo-nerveux
Tronc sympathique.
Art thoracique interne.
5ème EIC = chirurgie pulmonaire
10
I- RAPPELS ANATOMIQUES

La cage thoracique donne insertion à :

 Des muscles qui appartiennent au cou, dos, à l’abdomen et à la

ceinture scapulaire.

11
I- RAPPELS ANATOMIQUES
- PLANS DE COUVERTURE
MUSCULAIRE
- PAROIS ANTÉRO-LATÉRALE
MUSCLE GRAND PECTORAL
-Forme: triangulaire en éventail à
sommet latéral tendu de la partie antérieur
du thorax à l’humérus,
Insertion: clavic., stern., 6 prem. côtes,
termin.: tend. en U/sillon intertub. Hum.

12
I- RAPPELS ANATOMIQUES
Fascia clavi-pectoral

Fascia axillaire
- PLANS DE COUVERTURE
MUSCULAIRE
- PAROIS ANTÉRO-LATÉRALE
LE PETIT PECTORAL
Forme: triangulaire à sommet supéro-
latérale,
origine: extrémité ant des 3e,4e,et 5e cotes,
termin.: processus. coracoïde,

13
I- RAPPELS ANATOMIQUES
- PLANS DE COUVERTURE
MUSCULAIRE
- PAROIS ANTÉRO-LATÉRALE
MUSCLE DENTELE ANTERIEUR
Forme: Large mince et aplati en éventail,
S’enroule autour du thorax
origine: bord ext de la 1e côte, extrémité
ext de la 2e à la 10e côte
termin.: bord médial de l’omoplate

14
I- RAPPELS ANATOMIQUES
- PLANS DE COUVERTURE
MUSCULAIRE
- PAROIS POSTÉRO-LATÉRALE
plan superficiel
MUSCLE TRAPEZE
Forme: large mince et triangulaire à
sommet acromial
origine: processus épineux de la colonne
cervicale et thoracique (jusqu’au T8 ou T9).

termin: clav., acrom., épine scap. 15

I- RAPPELS ANATOMIQUES
- PLANS DE COUVERTURE MUSCULAIRE
- PAROIS POSTÉRO-LATÉRALE
plan superficiel
LE MUSCLE GRAND DORSAL (LATISSIMUS DORSI)
Forme: volumineux, épais, aplati et triangulaire à
sommet latéral
origine:
- aponévrose lombodorsale sur les apophyses
épineuses de T7 à L 5
- sur la crête sacrée
- sur la partie postérieure de l’aile iliaque
termin: tend. tordu / sil. intertub. hum
16
I- RAPPELS ANATOMIQUES
- PLANS DE COUVERTURE
MUSCULAIRE
- PAROIS POSTÉRO-LATÉRALE
LE MUSCLE RHOMBOIDE
(plan moyen)
Forme: plat, quadrangulaire
origine: b. méd. scapula
termin: C6-7, T1-4
action: éléve et abaisse la scapula

17
I- RAPPELS ANATOMIQUES
- PLANS DE COUVERTURE
MUSCULAIRE
- PAROIS POSTÉRO-LATÉRALE
LES MUSCLES SPINAUX
(plan profond)
- ACTION:
Extension, rotation et inclinaison de la
colonne
vertébrale

18
I- RAPPELS ANATOMIQUES
- PLANS DE COUVERTURE MUSCULAIRE

19
I- RAPPELS ANATOMIQUES

20
I- RAPPELS ANATOMIQUES

21
I- RAPPELS ANATOMIQUES
2- CONTENU THORACIQUE

La cavité thoracique comporte trois régions :

Deux régions latérales, occupées par les

poumons et les plèvres.

Une région médiane, Le médiastin est la

partie du thorax située entre les deux régions
pleuropulmonaires.
22
I- RAPPELS ANATOMIQUES
2- CONTENU THORACIQUE

Deux régions latérales, occupées

par les poumons et les plèvres.

23
I- RAPPELS ANATOMIQUES
2- CONTENU THORACIQUE

le médiastin

3 ZONES d’avant en arrière: médiastin antérieur, moyen et postérieur

3 Zones de haut en bas : médiastin sup, moy et inferieur

Selon la classification de FELSON (la plus utilisée)

24
I- RAPPELS ANATOMIQUES
2- CONTENU THORACIQUE

25
I- RAPPELS ANATOMIQUES
2- CONTENU THORACIQUE

le médiastin antérieur

occupé par

- le thymus,

- les vaisseaux supra cardiaque

- le cœur et son péricarde

26
I- RAPPELS ANATOMIQUES
2- CONTENU THORACIQUE

le médiastin antérieur

- le thymus,

27
I- RAPPELS ANATOMIQUES
2- CONTENU THORACIQUE

le médiastin antérieur

- le thymus, Le thymus est vascularisé par

l’artère trabéculaire (issue de l’artère
thoracique interne) et par des branches
de l’artère thyroïdienne inférieure

28
I- RAPPELS ANATOMIQUES
2- CONTENU THORACIQUE

le médiastin antérieur

-La veine cave supérieure

Placée au-dessus du cœur, elle est

comprise entre l’aorte ascendante à
gauche et le poumon droit à droite.

29
I- RAPPELS ANATOMIQUES
2- CONTENU THORACIQUE

le médiastin antérieur

-La veine cave supérieure

s’ouvre dans l’oreillette droite par

un orifice avalvulaire

- Collatérale : Veine Azygos

30
I- RAPPELS ANATOMIQUES
2- CONTENU THORACIQUE

le médiastin antérieur

-Aorte ascendante

naît au niveau de la base du

ventricule gauche, au niveau

de l’orifice aortique.

31
I- RAPPELS ANATOMIQUES
 le médiastin antérieur

Tronc artériel pulmonaire

naît en arrière du 3ème espace

intercostal gauche par l’orifice
pulmonaire du VD
Se divise en deux artères
pulmonaires droites et
gauches
32
I- RAPPELS ANATOMIQUES
 le médiastin antérieur

Nerfs phréniques (nerf mixte)

né au cou, de la 4e vertèbre cervicale

Le nerf phrénique droit aborde le

diaphragme en dehors et un peu en
avant du foramen de la VCI, et le gauche
un peu en arrière de l’apex du cœur
33
I- RAPPELS
2- CONTENU THORACIQUE

le médiastin

Cœur et ses vaisseaux

34
I- RAPPELS ANATOMIQUES
 le médiastin moyen

- Trachée , division bronchique+++++

- Les artères pulmonaires droite et gauche

-Crosse de l’aorte

-Crosse de l’azygos

- Lymphatique et Nerfs

35
I- RAPPELS ANATOMIQUES
 le médiastin moyen

Trachée , division bronchique+++++

36
I- RAPPELS ANATOMIQUES
 le médiastin postérieur
- L’aorte thoracique descendante.
- L’oesophage thoracique.
- Le canal thoracique.
- Les veines azygos et hémi-
azygos.
- Les nerfs pneumogastriques et
splanchniques.
- Les ganglions pulmonaires juxta-
oesophagien, pré vertébraux et
phréniques supérieurs.

37
I- RAPPELS ANATOMIQUES
 le médiastin postérieur
- L’aorte thoracique descendante.
- L’oesophage thoracique.
- Le canal thoracique.
- Les veines azygos et hémi-
azygos.
- Les nerfs pneumogastriques et
splanchniques.
- Les ganglions pulmonaires juxta-
oesophagien, pré vertébraux et
phréniques supérieurs.

38
I- RAPPELS ANATOMIQUES
 le médiastin postérieur

• Initialement l’aorte est

latéro œsophagienne
gauche à son origine pour
devenir rétro
œsophagienne.

39
I- RAPPELS ANATOMIQUES
 le médiastin postérieur

• Origine : fait suite à l'oesophage

cervical, à l'orifice supérieur du
thorax.
• Trajet : il décrit un S italique,
refoulé à droite par la crosse de
l'aorte.
• Terminaison : lors de la traversée
diaphragmatique, au niveau de D10
40
I- RAPPELS ANATOMIQUES
 le médiastin postérieur

3 segments
• Le segment sus-azygo-aortique (D2
à D4),
• Le segment inter-azygo-aortique
• Le segment sous-azygo-aortique
(D4à D10)

41
I- RAPPELS ANATOMIQUES
 le médiastin postérieur

Œsophage
Présence également à sa face
postérieure du canal thoracique

42
I- RAPPELS ANATOMIQUES
 le médiastin postérieur

Le système Azygos

Le système veineux azygos est un

système veineux thoracique
anastomotique

43
I- RAPPELS ANATOMIQUES
 le médiastin postérieur

Le système Azygos

Origine : 2 racines

44
I- RAPPELS
2- CONTENU THORACIQUE

le médiastin

45
MERCI POUR VOTRE ATTENTION

46
II- VOIES D’ABORD
1- THORACOTOMIES

Ouverture de la paroi thoracique

Nécessité d’instruments adaptés

Pas de résection de cotes chez l’enfant en croissance

47
II- VOIES D’ABORD

Ecarteur de Finochietto

Lunettes grossissantes

Instruments fins

Fils résorbables monobrins (PDS 5/0, 6/0)

48
II- VOIES D’ABORD

Instruments fins

Pleur Evac

49
II- VOIES D’ABORD
1- THORACOTOMIES
Indications:
T. Droite : Œsophage , Veines cave, hile pulmonaire…

T. Gauche : Cœur et ses vaisseaux, Nerfs…

50
II- VOIES D’ABORD
1- THORACOTOMIES
Thoracotomie postero-latérale +++

Thoracotomie droite= technique classique

Se fait sans section musculaire

A hauteur de 3è – 4è EIC

51
II- VOIES D’ABORD
1- THORACOTOMIES
Thoracotomie postero-latérale +++
Installation : Opérateur Aide

Billot sous thoracique

52
II- VOIES D’ABORD
1- THORACOTOMIES
Thoracotomie postero-latérale +++
Installation : Opérateur Aide

Billot sous thoracique

53
II- VOIES D’ABORD
1- THORACOTOMIES
Thoracotomie postero-latérale +++
Incision:
Centrée par la pointe de Scapula
Arciforme
Un travers de doigt

54
II- VOIES D’ABORD
1- THORACOTOMIES
Thoracotomie postero-latérale +++
Dissection s/cutanée
Mx grand dorsal
Mx dentelé

Respectés/ Sectionnés

55
II- VOIES D’ABORD
1- THORACOTOMIES
Thoracotomie postero-latérale +++
Dissection s/cutanée
Les muscles intercostaux sont dilacérés à la
hauteur du 4 EIC au niveau du bord supérieur
de la 5è côte .

56
II- VOIES D’ABORD
1- THORACOTOMIES
Thoracotomie postero-latérale +++
Dissection : abord extra pleural:
On écarte les 2 côtes sus et sous-jacente
pour exposer la paroi pleurale droite que
l’on refoule en avant grâce à un tampon
humide monté sur une pince

57
II- VOIES D’ABORD
1- THORACOTOMIES
Thoracotomie postero-latérale +++
Dissection : abord extra pleural:
Libération de la plèvre vers l’avant
puis vers le haut et le bas

58
II- VOIES D’ABORD
1- THORACOTOMIES
Thoracotomie postero-latérale +++

Ligature puis section de la crosse

de la veine azygos

59
II- VOIES D’ABORD
1- THORACOTOMIES
Thoracotomie postero-latérale +++

Section + suture de la fistule

oesotrachéale à points séparés
au contact de la trachée au
fil PDS 5/0 ou 6/0

60
II- VOIES D’ABORD
1- THORACOTOMIES
Thoracotomie postero-latérale +++

Anastomose termino-terminale
Sur sonde

61
II- VOIES D’ABORD
1- THORACOTOMIES
Thoracotomie postero-latérale +++

Des artifices d’aide à l’anastomose

œsophagienne sont parfois réalisées :
- Myotomie circulaire de LIVATADIS
- Hémi-myotomie de MONEREO

62
II- VOIES D’ABORD
2- THORACOSCOPIE
Dédiée aux équipes expertes

La thoracoscopie directe

La vidéothoracoscopie chirurgicale

La robotique.

63
II- VOIES D’ABORD
2- THORACOSCOPIE
Dédiée aux équipes expertes

La thoracoscopie directe

64
II- VOIES D’ABORD
2- THORACOSCOPIE

La thoracoscopie directe

- Exploration pleurale

- Section de bride

- Vaporisation de talc ou autre produit

65
II- VOIES D’ABORD
2- THORACOSCOPIE
Dédiée aux équipes expertes

La vidéothoracoscopie chirurgicale

66
II- VOIES D’ABORD
2- THORACOSCOPIE

La vidéothoracoscopie chirurgicale

67
II- VOIES D’ABORD
2- THORACOSCOPIE

La vidéothoracoscopie chirurgicale

La VIDÉO-THORACOSCOPIE ...

Diminue les séquelles, mais pas la DOULEUR !

Elle RACOURCIT et DEPLACE les incisions cutanées !

68
II- VOIES D’ABORD
2- THORACOSCOPIE

La vidéothoracoscopie chirurgicale : Indications

Pathologie du Médiastin
- Biopsie Ganglionnaire
- Tumeur médiastinale bénigne
- Sympathectomie thoracique
- Fenêtre Pleuro-péricardique
- Plaies du Diaphragme
69
II- VOIES D’ABORD
2- THORACOSCOPIE

La vidéothoracoscopie chirurgicale : Indications

Pathologie Pleurale
- Pneumothorax
- Tumeurs pleurales
- Hémothorax et Pleurésies

70
II- VOIES D’ABORD
2- THORACOSCOPIE

La vidéothoracoscopie chirurgicale : Indications

Pathologie Parenchyme
- Biopsie
- Tumeurs pulmonaire périphérique

71
II- VOIES D’ABORD
3- Robotique

72
MERCI

73