LA DEMENCE
D’ALZHEIMER
AHU, service de psychiatrie de Gabès
Cours 3ème année, ISSIG
Introduction
Démence: problème actuel de santé publique dans
pays développés et en voie de développement
Augmentation espérance de vie
augmentation prévalence démences
Prévalence démence en Europe: 6 à 8%
Tunisie: 3,7% (sujets > 65 ans)
Hajjem et al 2003
Définition
Syndrome dû à une affection cérébrale
chronique, progressive avec perturbation de
nombreuses fonctions cognitives: mémoire,
idéation, orientation, compréhension, calcul,
langage et jugement
Les perturbations cognitives s’accompagnent
d’une détérioration du contrôle émotionnel, du
comportement social ou de la motivation
Épidémiologie
Essentiellement sporadique
Formes familiales
risque x3 si parent du 1er degré atteint,
x7 si 2 ou plus
Épidémiologie
Facteurs de risque:
1. Age ++
2. Sexe féminin: risque x 1,5 à 2
3. Faible niveau d’éducation
4. FDR vasculaires ++
. HTA
. diabète
. hypercholestérolémie et statines
. hyperhomocystéinémie //déficit en B12 ??
Clinique
Troubles cognitifs:
• mnésiques
• aphasiques
• apraxiques
• agnosiques et visuo-spatiaux
• exécutifs et jugement
Troubles psycho-comportementaux:
• dépression, troubles émotionnels, anxiété
• troubles psychotiques
• agressivité, agitation
• troubles des conduites élémentaires
Clinique
Troubles cognitifs:
• mnésiques
• aphasiques
• apraxiques
• agnosiques et visuo-spatiaux
• exécutifs et jugement
Troubles psycho-comportementaux:
• dépression, troubles émotionnels, anxiété
• troubles psychotiques
• agressivité, agitation
• troubles des conduites élémentaires
La maladie d’Alzheimer est avant tout une
maladie de la mémoire +++
Tous les processus mnésiques sont touchés
(encodage, stockage, rappel, consolidation)
Troubles mnésiques:
troubles mémoire des faits récents
retentissant sur la vie quotidienne (papiers, rendez
vous, conduite, argent, …
Fréquemment sous estimés
Difficultés d'orientation dans le temps, l'espace
"MCI" - asymptomatique - plainte cognitive -
quelques anomalies aux tests. 10 - 15 % MA / an
1ers symptomes. AVP, iatrogénie, confusion si patho aiguë,
post op., hospit.,. Diag souvent non fait
# 3 ans
Soins au domicile. trbles comportement,
perte de poids, épuisement des aidants
# 3 ans
Institution - complications
de decubitus, grabatisation
D'après B. Vellas, in
minutes du 2d Forum # 3 ans
Alzheimer
Clinique
Troubles cognitifs:
• mnésiques
• aphasiques
• apraxiques
• agnosiques et visuo-spatiaux
• exécutifs et jugement
Troubles psycho-comportementaux:
• dépression, troubles émotionnels, anxiété
• troubles psychotiques
• agressivité, agitation
• troubles des conduites élémentaires
Troubles du langage:
Au début: manque du mot mais
compréhension et répétition normales
Puis: jargons, débit réduit, paraphasies,
écriture illisible
Clinique
Troubles cognitifs:
• mnésiques
• aphasiques
• apraxiques
• agnosiques et visuo-spatiaux
• exécutifs et jugement
Troubles psycho-comportementaux:
• dépression, troubles émotionnels, anxiété
• troubles psychotiques
• agressivité, agitation
• troubles des conduites élémentaires
Apraxie:
incapacité de réaliser une activité motrice malgré
une compréhension et des fonctions motrices
intactes
Apraxie de tous les modes ; toilette, habillage,
alimentation, hygiène, contrôle sphinctérien;
témoigne d’une perturbation du schéma corporel.
Exemples: ne peut pas reproduire un dessin, déboutonner sa
chemise…
Clinique
Troubles cognitifs:
• mnésiques
• aphasiques
• apraxiques
• agnosiques et visuo-spatiaux
• exécutifs et jugement
Troubles psycho-comportementaux:
• dépression, troubles émotionnels, anxiété
• troubles psychotiques
• agressivité, agitation
• troubles des conduites élémentaires
Agnosie:
Impossibilité de reconnaître un objet ni de pouvoir
le nommer en l’absence de troubles sensoriels
Agnosie visuelle: 30%: troubles reconnaissance
d’images, puis d’objets, puis des visages familiers
Désorientation topographique précoce: grand
environnement, puis espace de + en + réduit
Clinique
Troubles cognitifs:
• mnésiques
• aphasiques
• apraxiques
• agnosiques et visuo-spatiaux
• exécutifs et jugement
Troubles psycho-comportementaux:
• dépression, troubles émotionnels, anxiété
• troubles psychotiques
• agressivité, agitation
• troubles des conduites élémentaires
Fonctions exécutives:
Atteinte précoce de la gestion des tâches doubles
Incapacité à:
• manipuler des informations concurrentes
• former des concepts, résoudre des problèmes,
• réaliser une action dirigée vers un but
Clinique
Troubles cognitifs:
• mnésiques
• aphasiques
• apraxiques
• agnosiques et visuo-spatiaux
• exécutifs et jugement
Troubles psycho-comportementaux:
• dépression, troubles émotionnels, anxiété
• troubles psychotiques
• agressivité, agitation
• troubles des conduites élémentaires
Troubles psycho-comportementaux:
conduites et des attitudes inadaptées aux lieux et
aux situations, en référence aux normes culturelles
communément admises (Ohnen S.H., 2002).
Troubles versant "positifs": les + perturbants
agressivité verbale,
cris,
agitation,
déambulation, "fugues"
agressivité physique,
impatiences
Troubles versant "négatifs": fréquemment précoces
retrait,
apathie (indifférence affective),
adynamie,
démotivation globale, d'une aboulie,
Voire une somnolence quasi constante.
Précoce Intermédiaire Avancé
Cognitifs
Mémoire Troubles mémoire faits récents Troubles mémoire des faits
Impossible à
Préservation mémoire des faits anciens
tester
anciens
Manque du mot, diminution Périphrases, répétition et
Langage Mutisme
modérée fluence verbale compréhension altérée
Visuo spatial Difficulté à conduire, mauvais Difficulté à copier figures, ne Impossible à
emplacement objets retrouve pas son chemin tester
Comportement Dépression, insomnie Dépression, insomnie, Agitation
agitation
Troubles somatiques:
Pas de signes neurologiques sauf en fin
d’évolution +++
(Signes extrapyramidaux tardifs, crises
épileptiques tardives…)
Incontinence sphinctérienne nocturne
Amaigrissement fréquent
Baisse de l’odorat précoce
Diagnostic positif
• Mini Mental State Examination (MMSE,
Folstein 1975): mesure fonctionnement
cognitif global
20< score < 24: démence légère
10< score < 20: démence modérée
score < 10: démence sévère
Points négatifs: faible sensibilité et spécificité
phase
pré-clinique
phase pré-démentielle
démence
légère
modérée sévère
Dépistage des Diagnostic précoce
sujets à risque = dépistage des sujets
à risque d’évoluer Diagnostic précoce
vers la démence de la démence
Diagnostic différentiel
Eliminer:
• Ce qui n’est pas une démence:
troubles mnésiques en rapport avec le vieillissement
déficit cognitif léger
dépression
confusion mentale
• Ce qui est une autre démence:
démences infectieuses: syphilis, SIDA…
démences neuro-chirurgicales: tumeurs bénignes d’évolution lente,
Hématome Sous Dural
Diagnostic différentiel
Éliminer les autres démences
dégénératives: démence à cors de Lewi,
démence vasculaire…
Prise en charge
Principes: prise en charge des:
Pathologies associées
Troubles du comportement
Nutrition
Information et soutien des aidants +++
Traitements médicamenteux spécifiques
Aides au domicile
Préparer une éventuelle entrée en structure
Médicaments spécifiques:
Anticholinestérasiques
aricept®
Exelon ®
Reminyl ®
Mémantine
Ebixa ®
Autres médicaments:
neuroleptiques, anxiolytiques...
Bénéfices des ttt:
bénéfice démontré, modeste , sur le plan cognitif ,
autonomie vie quotidienne
action sur les troubles comportementaux
retard à l'institutionnalisation ?
allègement du fardeau des aidants
Prise en charge
Évaluation des capacités fonctionnelles
Permet:
de repérer la présence d’un déclin fonctionnel
de suspecter la coexistence d’une démence
d'établir un plan de soins pour limiter le handicap
de suivre une même personne en évaluant son
incapacité au cours du temps
d’évaluer la réponse au traitement
de communiquer avec d'autres intervenants
Évaluation nutritionnelle
Une perte de poids involontaire est fréquente à toutes les
étapes de la maladie d’Alzheimer (malnutrition protéino-
calorique et perte de fonte musculaire)
Risque augmenté de perte d’autonomie, d’immobilité, de
plaies, d’infections, de mortalité
Condition potentiellement prévisible et modifiable
Évaluation nutritionnelle au moment du diagnostic: au
minimum le poids et le MNA
Suivi à chaque visite médicale et hospitalisation; poids
mensuel à la maison recommandé
Rôle de l’infirmier
Attitude calme
Présence et attention portée à la personne (parler,
toucher, regarder), techniques de communication.
Gestes brusques à éviter.
Éviter les stimuli incompréhensibles pour le patient :
bruit (télévision, radio, portes, conversations) et
lumière brutale
Rôle de l’infirmier
Expliquer à la famille au stade de début comment on
peut limiter l’handicap en stimulant les capacités
restantes par des exercices de mémorisation, d’évocation
de souvenirs, de langage et d’écriture
Insister sur la surveillance de l’état nutritionnel et l’état
de déshydratation de la personne atteinte de cette
maladie puisqu’il plaint des trouble apraxiques et
cognitifs.
Rôle de l’infirmier
Eviter autant que possible les déménagements car la
personne atteinte de la démence n’a plus la capacité
d’acquérir des nouveaux repères.
Laisser la personne dans la même chambre et l’aider à
s’orienter dans l’espace
Donner à la personne malade des explications claires sur
ce qu’on leur demande de faire.
Objectif final: la qualité de vie++
