DYSTOCIES OSSEUSES
Objectifs
Définir la dystocie osseuse
Décrire la classification des bassins rétrécis
Décrire la technique et les résultats de la
pelvimétrie clinique
Faire le diagnostic par l’examen clinique d’un
bassin généralement rétréci, transversalement
rétréci, aplati, « limite »
Savoir choisir le mode d’accouchement en
fonction du rétrécissement
PLAN
GENERALITES
DEFINITION
INTERET
ETIOPATHOGENIE
EXPLORATION DU BASSIN
CLINIQUE
PARACLINIQUE
CLASSIFICATION DES ANOMALIES DU BASSIN
ANATOMIQUE
CLINIQUE
ETUDE CLINIQUE
CONSEQUENCES OBSTETRICALES
CONDUITE A TENIR
CONCLUSION
Définition
Les dystocies osseuses correspondent
aux difficultés rencontrées lors d’un
accouchement et liées à une anomalie de
taille, de forme ou d’inclinaison du
bassin osseux maternel
NB : Dys = difficulté ; Tokos = accouchement
Intérêt
Fréquence
Grandes déformations rares : meilleure hygiène
de l’enfance, dépistage et traitement de la
luxation congénitale de la hanche
Clinique :
Diagnostic souvent rétrospectif devant un défaut
d’engagement ou un arrêt de la progression du
mobile fœtal.
Dépistage : importance de la pelvimétrie clinique
lors des CPN.
Para clinique : la radiopelvimétrie
- scanopelvimétrie
ETIOPATHOGENIE
1- Anomalies de développement d’un
des éléments constitutifs du bassin
Anomalies de développement du
sacrum
Agénésies complètes
Agénésies sacro-coccygiennes sub-
totales
Agénésies des ailerons sacrés pouvant
être
• Unilatérale : bassin de Naegelé
• Bilatérales : bassin de Robert
ETIOPATHOGENIE
Anomalies de développement des os iliaques
Anomalies de développement de la symphyse
pubienne
Anomalies de développement de l’os coxal
Anomalies au niveau du rachis
Sacralisation de la dernière vertèbre lombaire et
la lombalisation de la première vertèbre sacrée.
ETIOPATHOGENIES
2 Retentissement sur le pelvis de maladies
dystrophiantes et lésions de voisinage
Viciations pelviennes par lésions
dystrophiantes
• Bassins rachitiques
• Bassins ostéomalaciques
• Bassins achondroplasiques
Viciations pelviennes par lésions
vertébrales
• Bassins de scoliose
• Bassins de cyphotiques
ETIOPATHOGENIE
Viciations pelviennes par lésions de
l’appareil locomoteur
Bassins coxalgiques
Bassins de luxation congénitale
unilatérale ou bilatérale de hanche
Bassins de poliomyélitique
Anomalies du bassin après fracture de la
ceinture pelvienne
CLASSIFICATION DES
ANOMALIES DU BASSIN
CLASSIFICATION ANATOMIQUE
Bassins rétrécis symétriques
• Non déplacés
• Bassin généralement rétréci
• Bassin plat
• Bassin transversalement rétréci
• Bassin ostéomalacique
• Bassin achondroplasique
• Déplacés et déformés
• Bassin cyphotique
• Bassin lordotique
CLASSIFICATION DES
ANOMALIES DU BASSIN
CLASSIFICATION ANATOMIQUE
Bassins rétrécis asymétriques
• Boiteries unilatérales
• Boiterie simple
• Luxation unilatérale de la hanche
• Paralysie infantile
• Coxalgie
• Scolioses
• Asymétries pelviennes
• Atrophie pelvienne, fracture du bassin, tumeurs
osseuses
CLASSIFICATION DES
ANOMALIES DU BASSIN
CLASSIFICATION CLINIQUE
Bassins normaux
Bassins chirurgicaux : césarienne
Bassins limites : ni normaux ni
chirurgicaux. Ils sont modérément
rétrécis et compatibles avec un
accouchement par voie basse après
épreuve du travail.
EXPLORATION DU BASSIN
CLINIQUE
PARACLINIQUE
EXPLORATION CLINIQUE
a – Interrogatoire
Age et modalités des premiers pas dans
l’enfance
Malnutrition
Antécédents gynécologiques et
obstétricaux :
mort-nés / prématurés / accouchements
dystociques
Antécédents médicochirurgicaux.
arthrite de hanche / tuberculose
Scoliose / tumeurs osseuses
Traumatismes / Luxation
congénitale de
hanche
EXPLORATION CLINIQUE
b – Examen physique
Général
morphotype (proportions)
poids- taille ( ▲ femmes de moins de
1m50)
démarche (boiterie, scoliose)
périmètre brachial (< 21 cm)
EXPLORATION CLINIQUE
Examen obstétrical
Hauteur utérine
Palper abdominal (manœuvre de
Budin)
Pelvimétrie externe
Pelvimétrie interne
Pelvimétrie externe
Compas de Baudelocque
diamètre antéropostérieur (L5
jusqu’au bord ≻ de la SP) = 20 cm
diamètre Bi épineux (EIAS) = 24
cm
diamètre Bi crête = 28 cm
diamètre Bitrochantérien = 32 cm
Pelvimétrie externe
Diamètre pré pubien de Trillat : pli
inguinal à l’autre en rasant bord > SP
= 12-13 cm, il est diminué dans le
BTR et le BGR
Pelvimétrie externe
Losange de Michaelis au niveau de la
région lombo-sacrée sur une patiente
debout.
le sommet du pli fessier
le processus épineux de L5
les fossettes cutanées en regard des
épines iliaques postéro-
supérieures.
Pelvimétrie externe
Diamètre bi-ischiatique = 11 cm entre les 2
tubérosités ischiatiques / Méthode de
Tarnier ou Méthode de Greenhill.
Pelvimétrie interne
Le toucher vaginal est dit « mensurateur »
Il sera réalisé à la fin du 8ème mois
Il va estimer :
Promonto-rétro-pubien PRP = 10,5 cm
Au moment du TV, le médius peut prendre
contact avec le promontoire. On fait une marque
sur l’index à son contact avec le bord < de la SP.
La distance qui sépare cette marque de
l’extrémité du médius est ensuite mesurée pour
obtenir le PRP, après avoir retiré 1,5 cm
Pelvimétrie interne
Lignes innominées : on doit perdre leur
contact après les 2/3 antérieur
Le Détroit moyen en recherchant une
saillie des épines sciatiques.
Le DI en appréciant l’ogive pubienne.
RECAPITULATIF
MENSURATIONS CLINIQUES
Diamètres Mensurations
( en cm)
Bi-épineux 24
Bi-crête 28
Bi-trochanterien 32
Antéro-postérieur 20
Trillat 12
Diagonale transversale du losange de Michaelis 10
Diagonale verticale du losange de Michaelis 11
Bi-ischiatique 11
EXPLORATION PARACLINIQUE
a – La radiopelvimétrie /
scannopelvimétrie
BUTS
Mesurer les dimensions du bassin
féminin,
Renseigner sur sa forme,
Calculer un certains nombre d’indices
obstétricaux
• Magnin : PRP + TM = 23
EXPLORATION PARACLINIQUE
EXPLORATION PARACLINIQUE
L’échographie
-Exploration fœtus et ses mensurations
(BIP+++)
-Permet de faire le diagramme de
Magnin qui comporte 3 zones : eutocie,
dystocie et épreuve du travail
ETUDE CLINIQUE
BGR : bassin atrophique pur avec baisse de
l’ensemble des diamètres de façon
proportionnelle = Bassin justo-minor.
Carence /rachitisme
Mode d’allaitement
Âge de la marche
Stigmates osseux de malnutrition
Femme, petite, gracile mais bien proportionnée
sans déformations du squelette
ETUDE CLINIQUE
BGR
Pelvimétrie : rétrécissement de
important de tous les diamètres
Trillat < 10 cm
PRP < 9 cm
Lignes innominées entièrement
suivies
Saillies des épines sciatiques
Bi-ischiatique < 9 cm
ETUDE CLINIQUE
Bassin aplati (ou plat) :
Dû à marche trop précoce ou au port trop
hâtif de fardeaux. Le rétrécissement ne
porte que dans le sens antéropostérieur :
PRP < 10,5 cm
Promontoire abaissé et projeté en avant.
ETUDE CLINIQUE
BTR : bassin rétréci dans le sens transversal
Fréquent chez les femmes noires +++
Trillat diminué
TM diminué < 11,5 cm
Diamètres obliques sont
normaux Promontoire non atteint
ETUDE CLINIQUE
Bassin aplati et généralement rétréci
PRP < 10,5 + baisse des autres diamètres.
Etiologies : rachitisme, carences (mode
d’allaitement, âge de la marche)
Taille < 1m50
ETUDE CLINIQUE
Bassin limite « justo-minor »
Femme gracile, petite
Trillat modérément diminué (11 cm)
PRP entre 9,5 et 10,5 cm
Lignes innominées suivies au-delà des 2/3
ant
Bi-ischiatique < 11,5 cm
ETUDE CLINIQUE
Bassin cyphotique
Bassin des bossues
Déplacé en rétroversion (sacrum en arrière)
Déformé en entonnoir (spacieux en haut et
étroit en bas)
Détroit supérieur agrandi
Épines sciatiques rapprochées
Ogive pubienne étroite
Bi-ischiatique diminué
ETUDE CLINIQUE
Bassin lordotique
Luxation bilatérale de la hanche
Boiterie bilatérale, lordose lombaire
Bassin atrophié, déplacé en avant
Bassin élargi de haut en bas « bassin en
éteignoir »
ETUDE CLINIQUE
Bassin achondroplasique
Bassin des naines
Bassin généralement rétréci, « en éteignoir »
ETUDE CLINIQUE
Bassins asymétriques
Caractérisés par une inégalité de longueur des
diamètres sacro cotyloïdiens ( = 9 cm)
Asymétrie légère : différence de 1 à 2 cm
Asymétrie moyenne : différence de 2 à 3 cm
Asymétrie forte : différence > 3 cm
Causes :
boiteries unilatérales
scolioses
traumatiques ( fractures du bassin )
CONSEQUENCES OBSTETRICALES
1 – Mécaniques
asynclitisme (inclinaison latérale)
hyper flexion de la tête
défaut d’engagement
arrêt de progression au niveau
excavation pelvienne
défaut d’expulsion (au niveau
DI)
CONSEQUENCES OBSTETRICALES
2 – Dynamiques
stagnation de la dilatation
PDE bombante précocement
3 – Déformations plastiques
bosse séro-sanguine
chevauchement des os pariétaux
zones de dépression au niveau du crâne
dans les accouchements difficiles.
CONDUITE A TENIR
A – Buts
Obtenir la naissance d’un nouveau-né bien
portant avec un minimum de risques pour la
mère.
B – Moyens et Méthodes
médicamenteux
Antispasmodiques
Ocytociques
Anesthésiques
Obstétricaux
césarienne prophylactique ou d’urgence
Extractions instrumentales (forceps,
ventouse).
épreuve du travail
Epreuve du travail
épreuve dynamique de durée limitée appréciant
la confrontation entre la tête fœtale et un bassin
maternel rétréci pendant le travail.
Son succès se traduit par l’engagement, la
descente et de dégagement de la présentation
sans risques.
Elle donne à la mère des chances d’accoucher
par voie basse sans risques inconsidérés pour
elle et pour l’enfant.
Elle débute après la rupture de le PDE à 4 cm et
elle est surveillée par le partogramme.
Indications
Fonction
état fœtal
présentation
type de bassin
état maternel
antécédents obstétricaux
Indications
avant le travail
bassin chir. = césarienne
BTR ou Bassin limite + Sommet +
Poids fœtus normal = épreuve du
travail
Indications
Pendant le travail
défaut d’engagement = césarienne
Présentation vicieuse =
césarienne
arrêt de progression de l’excavation =
extractions instrumentales
SFA = césarienne ou extraction
instrumentale suivant le niveau de la
présentation.
Indications
Après l’accouchement
Contraception longue durée
Scanopelvimétrie ou radiopelvimétrie
Césarienne prophylactique
Conclusion
La prise en charge des dystocies osseuses
a bénéficié de l’apport de l’échographie
et de la scanopelvimétrie qui permettent
de proposer avant le début du travail soit
une césarienne prophylactique soit une
épreuve du travail.
