Syndrome des

antiphospholipidiques
Présenté par :Dr HADJARA Halidou
Supervisé par : Pr KOUOTOU Armand
Dr NKORO Grâce

1
Objectifs

• Définir le SAPL

• Reconnaitre les signes cliniques et biologiques

• Identifier un syndrome catastrophique du SAPL

• Préciser les principes de traitement

2
Plan

• I. GENERALITES

• II. PHYSIOPATHOLOGIE

• III. SIGNES

• IV. DIAGNOSTIC

• V. EVOLUTION

• VI. TRAITEMENT

• CONCLUSION
3
Généralités

4
1.1Définition

• Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) ou syndrome de HUGHES est

une maladie auto-immune acquise rare

• Associe des thromboses vasculaires et/ou une morbidité obstétricale

(15% des avortements) et la présence durable d’anticorps dirigés contre
les phospholipides ou certaines protéines associées aux phospholipides.

• Primaire ou secondaire

5
1.1Définition

 Anticorps antiphospholipides (APL):

• Famille d’auto-anticorps

• Reconnaissent des phospholipides anioniques et neutres (constituants

des membranes plasmatiques cellulaires et/ou protéines)

• Exposent à la survenue d’accidents thrombotiques veineux et/ou

artériels et à des complications obstétricales

6
1.1Définition
 Trois grands types APL
• Lupus anticoagulant (antiprothrombinase )
• Les anticorps Anticardiolipines
• Les anticorps antiβ2GP1
 D’autres APL dirigés contre des cofacteurs protéiques
•Ac anti-prothrombine, anti-mitochondries type 5 (M5), anti-
annexine V, anti-cellules endothéliales (AECA), et anti-
phosphatidyléthanolamine
7
 1.1Définition
Tableau 1 : Critères de définition du SAPL (Critères de Sapporo )
Critères cliniques 1. un ou plusieurs épisodes de thrombose artérielle et/ou veineuse quel que
soit l’organe et le tissu, confirmé par l’imagerie, le doppler ou l’histopathologie
qui ne doit pas montrer de vascularite

2. Complications obstétricales :
1. une ou plusieurs morts foetales > 10 SA inexpliquées
2. un ou plusieurs enfants prématuré(s) < 34 SA du(s) à une éclampsie ou une
insuffisance placentaire
3. trois ou plus avortements spontanés < 10 SA sans cause anatomique,
hormonale ou génétique

Critères biologiques : présence d’Ac Présence d’un anticoagulant circulant de type lupique (lupus anticoagulant ou
LA) retrouvé sur au moins deux prélèvements effectués à au moins 12
antiphospholipides (APL) semaines d’intervalle, dépisté selon les recommandations de la Société
Internationale d’Hémostase et Thrombose.

Présence d’anticorps anti-b2 glycoprotéine I d’isotype IgG et/ou IgM, de titre

élevé ou moyen (> 99e percentile des contrôles), sur au moins deux
prélèvements effectués à au moins 12 semaines d’intervalle, mesurés par une
technique ELISA standardisée

Présence d’anticorps anticardiolipine (aCL) d’isotype IgG et/ou IgM, de titre

élevé ou moyen (> 40 UGPL ou UMPL ou 99 e percentile des contrôles), sur au
moins deux prélèvements effectués à au moins 12 semaines d’intervalle,
mesurés par une technique ELISA standardisée

8
1.1Définition

Le SAPL est défini par l’association d’au moins un critère clinique et au

moins un critère biologique parmi ceux listés ci-dessus, persistant au
moins 12 semaines et avec un délai entre les manifestations cliniques
et le diagnostic biologique de moins de 5 ans.

9
1.2classification du SAPL

tableau 2: classification biologique du SAPL(SYDNEY)

Type I Au moins deux critères biologiques

Type IIa LA présent isolément
Type IIb aCL présents isolément
Type IIc anti-β2GP1 présents isolément

10
1.2classification du SAPL
SAPL primaire Associé à aucun des critères du lupus érythémateux
systémique (LES) définis par l’American College of
Rheumatology (ACR)
SAPL secondaire ou associé infections : syphilis, VIH, hépatites virales,
mononucléose infectieuse, varicelle…,
médicaments : neuroleptiques, bêta-bloquants,
quinidiniques, interféron alpha…,
affections malignes : Tumeurs solides ou hémopathies
(dysglobulinémies monoclonales,)
maladies auto-immunes : polyarthrite rhumatoïde,
syndrome de Gougerot-Sjögren, sclérose en plaques…,
drépanocytose,
maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

11
0

12
 1.3Intérêt
Épidémiologique
• Le + fréquent des états thrombotiques acquis
• Sexe ratio (SAPL primaire : 1H/2F; SAPL+ Lupus: 1H/9F)
• Prévalence SAPL ˂ 5% population générale
• Prévalence SAPL au cours du LES 20 à 30%

Diagnostique
Le diagnostic du SAPL repose sur les arguments cliniques et biologiques
13
1.3Intérêt

Thérapeutique

de nombreuses thérapies proposées, afin de minimiser le risque thrombotiques

Pronostic

pronostic vital pouvant être engagé si atteinte viscérale associée( SAPL

catastrophique

14
PHYSIOPATHOLOGIE

15
 Physiopathologie
2.1 Nature des APL
 Anticoagulants circulants lupiques ou lupus anticoagulants:

• Action prothrombogène in vivo

• Capacité à allonger le temps des tests de coagulation in vitro, en particulier ceux dépendant
de la présence de phospholipides

16
 Physiopathologie
2.1 Nature des APL
Anticorps anti-cardiolipide

• Cible antigénique: complexe cardiolipide-cofacteurs sériques

• β2-GPI ou apolipoprotéine H principal cofacteur des anticorps anti-

cardiolipines

17
 Physiopathologie
2.1 Nature des APL
 Antiβ2GP1
• Forte affinité pour molécules chargées négativement
- ADN
- Héparine
- PL anioniques comme la phosphatidylsérine
• Inhibition activité antithrombine III
• 02 états conformationnels:
- l’un circulaire et circulant dans le plasma
- l’autre ouvert et lié aux PL
18
 Physiopathologie
2.1 Nature des APL
Annexine V

• Protéine calcium dépendante

• Capacité de recouvrir les phosphatidylsérines au cours de l’activation plaquettaire

• Formation d’un bouclier protecteur

• Diminution de la biodisponibilité des PL anioniques pour les enzymes de la

coagulation

• Action anticoagulante par sa capacité à déplacer les facteurs de la coagulation des

surfaces PL 19
 Physiopathologie
2.1 Nature des APL

Annexine V

• Retrouvée en quantité importante dans le placenta, au niveau des villosités

des cellules apicales

• Rôle dans le maintien de la fluidité du sang lors de son passage entre les
villosités

• Réduction en cas de SAPL, responsable des avortements à répétition

20
 Physiopathologie
2.2 Origine des APL
• Phospholipides anioniques: auto-antigènes ubiquitaires, très peu
immunogènes
• Localisés à la face interne des membranes mitochondriales et
cytoplasmiques
• Apoptose → inversion asymétrie membranaire→ exposition des PL à la
surface des cellules
• Apoptose cellulaire + production corps apoptotiques→ stimulation de
lymphocytes B autoréactifs→ production d’APL.

21
Figure 1: nature des APL
22
 Physiopathologie
2.3Mécanismes pathogéniques
 A l’échelle moléculaire APL

• Inhibition des réactions anticoagulantes sur les membranes cellulaires

• Inhibition protéine C

• Inhibition activité antithrombine

• Inhibition activité anticoagulante de la β2-GPI

• Déplacent l’annexine V qui est un anticoagulant puissant

23
 Physiopathologie
2.3 Mécanismes pathogéniques
 A l’échelle cellulaire
• Cellules endothéliales:
- Augmentation activité procoagulante (grâce à l’expression du facteur
tissulaire et des molécules d’adhésion)
- Diminution fibrinolyse et dérégulation des écosanoïdes (en diminuant la
production endothéliale de prostacycline PGI2 et en augmentant la production
de thromboxane A2 plaquettaire).

24
 Physiopathologie
2.3 Mécanismes pathogéniques
 Activation cellulaire
• Activation des monocytes
- Surexpression de FT et de cytokines pro-inflammatoires (TNF α+++)
- Tendance pro-coagulante et pro-inflammatoire des monocytes participe
activement à la formation de thromboses

25
 Physiopathologie
2.3 Mécanismes pathogéniques
 Inhibition de la fibrinolyse

• Fibrinolyse: processus de dégradation du caillot de fibrine par la plasmine

• Présence de certains anticorps chez les patients atteints de SAPL

contribuerait à inhiber le système fibrinolytique

26
 Physiopathologie
2.3 Mécanismes
pathogéniques
 A l’échelle cellulaire

• Plaquettes: augmentation agrégation et l’activation plaquettaire.

On ne sait pas encore quels phospholipides cellulaires et quelles protéines

liants les phospholipides sont la cible des APL in vivo

27
Physiopathologie
2.3 Mécanismes pathogéniques
 SAPL obstétrical
- Pathogénie mal connue
- Cellules endothéliales, plaquettes, monocytes, système du complément dans la
survenue de la vasculopathie placentaire
- Séquence pathologique actuellement proposée: activation des monocytes et des
cellules endothéliales par les APL,via différents récepteurs (TLR4, TLR8, annexine
A2) et les facteurs de transcription (NFκB, P38MAPK)

28
Physiopathologie

29
SIGNES

30
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Circonstances de découverte
- Fortuite: découverte d’un TCA allongé (TCA > 1,3 x témoin) ex lors
d’un bilan pré opératoire; thrombopénie inexpliquée
- Fausses couches répétées
- Complications: thromboses veineuses profondes, embolies
pulmonaires inexpliquées; thromboses artérielles (AVC transitoires
ou constitués, notamment chez le sujet jeune, mais aussi les
thromboses coronaires, rénales, mésentériques)

31
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Interrogatoire
- Evénements thrombo-emboliques: siège, nombre, répétition
- Accidents gravidiques: avortements spontanés précoces et répétés,
souffrance et morts fœtales in utero, éclampsie, HELLP syndrome,
HRP
- ATCDTS familiaux: affections auto-immunes, maladie générale
- Prise médicamenteuse

32
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Manifestations cliniques
• Manifestations thrombotiques
- Veines, artères, gros ou petit calibre
- Apparition simultanée ou successive (plusieurs semaines, mois ou
années)
- Parois vasculaires saines, indemne de toute infiltration cellulaire.

33
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Manifestations cliniques
• Manifestations thrombotiques
- Thromboses veineuses
o Fréquentes, territoires profonds veineux des MI+++
o Territoires inhabituels: VCS (syndrome cave supérieur), VCI, veines rénales,
veine porte et VSH(Budd-Chiari, HTP, infarctus hépatique), veines
rétiniennes, thrombose des sinus veineux, veines superficielles en
l’absence de varices

34
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Manifestations cliniques
• Manifestations thrombotiques
- Thromboses artérielles
Tous territoires artériels
o SNC: AIT (carotidien+++), AVC → démence vasculaire, atrophie
corticale
o Cœur: IDM (sujet jeune+++), thrombose coronaire, parfois micro-
thromboses distales donnant un aspect normal à la
coronarographie, thrombus intra-cardiaque, HTAP post-embolie ou
par thrombose in situ

35
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Manifestations cliniques
• Manifestations thrombotiques
- Syndrome obstétrical
o Ischémie placentaire liée à des infarctus localisés qui pourraient être
liés à des anticorps dirigés contre la thrombine ou l’annexine V(anti-
β2-GPI)
o Moins 10% de chances de mener une grossesse ultérieure à terme
en cas de 1ère perte fœtale
o APL→ 15% des fausses couches à répétition

36
 Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Manifestations cliniques
• Manifestations thrombotiques
- Syndrome obstétrical
o Probabilité: interruption de grossesse au cours du 2ème trimestre, APL
persistant à taux élevés, lésions de vasculopathie thrombotique avec
infarctus
o Fausses couches précoces survenant avant la 10ème SA
o Pertes fœtales au-delà de 10SA sont plus rares, mais plus évocatrices
o Eclampsie, HRP, HELLP syndrome, RCIU

37
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Manifestations cliniques
• Manifestations non thrombotiques
- Manifestations cardiaques
o Atteinte cardiaque rare mais grave
o Possible atteinte de toutes les tuniques (atteintes valvulaires +++), gravité
dépend de l’atteinte coronaire
o SAPL cause auto-immune la plus fréquente d’endocardite non infectieuse
ayant nécessité un remplacement valvulaire.

38
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Manifestations cliniques
• Manifestations non thrombotiques
- Manifestations cardiaques
o Valvulopathies avec épaississement valvulaire+++, présence de
végétations stériles → tableau caractéristique d’endocardite de
Libman-Sacks
o Insuffisance valvulaire
o Atteinte coronaire: ischémie myocardique due à une thrombose
artérielle et une athérosclérose accélérée

39
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Manifestations cliniques
• Manifestations non thrombotiques
- Manifestations cardiaques
o Myocardiopathie: peu décrites et mal connues
o Thrombose intra-cardiaque (cavités gauches+++), atteinte péricardique

40
 Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Manifestations cliniques
• Manifestations non thrombotiques
- Manifestations neurologiques
o Migraine atypique
o Chorée, comitialité ,ictus amnésique
o Myélite transverse
o Méningo-radiculites
o Tableau de pseudosclérose en plaques, névrite optique, ischémie rétinienne
o Thrombophlébite cérébrale
o Syndrome de Guillain-Barré

41
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Manifestations cliniques
• Manifestations non thrombotiques
- Manifestations osseuses
o Macro ou micro-infarctus osseux
o Fractures non traumatiques du métatarse
o Ostéonécroses aseptiques atypiques
o Perforation de la cloison nasale
o Algodystrophies
o Nécroses médullaires

42
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non
compliqué
 Manifestations cliniques
• Manifestations rénales
o HTA sévère, protéinurie, hématurie inconstante
o Dans les formes graves, aspect de micro-angiopathie thrombotique (HTA
maligne, hémolyse mécanique et présence de schizocytes) pouvant
aboutir à une IR
o Biopsie rénale: lésions de micro-angiopathie associant des lésions de
fibrose vasculaire et de micro-thromboses

43
 Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
manifestations cutanées
1.1. Livédo
.
érythème violacé s’effaçant à la vitro-
pression, ramifié à grandes mailles
ouvertes, localisé aux quatre membres++,
non douloureux, avec une prévalence plus
élevée en cas de lupus ou de taux élevé Livédo ramifié chez un malade avec un syndrome de
Sneddon associé à un syndrome des antiphospholipides
d’anticorps primaire.
44
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
1.2. Ulcérations cutanées
Plusieurs types d’ulcérations sont observés au cours du SAPL :

• les ulcères post-thrombotiques sont rarement inauguraux, observés à la suite

de thromboses veineuses profondes plus ou moins extensives ou récidivantes.

• Un syndrome post-thrombotique est habituellement présent avec œdème,

dermite ocre, lipodermatosclérose plus ou moins inflammatoire

45
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué

Nécroses cutanées extensives chez une femme ayant un syndrome des

antiphospholipides associé au lupus.

46
 Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
nécroses cutanées circonscrites

• Sont fréquemment inaugurales (3,5 %),pouvant constituer la seule manifestation clinique

du SAPL .

• L’aspect clinique correspond à celui observé dans l’atrophie blanche ou livedoid vasculitis

• il s’agit d’ulcérations de petite taille (0,5 à 3 cm de diamètre), très douloureuses, bordées

d’un liseré purpurique

• La cicatrisation, lente, laisse place à des lésions séquellaires, porcelainées et atrophiques

47
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué

Purpura avec cicatrice atrophique de type atrophie blanche ou « livedoid vasculitis » au

cours d’un syndrome des antiphospholipides primaire.
48
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
1.3. Gangrènes digitales

La gangrène est parfois précédée d’un érythème distal, de macules

cyanotiques ou d’aspect pseudo-cellulitique. L’imagerie objective
relativement aisément les sténoses ou occlusions vasculaires des
vaisseaux de gros ou moyen calibre

49
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
1.4. Phlébites superficielles

• Cette manifestation, considérée comme peu spécifique

• Le diagnostic de phlébite superficielle est habituellement cliniquement

évident, requérant cependant dans quelques cas un écho-Doppler ou une
biopsie cutanée.

• Au cours du SAPL, ces phlébites superficielles sont surtout localisées sur les
membres inférieurs
50
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
1.7. Anétodermie

• Les lésions d’anétodermie correspondent à des pertes localisées arrondies du

tissu élastique, non centrées par un follicule pileux

• Elles réalisent des lésions à peine visibles, ressemblant à des grains de raisins
vidés de leur contenu, avec un phénomène de herniation à la palpation.

• Les lésions sont souvent multiples, localisées dans la moitié supérieure du corps.
Elles peuvent être primitives ou secondaires à de nombreuses dermatoses.
51
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué

anétodermie au cours d’un syndrome des antiphospholipides

52
primaire.
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
1.8. Multiples hémorragies en flammèches sous-unguéales

Les hémorragies en flammèches sous-unguéales forment des lésions

purpuriques, linéaires, situées au tiers externe de l’ongle

Elles ne disparaissent pas sous la pression. Elles peuvent résulter d’une

dystrophie unguéale ou survenir sur ongles sains

53
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué

Hémorragies en flammèches multiples au cours d’un

syndrome des antiphospholipides. 54
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Manifestations cliniques

• Manifestations hémorragiques

o Hémorragie de la surrénale, avec ou sans infarctus, thrombose

veineuse surrénalienne, syndrome douloureux abdominal ou
lombaire, risque d’hypocorticisme définitif si bilatéralité

o Hémopéritoine d’origine ovarienne

55
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Manifestations cliniques

• Manifestations hémorragiques

o Rares, survenant surtout en cas de thrombopénie importante ou si

un inhibiteur spécifique dirigé contre un facteur de la coagulation
est présent (FII: syndrome LA-hypoprothrombinémie, FV+++)

o Syndrome hémorragique
56
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non
compliqué
 Manifestations cliniques

• Autre manifestations
o Athérosclérose précoce et accélérée chez des sujets jeunes porteurs d’aCL
à titre élevé (fixation sur les LDL oxydés)
o Nécrose des surrénales
o Nécrose de la tige pituitaire, insuffisance hypophysaire
o Nécrose oesophagienne

57
 Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Paraclinique
• Biologie
- Eléments de certitude
o Recherche des Ac anti-phospholipides ou des cofacteurs
 En 1ère intention : anticoagulant lupique, Ac anticardiolipine, anti-β2-GPI.
 En 2e intention en cas de thrombose ou de fausses couches répétées : anti-prothrombine,
anti-annexine V, anti-phosphatidyléthanolamine (anti-PE) de type IgM
 En 3e intention : Ac anti-mitochondrie de type 5 (anti-M5)

58
 Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Paraclinique

• Biologie
- Eléments d’orientation
o Réaction sérologique de la syphilis donnant une positivité dissociée: TPHA- et
VDRL+
o Thrombopénie souvent modérée < 100.000/mm3
o Anémie hémolytique
o Dosage des D-dimères 59
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Paraclinique

• Imagerie

- Echodoppler Des Membres Inferieurs

- Visualisation du thrombus

- Incompressibilité de la veine, dilatation veineuse, perte de mobilité des

valvules, stase veineuse, augmentation du flux des veines collatérales
60
Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Paraclinique

• Imagerie

- IRM

- Images séquellaires d’infarctus cérébraux non

hémorragiques, très variables dans leur taille, leur
nombre et leur topographie (sous-corticale+++) 61
 Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Paraclinique

• Imagerie

- Angiographie Conventionnelle/ Angio-IRM

- Occlusion d’une artère ou d’une branche intra-crânienne

-Lésions sténosantes intra-crâniennes

62
 Signes
3.1 TDD: SAPL primaire non compliqué
 Paraclinique
• Imagerie
-Echographie Cardiaque
- Végétations, épaississements valvulaires
- Fuite valvulaire (en particulier aortique ou mitrale)
- Thrombose de valve mitrale sur valve sous-jacente saine
- Dysfonction diastolique
- Aspect de thrombose cardiaque partiellement calcifiée
63
Signes
3.2 Formes cliniques
 Formes associées
• SAPL et lupus
- Initialement considéré comme un sous-groupe du lupus
- Individualisation a permis une meilleure compréhension de la physiopathologie
de certaines complications viscérales

64
 Signes
3.2 Formes cliniques
 Formes associées

• SAPL et lupus

- Recherche d’aPL systématique au cours du lupus: 25% de positivité au moment du

diagnostic et 50% au cours de l’évolution

- SAPL: influence péjorative sur l’évolution du lupus, notamment en termes de survie

globale

65
 Signes
3.2 Formes cliniques
 Formes associées

• SAPL et lupus

- Si SAPL isolé au départ, exceptionnelle survenue d’un lupus

- En revanche, certains patients répondant initialement au diagnostic de SAPL ont

des signes de lupus sans remplir tous les critères de l’ACR d’où le terme de lupus-like
syndrome

66
 Signes
3.2 Formes cliniques
 Formes associées
• SAPL et maladies autoimmunes
SAPL + connectivites: LES, SJG, sclérodermie systémique, myosites
SAPL + vascularites: maladie de Horton/PPR, maladie de Takayasu,
purpura rhumatoide, maladie behcet
SAPL + autres: thrombopénie chronique autoimmune , thyroidites
autoimmunes, myasthénie, sclérose en plaque
diabéte non insulinodépendant
67
 Signes
3.2 Formes cliniques
 Formes associées
• SAPL et infection
- VHC: fréquence des thromboses digestives, des IDM faible prévalence des
thromboses périphériques, de troubles hématologiques et d’atteinte du SNC
- VIH: les manifestations les plus fréquentes étant cutanées (ischémie digitale,
nécrose cutanée) Présence fréquente des aCL
- Autres viroses: VHB, VHA, CMV, Parvovirus B19, VZV
- Autres infections: Parasitoses (paludisme, kala-azar )

68
 Signes
3.2 Formes cliniques
 Formes selon le terrain
• SAPL et grossesse
CRITERE 1999 et révisés en 2006
- Au moins trois fausses couches spontanées (FCS) consécutives inexpliquées avant
la dixième semaine d’aménorrhée (SA)
- ou une mort foetale (à partir de dix SA)
- ou une naissance prématurée (à ou avant la 34e SA) en raison d’une pré-
éclampsie sévère, d’une éclampsie, ou d’une insuffisance placentaire sévère, d’un
nouveau-né morphologiquement normal

69
 Signes
3.2 Formes cliniques
 Formes compliquées
• Syndrome Catastrophique Des Antiphospholipides
- Brutalité de l’installation
- Lié à des phénomènes d’oblitération thrombotique au niveau de la microcirculation
- Peut révéler un SAPL méconnu
- Facteurs déclenchants: infection, traumatisme, intervention chirurgicale, arrêt récent d’un
TTT anticoagulant
- Défaillance multi-viscérale avec atteinte rénale, pulmonaire, cérébrale, cardiaque,
digestive, cutanée ou hématologique

70
 Signes
3.2 Formes cliniques
 Formes compliquées
• Syndrome Catastrophique Des Antiphospholipides
- Défaillance multi-viscérale:
 Atteinte cardiaque, souvent grave, représente la principale cause de
décès
 Atteinte respiratoire: syndrome de détresse respiratoire aigue pouvant
être associée à une hémorragie intra-alvéolaire
 HTA maligne avec insuffisance rénale et hémolyse
 Etat de mal convulsif
71
 Signes
3.2 Formes cliniques
 Formes compliquées
• Syndrome Catastrophique Des Antiphospholipides
- Biologie:
 Hémolyse mécanique avec schizocytes
 CIVD, thrombopénie, APL présents à un titre très élevé

Mortalité très élevé (50%)

72
 Signes
3.2 Formes cliniques
 Formes compliquées
• Syndrome de Sneddon
- Entité particulière du sujet jeune
- Association
Livedo étendu, ramifié, membres, dos, fesses, visages
Infarctus cérébraux transitoires, répétés
- APL présents dans +50% des cas; autres anomalies immunologiques (AAN)
- Risque de récidive important avec évolution possible vers la démence vasculaire

73
DIAGNOSTIC

74
Diagnostic
4.1 Diagnostic positif
 Critères de Sapporo (Définis en 1999)
• Critères cliniques
1. Thrombose vasculaire :
Au moins un épisode clinique de thrombose artérielle, veineuse ou des
petits vaisseaux dans n’importe quel territoire. La thrombose doit être
confirmée par imagerie, échodoppler ou histologie à l’exception des
thromboses veineuses superficielles. En cas de confirmation histologique, la
thrombose doit être présente en l’absence de signes significatifs
d’inflammation de la paroi vasculaire.

75
 Diagnostic
4.1 Diagnostic positif
 Critères de Sapporo (Définis en 1999)
• Critères cliniques
2. Pathologie obstétricale :
a) Au moins une mort foetale inexpliquée d’un fœtus
morphologiquement normal à partir de la 10e semaine de
grossesse (la morphologie normale du foetus doit être confirmée
à l’échographie ou par examen direct du foetus) ou
b) Au moins une naissance prématurée d’un nouveau-né
morphologiquement normal à ou avant 34 semaines de grossesse
en raison d’une pré-éclampsie sévère ou d’une éclampsie ou d’une
insuffisance placentaire sévère ou 76
 Diagnostic
4.1 Diagnostic positif
 Critères de Sapporo (Définis en 1999)
• Critères cliniques
2. Pathologie obstétricale :
c) Au moins trois fausses-couches spontanées avant la 10e semaine de
grossesse sans anomalie anatomique ou hormonale maternelle et sans
anomalie chromosomique maternelle ou paternelle.

77
 Diagnostic
4.1 Diagnostic positif
 Critères de Sapporo (Définis en 1999)
• Critères biologiques
1. Présence d’anticorps anticardiolipine d’isotype IgG et/ou IgM à titre modéré ou
élevé sur au moins deux prélèvements effectués à au moins six semaines
d’intervalle, mesurés par une technique ELISA standardisée mettant en évidence
les anticorps anticardiolipine β2-GPI
2. Présence d’un anticoagulant circulant de type lupique retrouvé sur au moins
deux prélèvements effectués à au moins six semaines d’intervalle dans les
conditions définies par la Société internationale d’hémostase et thrombose

78
 Critères d’exclusion du syndrome des anticorps
antiphospholipides primaire
Éruption malaire

Lupus discoïde

Ulcération orale ou pharyngée (sauf ulcération ou perforation de la cloison nasale)

Arthrite franche

Pleurésie, en l’absence d’embolie pulmonaire ou d’insuffisance cardiaque gauche

Péricardite, en l’absence d’infarctus myocardique ou d’insuffisance rénale marquée immuns prouvée histologiquement

Lymphopénie inférieure à 1000/mm3

Anticorps anti-ADN natif par radio-immunologie ou immunofluorescence sur Crithidia

Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles

Anticorps antinucléaires à un titre supérieur à 1/320

79
 Diagnostic
4.2 Diagnostic différentiel
Devant une thrombose vasculaire
• Facteurs de risque acquis:
- Thrombose artérielle: tabac, HTA, diabète, hyperlipidémie, contraception
orale, polyglobulie, hyperviscosité
- Thrombose veineuse: immobilisation, chirurgie, cancer, syndrome
néphrotique, contraception orale, insuffisance cardiaque congestive,
obésité
• Facteurs de risque congénitaux:
Autres thrombophilies: Déficits en protéine C, S et ATIII, résistance à la
protéine C activée (facteur V de Leiden), augmentation du facteur VIII,
défaut du facteur XII, dysfibrinogénémie, homocystéinémie, mutation du
gène de la prothrombine 80
 Diagnostic
4.2 Diagnostic différentiel
 Devant des fausses couches répétées
• Anomalies chromosomiques fœtales;
• Pathologies maternelles: diabète, hypothyroïdie, infections,
malformations utérines

81
 Diagnostic
4.2 Diagnostic différentiel
 devant allongement du TCA

• TQ allongé

- Plaquettes diminuées: rechercher une CIVD;

- Co-facteurs II, VII et X diminués: carence en vitamine K;

- Facteur V diminué: insuffisance hépato-cellulaire

• TQ normal avec correction du TCA après mélange du plasma du malade

avec le plasma témoin
82
 Diagnostic
4.3 Diagnostic étiologique
 Maladies auto-immunes
- LES, connectivite mixte
- PR, SGS
- Sclérodermie systémique;
- Polychondrite atrophiante;
- PTAI;
- Thyroidite;
- Myasthénie, SEP, DT1
 Cancers et hemopathies malignes
 Maladies infectieuses

83
Evolution

84
 Evolution
5.1 Eléments de surveillance
 Clinique
• Thromboses, AIT, AVC, pertes fœtales ou embryonnaires, apparition de nouvelles
localisations
 Paraclinique:
• INR, dosage facteur II ou FX (si anticoagulant circulant très puissant avec INR peu
fiable;
• Dosage des aPL, en particulier aCL et de la β2-GPI;
• Imagerie

85
 Evolution
5.2 Modalités évolutives
 Recidive: dans le même territoire le plus souvent, mais également récidiver sur un
autre territoire, en particulier en l’absence de TTT anticoagulant (entre 20 – 70%);

 Grossesse: 15- 83% de pertes fœtales récurrentes en l’absence de prise en charge

adéquate

 Apparition de complications: CAPS, syndrome de Sneddon

86
Traitement

87
 Traitement
6.1 But
- Prévenir les thromboses;

- Eviter les récidives;

- Assurer les fonctions de reproduction

- Eviter et prendre en charge les complications

88
 Traitement
6.2 Moyens
 Mesures hygiéno-diététiques
- Arrêt tabagisme
- Arrêt oestro-progestatifs;
- Lutter contre le surpoids, l’HTA, anomalies glucidiques ou
lipidiques;
- Pas de TTT hormonal substitutif de la ménopause;
- Rechercher d’autres causes de thrombophilie

89
Traitement
6.2 Moyens
 Moyens médicamenteux
• Anticoagulants
 Héparines non fractionnées
-Différentes formes: héparinate de sodium, de calcium ou de magnésium;
-Voie sous-cutanée (héparine calcique) ou IV (héparine sodique);
-Traitement curatif: 500UI/Kg/24h, contrôle du TCA à la 4ème heure (2-3 témoin),
plaquettes (TIH);
-Traitement préventif: voie sous-cutanée toutes les 12 heures: 5000UI;

90
 Traitement
6.2 Moyens
Moyens médicamenteux
• Anticoagulants
Héparines non fractionnées
- Contre-indications: péricardite, dissection aortique,
endocardite, AVC hémorragique, UGD récent, rétinopathie
diabétique, syndrome hémorragique, antécédents de TIH, IH
ou IR, HTA, sujets très âgés
 Héparines de bas poids moléculaires
- Activité antithrombotique et faible activité anti-
coagulante;
- Administration sous-cutanée 91
Tableau I: héparine de bas poids moléculaire

92
Traitement
6.2 Moyens
Moyens médicamenteux
• Anticoagulants
AVK
-Agissent par inhibition compétitive de la synthèse hépatique
des facteurs de la coagulation vitamino-dépendants.
-TTT curatif: débuter par une héparinothérapie

93
Tableau II: anti vitamine K

94
Traitement
6.2 Moyens
 Moyens médicamenteux
• Anticoagulants
 Autres
- Clopidogrel (Plavix*): empirique, formes artérielles si AVK jugés dangereux
ou diagnostic incertain;
- Hydroxychloroquine: activité antithrombotique et hypocholestérolémiante.

- Diminue la fixation des anti-β2GPI à la bicouche phospholipidique des

membranes plasmiques et rétablir l’activité anticoagulante de l’annexine V.
- Nouveaux antithrombotiques:
95
 Traitement
6.2 Moyens
 Moyens médicamenteux
• Corticothérapie: méthylprednisolone en bolus (15mg/kg/j);
prednisone 0,1 – 0,2 mg/kg/j avec TTT adjuvant;
• Immunosuppresseurs: Cyclophosphamide (Endoxan*) 2-3
mg/kg avec surveillance
• Mycophénolate mofétil (Cellcept*);
• Immunoglobulines polyvalentes;
• Echanges plasmatiques

96
Traitement
6.3 Indications
TTT personnalisé, fonction:

-Gravité accident thrombotique;

-Nature veineuse ou artérielle;

-Survenue spontanée ou circonstances favorisantes;

-Existence de tares viscérales associées;

-Désirs et adhérences du patient au traitement; 97

 Traitement
6.3 Indications
Prévention primaire

• Découverte fortuite

- Mesures hygiéno-diététiques

- anti-agrégant plaquettaire (Aspirine à faible dose)

- anti-coagulation prophylactique par HBPM dans les situations

thrombogènes

98
 Traitement
6.3 Indications
 Prévention primaire

• AVK au long cours avec INR>3 (2 – 3: étude canadienne, étude WAPS,

étude WARSS/APASS);

- Thrombose veineuse: INR proche de 2,5;

- Atteinte artérielle: INR entre 3 et 3,5; la survenue d’une récidive alors

que l’INR est dans la zone thérapeutique conduisant à l’adjonction
d’aspirine; Clopidogrel et Hydroxychloroquine éventuellement

99
 Traitement
6.4 Indications

Prise en charge des complications obstétricales

- Antécédents de complications thrombotiques: HBPM à dose efficace durant toute
la grossesse;
- APL sans antécédents de thrombose: aspirine sans HBPM, avec arrêt 8 à 10 jours
avant la date théorique du terme;
- APL avec une ou plusieurs fausses couches ou ATCDTS d’éclampsie: HBPM (dose
efficace) + Aspirine (100mg/j); si échec Ig polyvalentes et discuter d’une
corticothérapie
- Pertes foetales: aspirine (100mg/j)/HBPM (dose iso- ou hypo-coagulante?)

100
 Traitement
6.4 Indications
SAPL catastrophique

- Fortes doses d’héparine;

- Corticothérapie;

- Echanges plasmatiques, voire perfusion d’immunoglobulines;

- Mesures symptomatiques de réanimation

101
 Conclusion
• SAPL maladie auto-immune associant manifestations cliniques
pouvant être grave et présence d’auto-anticorps
• Mécanismes physiopathologique ne sont pas complètement
élucidés
• Tests disponibles actuellement ne sont pas standardisés une
grande variabilité des résultats entre les différents laboratoires
• Au plan thérapeutique les AVK restent la meilleure option

102
Références
• . Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid
Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):2010-2021.
doi:10.1056/NEJMra1705454
• Weber S, Bardin N. Auto-anticorps anti-phospholipides et Covid-19
[Antiphospholipid autoantibodies and Covid-19]. Rev Francoph Lab.
2022 Jun;2022(543):70-75. French. doi: 10.1016/S1773-035X(22)00218-
0. Epub 2022 May 31. PMID: 35663492; PMCID: PMC9153336.
• Collège des enseignants d’hématologie
• Saurat
• Recommandations 2022 PEC du lupus associé au sapL
103