Imagerie dun thorax normal et d`un thorax pathologique chez l`adult

Prof EM Sithara Chef d`unit d`chographie

Hpital Calmette

Service de radiologie et imagerie mdicale

Objectifs du module thoracique

Il

faut bien connatre

L`anatomie radiologique, scanographique et IRM Les grands principes radiologiques La technique de ralisation Les critres de normalit La technique de lecture La smiologie et les syndromes pulmonaires Les certaines radio-cliniques

Planning
- Anatomie radiologique du thorax ( segmentation bronchique et anatomie en coupe du mdiastin ) - Utilise les rayons X ( Rx ) - Nomenclature vocabulaire - Les grandes signes radiologiques - Les lignes mdiastinales - Le critre de qualit de la radiographie thoracique - Le mthode de lecture de la radiologie du standard - Les syndromes thoraciques - Les radio-cliniques

Mthode d`enseignement
par PowerPoint

Rsum
- La connaissance de la radio-anatomie normale et la variante

de la normale du thorax est indispensable. - Ainsi que la technique de ralisation et mthode de lecture doivent tre aussi correctes. - Malgr le diagnostic de certitude de la pathologie thoracique par la radiologie standard est difficile, mais on doit rechercher des signes des syndromes thoraciques et par suite on peut rapprocher ses tiologies. Aujourd`hui, grace au dveloppement des imageries mdicales, notamment le scanner , l`IRM etcses causes sont prcises exactement ou en cas de doute , on peut faire la biopsie de la lsion par le scanner pour l`anatomie pathologique. - Noter bien qu`un malade peut atteindre un syndrome ou plus. En particuler , pour un nodule pulmonaire, son diagnostic prcis est l`ana-path.

Mthode d`valuation
par QCM et QROC

Matriel d`enseignement
par LCD Projector , White Board

Un lobule pulmonaire secondaire possde 3 5 acinus . lintrieur du lobule pulmonaire secondaire contient lartre et la bronche . Et la priphrie de ce lobule entour par le septa ( veine , lymphe et interstitium )

CLASSIFICATION DES BRONCHES

Bronche lobulaire ( lobule pulmonaire secondaire ) : unit anatomique Bronchioles terminales ( acinus ) : unit fonctionnelle du poumon Bronchioles respiratoires ( change gazeux ) Canal alvolaire ( change gazeux ) : ( lobule primaire ) Sac alvolaire ( change gazeux ) Alvole 30 50 lobules primaires = un lobule secondaire Base du lobule secondaire = 1 2,5 cm

 Interstitium

Axes

pribronchovasculaires Espaces sous pleuraux Septa lobulaire Mur alvolaire

Schma de Weibel Lobule secondaire de Miller

Cage thoracique Sternum Manubrium Corps Appendice xiphode Ctes 12 x 2 arcs ant, moy, ant et cartilages costaux Voir leurs insertions 2x2 flottantes Clavicule x 2 Scapula x 2 Rachis dorsale Vertbres Thoraciques T1 T12

ANATOMIE THORACIQUE
Segmentations

bronchiques ( 1 ) Anatomie mdiastinale ( 2 ) Vaisseaux pulmonaires Division du thorax

APG

VPG S et I

Angio IRM

Moyens d`explorations :
1- La Radiographie standard:: Opacit et clart. 2- La TDM ( tomodensitomtrie ) ou le scanner: hypodense, hyperdense, isodense. 3- Limagerie par rsonance magntique ( IRM ou MRI ): hyposignal, hypersignal, asignal. 4- La scintigraphie: hyperfixation ( rpartition pulmo ). 5- Langiographie ( embolie pulmonaire ). 6- Les autres techniques: - Les tomographies - Lchographie: anchogne, hypochogne, hyperchogne, - La bronchographie ( bilan pr opratoire des bronchectasie ).

CONDITIONS TECHNIQUES DE REALISATION

Pour poumon :
Haute tension ( 120 kv ) et intensit ( 2-3 mAs pour Rx de face ) Haute tension ( 120 kv ) et intensit ( 5-6 mAs pour Rx de profil gauche) : - trop mou ( faible Kv = clich ple ) - trop dur ( forte Kv = clich noir )

Pour os :
. Basse tension ( 80 kv ) Position du malade soit PA soit AP ( en cas d`urgence ou petit enfant ) face et Profil DFF: 1,80 m ( debout ) ; DFF : 1 m ( dcubitus dorsal ).

DENSITES DES ORGANES DU THORAX

Air - 100 UH Os compact > + 100 UH + 60 UH < Cartilage < + 150 UH - 10 UH > Graisse > - 100 UH + 100 UH > Hmatome > + 50 UH + 30 UH > Structures liquides > - 10 UH + 70 UH > Structures charnues > + 20 UH - 850 UH < Poumon < - 750 UH

Radiographie du Thorax
Utilise les Rayons X (RX)
Source de RX (S) - Collimation (C) - Filtre Trajectoire en ligne droite Interposition du thorax du sujet (T) Absorption variable selon les tissus Rcepteur (E) analogique (cran /film) ou

(F)

numrique Image (I)

S
C/F

I Grille

4 densits radiologiques
BLANC : absorption importante

OSSEUSE HYDRIQUE

Trs opaque
Opaque Peu opaque

GRAISSEUSE
AERIQUE

Clair Noir : absorption quasi nulle

Lois radiologiques gnrales

Loi de la Tangence
Le

bord d une image n est bien visible que si le rayon est tangentiel ce bord.
Mamelon ou bord infrieur du sein

Une

image fine n est visible que si elle est dans le plan de tangence du rayon
Cas des scissures

CREATION DUNE IMAGE DE BORD SUR UNE RADIOGRAPHIE

En fonction du galbe du sein

H
H A A

Diffrence brutale de densit et rayon tangentiel au bord infrieur du sein

Diffrence brutale de densit et absence de rayon tangentiel au sein

= bord identifiable sur la radio

= pas de bord identifiable sur la radio

Bords des masses thoraciques

Informations sur le caractre Parenchymateux Parital ou pleural de la masse

Nomenclature - Vocabulaire
Densit

Opacit Clart

Forme Arrondie, triangulaire, linaire Ligne Opacit linaire fine entre deux clarts : Bande Plus pais Bord Interface matire / air

Scissure

Bande para-trachale

Bord du mdiastin

- Micro-nodule pulmonaire : d < 5mm - Nodule pulmonaire : 5mm < d < 20mm - Masse pulmonaire : d > 20mm - Masse pleurale : d > 10mm - Bulle d`emphysme : d > 10mm - Ligne septale : l < 10mm 15mm - Ligne non septale : l > 20mm Bande pulmonaire : longueur 2 5cm et largeur < 1cm

- Verre dpolie du poumon : inspiration, ne pas effacer

les contours des bronches et des vaisseaux ( Sd alvolaire , Sd interstitiel , et Sd vasculaire ) - Rayon de miel ou nid d`abeille : cavits en rseau ( Fibrose pulmonaire ) - Kyste pulmonaire : possder ses parois - Emphysme : sans paroi , confluentes - Cavit pulmonaire : d > 20mm avec sa paroi paisse ( > 2mm ) - Condensation pulmonaire : effacer les contours des bronches et des vaisseaux - Distorsion pulmonaire : dplacement et irrgularit des scissures , des bronches , des vaisseaux avec kystes , DDB - Pigeage expiratoire : non diminution de volume et non augmentation de densit - Atlectasie : un signe indirect du Sd bronchique

Atlectasie par enroulement

DDB monoliformes

DDB Kystiques

Masse pleurale

Masse pleurale

Opacit triangulaire sommet hilaire et limite infrieure nette = grande scissure Attraction du mdiastin : -de la trache -du hile -de la silhouette cardiaque Diminution du volume pulmonaire gauche Hyperclart paraaortique lie une hernie du poumon droit Hyperaration compensatrice du poumon gauche restant

Atlectasie du LSG

paississement des septa interlobulaires

dme pulmonaire

Apparence des hyperdensits

dme pulmonaire

hyperclarts

emphysme

Radiographie du Thorax
De Face
Debout Inspiration force Haute tension : 115 130 Kv Incidence postro-antrieure
Rayon entrant par le dos, Partie antrieure du thorax

sur la plaque

Pourquoi ?

Le cur est plus prs de la plaque => moins dagrandissement. Donc : cache moins dlments Seins moins irradis

Radiographie du Thorax
De Profil
Incidence

*idem la face
Debout * Inspiration force Haute tension *

latrale

Un

seul profil (superposition des 2 poumons)

Le

Lequel ?

contre la plaque

gauche +++ => ct gauche

Le cur est plus prs de la plaque => moins dagrandissement. Donc : cache moins dlments

Radiographie du Thorax

De Profil

Lois radiologiques gnrales

Facteur dagrandissement
Grosses

ctes Petites ctes

Les

petites ctes sont du cot du rcepteur

Lois radiologiques gnrales

Dterminer le profil ralis ?
!!?!!

Profil gauche

Clich Thoracique de Face LECTURE : Critres de qualit

De Face : Distance bord
interne des clavicules aux pineuses identiques

Debout : Niveau hydroarique dans la poche air gastrique

En Inspiration :

Sommet de la coupole droite au niveau ou sous la partie antrieure du 6me arc costal (ou noircissement) : Rachis et vaisseaux visibles derrire le cur
Vaisseaux vus jusqu 1,5 cm de la paroi
Pas de face, lger OAD, debout, inspiration et exposition +/- correcte

Exposition correcte

Clich Thoracique de Face LECTURE : Critres de qualit

RT trop pntre, ou surexpos

RT pas assez pntr : sous expos

Clich Thoracique de Face LECTURE : Systmatique circulaire

1- Nom et Date 2- Parties molles 3- Rgion sous diaphragmatique et le diaphragme 4- Squelette - Rachis - Clavicules - Omoplates (Rclines) - Ctes *(doigt x 24) 5- Plvre (+ culs de sac) 6- Parenchyme 7- Hiles 8- Mdiastin
Nom Date

Foie

Clich Thoracique de Profil LECTURE : Critres de qualit

Profil strict (ou trs lger OPD)

sternum de profil cotes jamais superposes

Inspiration profonde
culs

de sacs postrieurs clairs coupole droite en avant sous 6me cote

Clich Thoracique de Profil LECTURE : Analyse systmatique

1- Nom et Date Nom Date
2- Squelette : - rachis - sternum, omoplates, - petites, grosses cotes, 3- Coupoles diaphragmatiques D / G 4- Cur / Aorte / AP d - g 5- Scissures 6- Espaces clairs

7-Trache

rtrosternal rtro-trachal rtrocardiaque trous de conjugaison

ligne postrieure BLSD (Ht et Av) BSG et BLSG (bas et Ar)

Profil gauche

LE PARENCHYME
Poumon = parenchyme pulmonaire = plage de densit +++ GAZEUSE => air des alvoles => air des bronches (Hyper clair = noir) + Lacis acqueux

=> vaisseaux => interstitium

Les SCISSURES et SEGMENTATION

A droite :
- grande scissure - petite scissure Visible de Face 3 lobes : SUP MOY INF

A gauche :
- 1 grande scissure 2 lobes : SUP INF
Les lobes sont forms de SEGMENTS

Cot gauche <---Avant

Cot droit <---Avant

Projection de face

Indication du profil
Inutile
RP de face de bonne qualit strictement normale Un hmithorax totalement opaque Pneumonectomie panchement pleural trs abondant Atlectasie de tout un poumon Agnsie pulmonaire

Indication du profil
Indispensable pour

Affirmer le nodule pulmonaire

Diagnostic

diffrentiel / Paroi

Localisation / lobe
Nodule
Masse Abcs

pulmonaire

Doute sur une image hilaire

Hile

/ Ventral ou dorsal du LS Droit ou gauche

Indication du profil
Utile pour
Localisation / lobe
D

un syndrome alvolaire (si rcidive : mobile +/-)

Pneumopathie fixe : DDB ? Squestration ? Mobile : BOOP ; PHS ; Loeffler. D un syndrome bronchique (15% vu sur RP)

Confirmer

une atlectasie (mouvement des scissures) une pneumonie obstructive

Localisation
Des

cathters centraux

en Ranimation !!!!

Indication du profil
Utile pour
Confirmer

Devant une image excave avec NHA

Mesure

la localisation d une masse mdiastinale (Signe de la silhouette)

Disparition espaces clairs : rtro-sternal / rtro-cardiaque Obscurcissement des foramens intervertbraux (trous de conjugaison) Sous cardiaque Diaphragmatique

du NHA : Abcs versus empyme

Recherche

de calcifications
visible

Bord droit du cur non Sternum : pectus excavatus

TRACHEE et BRONCHES SOUCHES

Images ariques Visibles au sein des opacits acqueuses du mdiastin des hiles Non visibles dans le parenchyme (air/air) sauf grosses bronches (paroi paisse) vues en fuite au hile
Couple Bronche et artre pulmonaire

Trache mdiane droite

Empreinte de la crosse de laorte en T4 Angle carinaire normal en T5

45 70

HILES et VAISSEAUX

Hiles Droit Gauche Vaisseaux Gradient ou Rapport apex/base = 0,5 /1

Les Bords du mdiastin

A droite : 2 Suprieur Infrieur Suprieur TVBC VCS Infrieur AD VCI Description : Rectiligne / Courbe, petit ou grand rayon
de courbure / convexe ou concave par rapport au poumon

A gauche : 3 Suprieur Moyen Infrieur

Suprieur Sub Clav. G Bouton aortique

Partie postrieure de la crosse aorte

Moyen Tronc AP Auricule gauche

Infrieur VG Pointe du cur

Index cardio-thoracique

Cc / Tt Normal : < 0,50

C T

c t

Cardiomgalie

Lignes mdiastinales : intrt

Masse mdiastinale :

Sa localisation de face Se base sur le Signe de la silhouette Cette localisation permet de lever des hypothses sur ltiologie de limage Fonction de ces hypothses dautres examens seront demands (TDM, IRM, scintigraphie, Kyste bronchognique chographie, biologie). para-oesophagien

Affirmer quune radiographie du thorax (RT) est normale

Avoir considr comme normaux :
la

paroi la plvre le parenchyme les voies ariennes la vascularisation les hiles le mdiastin

Prend environ 30 secondes, au del, danger de faux positif.