DIABETE SUCRE

• Le diabète sucré est défini par l’OMS comme : « un groupe de

maladies métaboliques, caractérisé par une hyperglycémie chronique
de degré variable résultant d’un défaut de la sécrétion de l’insuline
ou de l’action de l’insuline ou des deux anomalies conjuguées »
L'insuline fait baisser le glucose en le faisant entrer dans
nos cellules. S'il y a excès de glucose, nos cellules le
stockent sous forme de graisse
 PREVALENCE

• La prévalence mondiale du diabète était estimée à 2,8 % en 2000,

avec des projections à 4,8 % en 2030. Selon la projection faite en
2000, le nombre total de personnes atteintes passerait de 171
millions en 2000 à 366 millions en 2030.
• Malheureusement en 2011, cette projection était déjà atteinte et si
rien n’est toujours fait, on atteindra plus de 552 millions des
diabétiques dans le monde en 2030.
• À l’échelle mondiale, on estime à 422 millions le nombre des adultes
qui vivaient avec le diabète en 2014.
DIABETE SUCRE
 DIABETE SUCRE

Toutes les 7 secondes, une personne décède dans le monde des suites
du diabète ce qui représente un total de près 4 million de décès
chaque année soit 10.959 décès par jour
 DIABETE SUCRE

• CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE L’OMS classe le diabète sucré en

4 types : le diabète de type 1, le diabète de type 2, les diabètes
spécifiques et le diabète gestationnel.
• Cette classification remplace les anciennes appellations (diabète
insulino-dépendant, juvénile…).
 DIABETE SUCRE

• Il est le résultat d’une interaction entre un terrain prédisposé

génétiquement et un environnement incluant plusieurs facteurs
souvent intriqués.
 DIABETE SUCRE
• La prédisposition héréditaire

• La prédisposition génétique est beaucoup plus importante dans le

DT2 que dans le DT1. Lorsque l’un des parents est diabétique, le
risque pour les enfants est de 30 %.Lorsque les deux parents sont
diabétiques, le risque est d’environ 50 %. Un membre de la fratrie le
risque est 25%, un frère jumeau le risque 90%
 DIABETE SUCRE
• Facteurs environnementaux prédisposant
L’obésité :
La majorité des cas de DT2 s’associe à une surcharge adipeuse,
abdominale et pré viscérale (obésité androïde), même en l’absence de
surpoids évident.
L’obésité androïde est source d’insulinorésistance.
Elle s’associe fréquemment aux dyslipidémies (hypertriglycéridémie,
hypoHDLémie), à l’hyperglycémie et à l’hypertension artérielle pour
constituer le syndrome métabolique.
Le syndrome métabolique expose aux maladies cardio-vasculaires.
 DIABETE SUCRE
Les facteurs d’hygiène de vie:
L’abondance alimentaire (consommation excessive de graisses saturées
et de sucres rapides) et l’activité physique réduite(sédentarité)
prédisposent au DT2.

La réduction de l’excès de poids, la réduction des apports lipidiques et

l’augmentation de l’activité physique permettent une réduction de
60% de la progression vers le DT2 dans les populations à risque
DIABETE SUCRE
 DIABETE SUCRE

• Lors de la découverte de complications dégénératives.

• Lors d’une affection intercurrente: Découverte fortuite lors d’un bilan
préopératoire, infection…
• Lors d’un dépistage. Dosage de la glycémie lors d’un bilan de santé,
d’une campagne de dépistage (à l’occasion de la journée mondiale du
diabète, le 14 novembre de chaque année), du départ au pèlerinage,
d’un bilan d’embauche…
DIABETE SUCRE
DIABETE SUCRE
COMPLICATIONS DE DIABETE SUCRE ET
PRISE EN CHARGE
 COMPLICATIONS DE DIABETE
SUCRE
• COMPLICATIONS AIGUES OU METABOLIQUES DU DIABETE SUCRE
Elles sont des urgences vitales.
Elles doivent toujours être traitées en urgence et surtout prévenues.

I. L’acidocétose diabétique et le coma hyperosmolaire

qui résultent d’une carence insulinique de degré variable, responsables
d’un déséquilibre profond de l’équilibre hydroélectrolytique et acido-
basique.
 PRISE EN CHARGE DE DIABETE
SUCRE
 L’acidocétose diabétique
Elle complique le plus souvent le DT1, dont elle est parfois inaugurale
(20 à 30 % des acidocétoses).
Elle complique aussi souvent le DT 2.
L’acido-cétose peut être grave: la mortalité se situe entre 4 et 10%.
Le pronostic vital dépend de l’âge, des tares associées et de la précocité
de la prise en charge.
La prévention vise à éviter sa survenue et à minimiser ses risques.
 PRISE EN CHARGE DE DIABETE
SUCRE
• Facteurs déclenchant :
1. Erreurs de traitement :
• arrêt de l’insulinothérapie
• erreurs répétées de dose d’insuline (réduction de la dose), ou de type d’insuline
• injections répétées dans des zones de lipodystrophies où l’insuline diffuse mal.

[Link] : pulmonaires, urinaires ou cutanées sévères, bactériennes ou virales

(grippe).
3. Accidents cardio-vasculaires :
4. Un stress physique (chirurgie, traumatisme, douleur, accouchement…) ou
psychique.
 PRISE EN CHARGE DE DIABETE
SUCRE
CONDUITE THERAPEUTIQUE :

1. Mise en condition du patient :

2. Réhydratation et correction des troubles électrolytiques :
3. L’insulinothérapie :
4. Autres mesures thérapeutiques : ABT…
5. Surveillance
 PRISE EN CHARGE DE DIABETE
SUCRE
1. Mise en condition du patient :
Le traitement de l’acido-cétose impose la mise en œuvre d’un monitorage :
• Mise en place d’une ou de 2 bonnes voies d’abord veineuses pour procéder au
remplissage et aux prélèvements sanguins répétés.
• Surveillance cardiaque par scope, si le malade a des antécédents cardio-
vasculaires.
• Mise en place d’une sonde gastrique en cas de vomissements importants.
• Mise en place d’une sonde vésicale.
Elle facilite la surveillance horaire de la glycosurie et de la cétonurie sur des
urines fraîches. Elle sera réalisée avec une asepsie rigoureuse.
Elle n’est pas systématique si le malade est bien conscient et coopérant.
 PRISE EN CHARGE DE DIABETE
SUCRE
2. Réhydratation et correction des troubles électrolytiques :
La réhydratation est une phase capitale du traitement.
Elle permet de :
• restaurer la volémie
• améliorer la perfusion tissulaire, notamment glomérulaire
• réduire l’hyperglycémie.
On considère que le déficit hydrique au cours des premières 24 heures est
d’environ 10% du poids corporel(soit 6 à 8 litres en 24 heures).
La moitié de ce déficit est à restaurer au cours des 8 premières heures, le reste
pendant les 16 heures qui suivent.
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2. Réhydratation et correction des troubles électrolytiques :
Les solutés de perfusion :
• Les solutés macromoléculaires sont indiqués lorsqu’il existe un choc
hypovolémique.
• La réhydratation repose principalement sur le sérum salé à 9‰.

On préconise de passer 1 à 2 litres de sérum salé dans les 2 premières heures,

500 ml par heure pendant les 4 heures suivantes et 250 ml par heure dans les 8
heures qui suivent.
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SUCRE
2. Réhydratation et correction des troubles électrolytiques :
Eviter les solutions hypotoniques et le débit trop rapide en raison du risque
d'œdème cérébral.
Le débit de perfusion est modulé selon la tolérance hémodynamique.
• La perfusion de bicarbonates est remise en question dans les acidoses
métaboliques car elle risque d’aggraver l’hypokaliémie.

En pratique, elle reste réservée aux acidoses sévères (si pH < 7,1) et se fera en
début de perfusion, parallèlement au soluté de remplissage : 250 ml en 1 à 2
heures.
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2. Réhydratation et correction des troubles électrolytiques :
L’apport de potassium :
Il doit commencer dès le début du traitement si la kaliémie est initialement normale
ou basse ou dès la normalisation de la kaliémie si celle-ci est initialement élevée :1
à 2 g de KCl par heure.

Il sera poursuivi tout au long de la réanimation car la correction de l’acidose et

l’administration d’insuline vont favoriser la pénétration intracellulaire du potassium.
La persistance d’une diurèse osmotique ou d’une diarrhée peuvent entretenir ou
aggraver le déficit potassique.
La persistance d’une hypokaliémie est un facteur de persistance ou de rechute de la
cétose.
 PRISE EN CHARGE DE DIABETE
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3. L’insulinothérapie :
Elle sera instituée après le début de la réhydratation.
Seule une insuline d’action rapide doit être utilisée.
Un bolus initial de 10 à 20 Unités sera administré dès l’arrivée du patient.
L’administration se fait idéalement, par voie intraveineuse continue à la seringue
électrique. 5 à 10 UI/Heure.
4. Autres mesures thérapeutiques :
- Instituer une antibiothérapie, après les prélèvements bactériologiques si la
décompensation est due à une infection.
- Instituer une héparinothérapie à doses préventives, chez les patients à risque
thromboembolique.
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5. Surveillance
La surveillance horaire de la glycémie permettra de moduler la vitesse de
perfusion ou les doses horaires administrées.
Elle doit être rigoureuse, rapprochée et consignée sur une pancarte. Elle repose
sur :
• les paramètres cliniques : constantes vitales (pouls, TA, fréquence respiratoire),
état de conscience et diurèse horaire.
• les paramètres biologiques : la glycosurie et la cétonurie horaires et les
glycémies capillaires.
Certains examens seront répétés à la 4ème heure et toutes les 4 heures tant que
la cétose persiste: glycémie au laboratoire, ionogramme sanguin, ECG.
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• PREVENTION DE L’ACIDO-CETOSE
Elle repose sur l’administration précoce de l’insuline chez tout diabétique
ayant un syndrome d’insulinopénie ou d’insulino-requérance avant la
survenue de la cétose.
Eduquer le diabétique à s’injecter correctement l’insuline en veillant à:
- Bien connaître les différents types d’insuline.
- Procéder à une bonne technique d’injection en sous cutané, en
respectant la dose prescrite.
- Bien conserver les flacons d’insuline à 4°C.
- Assurer la rotation des sites d’injections (abdomen, bras et cuisses).
- une auto-surveillance
PRISE EN CHARGE DE DIABETE SUCRE

L’hyperosmolarite du diabétique ou décompensation hyper

glycémique non cétonique

Le coma hyperosmolaire représente 5 à 10% des comas du diabétique.

Il survient électivement chez le sujet âgé, porteur d’un DT2.
Sa fréquence reste sous-estimée.
C’est un coma grave : la mortalité est entre 40 et 70% des cas.
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SUCRE
• CONDUITE THERAPEUTIQUE :
1. Réhydratation et correction des troubles électrolytiques :
2. L’insulinothérapie :
3. Le traitement du facteur déclenchant, la thromboprophylaxie, les
mesures de nursing
4. La surveillance
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SUCRE
• CONDUITE THERAPEUTIQUE :
1. Réhydratation et correction des troubles électrolytiques :
C’est la principale mesure thérapeutique. Elle permet à elle seule
d’abaisser la glycémie jusqu’à 75% de sa valeur initiale.
Le déficit hydrique est estimé à 12-15 litres. La moitié sera perfusée
durant les12 premières heures, le reste au cours des 36 heures qui
suivent.
• En cas de collapsus, on perfusera des macromolécules.
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SUCRE
• CONDUITE THERAPEUTIQUE :
1. Réhydratation et correction des troubles électrolytiques :
Le sérum salé isotonique à 9‰ est toujours employé en première intention
: 1 à 2 litres au cours des 2 premières heures.
Les solutés hypotoniques (réservés en milieu de réanimation) ne doivent
jamais être utilisés d’emblée, avant la restauration d’une volémie efficace.
• A partir de la 3ème heure, le relais peut se faire :
 soit par du soluté glucosé à 5% quand la glycémie < 2,50 g/l
soit plus rarement, par du soluté hypotonique (sérum salé à 4,5 pour mille) en cas
d’hyperosmolarité excessive persistante.
 PRISE EN CHARGE DE DIABETE
SUCRE
• CONDUITE THERAPEUTIQUE :
1. Réhydratation et correction des troubles électrolytiques :
Le sérum salé isotonique à 9‰ est toujours employé en première intention : 1 à 2
litres au cours des 2 premières heures.
Les solutés hypotoniques (réservés en milieu de réanimation) ne doivent jamais
être utilisés d’emblée, avant la restauration d’une volémie efficace.
• A partir de la 3ème heure, le relais peut se faire :
 soit par du soluté glucosé à 5% quand la glycémie < 2,50 g/l
 soit plus rarement, par du soluté hypotonique (sérum salé à 4,5 pour mille) en cas
d’hyperosmolarité excessive persistante.
 L’apport de potassium : La déplétion potassique doit être corrigée d’emblée ou après la
1ère heure de la réhydratation, parallèlement à l’insulinothérapie : KCl (2 g/h), sauf en
cas d’oligo-anurie.
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SUCRE
• CONDUITE THERAPEUTIQUE :
2. L’insulinothérapie :
Elle obéit aux mêmes recommandations que l’acido-cétose, concernant :
• le type d’insuline,
• la voie d’abord, •
et la surveillance.
Les doses nécessaires sont moins importantes que dans l’acido-cétose :
après un bolus intraveineux de 10 Unités d’insuline rapide (0,1 à 0,2 Unités/kg), une
perfusion continue de 0,05 Unité/kg ou l’administration intraveineuse horaire de 3 à 5
Unités/heure est instituée.

La diminution des chiffres glycémiques doit être progressive pour prévenir le risque
d’œdème cérébral.
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• PREVENTION DE L’HYPEROSMOLARITE:
Elle s’adresse à tous les diabétiques à risque osmolaire : DT2 âgé, taré,
handicapé :
• Dépister les hyperglycémies :ne pas négliger un diabète mal équilibré
chez un sujet âgé et ne pas hésiter à instituer l’insulinothérapie
précocement.
• Eviter certains médicaments chez les sujets âgés : diurétiques,
corticoïdes.
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• Traiter énergiquement toute cause de déshydratation (maladie
fébrile, infection..).
• Eduquer l’entourage de la personne âgée handicapée pour assurer un
apport hydrique régulier et suffisant, éviter les boissons hypertoniques
et consulter rapidement en cas de maladie intercurrente ou
d’accentuation de la polyurie.
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II. L’HYPOGLYCEMIE DU DIABETIQUE
L’hypoglycémie est définie par la baisse de la glycémie en dessous de 0,7
g/l.
Il s’agit de la complication métabolique la plus fréquente chez le
diabétique.
Elle survient toujours chez le diabétique traité soit par l’insuline soit par
les antidiabétiques oraux insulino-sécréteurs, notamment les sulfamides
hypoglycémiants.
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SUCRE
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SUCRE
• Comment prévenir l´hypoglycémie ?

• Prendre les repas aux heures fixées

• ne sauter ni les repas ni les collations
• Apprendre à ajuster votre alimentation et vos médicaments en
fonction de vos activités physiques
• Respecter les horaires de contrôle de votre glycémie
• Procéder à des tests supplémentaires lorsque vous vous sentez
différent par rapport à d´habitude, et en inscrivant les résultats dans
votre carnet de contrôle
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SUCRE
• Pour l’entourage :
• Enseigner à l’entourage les signes neurologiques de l’hypoglycémie.
• Eduquer l’entourage du diabétique de type 1, sur la technique
d’injection du glucagon et veiller à la disponibilité d’une ampoule de
glucagon non périmée au domicile et sur les lieux habituels d’activité
du patient.
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IV. L’ACIDOSE LACTIQUE
C’est une complication métabolique de pronostic extrêmement sévère,
avec une mortalité élevée (60%).

Elle n’est pas spécifique du diabète, mais survient préférentiellement

chez le diabétique de type 2, traité aux biguanides de 1ère génération
(phenformine).
Elle est devenue exceptionnelle avec l’utilisation de metformine. utilisés
alors qu’ils sont contre indiqués : insuffisance rénale, insuffisance
hépatique, hypoxie (insuffisance cardiaque, respiratoire).
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SUCRE
Le tableau clinique associe :
• Un syndrome douloureux : douleurs diffuses abdominales et
thoraciques et crampes musculaires.
• Une hyperpnée sans odeur acétonique de l’haleine Des troubles de la
conscience variables, allant de l’agitation extrême au coma calme et
profond.
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SUCRE
• TRAITEMENT
• Il comporte 3 éléments :
• La lutte contre l’anoxie :
• La lutte contre l’acidose :
• L’insulinothérapie à faible dose,
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• TRAITEMENT

• La lutte contre l’anoxie :

En assurant une ventilation correcte, par l’oxygénothérapie.

En assurant un retour à la normale de la pression artérielle, par le remplissage
vasculaire.
En rétablissant une diurèse correcte : par le furosémide intraveineux.
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• TRAITEMENT

• La lutte contre l’acidose :

 Par les bicarbonates ou le THAM.
L’épuration extra-rénale peut s’avérer nécessaire. Elle permet
d’éliminer la metformine circulante.

• L’insulinothérapie à faible dose, ne doit pas dépasser 10 Unités/ heure

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• PREVENTION
Les biguanides étant à l’origine de la plupart des cas d’acidose lactique
répertoriés, il importe de respecter les contre-indications des
biguanides(cf traitement).
Ceux-ci sont formellement contre-indiqués en cas :
• D’insuffisance rénale (clairance de la créatine inférieure à 30 ml/mn).
• D’insuffisance hépatique,
d’insuffisance cardiaque ou respiratoire.
• D’alcoolisme.
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SUCRE
• COMPLICATIONS CHRONIQUES DU DIABETE
Les complications chroniques du diabète surviennent en moyenne
après 10 ans d'évolution d’un diabète mal équilibré, avec une
importante susceptibilité individuelle.
Leur caractère insidieux et peu symptomatique explique le plus souvent
leur diagnostic tardif.
Elles sont source de morbidité, de mortalité et de handicaps.
Elles doivent être prévenues par une bonne prise en charge des
diabétiques, car une fois installées, elles sont irréversibles.
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SUCRE
• COMPLICATIONS CHRONIQUES DU DIABETE
Il semble résulter de l’exagération de 5 voies
• métaboliques ou de signalisation:
- La voie des polyols
- La voie de la glycation des protéines
- La voie de la protéine kinase C
- La voie oxydative
- La voie des facteurs de croissances
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SUCRE
• COMPLICATIONS CHRONIQUES DU DIABETE
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SUCRE
• COMPLICATIONS CHRONIQUES DU DIABETE
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SUCRE
• LA MICROANGIOPATHIE DIABETIQUE
A. LA NEUROPATHIE DIABETIQUE
La neuropathie touche 20 à 30 % des diabétiques. Elle n’est
symptomatique que dans 10 % des cas.
B. LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE
La rétinopathie diabétique (RD) est aujourd’hui la première cause de
cécité chez les sujets de 20 à 60 ans, dans les pays développés.
Elle apparaît en moyenne après 10 ans d’évolution du diabète et sa
prévalence augmente avec la durée du diabète.
Après 15 ans d’évolution, elle touche 80 % des DT1 et 65 % des DT2.
La RD est une conséquence de l’hyperglycémie chronique.
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B. LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE
La rétinopathie diabétique (RD) est aujourd’hui la première cause de
cécité chez les sujets de 20 à 60 ans, dans les pays développés.
Elle apparaît en moyenne après 10 ans d’évolution du diabète et sa
prévalence augmente avec la durée du diabète.
Après 15 ans d’évolution, elle touche 80 % des DT1 et 65 % des DT2.
La RD est une conséquence de l’hyperglycémie chronique.
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C. LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE
C’est la manifestation la plus grave de la micro-angiopathie, car elle témoigne
d’une angiopathie sévère, diffuse.
La néphropathie diabétique conditionne le pronostic vital.
Elle multiplie le risque cardiovasculaire par 10 chez les DT1 et par 3 chez les
DT2.
Sa présence confère d’emblée au diabétique un haut risque vasculaire.
Contrairement à la RD qui touche 100% des DT1 après 25 à 30 ans d’évolution,
la néphropathie ne touche que 30 à 40% des diabétiques.
Des facteurs de prédisposition ou de protection génétique seraient impliqués.
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• Traitement et prévention (néphroprotection)
• a) La prévention de la néphropathie diabétique :
• Contrôle glycémique optimal, dès le début du diabète, chez le
diabétique de type 1.
L‘intérêt d’un contrôle rigoureux est probable mais insuffisant à lui seul
chez le diabétique de type 2.
L’objectif métabolique recommandé pour la majorité des patients
diabétiques est < 140/90 mm Hg en l’absence de microalbuminurie.
* Arrêt du tabac : cette mesure diminuerait de 30% le risque de survenue
et d’aggravation de la macroalbuminurie dans les 2 formes de diabète.
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b) Néphropathie diabétique débutante et avérée :

• Si un contrôle glycémique strict Blocage du système rénine

angiotensine au stade de microalbuminurie
• Equilibre tensionnel strict :
• Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires :
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• LA MACROANGIOPATHIE DIABETIQUE

L’athérosclérose est la principale cause de décès des diabétiques:

75 % des diabétiques décèdent d’accidents vasculaires, au premier rang
desquels l’ischémie coronarienne, responsable de 50 % des décès.
La macroangiopathie (athérosclérose), n’est pas spécifique du diabète,
mais est plus fréquente et plus précoce chez le diabétique.
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ATTEINTE DES TRONCS SUPRA-AORTIQUES (CAROTIDES) :
Le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) est multiplié par 2 chez
l’homme et par 3 chez la femme diabétique.
Un diabétique sur 5 meurt d’AVC.
LA CORONAROPATHIE:
ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS
LE PIED DU DIABETIQUE 5 à 10 % des diabétiques seront un jour
victimes d’une amputation, mais 50 % de ces amputations pourraient
être évitées.
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• La prise en charge du diabète doit être globale.
• Les objectifs du traitement sont multiples :
• Equilibrer le diabète en atteignant des objectifs glycémique
personnalisés et en évitant les hypoglycémies.
• Prévenir les complications métaboliques.
• Prévenir les complications chroniques responsables de la mortalité et
de la morbidité de la maladie.
• Assurer une bonne qualité de vie au diabétique pour lui permettre
une vie familiale, professionnelle et personnelle normales.
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Les moyens du traitement sont :
• Les mesures hygiéno-diététiques.
• Les antidiabétiques oraux, utilisés depuis une cinquantaine d’années
et actuellement de plus en plus nombreux.
• L’insulinothérapie, utilisée depuis 1921.
La réalisation des objectifs thérapeutiques nécessite une participation
active des patients, ce qui impose à l’équipe soignante un effort de
transfert de connaissances : « éducation thérapeutique » des
diabétiques.
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• MOYENS THERAPEUTIQUES
• [Link] HYGIENO DIETETIQUES
• Elles comprennent : la diététique, l’activité physique, la lutte contre
les addictions, la gestion du stress…
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1. Diététique du diabétique :
a) Les besoins caloriques quotidiens sont déterminés en fonction de
l’indice de masse corporelle ou body mas index (BMI), du niveau
d’activité physique et de l’état physiologique (âge, sexe, grossesse,
maladie intercurrente…).
• Chez un sujet de poids normal : le régime sera normo calorique: 2000
à 2400 kcal/j (30 - 35 kcal/kg).
En cas d’excès pondéral (BMI>25 kg/m2 ), le régime sera modérément
hypocalorique : 1600 à 2000 kcal/j.
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SUCRE
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PRISE EN CHARGE DE DIABETE
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PRISE EN CHARGE DE DIABETE
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• MEDICAMENTS HYPOGLYCEMIANTS (ANTIDIABETIQUES ORAUX) :
Il existe plusieurs familles d’hypoglycémiants :
- Les insulino-sensibilisateurs : biguanides (metformine).
- Les glitazones ou thiazolidinediones retirées du marché en Tunisie et en
France.
- Les insulinosécréteurs :
• sulfamides hypoglycémiants et les glinides
• incrétinagogues :
inhibiteurs de la DPP4 ou gliptines et les analogues de la GLP-1
- Les ralentisseurs de l’absorption du glucose :
- Inhibiteurs des alpha-glucosidases (acarbose).
- Les inhibiteurs de la SGLT-2
PRISE EN CHARGE DE DIABETE
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• INSULINOTHERAPIE :
 CONCLUSION

• Est-il important de se rendre régulièrement chez son médecin

• Surveiller son alimentation (diététicienne)
• Exercice physique
• Suivre scrupuleursement le traitement Suivi médical (glycémie,
HBa1C, urines …)
• Surveiller ses pieds (infirmier)
GOITRE
 SEMIOLOGIE THYROÏDIENNE
Inspection:
On demande au patient assis sur une chaise, à jour frisant, la tête en
légère extension, de déglutir.
Recherche d’une cicatrice, d’un aspect inflammatoire ou d’une dilatation
veineuse.

En cas de goitre : tuméfaction s’ascensionnant à la déglutition.

 SEMIOLOGIE THYROÏDIENNE
Palpation:
Médecin debout derrière le malade qui fléchit légèrement le cou pour
relâcher les muscles sternocléidomastoïdiens.
Noter les éléments suivants :
• Forme : papillon.
• Taille : normale = 2,5 cm de large X 2,5 cm d’épaisseur X 4 cm de long.
• Consistance : élastique.
• Homogénéité : homogène.
• Sensibilité : augmentée dans certaines situations pathologiques.
• Caractère vasculaire : existence d’un thrill ?
Rechercher des adénopathies.
 SEMIOLOGIE THYROÏDIENNE
Auscultation
Rechercher d’un souffle.
A distinguer d’un souffle cardiaque irradié ou jugulaire.
Examens complémentaires
- Radiographie, TDM ou IRM.
- Echographie.
- Scintigraphie.
 GOITRE
Définitions

• Un goitre: est une hypertrophie de la glande thyroïde, quelle qu’en soit la

nature.
• Un goitre « simple » est une hypertrophie du corps thyroïde, de nature
bénigne, non inflammatoire, sans dysthyroïdie.

les cancers, thyroïdites, hyper et hypothyroïdies sont donc exclus de cette

définition, mais ces affections s’accompagnent généralement de goitre et
peuvent compliquer un goitre « simple ».
 GOITRE
Epidémiologie
• Il s’agit d’une affection extrêmement fréquente et le goitre « simple » est la pathologie endocrinienne la
plus répandue dans le monde.
• Son incidence augmente avec l’âge et à partir de la puberté, il existe une forte prépondérance féminine.
• Selon la prévalence du goitre dans la population, on parle de :
 Goitre endémique, lorsque plus de 10 % de la population âgée de 6 à 12 ans est atteinte.
De nombreux pays sont touchés, surtout les régions montagneuses : Himalaya, Cordillière des Andes, Afrique
centrale, mais aussi l’Europe (97 millions de goitreux en 1992 :
Europe de l’Est, centrale et du Sud , Alpes, Pyrénées, )
En France, une enquête nationale réalisée dans les écoles en 1986 a rapporté une prévalence globale de 16,7
% avec d’importantes disparités selon les régions.
 Goitre sporadique : par définition, moins de 10 % de la population considérée est atteinte,
surtout de sexe féminin. Ces goitres ont un caractère familial très fréquent.
 GOITRE
Classifications
1 Clinique
L’OMS, en 1974, a proposé la classification clinique suivante, approximative
mais utile pour le enquêtes épidémiologiques :
— Stade 0-A : pas de goitre
— Stade 0-B : goitre uniquement palpable, non visible le cou en hyper
extension
— Stade I : goitre palpable et visible seulement en hyper extension
— Stade II : goitre visible le cou en position normale
— Stade III : très gros goitre visible à distance.
 GOITRE
Classifications
2. Anatomopathologique
La formation d’un goitre peut parcourir plusieurs stades ou en rester à l’un d’entre eux.
Par ordre théorique d’apparition :
1. Goitre diffus, de structure homogène, pouvant être réversible
— parenchymateux, surtout rencontré chez l’enfant : multiplication des vésicules contenant
• peu ou pas de colloïde.
— colloïde, avec vésicules de grande dimension remplies de colloïde.
2. Goitre nodulaire, constitué après plusieurs années d’évolution, non réversible
— goitre nodulaire hyperplasique, avec multiples micro-nodules (moins de 1cm)
— goitre nodulaire parenchymateux, avec nodules allant de quelques mm à plusieurs cm par prolifération
des cellules vésiculaires, entourés d’une capsule fibreuse.
— goitre nodulaire colloïde : multiples nodules non encapsulés, mal limités.
 GOITRE

Classifications
2. Anatomopathologique

Ces goitres nodulaires sont le siège de remaniements secondaires :

— hémorragies,
— nécrose avec aspects pseudo kystiques
— macro-calcifications dont la présence témoigne du caractère ancien du
goitre
 GOITRE
Etiologie, physiopathologie
1 Goitrogénèse
Toute situation réalisant une entrave au fonctionnement normal de la thyroïde peut
entraîner une hypertrophie compensatrice de la glande :
- La stimulation par la TSH: il n’existe pas toujours de corrélation entre le taux de TSH et
le volume de la glande, et des goitres peuvent continuer à progresser malgré
l’administration d’hormones thyroïdiennes qui freinent la TSH.
- D’autres facteurs de croissance: sont donc possiblement impliqués : EGF ; IGF 1 ;
interleukine 1 ; anticorps stimulant le récepteur de la TSH (TGI : Thyroid Growth
Immunoglobulins, dont l’existence est actuellement contestée) ; mutations du R-TSH,
possibles, non démontrées à l’heure actuelle.
- Enfin, la tendance naturelle de la thyroïde normale est d’évoluer vers la dystrophie :
 GOITRE
Etiologie, physiopathologie
2. Facteurs goitrogènes
Carence iodée: C’est la première cause de goitre endémique.
Substances goitrogènes alimentaires: Dues à des thiocyanates, qui inhibent la
captation de l’iode, son organification et le couplage des iodothyrosines :
- végétaux du genre brassicae : choux, navet
- manioc, soja, millet, sorgho
- lentilles, oignons, ail
- L’ eau de boisson, pouvant contenir des substances polluantes antithyroïdiennes :
résorcinol, phtalatates, disulfides organiques.
Médicaments: antithyroïdiens de synthèse, lithium
Troubles incomplets de l’hormonosynthèse par déficit enzymatique
 GOITRE
Etiologie, physiopathologie
2. Facteurs goitrogènes
Facteurs génétiques:
- concordance entre vrais jumeaux : 40 %
- par troubles de l’hormonosynthèse dus à des mutations génomiques (pendrine, NIS,
thyroglobuline) qui n’entraînent pas toujours une insuffisance thyroïdienne associée.
• Physiologiques: Un goitre est fréquent dans des périodes où le besoin en
synthèse d’hormones thyroïdiennes est augmenté : la puberté, la grossesse et
allaitement.
 GOITRE
Exploration d’un goitre
Le caractère « simple » d’un goitre n’est pas évident d’emblée : ce diagnostic ne
sera porté qu’après élimination des autres causes de goitre).
I. Clinique
Interrogatoire
— Région d’origine
— Antécédents familiaux
— Circonstances d’apparition (grossesse)
— Prise de médicaments
— Signes de compression (cf infra), de dysthyroïdie
 GOITRE
Exploration d’un goitre
Le caractère « simple » d’un goitre n’est pas évident d’emblée : ce diagnostic ne sera
porté qu’après élimination des autres causes de goitre).
2. Examen local
— Tuméfaction cervicale antérieure ascensionnant avec la déglutition
— Limites du goitre, surtout par rapport à la fourchette sternale (plongeant ?)
— Goitre homogène ou nodulaire, caractère des nodules
— Consistance : ferme, élastique, dur
— Sensibilité
— Mobilité
— Taille approximative par mesure du périmètre cervical
— Caractère vasculaire (souffle) ou non
 GOITRE
Exploration d’un goitre
Le caractère « simple » d’un goitre n’est pas évident d’emblée : ce diagnostic ne
sera porté qu’après élimination des autres causes de goitre).
3. Examen régional
— Recherche d’adénopathies cervicales
— Recherche de signes de compression :
— Dyspnée inspiratoire (wheezing)
— Dysphagie
— Dysphonie : voix bitonale par atteinte récurrentielle
— Turgescence jugulaire
— Exceptionnellement : œdème en pèlerine par compression cave, syndrome de
Claude Bernard Horner par compression sympathique.
 GOITRE
Exploration d’un goitre
Le caractère « simple » d’un goitre n’est pas évident d’emblée : ce diagnostic ne
sera porté qu’après élimination des autres causes de goitre).
4. Examen général: Recherche de signes d’hyper ou d’hypothyroïdie
II. Examens complémentaires
- un dosage de TSH pour s’assurer de l’euthyroïdie
- éventuellement une recherche d’anticorps antithyroïdiens
- une échographie
Les autres examens sont demandés selon l’orientation clinique ou le résultat des
examens précédents.
 GOITRE
Exploration d’un goitre
II. Examens complémentaires
Dosages
—TSH. En cas d’anomalie, on complète le bilan par une mesure de la T4 libre pour
préciser le degré d’hyper ou d’hypothyroïdie
— Recherche d’anticorps anti TPO et anti thyroglobuline : la thyroïdite de HASHIMOTO
se manifeste typiquement par un goitre ferme, ligneux, avec hypothyroïdie, mais
l’euthyroïdie est possible, voire l’hyperthyroïdie.
— VS en cas de goitre douloureux avec fièvre (thyroïdite ?)
— Iodurie des 24 h : examen sans intérêt à titre individuel sauf pour rechercher une
hyperthyroïdie induite par l’iode, il est utile dans les enquêtes épidémiologiques.
— Thyroglobuline : sans intérêt (son taux est proportionnel à la taille du goitre et à son
activité).
 GOITRE
Exploration d’un goitre
II. Examens complémentaires
Echographie thyroïdienne: Toujours utile
Elle précise :
— Le volume du goitre
— Son caractère nodulaire ou homogène
— Le contenu d’éventuels nodules (liquidiens, tissulaires)
— L’existence d’adénopathies non décelées cliniquement
— Et sert d’examen de référence pour la surveillance
 GOITRE
Exploration d’un goitre
II. Examens complémentaires
• Radiographie cervicale, radiographie de thorax de face, transit œsophagien: En cas
de goitre volumineux ou plongeant : recherche d’une déviation et/ou d’une compression
de la trachée, de l’oesophage ; limite inférieure du goitre dans le médiastin.
• Scanner ou IRM cervico-médiastinal: Seulement en cas de gros goitre plongeant, à la
recherche de compression
• Scintigraphie (123 I ou 99 Tc): Utile seulement en cas de :
- Hyperthyroïdie : fixation diffuse (Basedow) ou fixation exclusive au niveau d’un (adénome toxique)
ou plusieurs (goitre multi-nodulaire toxique) nodules.
- Nodules tissulaires à l’échographie : repérage des nodules chauds et froids, ces derniers devant
être particulièrement surveillés.
• Ponction à l’aiguille fine: Pour évacuer un kyste et pour faire une analyse cytologique
d’un nodule froid
 GOITRE
• Complications
Dysthyroïdies
1. Hyperthyroïdie
— Basedowienne : elle peut survenir sur goitre préexistant. Dans ce cas, il existe une
fixation diffuse en scintigraphie, une présence de TBII (Thyrotropin Binding Inhibiting
Immunoglobulin).
— Le plus souvent, goitre multi-nodulaire toxique, l’autonomisation des nodules les
plus actifs pouvant se produire sous l’effet d’une surcharge importante en iode.
2. Hypothyroïdie
— Rare, elle peut se rencontrer dans des goitres très anciens, remaniés ou être due à
une thyroïdite de Hashimoto associée
— L’hypothyroïdie souvent associée au goitre endémique est due, non au goitre lui-
même, mais à la carence sévère en iode.
 GOITRE
• Complications
3. Cancer
Il ne semble pas que les cancers soient plus fréquents en cas de goitre, mais ils ne sont
pas non plus moins fréquents que sur thyroïde saine : il faut se méfier d’un nodule
froid qui augmente de volume (cytoponction). Parfois le diagnostic est évident devant
un goitre dur, fixé, compressif (cancer anaplasique).
4. Inflammation (Strumite)
Sur goitre ancien, dans un contexte fébrile, goitre augmentant rapidement de volume,
douloureux, avec syndrome inflammatoire biologique.
5. Compression
— D’installation insidieuse
— En cas de goitre plongeant surtout
— Signes décrits plus haut
 GOITRE
Traitement
1 Goitre sporadique
 Traitement médical
• Il peut être efficace dans les goitres hyperplasiques récents
• Il a peu de chance de l’être dans les goitres nodulaires anciens
— Hormone thyroïdienne
-T4 à dose freinatrice (2,5 μg/kg), permettant d’obtenir une diminution de la TSH mais ces
doses posent des problèmes de tolérance
— Iode
- L’iodure de potassium (KI) est très utilisé dans les pays de l’Est, pas en France
- Il semble que le traitement associant T4 et KI soit le plus efficace (études en cours)
 GOITRE
Traitement
Traitement chirurgical
— Il s’agit d’une thyroïdectomie bilatérale, la plus totale possible car il existe un
risque de récidive si la thyroïdectomie n’a pas été assez large.
— Pour des raisons esthétiques
— En cas de goitre compressif
— En cas de goitre plongeant déviant la trachée, même non compressif, il est préférable de
ne pas trop attendre pour proposer l’intervention (risque de trachéomalacie irréversible)
• Le traitement chirurgical est habituellement suivi d’une hormonothérapie :
— de substitution si la thyroïde restante n’est pas suffisante,
— ou de principe à visée freinatrice, bien que son action sur la prévention des récidives
n’ait pas été prouvée.
 GOITRE
Traitement
Traitement par Iode 131
— Exceptionnellement indiqué en cas de goitre simple
— Il peut obtenir une diminution partielle de volume chez des patients porteurs
de gros goitres inopérables.
 GOITRE
Traitement
2 Goitre endémique
Le traitement prophylactique dans les régions d’endémie goitreuse est l’apport
d’iode :
— Sel iodé.
— Iodation de l’eau et du pain (pain industriel, USA)
— Campagnes d’administration d’huile iodée (IM ou PO), de longue durée d’action, dans
les régions en voie de développement.
Elles ont montré leur efficacité dans la prévention du goitre et du crétinisme
endémique. Les populations particulièrement ciblées sont les femmes enceintes
et les enfants.
LES CANCERS DE LA THYROIDE
 LES CANCERS THYROIDIENS
INTRODUCTION
• Les cancers de la thyroïde exprimés sont relativement peu fréquents : 1 %
de tous les cancers,
• 0,5 % des décès par cancer, incidence : 4/100.000 habitants/an (alors que
les micro-cancers occultes sont beaucoup plus fréquents comme le
montrent les autopsies : jusqu’à 35 % dans une série).
• La possibilité de cancer vient pourtant à l’esprit de tout médecin confronté
à un goitre et encore plus à un nodule thyroïdien : il n’existe pas encore de
moyen de l’éliminer avec une certitude complète en l’absence d’examen
histologique.
 LES CANCERS THYROIDIENS
INTRODUCTION
Les cancers thyroïdiens posent des problèmes diagnostiques et pronostiques
très différents selon qu’ils se présentent comme un nodule isolé ou une masse
cervicale manifestement néoplasique.
Leurs aspects cliniques, leur pronostic, dépendent avant tout de leur type
histologique.
Seront envisagés :
1. Les différentes variétés histologiques des cancers thyroïdiens, leurs facteurs
étiologiques, leurs particularités anatomiques, cliniques, et évolutives.
2. Partant de ces notions, les éléments du diagnostic et du traitement.
 LES CANCERS THYROIDIENS
CLASSIFICATION
Classification OMS 1988 et selon différenciation.
Par ordre de fréquence décroissant :
A. Tumeurs épithéliales
1. Dérivées des cellules vésiculaires
— Cancer papillaire 70 %
— Cancer vésiculaire 20 %
— Cancer anaplasique < 10 %
2. Dérivées des cellules C : 5 à 10 %
— Cancer médullaire à stroma amyloïde (cancer à cellules C)
B. Tumeurs non épithéliales, exceptionnelles
— Sarcomes, lymphomes, métastases.
 LES CANCERS THYROIDIENS
Facteurs étiologiques
1. Environnement iodé:
— Le cancer papillaire est plus fréquent dans les régions où la saturation iodée est importante
— A l’inverse, le cancer vésiculaire est plus fréquent dans les zones de carence iodée et d’endémie
goitreuse (rôle possible de la TSH).
2. Irradiation cervicale
• Les irradiations cervicales externes effectuées dans l’enfance ou l’adolescence jouent un
rôle favorisant considérable dans la survenue de nodules thyroïdiens et de cancers
thyroïdiens différenciés : aux USA, 5 % des enfants ayant eu un tel traitement développent
un cancer dans les suites.
Le rôle favorisant des catastrophes nucléaires induisant des irradiations massives de la
thyroïde est également certain.
• En revanche, le rôle d’une irradiation interne par 131I pour maladie de Basedow n’a
jamais été prouvé.
 LES CANCERS THYROIDIENS
Facteurs étiologiques
3. TSH et Pathologie thyroïdienne
Les cancers thyroïdiens différenciés dérivés des cellules vésiculaires sont TSH
dépendants.
Cela explique l’augmentation de la prévalence du cancer dans les zones
d’endémie goitreuse.
• Une relation positive existe également entre le cancer, les goitres
dystrophiques et la maladie de Basedow (rôle possible des TSI).
• La thyroïdite de Hashimoto favorise la survenue de lymphomes.
 LES CANCERS THYROIDIENS
Facteurs étiologiques
4. Mutations
— De nombreuses mutations somatiques ont été trouvées dans les cancers thyroïdiens différenciés,
mais aussi dans des adénomes bénins : protéines ras, ret, Gsα et Giα, récepteur de la TSH etc, mais la
ou les mutations responsables de la formation des cancers thyroïdiens banaux n’ont pas encore été
identifiées.
— Dans les nombreux cancers thyroïdiens de l’enfant apparus après une irradiation massive (cas de
Tchernobyl) il a été trouvé un réarrangement du proto-oncogène Ret.
— Dans les cancers anaplasiques (mais non les K différenciés), qui dérivent de cancers vésiculaires
passés inaperçus, il existe une très haute prévalence de mutation du gène suppresseur de tumeurs p53.
— Les formes familiales de cancer médullaire, isolé ou s’intégrant dans le cadre des Néoplasies
Endocriniennes Multiples de type 2 (NEM 2), sont dues à des mutations germinales du protooncogène
Ret situé dans la région centromérique du chromosome 10 et la recherche de ces mutations est
systématiquement réalisée devant tout cancer médullaire et en cas de positivité chez l’index, est
indispensable à l’enquête familiale.
 LES CANCERS THYROIDIENS
Facteurs étiologiques
5. Facteurs génétiques
— 30% des cancers médullaires de la thyroïde sont génétiquement transmis et la
découverte d’un tel cancer impose la recherche d’une mutation Ret et une
enquête familiale.
— Pour les cancers dérivés des cellules vésiculaires, l’influence génétique est
beaucoup moins forte mais existe et des familles atteintes de cancer papillaire (et
de nodules bénins) ont été décrites.
La recherche du ou des gènes de susceptibilité est en cours.
— Les cancers papillaires s’intègrent au cadre de certaines maladies génétiques
telle la polyadénomatose familiale (syndrome de GARDNER par mutation du gène
suppresseur de tumeur APC).
 LES CANCERS THYROIDIENS

Diagnostic et principes du traitement

Les problèmes diagnostiques et thérapeutiques sont très différents selon qu’il
s’agit:
— D’un nodule thyroïdien d’apparence isolé : aspect le plus fréquent des
cancers différenciés.
— D’une masse thyroïdienne invasive.
— De métastases révélatrices.
 LES CANCERS THYROIDIENS
1 Nodule thyroïdien d’apparence isolé:
Environ 5 % de ces nodules sont des cancers
Anamnèse
— Age et sexe : des nodules découverts aux âges extrêmes de la vie sont suspects,
surtout chez l’homme.
— Circonstances de découverte : souvent examen systématique.
— Antécédents personnels: (irradiations cervicales ?) et familiaux (cas des cancers
médullaires et polypose colique familiale qui peut être associée à un cancer
thyroïdien).
— Ancienneté et mode évolutif du nodule : un nodule récent, de taille croissante, est
a priori suspect.
— Diarrhée motrice ? (évoque un cancer médullaire)
 LES CANCERS THYROIDIENS
1. Nodule thyroïdien d’apparence isolé:
Environ 5 % de ces nodules sont des cancers
Examen clinique
— Il recherche, pour les éliminer, des signes de thyrotoxicose.
— Il précise le siège, taille, consistance, mobilité, sensibilité du nodule.
• Un nodule dur, de consistance pierreuse, fixé, de limites irrégulières est très suspect.
• Un nodule sensible peut être un kyste mais aussi un cancer médullaire.
— Il recherche la présence éventuelle d’autres nodules.
— Il recherche très soigneusement des adénopathies cervicales : leur présence est en faveur du cancer.
— La recherche de signes de compression : voix bitonale, dysphagie, gêne respiratoire est habituellement
négative.
— Enfin il faut faire un examen général : hépatomégalie ? douleurs osseuses ?

Les conclusions de cet examen clinique ne peuvent être formelles : certains nodules sont manifestement
inquiétants, mais un nodule ancien, stable, mobile, non dur, peut aussi être un cancer
 LES CANCERS THYROIDIENS
Examens complémentaires
— Echographie : un cancer est typiquement tissulaire, hypoéchogène, mal limité, porteur de micro- calcifications, avec
vascularisation interne.
Il peut aussi s’être nécrosé et se présenter comme un pseudo kyste plus ou moins régulier, plus ou moins vide d’écho.
Les nodules hyper- échogènes sont exceptionnellement des cancers.
— La cyto-ponction du nodule à l’aiguille fine (avec ou sans échoguidage) est devenue un examen de premier plan,
qui supplante la scintigraphie dans l’exploration des nodules thyroïdiens :
— Scintigraphie thyroidienne (au Technetium 99 ou à l’iode 123) :
Les nodules tissulaires à l’écho et froids ou hypofixants en scintigraphie sont des cancers dans 5 à 10 % des cas
(mauvaise spécificité).
En revanche, les nodules « chauds » sont exceptionnellement cancéreux, et cet examen reste intéressant lorsque la TSH
est dans les valeurs basses de la normale, à la recherche d’un nodule de ce type.
examen simple, peu douloureux, effectué en ambulatoire, il permet un diagnostic
— Le dosage de la TSH permet d’éliminer une hyperthyroïdie.

— L’examen histologique extemporané est en définitive le seul moyen de porter avec certitude le diagnostic de cancer
thyroïdien.
 LES CANCERS THYROIDIENS
Diagnostic différentiel
Entre kyste et cancer :
le kyste thyroïdien est d’apparition brutale, souvent en période prémenstruelle. Il est tendu,
douloureux.
L’échographie montre une lésion aux parois régulières, entièrement vide d’écho avec
renforcement postérieur.
La ponction ramène un liquide clair, citrin et affaisse complètement le kyste comme le montre
l’échographie.
Si la ponction ramène un liquide hémorragique ou si le kyste ne s’affaisse pas totalement, on
ne peut trancher avant l’histologie.
Entre adénome non sécrétant et cancer : l’intervention chirurgicale est évidemment
nécessaire
Entre adénome toxique et cancer : l’adénome toxique est fait par l’examen clinique (signes de
thyrotoxicose), la biologie (diminution de la TSH), la scintigraphie (fixation exclusive de
l’isotope au niveau du nodule).
 LES CANCERS THYROIDIENS
Traitement des cancers thyroidiens différenciés
1. Traitement chirurgical
• une thyroïdectomie totale qui permet une meilleure surveillance ultérieure
(scintigraphie et dosage de thyroglobuline).
• Entre 10 et 20 mm, la discussion est ouverte…
• Elle s’accompagne d’un curage récurrentiel systématique et d’un examen
histologique extemporané des chaînes ganglionnaires jugulo-carotidiennes
homolatérales , avec curage en cas d’envahissement
2. Radiothérapie métabolique par I 131
Elle complète la chirurgie en détruisant les résidus thyroïdiens persistants malgré
une thyroïdectomie apparemment totale, et permet de réaliser une scintigraphie
corps entier pour dépister des métastases
 LES CANCERS THYROIDIENS
• Cas particulier des cancers médullaires
La découverte d’un cancer médullaire de la thyroïde impose la thyroïdectomie
totale extracapsulaire, après un bilan d’extension et un bilan hormonal
(recherchant en particulier un phéochromocytome).
Le curage ganglionnaire central bilatéral et jugulo-carotidien homolatéral est
systématique.
Lorsqu'il s’agit d’une forme familiale, le curage doit être bilatéral (consensus).
L’hormonothérapie thyroïdienne est instituée en post-opératoire immédiat à
dose uniquement substitutive.
La radiothérapie métabolique par Iode 131 n’a aucun intérêt dans cette
situation.
 LES CANCERS THYROIDIENS
Surveillance
1. Post-opératoire
— Calcémie, examen ORL (recherche d’hypoparathyroïdie ou paralysie récurrentielle iatrogènes)
— 4 à 6 semaines après, administration thérapeutique d’Iode 131 et scintigraphie corps entier
pour éradiquer les résidus thyroïdiens et dépister d’éventuelles métastases fixant l’iode
2. A distance
— Surveillance clinique et dosages de TSH, T4 et T3 libres tous les 6 mois puis tous les ans.
— Dosage de la thyroglobuline (qui peut être faussé par l’existence d’anticorps anti Tg : test
d’interférence à faire systématiquement) tous les 6 mois puis tous les ans : après thyroïdectomie
totale, elle doit être effondrée.
La persistance ou la réapparition de taux détectables de thyroglobuline est en faveur de
métastases ou de la repousse de tissu thyroïdien.
— au lieu de la scintigraphie systématique, on utilise maintenant le dosage de Tg sous
THYROGEN, puis l’administration d’iode 131 à dose thérapeutique d’emblée si la Tg est anormale.
 LES CANCERS THYROIDIENS
Surveillance
Cas des cancers médullaires
• Tant pour la surveillance immédiate que pour la surveillance au long cours, le
dosage de calcitonine de base et sous stimulation par la pentagastrine est un
élément essentiel.
• Si la calcitonine est indétectable sous stimulation, les chances de guérison sont
importantes, mais une surveillance doit être établie par le test à la
pentagastrine tous les ans ou deux ans au moins pendant 10 ans (consensus).
Si la calcitonine reste détectable ou s’élève sous stimulation, il y a des reliquats
tumoraux, une récidive ou des métastases.
 LES CANCERS THYROIDIENS
Masse thyroïdienne invasive
1 Interrogatoire
— Notion de masse d’apparition récente ou de goitre ancien ayant rapidement
augmenté de volume
— Signes de compression : dyspnée, dysphagie, modification de la voix,
turgescence jugulaire
2 Examen clinique
— Le diagnostic de cancer est souvent évident cliniquement devant un goitre
très dur, inhomogène, fixé, non mobile avec la déglutition, compressif.
— Recherche d’adénopathies
— Recherche de métastases.
 LES CANCERS THYROIDIENS
Masse thyroïdienne invasive
3. Examens complémentaires
— Radiographies du cou avec index baryté, échographie, scanner cervical et du médiastin supérieur à la
recherche d’une compression et d’un envahissement des organes de voisinage
— Radiographies du thorax et scanner thoracique (ou IRM) : goitre plongeant, adénopathies
médiastinales, métastases pleurales ou pulmonaires.
— La scintigraphie montrant de larges plages froides est à peine nécessaire.
— La cytoponction confirme la malignité.
4. Traitement
— Cancer différencié invasif = éxérèse aussi large que possible avec curage ganglionnaire, puis irradiation
par 131I afin de détruire les résidus thyroïdiens et d’éventuelles métastases. Les cures d’IRA doivent être
répétées tant que les métastases fixent l’iode et que la tolérance hématologique le permet. Le pronostic
n’est pas désespéré dans ces formes différenciées et l’évolution peut être longue.
— Cancer anaplasique = le pronostic est catastrophique quelle que soit l’attitude thérapeutique,
radiothérapie externe palliative ou chirurgie d’exérèse (qui peut rarement être complète) suivie de
radiothérapie. La chimiothérapie est inefficace.
 LES CANCERS THYROIDIENS
Métastases révélatrices
• Un cancer thyroïdien peut être découvert à l’occasion de métastases pulmonaires et
osseuses. Il peut ne pas être palpable et être détecté seulement par l’échographie
• Il peut être révélé par des métastases ganglionnaires.
• La présence de tissu thyroïdien dans le ganglion signe le cancer et son origine.
• Attitude pratique : thyroïdectomie totale, ablation chirurgicale des métastases
accessibles et éventuellement radiothérapie externe, puis, en cas de cancer
différencié, traitement des métastases par l’Iode 131.
• Traitement et suivi des cancers thyroïdiens différenciés
• THYROIDECTOMIE TOTALE +/- CURAGE
• TOTALISATION PAR 131I
• TRAITEMENT PAR T4 A DOSE FREINATRICE
LES HYPERTHYROÏDIES
 LES HYPERTHYROÏDIES
• Définition
L’hyperthyroïdie (HT) se définit par un hyperfonctionnement thyroïdien qui se
traduit généralement par l’élévation durable des hormones thyroïdiennes libres
plasmatiques.
Elle est responsable de manifestations cliniques multiples regroupées sous le
terme de thyrotoxicose.
Elle peut être révélée par des complications notamment cardiaques et
osseuses pouvant être redoutables.
La thyrotoxicose est un hyperfonctionnement de la glande thyroïde,
regroupant l’ensemble des troubles liés à l'excès d'hormones thyroïdiennes au
niveau des tissus cibles, auquel s'associent des troubles variés selon l'étiologie.
 LES HYPERTHYROÏDIES
LE SYNDROME DE THYROTOXICOSE
1 Physiopathologie
1. La thyroïde est sous le contrôle de l’hormone hypophysaire TSH (Thyroid Stimulating Hormone)
qui stimule, par l’intermédiaire d’un récepteur membranaire (RTSH) toutes les étapes de la
biosynthèse des hormones thyroïdiennes ainsi que la croissance de la glande.
2. La biosynthèse des hormones thyroïdiennes requiert les étapes suivantes
— captation de l’iodure par un transporteur spécifique (NIS : Na, I symporteur)
— organification de l’iodure par la thyropéroxydase (TPO)
— biosynthèse des hormones dans la cavité colloïde des vésicules thyroïdiennes à partir de
• l’iodure et de la thyroglobuline (Tg), protéine spécifique produite par la thyroïde.
Cette biosynthèse s’effectue sous l’influence de la TPO.

Chacune des protéines RTSH, TPO, Tg et peut-être NIS est susceptible de se comporter comme un
auto antigène et être à l’origine du développement des maladies thyroïdiennes auto-immunes
 LES HYPERTHYROÏDIES
• les mécanismes physiopathologiques des hyperthyroïdies :
Les mécanismes physiopathologiques sont multiples :
 auto-immuns : la Maladie de Basedow, liée à la stimulation de la glande
thyroïdienne par des auto-anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH.
 tumorales (tumeur autonome) nodule thyroïdien autonome (isolé ou
multiple) produisant de grandes quantités d’hormones (nodule toxique) ;
 LES HYPERTHYROÏDIES
• les mécanismes physiopathologiques des hyperthyroïdies :
inflammatoires : plusieurs formes de thyroïdite, où l’inflammation de la
glande thyroïdienne va entraîner la lyse de follicules et le relargage des
hormones thyroïdiennes contenues dans ces derniers, sont rarement
responsables d’hyperthyroïdie.
- Auto-immune : thyroïdite d’Hashimoto
- infectieuse
- médicamenteuse : Amiodarone, lithium au long cours, interféron α ou interleukine 2
- post-radique
 LES HYPERTHYROÏDIES
• les mécanismes physiopathologiques des hyperthyroïdies :

 rares:
- tumeurs hypophysaires responsables d’une surproduction de TSH;
- tératomes ovariens contenant du tissu thyroïdien ;
- hyperthyroïdie médiée par la humanchorio-gonadotrophin (HCG), forme clinique
visible au cours de la grossesse ou bien chez les patients atteints d’un choriocarcinome
- hyperthyroïdie liée à l’iode ;
- carcinome thyroïdien folliculaire métastatique ;
- thyrotoxicose médicamenteuse : prise factice d’hormones thyroïdiennes
 LES HYPERTHYROÏDIES
LE SYNDROME DE THYROTOXICOSE
1 Physiopathologie
3. Les hormones thyroïdiennes ont des effets multiples par liaison de la T3 à son récepteur nucléaire :
 effets généraux : augmentation de la production de chaleur, d’énergie, de la consommation en O2 avec
élévation du métabolisme de base (augmentation de la synthèse des enzymes mitochondriales)
 effets tissu-spécifiques :
— cardiovasculaire :
1. vasodilatation (récepteurs musculaires lisses),
2. augmentation de la contractilité et de la fréquence cardiaques, d’où augmentation du débit cardiaque (↑ de la chaîne
lourde α de la myosine, possible ↑ du nombre des récepteurs β adrénergiques)
— système nerveux : effet certain sur le développement neuronal du foetus, mécanisme mal connu chez l’adulte.
— muscle squelettique (modulation de la concentration en calcium du réticulum sarcoplasmique)
— augmentation du remodelage osseux au profit de l’ostéoclasie
— stimulation de la lipogénèse et de la lipolyse au profit de cette dernière
— stimulation de la néoglucogénèse et de la glycolyse
— effet hypophysaire : diminution de la transcription du gène de la TSH.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Manifestation cliniques
— leur intensité dépend du degré de la thyrotoxicose, de sa durée, du terrain.
— c’est l’association de plusieurs troubles qui fait évoquer le diagnostic
Par ordre de fréquence décroissant
Troubles cardiovasculaires: quasi constants
— tachycardie régulière, sinusale, exagérée lors des efforts et des émotions,
persistant au repos, avec palpitations et parfois dyspnée d’effort
— augmentation de l’intensité des bruits du coeur (« éréthisme »), parfois
souffle systolique de débit
— pouls vibrants, élévation de la PA systolique, parfois oédèmes des membres
inférieurs
 LES HYPERTHYROÏDIES
Manifestation cliniques
Troubles neuropsychiques
— nervosité excessive, agitation psychomotrice, labilité de l’humeur
— tremblement fin et régulier des extrêmités (manoeuvre « du serment »)
— fatigue générale
Thermophobie
— avec hypersudation, mains chaudes et moites
Amaigrissement
— rapide et souvent important
— contrastant avec un appétit conservé ou augmenté (polyphagie)
— rarement prise paradoxale de poids
 LES HYPERTHYROÏDIES
Manifestation cliniques
Polydypsie
— conséquence de l’augmentation de la production de chaleur
Amyotrophie : prédominant aux racines , avec diminution de la force musculaire (signe « du
tabouret »)
Augmentation de la fréquence des selles
— par accélération du transit avec parfois véritable diarrhée motrice
Rétraction de la paupière supérieure
• découvrant l’iris avec asynergie oculo palpébrale (il existe une innervation sympathique de
la paupière supérieure). En fait, surtout rencontrée en cas de maladie de Basedow (cf infra)
Gynécomastie
• chez l’homme, rarement troubles des règles (de tous types) chez la femme, mais la fertilité
est habituellement conservée.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Manifestation cliniques

Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic d’une hyperthyroïdie.

A. cliniques:
1. Troubles cardiovasculaires
Quasi-constants ils doivent être distingués des complications cardiaques ou cardiothyréose,
-Tachycardie régulière, sinusale, exagérée lors des efforts et des émotions, persistante au repos, avec
palpitations et parfois dyspnée d'effort,
- Augmentation de l'intensité des bruits du cœur ("éréthisme"), parfois souffle systolique de débit,
- Pouls vibrants, élévation de la Pression artérielle systolique avec élargissement de la différentielle
2. Troubles neuropsychiques
- Nervosité excessive, agitation psychomotrice, troubles de l'humeur,
- Tremblement fin et régulier des extrémités (manœuvre "du serment"),
- Réflexes ostéo-tendineux vifs
 LES HYPERTHYROÏDIES
Manifestation cliniques 3T, 3P, 3A,G / 3 (PAT)+G

Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le

diagnostic d’une hyperthyroïdie.
A. cliniques:
3. Thermophobie avec hypersudation, mains chaudes et moites
4. Amaigrissement rapide et souvent important, contrastant avec un appétit
conservé ou augmenté (polyphagie), rarement prise paradoxale de poids lorsque
la polyphagie «dépasse» l’hypercatabolisme.
5. Polydipsie : conséquence de l'augmentation de la production de chaleur
6. Amyotrophie: prédominant aux racines, avec diminution de la force
musculaire (signe "du tabouret").
 LES HYPERTHYROÏDIES
Manifestation cliniques 3T, 3P, 3A,G / 3 (PAT)+G

Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic d’une

hyperthyroïdie.

A. cliniques:
7. Augmentation de la fréquence des selles par accélération du transit, avec parfois véritable
diarrhée motrice
8. Rétraction de la paupière supérieure découvrant l'iris avec asynergie oculoPalpébrale : Il existe
une innervation sympathique de la paupière supérieure.
Ces signes oculaires sont en rapport avec l’hypersensibilité sympathique induite par les hormones
thyroïdiennes et peuvent se voir même en dehors de la maladie de Basedow.
9. rarement gynécomastie chez l'homme, et troubles du cycle menstruel (de tous types) chez la
femme, mais la fertilité est conservée le plus souvent.
10. Prurit
 LES HYPERTHYROÏDIES
Manifestation cliniques 3T, 3P, 3A,G / 3 (PAT)+G

Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic d’une

hyperthyroïdie.
B. Examens complémentaires
1. Retentissement de la thyrotoxicose Perturbations non spécifiques et non constantes, mais
pouvant révéler la maladie :
 Leuco neutropénie avec lymphocytose relative,
Tendance à l’anémie (souvent hypochrome microcytaire), sans carence martiale Parfois,
pseudo polyglobulie (augmentation de la masse sanguine) – Microcytose isolée
 Elévation des enzymes hépatiques,
 Diminution du cholestérol et des triglycérides (fonction des chiffres antérieurs),
 Hypercalcémie,
 Discrète hyperglycémie parfois, surtout aggravation d'un diabète associe.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Manifestation cliniques 3T, 3P, 3A,G / 3 (PAT)+G

Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le

diagnostic d’une hyperthyroïdie.
B. Examens complémentaires
2. Confirmation de la thyrotoxicose
[Link] dosage de la TSH sérique : est à réaliser en 1ère intention :
2.2 L’élévation de la T4 libre et/ou de la T3 libre : (il existe des hyperthyroïdies à
T3 Seule élevée) permet d'apprécier l'importance de la thyrotoxicose. Ces
dosages sont demandés en 2ème intention en fonction du résultat de la TSH et
du contexte clinique.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Reconnaître les formes compliquées des hyperthyroïdies en appréciant leurs
degrés de sévérité.
Complications de la thyrotoxicose
1. Complications cardiaques ("cardiothyréoses") :il s’agit d’un syndrome
hyperkinétique Peut être révélateur, peut être grave, atteint surtout les
personnes fragiles: Personnes âgées, pathologie cardiaque associée.
a. Troubles du rythme cardiaque :
b. Insuffisance cardiaque :
c. c-Aggravation ou révélation d'une insuffisance coronaire
2. Crise aiguë thyrotoxique +++
 exceptionnelle. Se voyait surtout après thyroïdectomie en l'absence de
préparation médicale,
 exacerbation des symptômes de l'hyperthyroïdie, peut être une forme létale +++
 LES HYPERTHYROÏDIES
Reconnaître les formes compliquées des hyperthyroïdies en appréciant leurs
degrés de sévérité.
I. Complications de la thyrotoxicose
1. Signes de gravité pouvant mettre en jeu le pronostic vital :
 hyperthermie majeure: associée à des sueurs profuses et à une déshydratation
 troubles cardiovasculaires (la tachycardie sinusale supérieure à 140/min,
fibrillation auriculaire),
troubles neuropsychiques: agitation, psychose, coma ;
Atteinte digestive : les vomissements, diarrhées, occlusion intestinale sont
fréquents et aggravent la déshydratation secondaire à l’hyperthermie, et les
troubles du rythme supra-ventriculaire en raison des perturbations métaboliques
qu’elles entraînent. L’ictère, d’origine inconnue, serait un signe pronostique
péjoratif.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Reconnaître les formes compliquées des hyperthyroïdies en appréciant leurs
degrés de sévérité.
I. Complications de la thyrotoxicose
2. Facteur déclenchant : Lors des crises sévères, il est habituel de retrouver un facteur
déclenchant :
infection, chirurgie, acidocétose diabétique, insuffisance cardiaque congestive,
embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral, ischémie mésentérique,
traumatisme récent, hypoglycémie, toxémie gravidique, péri- ou postpartum,
stress émotionnel important, accès maniaque, traitement par iode radioactif,
administration de produit de contraste iodé, retrait du traitement antithyroïdien,
traitement par l’amiodarone…
 LES HYPERTHYROÏDIES
Reconnaître les formes compliquées des hyperthyroïdies en appréciant leurs
degrés de sévérité.
3. Paralysie périodique thyrotoxique hypokaliémique : Il s’agit d’une
complication potentiellement létale de l’hyperthyroïdie, caractérisée par une
paralysie musculaire et une hypokaliémie parfois profonde secondaire à un
transfert massif de potassium vers le secteur intracellulaire.
4. Complications musculaires : Myopathie thyrotoxique commune : déficit
musculaire très marqué, peut toucher les membres supérieurs, accompagné
d’amyotrophie symétrique prédominant aux racines des membres, dont la
gravité est proportionnelle à celle de la thyrotoxicose.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Reconnaître les formes compliquées des hyperthyroïdies en appréciant leurs
degrés de sévérité.
5. Retentissement hépatique : des perturbations hépatiques. Elévation modérée
des PAL, Gamma-GT, des transaminases et de la bilirubine totale. En général, ces
perturbations sont réversibles après euthyroïdie.
6. Ostéoporose:
surtout chez les femmes ménopausées, dûe à l'action ostéoclastique des hormones
thyroïdiennes, prédomine au niveau du rachis avec risque de tassement vertébral.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Etablir le diagnostic étiologique des hyperthyroïdies
Démarche de l’enquête étiologique
A. Causes évidentes :
La cause de l’hyperthyroïdie apparaît parfois évidente :
 la présence d’un goitre diffus, d’apparition récente, de signes oculaires œdémateux chez
un patient souffrant de thyrotoxicose caractérise à coup sûr la maladie de Basedow ;
en présence d’un nodule palpable et de signes thyrotoxiques, on évoque en premier lieu
un nodule toxique ;
une hypertrophie irrégulière et bosselée dans les goitres multinodulaires secondairement
toxiques ;
une thyrotoxicose iatrogène est évoquée chez un malade soumis à l’amiodarone, au
lithium, à une thérapie immunomodulatrice (cytokines, inhibiteurs de tyrosine kinase,
nouvelles immunothérapies anticancéreuses, etc.), dans les suites d’une imagerie avec
injection de produits de contraste iodés.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Etablir le diagnostic étiologique des hyperthyroïdies
Démarche de l’enquête étiologique
Enquête paraclinique
Dans les autres situations s’impose une enquête biologique, parfois scintigraphique et
échographique.
 Les anticorps anti-récepteurs de la TSH (anticorps anti-RTSH : TRAK): ont une sensibilité et
une spécificité de près de 99 % pour la maladie de Basedow. L’importance du taux initial est
assez corrélée avec les signes oculaires et le pronostic de l’hyperthyroïdie.
Les dosages des anticorps antithyroglobuline et antithyroperoxydase n’ont pas d’intérêt dans
ces situations
 La thyroglobuline circulante: Son dosage se révèle donc inutile
La mesure de l’iodurie peut être utilisée lorsqu’est suspectée la responsabilité d’une surcharge
iodée actuelle
La scintigraphie thyroïdienne (à l’iode 123 ou au technétium) est inutile dans les formes
typiques de maladie de Basedow.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Etablir le diagnostic étiologique des hyperthyroïdies
Démarche de l’enquête étiologique
Enquête paraclinique
Dans les autres situations s’impose une enquête biologique, parfois scintigraphique et
échographique.
 L’échographie-Doppler de la glande thyroïde n’est pas ordinairement indispensable.
Toutefois, cet examen non invasif, peu coûteux, peut apporter rapidement des
informations sur :
- l’étiologie :
Dans la maladie de Basedow, le parenchyme est globalement hypoéchogène, hypervasculaire.
Le nodule toxique se présente comme une formation hypoéchogène, hypervasculaire. Il est
parfois associé à d’autres formations nodulaires au sein d’une thyroïde dystrophique.
Dans les thyroïdites subaiguës, des plages hypoéchogènes mal limitées sont fréquemment
observées
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
1. Hyperthyroïdies d’origine auto-immune
1. La maladie de Basedow (Graves' Disease)
la plus fréquente des causes d'hyperthyroïdie.
Elle touche surtout la femme jeune,
maladie auto-immune due à des anticorps stimulant le récepteur de la TSH,
survient sur un terrain génétiquement prédisposé,
un facteur déclenchant est souvent retrouvé (stress, choc émotionnel)
 parfois associée à d'autres maladies auto-immunes, chez le propositus ou dans la famille,
évolue spontanément par poussées suivies de remissions.
Aux signes de thyrotoxicose, présents à des degrés divers, s'associent dans les formes
typiques: un goitre d'importance variable, diffus, homogène, élastique, vasculaire (présence
d'un souffle à l'auscultation de la thyroïde).
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
1. Hyperthyroïdies d’origine auto-immune
1. La maladie de Basedow (Graves' Disease)
des manifestations oculaires (orbitopathie ou ophtalmopathie): spécifiques de la
maladie, mais inconstantes cliniquement (environ 50%, surtout en cas de
tabagisme) dues à une atteinte inflammatoire des muscles orbitaires ou myosite
et des tissus périoculaires (tissu adipeux en particulier) (myosite orbitaire) et la
graisse rétroorbitaires.
sans relation avec le degré de thyrotoxicose,
peuvent précéder, accompagner ou suivre la thyrotoxicose
peut être aggravée par :
- le tabac,
- le traitement de l’hyperthyroïdie par iode radioactif et le passage en hypothyroïdie
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
1. Hyperthyroïdies d’origine auto-immune
1. La maladie de Basedow (Graves' Disease)
 outre la rétraction palpébrale et l'asynergie, signes inflammatoires: hyperhémie
conjonctivale avec larmoiement, picotements, photophobie
 Exophtalmie: protrusion du globe oculaire, bilatérale mais souvent asymétrique,
réductible dans les formes non compliquées, mesurable grâce à l'ophtalmomètre de
Hertel,
œdème des paupières, pouvant masquer l'exophtalmie,
 inflammation de la conjonctive avec chémosis,
La dermopathie ("myxœdème prétibial") exceptionnelle de même nature que
l'orbitopathie et spécifique de la maladie de Basedow se manifeste par un placard
rouge, surélevé, indure de la face antérieure des jambes, parfois de chevilles.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
1. Hyperthyroïdies d’origine auto-immune
1. La maladie de Basedow (Graves' Disease)
Examens complémentaires : Lorsqu'existent des manifestations oculaires
spécifiques, le diagnostic de maladie de Basedow est assuré.
Dans les autres cas, il repose sur:
- L'échographie, montrant une glande globalement hypoéchogène et très vascularisée
- La scintigraphie, montrant une hyperfixation diffuse et homogène de l'isotope. Dans
les formes typiques (goitre diffus soufflant, signes oculaires) elle n’est pas
indispensable.
- La mesure des anticorps anti récepteur de la TSH, en sachant:
que le titre initial n'a pas d'intérêt pronostique
qu'il est sans intérêt d'en suivre l'évolution en cours de traitement
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
1. Hyperthyroïdies d’origine auto-immune
2. Autres hyperthyroïdies auto-immunes :
a. La thyroïdite de Hashimoto: peut être responsable, rarement, dans sa phase
initiale d'une hyperthyroïdie ("hashitoxicose").
Le tableau diffère de celui de la maladie de Basedow: goitre irrégulier et très
ferme, aspect hypoéchogène hétérogène et pseudonodulaire à l'échographie,
fixation faible et hétérogène de l'isotope en scintigraphie,
absence d'anticorps anti-récepteur de la TSH, présence d'anticorps anti
thyropéroxydase à a un titre élevé.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
1. Hyperthyroïdies d’origine auto-immune
2. Autres hyperthyroïdies auto-immunes :
b. La thyroïdite du post partum
est une variété de thyroïdite auto-immune ("thyroïdite silencieuse "rarement observée en
dehors du post partum),
touche environ 5% des femmes dans les semaines suivant l'accouchement mais passe
souvent inaperçue,
se manifeste par une hyperthyroïdie transitoire (avec scintigraphie "blanche" en raison de la
lyse initiale des thyréocytes et hypoéchogénicité de la glande), suivie d'hypothyroïdie
transitoire (mais parfois définitive),
avec possibilité de positivité des anticorps anti TPO, o peut récidiver après chaque grossesse.
La frontière avec la thyroïdite de Hashimoto est incertaine. En particulier lorsque
l’hypothyroïdie est définitive.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
[Link] pathologie nodulaire toxique:
se manifestent à un âge plus avancé que la maladie de Basedow (patients plus
fragiles; les nodules toxiques peuvent être révélés par une complication
cardiaque),
 se traduisent par un syndrome de thyrotoxicose pur sans atteinte oculaire.
a. Le goitre multinodulaire toxique (GMNT)
Est l'évolution naturelle des goitres multinodulaires anciens, l'hyperthyroïdie (HT)
peut être déclenchée par un apport massif d'iode (examen avec produit de
contraste iodé, amiodarone, l'examen clinique montre un goitre multinodulaire
(GMN), confirmé par l'échographie et la scintigraphie montre une alternance de
plages chaudes (nodules toxiques) et froides (en"damier").
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
[Link] pathologie nodulaire toxique:
se manifestent à un âge plus avancé que la maladie de Basedow (patients plus
fragiles; les nodules toxiques peuvent être révélés par une complication
cardiaque),
 se traduisent par un syndrome de thyrotoxicose pur sans atteinte oculaire.
b. L'adénome toxique:
Est dû dans la plupart des cas à une mutation somatique activatrice du récepteur
de la TSH, l'examen clinique permet de palper un nodule unique, tissulaire ou
partiellement kystique à l'échographie, la scintigraphie est nécessaire au
diagnostic: hyperfixation de l'isotope au niveau d’un nodule alors que le reste du
parenchyme est hypofixant ou froid ("éteint") en raison de la diminution de la
TSH.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
3. Les hyperthyroïdies iatrogènes
a. Iode : Les produits de contraste iode et surtout certains médicaments
(amiodarone: Cordarone®: 75 mg d'iode/cp) peuvent être responsables d'une
thyrotoxicose selon deux mécanismes:
1er mécanisme : fréquent dans les zones d’apports iodés faibles : il s’agit d’une
hyperthyroïdie induite par l’iode, liée à l’augmentation de la synthèse et la
sécrétion d’hormones thyroïdiennes et qui se développe généralement chez des
patients ayant une pathologie thyroïdienne sous-jacente effet de l'apport brutal
d'iode sur une pathologie thyroïdienne nodulaire préexistante: la thyroïde est
dystrophique et hypervascularisée a l'échographie, la scintigraphie montre des
zones de fixation au niveau des structures actives malgré la saturation, (cette
forme est appelée Type I ou forme fonctionnelle).
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
3. Les hyperthyroïdies iatrogènes
a. Iode : Les produits de contraste iode et surtout certains médicaments
(amiodarone: Cordarone®: 75 mg d'iode/cp) peuvent être responsables d'une
thyrotoxicose selon deux mécanismes:
2ème mécanisme : thyrotoxicose induite par l’amiodarone :effet toxique de
l'iode sur les thyréocytes entrainant une lyse des cellules thyroïdiennes et une
thyroïdite. La thyroïde est d'aspect clinique normal, l'échographie montre une
glande hypoéchogène homogène, la scintigraphie montre une absence totale
de fixation. Cette forme est appelée (Type II ou forme lésionnelle)
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
3. Les hyperthyroïdies iatrogènes
a. Iode : Les produits de contraste iode et surtout certains médicaments
(amiodarone: Cordarone®: 75 mg d'iode/cp) peuvent être responsables d'une
thyrotoxicose selon deux mécanismes:Remarques :
Les hyperthyroïdies à l'amiodarone ne doivent pas être confondues avec le profil
hormonal habituel sous ce traitement:
Tétra-iodothyronine libre élevée (car ce traitement produit la désiodation de la T4)
mais Tri-iodothyronine libre normale et TSH normale.
Dans la mesure du possible, il faut éviter les produits de contraste et médicaments
iodés chez les patients porteurs de goitres nodulaires.
Un bilan thyroïdien est indispensable avant le début du traitement et lors de la
surveillance des patients traités par amiodarone.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
3. Les hyperthyroïdies iatrogènes
b. Hormones thyroïdiennes : La prise d'hormones thyroïdiennes dans un but
amaigrissant, non toujours avouée par le patient, peut entrainer une thyrotoxicose
(thyrotoxicose "factice").
c. Interféron : Les interférons sont des cytokines intervenant dans la régulation de
l’immunité.
Les dysthyroïdies sous interféron (α surtout, mais aussi s et γ) sont fréquentes (5 à 40 %
selon les séries) et surviennent surtout chez les patients prédisposés porteurs
d’anticorps antithyroïdiens.
Elles se présentent surtout comme des thyroïdites de Hashimoto avec éventuellement
une phase d’hyperthyroïdie suivie d’hypothyroïdie, mais aussi comme devéritables
maladies de Basedow avec présence d’anticorps anti-récepteur de la TSH. Elles ne
disparaissent pas toujours après l’arrêt du traitement.
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Les étiologies :
4. La thyroïdite subaiguë de De-Quervain
- affection d'origine virale, atteignant généralement toute la glande mais pouvant être
localisée,
- se traduit par un état inflammatoire initial dans un contexte grippal, avec goitre
douloureux, fièvre, augmentation de la Vitesse de sédimentation et de la C-Réactive
Protéine,
- s'accompagne d'une phase initiale d'hyperthyroïdie (par lyse des cellules) suivie d'une
phase d'hypothyroïdie, puis récupération en 2 ou 3 mois,
- le diagnostic est essentiellement clinique, mais peut être renforcé par l'échographie
(aspect hypoéchogène), voire la scintigraphie dans les cas difficiles (absence de
fixation).
- De plus en plus souvent on observe une forme atténuée en raison de l’auto-
médication en aspirine et autres anti-inflammatoires.
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Les étiologies :
5. La thyrotoxicose gestationnelle transitoire
- situation fréquente: 2% des grossesses,
- due à l'effet stimulant de l'Gonadotrophine chorionique sur le récepteur de la
TSH(secondaire à l’effet « TSH-like » de l’HCG)
- se manifeste au premier trimestre de la grossesse par une nervosité excessive,
une tachycardie, l'absence de prise de poids, s'accompagne dans les formes
sévères de vomissements ("hyperemesis gravidarium") et régresses
spontanément en 2ème partie de gestation,
- passe souvent inaperçue mais peut, rarement, créer une thyrotoxicose
importante nécessitant un traitement transitoire et prudent,
- est à distinguer d'une maladie de Basedow (absence d'anticorps).
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Les étiologies :
6. Causes rares
- Mutations activatrices germinales du récepteur de la TSH (maladie familiale),
- Métastases massives sécrétantes d'un cancer thyroïdien vésiculaire différencié,
- Tumeurs ovariennes (moles hydatiformes) secrétant de l'hCG,
- Et deux causes de thyrotoxicose avec TSH inadaptée : normale ou parfois
élevée,
- Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes (mutation du récepteur β
aux Hormones thyroïdiennes),
- Plus rare : l’adénome hypophysaire secrétant de la TSH (adénomethyréotrope),
- Le profil hormonal très inhabituel doit faire rechercher ces 2 étiologies.
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Les étiologies :
Formes cliniques des thyrotoxicoses :
A- Selon l’étiologie :
Ophtalmopathie basedowienne :
Complication spécifique de la maladie de Basedow :
--limitation du mouvement du regard par atteinte d'un ou plusieurs muscles,
pouvant occasionner une diplopie,
Signes de gravité ("orbitopathie maligne") C’est une urgence +++ L'orbitopathie
basedowienne peut mettre en jeu le pronostic visuel.
Il existe plusieurs Classifications appréciant l'importance des lésions et leur
gravité.
 Les signes de mauvais pronostic:
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Les étiologies :
Formes cliniques des thyrotoxicoses :
A- Selon l’étiologie :
Ophtalmopathie basedowienne :
Les signes de mauvais pronostic:
• une exophtalmie importante, non réductible, avec inocclusion palpébrale:
risque d'ulcération cornéenne et de panophtalmie,
• la paralysie complète d'un ou plusieurs muscles,
• l'atteinte du nerf optique : neuropathie optique, par compression a l’apex
orbitaire,
• l'hypertonie oculaire avec souffrance papillaire.
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Les étiologies :
Formes cliniques des thyrotoxicoses :
B. selon le terrain
1. Chez l’enfant
- mis à part les rares cas de mutation génomique activatrice du récepteur de la TSH et les syndromes de
résistance aux hormones thyroïdiennes,
- il s'agit généralement d'une maladie de Basedow,
soit néonatale par passage transplacentaire des anticorps maternels anti-récepteur de la TSH: disparait
en 3 mois.
Mais pour l’HT non traitée, il y a un risque de prématurité, hypotrophie, insuffisance cardiaque,
craniosténose par accélération de la maturation osseuse.
A la naissance, on peut également trouver une hypothyroïdie, goitre.
En cas de traitement par bêtabloquants chez la mère, il faut rechercher une bradycardie, une
hypoglycémie, une hypotrophie.
soit acquise, les manifestations sont une avance staturale et de la maturation osseuse avec
manifestations d’hyperactivité et signes oculaires de la maladie de Basedow.
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Les étiologies :
Formes cliniques des thyrotoxicoses :
B. selon le terrain
2. Chez la femme enceinte
- Situation non exceptionnelle: thyrotoxicose gestationnelle (2% des grossesses),
ou maladie de Basedow (0,2% des grossesses).
L'hyperthyroïdie de la femme enceinte n'est pas une cause d'interruption
thérapeutique de grossesse, mais il faut éviter cette situation lorsque
l'hyperthyroïdie est connue avant la grossesse, ne pas oublier la contraception.
Il ya un risque de crise aigue thyrotoxique majorée.
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Les étiologies :
Formes cliniques des thyrotoxicoses :
B. selon le terrain
3. Chez la personne âgée
- la thyrotoxicose peut évoluer à bas bruit et se manifester uniquement par une altération
massive de l'état général, avec fonte musculaire sévère, cachexie et insuffisance cardiaque
("forme apathique"),
- une thyrotoxicose, même minime et peu symptomatique, peut suffire à déclencher des
troubles du rythme et/ou une insuffisance cardiaque,
- le tableau clinique peut être trompeur car certains signes de la thyrotoxicose peuvent être
mis sur le compte de la sénescence comme le tremblement, la labilité de l’humeur,
l’atteinte cardiaque ou osseuse
- il faut donc penser à cette affection dans ces situations.
- Il s'agit le plus souvent d'un goitre multinodulaire toxique ou un adénome toxique.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
Les thyrotoxicoses sont habituellement traitées en ambulatoire, mais il faut
identifier les situations urgentes nécessitant une prise en charge immédiate
voire une hospitalisation :
Situations urgentes :
- Crise aigue thyrotoxique,
- Cardiothyréose chez une personne âgée ou atteinte de maladie cardiaque,
- Orbitopathie maligne,
- Forme cachectisante du vieillard,
- Maladie de Basedow évolutive chez une femme enceinte.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
1. Les moyens thérapeutiques
2. 1. Non spécifiques
- repos, éventuellement arrêt de travail, sédatifs,
- béta bloquants avec respect des contre indications habituelles agissent
rapidement et permettent d'attendre l'effet des traitements spécifiques,
- le propranolol (Avlocardyl®) est souvent choisi car il est non cardiosélectif (réduit
la tachycardie mais aussi les tremblements, l'agitation) et inhibe la conversion de
T4 enT3 par action sur la monodésiodase du type 1,
posologie: 60 à 160 mg/24 heures, avec une contraception efficace chez la femme
jeune.
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Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
1. Les moyens thérapeutiques
2. 2. Spécifiques
A. Antithyroïdiens de synthèse (Antithyroïdiens de synthèse)
 Dérivés du thiouracile : Benzylthiouracile = Basdène® (commercialisé en Tunisie) cp 25mg; Propylthiouracile =
Propylex® (en France PTU : cp à 50 mg)
 Imidazolines : Carbimazole = Neomercazole® en France cp a 5 et 20 mg; Thiamazole = Thyrozol® 10 et 20 mg
commercialisé en Tunisie en ville
Mode d'action:
- inhibent la synthèse hormonale par blocage de la thyropéroxydase.
- N'empêchent pas la sécrétion des hormones thyroïdiennes déjà synthétisées: un délai de 10 à 15 jours est
nécessaire à leur action,
- en outre le PTU inhibe la monodésiodase de type 1 et la conversion de T4 en T3,
- ont un effet purement suspensif, Posologies habituelles : La dose initiale d’ATS est fonction de la sévérité biologique
de l’hyperthyroïdie:
- En moyenne: Basdène 25: 6 à 12 cp/j en 3 prises /j ou Thyrozol10: 10 à 30 mg/j en monoprise (30 à 40 mg dose
maximale) pendant 4 à 6 semaines puis doses dégressives, adaptées en fonction de la clinique et de la biologie.
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Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
1. Les moyens thérapeutiques
2. Spécifiques
B. Traitement chirurgical
- Thyroïdectomie totale en cas de maladie de Basedow, après préparation médicale ayant
Pour objectif de normaliser le taux de FT4 afin d’éviter une crise thyrotoxique liée au
relargage des hormones thyroïdiennes lors de la manipulation de la thyroïde au cours de
l’intervention chirurgicale.
- Le risque de lésion des parathyroïdes et des nerfs récurrents est minime avec un chirurgien
entrainé à cette chirurgie mais n'est pas nul.
- -Thyroïdectomie totale en cas de goitre multinodulaire toxique après préparation médicale
(même risque parathyroïdien et récurrentiel).
- Lobectomie du côté de la lésion en cas d'adénome toxique, après préparation médicale si
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Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
1. Les moyens thérapeutiques
2. Spécifiques
C. Traitement par radio-iode (Iode 131 : IRA)
- a pour but de détruire la thyroïde ou les zones hyperactives par irradiation interne.
- C’est un traitement simple (ne nécessite pas d'hospitalisation en dessous d'une certaine
dosimétrie) et sans danger (pas de risque génétique ou de cancérisation secondaire
démontrée).
- Un délai de 1 à 2 mois, voire plus, est nécessaire à son action.
- Si le patient est sous ATS, ces derniers doivent être quelques jours avant la cure pour ne
pas entraver l’effet de l’iode (selon le type d’ATS)
- La manipulation de l’IRA doit se faire selon un protocole précis en Médecine Nucléaire, les
précautions à prendre vis à vis de l'entourage sont codifiées (et le patient doit être averti).
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
1. Les moyens thérapeutiques
2. Spécifiques
C. Traitement par radio-iode (Iode 131 : IRA)
Contre-indications d’IRA:
 Grossesse
 Une contraception efficace est nécessaire pendant au moins 6 mois après la cure
 L’allaitement
 Ophtalmopathie Basedowienne sévère et active : La cure d’iode radioactif peut
être encadrée par une corticothérapie pour éviter l’exacerbation d’une
ophtalmopathie
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Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
1. Les moyens thérapeutiques
2. Spécifiques
Indications et résultats en fonction de l’étiologie :
2. Maladie de Basedow : Le choix entre ATS, iode radioactif et chirurgie dépend de plusieurs facteurs:
Le volume du goitre :
En cas de goitre volumineux, compressif ou en cas d’association à des nodules suspects de malignité à
TTT chirurgical
L’existence de complications:
 Ophtalmopathie sévère : Eviter l’iode
 Hyperthyroïdie sévère /Cardiothyréose/Crise aigue thyrotoxique
 Traitement radical après préparation médicale, de préférence l’iode
 L’observance thérapeutique et la possibilité de suivi régulier du patient : Eviter les ATS si mal
observance du traitement ou suivi régulier du patient non possible
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Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
1. Les moyens thérapeutiques
L’existence de complications:
 Ophtalmopathie sévère : Eviter l’iode
 Hyperthyroïdie sévère /Cardiothyréose/Crise aigue thyrotoxique
 Traitement radical après préparation médicale, de préférence l’iode
 L’observance thérapeutique et la possibilité de suivi régulier du patient : Eviter les ATS si mal
observance du traitement ou suivi régulier du patient non possible
CAT: - traitement médical pendant 1 à 2 ans: dose d'attaque puis, soit doses dégressives en
fonction des résultats, soit maintien de fortes doses en ajoutant de la thyroxine pour
compenser l'hypothyroïdie iatrogène.
- si une rechute survient: proposition de traitement radical: soit chirurgie en cas de gros
goître, soit iode radioactif indiqué chez les personnes âgées, mais de plus en plus utilisé à
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
1. Les moyens thérapeutiques
Adénome toxique et goitre multinodulaire toxique :
Le traitement médical seul ne peut obtenir la guérison (pas de rémission
spontanée).Les traitements possibles sont :
 la chirurgie
 Iode 131 surtout chez les personnes âgées.
Le risque d'hypothyroïdie secondaire est moindre que dans la maladie de Basedow.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
1. Les moyens thérapeutiques
Hyperthyroïdies induites par l'iode :
Arrêt du produit responsable après accord du cardiologue en cas de traitement par
Amiodarone, Béta bloquants et sédatifs sont toujours utiles, le choix du traitement
selon le mécanisme (ATS ou corticoïdes) doit être discuté en milieu spécialisé.
Thyroïdite subaiguë : Le traitement de la maladie est le traitement anti-
inflammatoire (non stéroïdien, ou corticoïde dans les formes importantes: 1/2
mg/kg puis des doses dégressives sur 2 à 3 mois).
Un traitement trop court expose à une rechute, le bref épisode de thyrotoxicose
est traité par béta bloquant.
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
3. Traitement des formes particulières
1. Cardiothyréose :
La thyrotoxicose peut se compliquer d’un « orage thyroïdien » mettant en jeu le
pronostic vital.
La cardiothyréose, atteinte cardiaque de la thyrotoxicose, fait toute la gravité de la
présentation clinique, car elle peut se compliquer d’insuffisance cardiaque
hyperkinétique.
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Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
3. Traitement des formes particulières
1. Traitement symptomatique
• Hospitalisation souhaitable chez les personnes âgées et/ou à l'état cardiaque précaire.
• Trouble du rythme cardiaque sans insuffisance cardiaque, le propranolol est le traitement de
choix,
- il existe un risque thromboembolique et les anticoagulants sont nécessaires, pas de
cardioversion tant que l'hyperthyroïdie persiste (risque de récidive),
- Aggravation d'une insuffisance coronaire, bonne indication des béta bloquants,
- Insuffisance cardiaque, tonicardiaques, diurétiques, vasodilatateurs sont utiles mais
Souvent insuffisants à eux seuls, Propranolol: bonne indication car le débit est normal
Ou élevé, mais surveiller la tolérance myocardique, anticoagulants en cas de trouble du
rythme et/ou insuffisance cardiaque globale Prise en charge en collaboration avec le
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
3. Traitement des formes particulières
[Link] de la thyrotoxicose
- Indispensable, ATS au début, puis traitement radical, de préférence par radio-iode en raison
de la gravite de la complication et du terrain, en attendant sa pleine action sous couvert
d'ATS.
3. Crise aiguë thyrotoxique : Ces traitements doivent être menés en milieu spécialisé.
- Hospitalisation en unité de soins intensifs,
- Mesures générales de réanimation,
- ATS a forte dose par sonde gastrique,
- Propranolol par voie veineuse,
- Corticoïdes par voie veineuse,
-
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
3. Traitement des formes particulières
3. Orbitopathie : Le traitement antithyroïdien n'a aucun effet direct sur
l'orbitopathie qui n'est pas due à la thyrotoxicose, mais l'obtention de l'euthyroïdie
en évitant le passage en hypothyroïdie peut améliorer l'état orbitaire.
L'iode 131 serait susceptible d'aggraver l'orbitopathie
Orbitopathie non compliquée: petits moyens: collyres protecteurs, port de verres
teintés, conseil de dormir avec la tête surélevée.
Orbitopathie maligne: décision thérapeutique en milieu spécialisé.
On dispose de:
Corticothérapie par voie générale pour les formes actives
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
3. Traitement des formes particulières
Orbitopathie maligne: décision thérapeutique en milieu spécialisé.
On dispose de:
Corticothérapie par voie générale pour les formes actives
radiothérapie orbitaire,
chirurgie de décompression,
chirurgie plastique et reconstructive en cas de séquelles importantes et après
l'épisode inflammatoire.
 Toujours : arrêt du tabac (le tabac aggrave l’orbitopathie)+++
 LES HYPERTHYROÏDIES
Les étiologies :
Traitement des thyrotoxicoses :
3. Traitement des formes particulières
Hyperthyroïdie chez la femme enceinte
- doit être traitée et surveillée en milieu spécialisé : Equilibre à trouver entre le
risque de l’hyperthyroïdie maternelle et de l’hypothyroïdie fœtale iatrogène.
Evaluation du risque d’hyperthyroïdie fœtale.
Thyrotoxicose gestationnelle transitoire :
- Repos au calme, éventuellement beta bloquants en attendant la régression
spontanée.
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surveillances
1. Les anti-thyroïdiens de synthèse
a. Effets indésirables :
- allergies cutanées.
- Allergie croisée possible entre les différents ATS,
- élévation des enzymes hépatiques,
- neutropénie,
- surtout agranulocytose, brutale (immuno-allergique), rare (0,1% de tous les
traitements, mais grave.
 LES HYPERTHYROÏDIES
surveillances
1. Les anti-thyroïdiens de synthèse
b. Surveillance :
- Dosage de la T4 Libre à la 4ème semaine.
Une fois l'euthyroïdie obtenue: dosage de la T4 libre et de la TSH tous les 3 à 4mois.
En effet, l’inertie à la normalisation de la TSH peut conduire à des erreurs
d’interprétation
- La pratique de l’hémogramme (NFS) avant traitement, puis tous les dix jours
durant les deux premiers mois du traitement, ou immédiatement en cas de fièvre
ou d’angine, est recommandée.
a surveillance des hémogrammes peut détecter une leuco neutropénie progressive
qui conduit à réduire ou interrompre le traitement en cas de baisse des
neutrophiles inférieure à 1000/mm3.
 LES HYPERTHYROÏDIES
surveillances
1. Les anti-thyroïdiens de synthèse
b. Surveillance :
- La surveillance systématique des fonctions hépatiques
Traitement chirurgical :
a- Risque hémorragique :
Préparation médicale par ATS, béta-bloquant et/ou Lugol permet de diminuer ce
risque.
b- Le risque de lésion des parathyroïdes et des nerfs récurrents :
est minime avec un chirurgien entraîné à cette chirurgie mais n'est pas nul. En
avertir le patient.
Traitement à l’iode radioactif : Le traitement radio-actif entraine une
 LES HYPERTHYROÏDIES

Conclusion :

L’hyperthyroïdie est une pathologie fréquente.

La thyrotoxicose est la conséquence d’une hypersécrétion d’hormones
thyroïdiennes qui peut mettre en jeu le pronostic vital par ses complications.
La MB est l’étiologie la plus fréquente et constitue une maladie thyroïdienne
auto-immune nécessitant une prise en charge spécifique avec une surveillance
prolongée.
LES HYPOTHYROÏDIES
 LES HYPOTHYROÏDIES
• INTRODUCTION
L’hypothyroïdie est définie par l’ensemble des signes cliniques et
biologiques, engendrés le plus souvent par un défaut de synthèse des
hormones thyroïdiennes ou exceptionnellement par une résistance
tissulaire périphérique à celles-ci.
C’est une endocrinopathie fréquente.
Elle peut toucher toutes les tranches d’âge.
Deux formes cliniques majeures peuvent être distinguées :
 LES HYPOTHYROÏDIES
• INTRODUCTION
Deux formes cliniques majeures peuvent être distinguées :
L’hypothyroïdie congénitale, dont la prévalence est d’environ 1 sur 3500
naissances, représente la principale cause évitable de retard mental et
l’anomalie congénitale endocrinienne la plus fréquente.
Dans certaines régions du monde, la carence maternelle et fœtale en iode est
pourvoyeuse d’un grand nombre d’hypothyroïdies fœtales, néonatales et de
l’enfant.
 L’hypothyroïdie acquise, qui touche surtout le grand enfant et l’adulte. Elle
atteint 1 à 10% de la population, selon les régions du monde. Elle est plus
fréquente chez les femmes.
La prévalence augmente avec l’âge dans les 2 sexes et dépasse 15% chez le sujet
de plus de 60 ans.
 LES HYPOTHYROÏDIES
• INTRODUCTION
La maladie peut être due à une anomalie primitive du fonctionnement de
la glande thyroïde (hypothyroïdie primaire ou périphérique).
Elle peut être secondaire à une insuffisance hypothalamo-hypophysaire
(insuffisance thyréotrope ou hypothyroïdie centrale).

Sur le plan clinique, le début insidieux explique le retard fréquent au

diagnostic.
Le diagnostic est facilement évoqué en présence de signes cliniques francs
d’une hypothyroïdie (myxœdème) et est confirmé par les dosages
hormonaux.
 LES HYPOTHYROÏDIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
1. Mécanismes des hypothyroïdies congénitales
La glande thyroïde est reconnaissable chez le fœtus vers la 12ème semaine
de gestation.
Toutefois, la production des hormones thyroïdiennes par la thyroïde fœtale
est immature jusqu'à 16-18 SA.
Avant cette date, ce sont les hormones thyroïdiennes maternelles qui, en
traversant le placenta, vont être impliquées dans la maturation du système
nerveux central du fœtus.
 LES HYPOTHYROÏDIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
1. Mécanismes des hypothyroïdies congénitales
Seule la T4 maternelle traverse la barrière placentaire.
Ainsi, même si la production des hormones thyroïdiennes par la thyroïde
fœtale est décelable à partir de 18 SA, l'axe hypothalamo-hypophyso-
thyroïdien demeure largement immature jusqu'au troisième trimestre et
même au-delà de la naissance, surtout chez le prématuré.
Les hypothyroïdies congénitales, présentes dès la naissance, peuvent être
permanentes ou transitoires.
 LES HYPOTHYROÏDIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
PATHOGÉNIE DE L’HYPOTHYROÏDIE CONGÉNITALE PERMANENTE :
Les hypothyroïdies congénitales permanentes primaires :
Elles peuvent être dues à une anomalie du développement de la glande
thyroïde, à un trouble de l’hormonosynthèse ou exceptionnellement à
une résistance à la TSH.
 LES HYPOTHYROÏDIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
Dysgénésies thyroïdiennes (85%)
-Les athyréoses: caractérisées par l’absence de tissu thyroïdien (20%).
-Les ectopies thyroïdiennes (60%): par défaut de migration de l’ébauche
thyroïdienne, de localisation le plus souvent sublinguale.
-Plus rarement, les hypoplasies et les hémi agénésies thyroïdiennes (10%).
Elles sont sporadiques dans la majorité des cas.
Toutefois des formes familiales ont été rapportées dans 2 à 5% des cas,
suggérant leur origine génétique.
 LES HYPOTHYROÏDIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
Troubles de l’hormonosynthèse (10%)
Ce sont des affections héréditaires se transmettant selon le mode autosomique
récessif et pouvant toucher toutes les étapes de la synthèse, la sécrétion et
l’action des hormones thyroïdiennes.
L’hypothyroïdie est de degré variable.

La glande thyroïde est en place, de taille normale, voire augmentée, réalisant

un goitre.
 LES HYPOTHYROÏDIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
Troubles de l’hormonosynthèse (10%)
La glande thyroïde est en place, de taille normale, voire augmentée, réalisant un
goitre.
Ces troubles englobent des défauts de :
- Captation des iodures,
- Oxydation de l’iodure en iode,
- Organification des iodures,
- Synthèse de la thyroglobuline,
- désiodation des iodotyrosines…
Résistance à la TSH :
Rare, due à des mutations inactivatrices du récepteur de la TSH.
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
L’HYPOTHYROÏDIE CONGÉNITALE PERMANENTE CENTRALE (INSUFFISANCE
THYRÉOTROPE D’ORIGINE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE) :
Isolée ou entrant dans le cadre d’un hypopituitarisme. Liée à :
Des anomalies embryologiques du développement hypothalamo-
hypophysaire (syndrome d’interruption de la tige pituitaire).
Des anomalies génétiques : mutations de facteurs de transcription impliqués
dans le développement et la fonction de l’antéhypophyse, mutations
inactivatrices du récepteur de la TRH, ou de la sous unité béta de la TSH.
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
L’HYPOTHYROÏDIE «PÉRIPHÉRIQUE» PAR RÉSISTANCE AUX HORMONES
THYROÏDIENNES
Liée à une mutation des récepteurs aux hormones thyroïdiennes (mutations
inactivatrices du récepteur bêta de la triiodothyronine (TR β)) ou à des
anomalies du transport tissulaire de ces hormones.
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
PATHOGÉNIE DE L’HYPOTHYROÏDIE CONGÉNITALE TRANSITOIRE:
L’hypothyroïdie transitoire est le plus souvent secondaire à une origine
environnementale ou iatrogénique:
La carence en iode reste une cause importante d’hypothyroïdie sévère transitoire
chez le nouveau-né, pouvant être associée à un goitre.
Une surcharge iodée liée à des agents antiseptiques iodés, appliqués au nouveau-
né ou à la femme enceinte ou allaitante, peut entrainer une hypothyroïdie
transitoire chez le nouveau-né, surtout prématuré.
Le traitement maternel par les antithyroïdiens de synthèse qui traversent la barrière
placentaire, peut entrainer un blocage de la synthèse hormonale et provoquer la
formation d'un goitre et le développement d'une hypothyroïdie chez le fœtus.
 LES HYPOTHYROÏDIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
PATHOGÉNIE DE L’HYPOTHYROÏDIE CONGÉNITALE TRANSITOIRE:
L’hypothyroïdie transitoire est le plus souvent secondaire à une origine
environnementale ou iatrogénique:
Le passage transplacentaire d’anticorps anti thyroïdiens maternels bloquant les
récepteurs de la TSH, du fait d’une thyroïdite auto-immune maternelle est rare (<
2% des hypothyroïdies congénitales) et induit une hypothyroïdie néonatale
transitoire.
L’exposition d’une femme enceinte à l’iode radioactif peut léser la thyroïde fœtale.
 L’immaturité de l’axe thyréotrope chez le prématuré induit un profil hormonal
d’insuffisance thyréotrope.
 LES HYPOTHYROÏDIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
2. Mécanismes des hypothyroïdies acquises:
L’hypothyroïdie acquise peut être primitive (périphérique) ou centrale.
Atteinte primitive de la thyroïde (hypothyroïdie primaire): Il s’agit d’une
destruction acquise de la thyroïde par :
 LES HYPOTHYROÏDIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
2. Mécanismes des hypothyroïdies acquises:
a. Un processus auto-immun
(thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto (avec goitre), thyroïdite
atrophique):
La thyroïdite de Hashimoto est caractérisée sur le plan anatomopathologique
par une destruction architecturale des follicules thyroïdiens, qui sont le siège
d’un infiltrat formé de lymphocytes T et B, organisés en centres germinatifs
ectopiques. Elle survient sur un terrain génétique de prédisposition et est
favorisée par des facteurs environnementaux, déclenchant et aggravant la
destruction de la glande.
 LES HYPOTHYROÏDIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
2. Mécanismes des hypothyroïdies acquises:
a. Un processus auto-immun
(thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto (avec goitre), thyroïdite
atrophique):
Etiopathogénie de la thyroïdite de Hashimoto :
Facteurs génétiques:
Les gènes HLA sont surtout représentés par les allèles B8, DR3, DR4, DR5,
DQA1*0201/*0301 et DQB1µ03.
 LES HYPOTHYROÏDIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
2. Mécanismes des hypothyroïdies acquises:
a. Un processus auto-immun
(thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto (avec goitre), thyroïdite atrophique):
Etiopathogénie de la thyroïdite de Hashimoto :
 Facteurs environnementaux:
– Microorganismes à tropisme thyroïdien : mimétisme moléculaire.
– Excès d’apport d’iode dans l’alimentation : exemple prophylaxie de la carence en iode (il est probable
qu’une meilleure iodation de la thyroglobuline la rende plus immunogène).
– Effet des radiations ionisantes : exemple des populations exposées à l’accident nucléaire de Tchernobyl
ou des survivants des bombes atomiques de Hiroshima et Nagasaki au Japon.
– Le tabac : constitue plutôt un facteur aggravant que déclenchant.
 Facteurs hormonaux:
La prédominance féminine de la thyroïdite de Hashimoto relève de facteurs hormonaux :
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
2. Mécanismes des hypothyroïdies acquises:
a. Un processus auto-immun
Immunopathologie de la thyroïdite de Hashimoto :
Sous l’action d’une agression microbienne ou physique (radiation ionisante,...),
les thyréocytes vont exprimer de façon aberrante les molécules HLA de classe II
et des molécules de costimulation jouant le rôle de véritables cellules
présentatrices d’antigène (CPA). Ces CPA vont activer les lymphocytes T (LT)
CD4+ auto réactifs qui vont se différencier surtout en LTh1 producteurs
d’interleukine 2 (IL2) et d’interféron γ (IFN γ).
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
Immunopathologie de la thyroïdite de Hashimoto :
Ce microenvironnement cytokinique favorise la formation d’un infiltrat inflammatoire au
niveau de la thyroïde constitué essentiellement de LT CD4+ et CD8+ spécifiques des
antigènes thyroïdiens, en particulier la peroxydase thyroïdienne (TPO) et la
thyroglobuline (Tg).
Les LT CD8+ cytotoxiques induisent l’apoptose des thyréocytes. Par ailleurs, une
expression aberrante de Fas-ligand sur les thyréocytes leur confère un caractère
cytotoxique en lysant les thyréocytes adjacents exprimant Fas, aboutissant ainsi à une
apoptose fratricide.
Le rôle des auto-anticorps associés à la thyroïdite de Hashimoto dans la
physiopathologie de la maladie est très controversé.
Les anticorps anti-Tg n’ont pas d’effet cytotoxique et leur rôle pathogène n’est pas établi.
 LES HYPOTHYROÏDIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
b. D’autres thyroïdites non auto-immunes peuvent entrainer une destruction du
parenchyme thyroïdien:
Soit par une atteinte granulomateuse transitoire, dans le cas de la thyroïdite
subaiguë de De Quervain:
• De nombreux virus ont été incriminés : coxsackie, oreillons, influenzae,
adénovirus, etc
• La présence de divers anticorps antithyroïdiens (anti-TPO, anti-Tg, antirécepteur
de la TSH (R-TSH)) est possible au début de la maladie mais ils n'ont pas de rôle
pathogène et témoignent seulement de la libération d'antigènes par les
thyréocytes lysés.
Une association avec le groupe HLADw35 a été rapportée.
 LES HYPOTHYROÏDIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
b. D’autres thyroïdites non auto-immunes peuvent entrainer une destruction
du parenchyme thyroïdien:
Soit par une atteinte granulomateuse transitoire, dans le cas de la thyroïdite
subaiguë de De Quervain:
Sur le plan anatomopathologique : l’atteinte commence par des phénomènes
inflammatoires, qui régressent en laissant la place à une fibrose plus ou moins
marquée, suivie par la régénération des vésicules et la reconstitution d'une
architecture normale.
 LES HYPOTHYROÏDIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
b. D’autres thyroïdites non auto-immunes peuvent entrainer une destruction du
parenchyme thyroïdien:
Soit par une infiltration fibreuse définitive du parenchyme thyroïdien, c’est le cas
de la thyroïdite de Riedel : : il s’agit d’une fibro-sclérose avasculaire dépassant la
capsule, envahissant les structures de voisinage avec inflammation
lymphoplasmocytaire.
L’hypothyroïdie, inconstante, traduit la destruction complète de la glande.
c. La carence iodée est une cause fréquente d’hypothyroïdie dans de nombreuses
régions du monde, notamment les régions montagneuses, éloignées du littoral.
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
d. Les hypothyroïdies iatrogènes :
- Après chirurgie thyroïdienne avec résection de la totalité de la glande
- Après traitement isotopique par l’ iode131
- Après radiothérapie cervicale
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
d. Les hypothyroïdies iatrogènes :
- Causes médicamenteuses :
L’apport massif d’iode peut bloquer l’organification de l’iode. La thyroïde se protège
contre un excès aigu en iode en inhibant la métabolisation de l’iode, l’effet Wolff-
Chaikoff. Les sources principales de surcharge iodée sont l’amiodarone et les produits de
contraste radiologiques. Le risque d’une hypothyroïdie induite par l’iode est plus élevé en
présence d’une maladie de la thyroïde préexistante, notamment une thyroïdite auto-
immune. Après l’arrêt de l’amiodarone, la régression de l’hypothyroïdie est inconstante.
Le lithium : utilisé dans le traitement des psychoses maniaco-dépressives. Comme l’iode,
le lithium peut induire une thyréopathie auto-immune.
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
d. Les hypothyroïdies iatrogènes :
- Causes médicamenteuses :
Les cytokines (interféron) : utilisées essentiellement dans le traitement des hépatites
chroniques virales. L’hypothyroïdie est la conséquence d’une exacerbation d’une
thyroïdite auto-immune latente.
Les antithyroïdiens de synthèse : en cas de surdosage ou de traitement inadapté à
l’évolution de la maladie
Une cause pharmacologique relativement récente d'hypothyroïdie iatrogène est le
traitement par les inhibiteurs de la tyrosine kinase, plus particulièrement le sunitinib,
employé couramment dans certains cancers, comme le cancer du rein et les tumeurs
stromales gastrointestinales (GIST), qui peut induire une hypothyroïdie par la réduction
de la vascularité glandulaire et l'induction de l'activité de la désiodinase de type 3.
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. MECANISME DES HYPOTHYROÏDIES
Hypothyroïdie acquise centrale (insuffisance thyréotrope) :
Il s’agit d’un défaut de stimulation de la glande thyroïde par la TSH sécrétée par
les cellules thyréotrope de l’hypophyse (origine hypophysaire) ou défaut de
sécrétion de la TRH (origine hypothalamique).
Elle est en général acquise chez l’adulte, secondaire à une pathologie
hypophysaire ou hypothalamique (tumorale, vasculaire, post-chirurgicale,
postradique, granulomateuse, auto-immune, traumatique...).
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
B. CONSEQUENCES DE L’HYPOTHYROÏDIE :
1. Infiltration des tissus de l’organisme à l’origine d’un myxœdème:
L'hypothyroïdie occasionne une infiltration des tissus par des
glycosaminoglycanes (acide hyaluronique et sulfate B de chondroïtine) au
niveau de la peau, des phanères, des muqueuses, des séreuses, des
muscles…
Elle a notamment pour conséquences, une infiltration cutanéo-muqueuse ferme
et élastique. Il existe également une altération de la fonction ventilatoire,
secondaire à des facteurs obstructifs (macroglossie) et mécaniques (myopathie
musculaire respiratoire et épanchement pleural).
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
B. CONSEQUENCES DE L’HYPOTHYROÏDIE :
2. Hypométabolisme:

Diminution du métabolisme basal et de la consommation d’oxygène,

diminution de la température centrale,
Diminution du catabolisme lipidique avec une diminution de l’activité de la
lipoprotéine lipase et du turn-over des LDL à l’origine d’une hyperlipidémie
athérogène,
Diminution de la masse protéique musculaire,
Hypotonie vésiculaire,
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
B. CONSEQUENCES DE L’HYPOTHYROÏDIE :
2. Hypométabolisme:
Diminution du péristaltisme intestinal,
Diminution de l’érythropoïèse,
Diminution de l’absorption du fer et des folates,
Baisse de l’adhésivité plaquettaire et diminution de certains facteurs de la
coagulation,
 Ralentissement du métabolisme glucidique pouvant entraîner des
hypoglycémies
Ralentissement du métabolisme hydrominéral : Diminution la filtration
glomérulaire et du débit sanguin rénal, expliquant les œdèmes.
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
B. CONSEQUENCES DE L’HYPOTHYROÏDIE :
3. Effet sur la peau : outre le myxœdème, il existe :
 Défaut de conversion des caroténoïdes en vitamine A induisant une coloration jaune-
orangée, plus marquée au niveau des paumes des mains et des plantes des pieds.
Baisse de la sécrétion sudoripare et sébacée induisant une sécheresse cutanée.
4. Effets cardio-vasculaires:
 perte des effets inotrope et chronotrope des hormones thyroïdiennes, occasionnant
une diminution de la fréquence cardiaque et du débit cardiaque au repos (mais qui
augmentent à l'effort),
diminution de la force contractile et de l’apport d’oxygène au myocarde,
 augmentation des résistances périphériques au repos (mais qui diminuent à l'effort),
induisant une augmentation de la pression artérielle diastolique et une diminution de la
vascularisation des tissus.
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
B. CONSEQUENCES DE L’HYPOTHYROÏDIE :
5. Effets sur la fonction de reproduction:
 Le déficit en hormones thyroïdiennes entraîne indirectement une insuffisance
gonadotrope, expliquée par la stimulation de la sécrétion hypothalamique de
TRH(par feedback négatif), responsable de l’augmentation de la sécrétion de
prolactine, d’où des troubles de la fonction sexuelle dans les 2 sexes.
Le déficit en hormones thyroïdiennes entraine chez la femme adulte une
altération de la sécrétion de progestérone, à l’origine de troubles du cycle
menstruel.
6. Autres effets:
 augmentation du volume plasmatique par sécrétion inappropriée d’ADH, à
l’origine d’une hyponatrémie de dilution.
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
B. CONSEQUENCES DE L’HYPOTHYROÏDIE :
[Link]équences physiopathologiques spécifiques à l’enfant:
Les hormones thyroïdiennes sont indispensables au développement du système nerveux
central et à la croissance osseuse.
Développement du système nerveux central :
Le développement normal du cerveau in utero et après la naissance dépend fortement d’un
apport adéquat en hormones thyroïdiennes. Une hypothyroïdie peut être responsable de :
Déficit du système visuel : secondaire à une altération des zones possédant des récepteurs
aux hormones thyroïdiennes (thalamus, cortex strié ou occipital et lobe pariétal postérieur).
Troubles de la mémoire : L’hippocampe, impliqué dans la mémoire, est très vulnérable à une
carence en hormones thyroïdiennes pendant la période post-natale précoce.
Retard psychomoteur et lenteur intellectuelle : En cas de déficit en hormones thyroïdiennes,
la transmission neuronale est perturbée en raison de la réduction de la myéline dans le
cortex.
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
B. CONSEQUENCES DE L’HYPOTHYROÏDIE :
[Link]équences physiopathologiques spécifiques à l’enfant:
Les hormones thyroïdiennes sont indispensables au développement du système
nerveux central et à la croissance osseuse.
Croissance et développement du squelette:
Chez le fœtus, les hormones thyroïdiennes ne sont pas indispensables à la
croissance, mais elles le sont à la différenciation et à la maturation osseuse.
Leur absence s’accompagne d’un retard d’apparition des points d'ossification
épiphysaires.
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II. PHYSIOPATHOLOGIE
B. CONSEQUENCES DE L’HYPOTHYROÏDIE :
[Link]équences physiopathologiques spécifiques à l’enfant:
Les hormones thyroïdiennes sont indispensables au développement du système nerveux
central et à la croissance osseuse.
Croissance et développement du squelette:
Durant la période postnatale, les hormones thyroïdiennes deviennent indispensables à la
croissance et continuent à contrôler la maturation et la différenciation osseuses. Elles
agissent en synergie avec l'hormone de croissance (GH).
Cette dernière favorise la chondrogénèse et la croissance du cartilage, tandis que les
hormones thyroïdiennes permettent la maturation et l’ossification du cartilage.
En outre, elles favorisent la sécrétion de GH et potentialisent les effets de l’IGF-1.
Chez l’enfant, l'hypothyroïdie congénitale peut être responsable d’un nanisme
dysharmonieux.
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[Link] CLINIQUE:
La présentation clinique varie avec l’âge.
A. SIGNES CLINIQUES CHEZ L’ENFANT:
- Les hypothyroïdies à révélation précoce :
La grossesse se déroule généralement sans incidents. Toutefois, on note dans certains
cas, une diminution des mouvements actifs fœtaux et une prolongation du terme au-delà
de 42 SA, un hydramnios et une bradycardie fœtale.
A la naissance, seuls 1 à 4% des cas sont diagnostiqués cliniquement. Le nouveau-né peut
n'avoir aucun symptôme à la naissance (probablement en raison du passage
transplacentaire des hormones thyroïdiennes maternelles et d'une production
thyroïdienne résiduelle chez certains fœtus).
Le tableau clinique est exceptionnellement complet d’emblée. Le tableau n’a pas le temps
d’évoluer dans les pays où le dépistage néonatal est réalisé au 3ème jour. Toutefois, au fur
et à mesure que les hormones thyroïdiennes maternelles sont métabolisées, les
manifestations cliniques s’installent.
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[Link] CLINIQUE:
La présentation clinique varie avec l’âge.
A. SIGNES CLINIQUES CHEZ L’ENFANT:
- Les hypothyroïdies à révélation précoce :
Le diagnostic peut parfois être évoqué devant de petits signes retrouvés dès la
naissance :
- Taille de naissance inférieure à la normale contrastant avec un poids normal ou élevé,
- Persistance d’un lanugo dorso-lombaire abondant et d’une chevelure abondante
fournie, dense et bas implantée,
- Cernes bleuâtres périlabial et périnarinaire
- Elargissement des fontanelles antérieure et postérieure,
- ictère néonatal prolongé (durée supérieure à 8 jours).
- Elimination tardive du premier méconium au-delà de 24 heures
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[Link] CLINIQUE:
La présentation clinique varie avec l’âge.
A. SIGNES CLINIQUES CHEZ L’ENFANT:
- Les hypothyroïdies à révélation précoce :
Le tableau clinique devient évident au cours des deux ou trois premiers mois :
troubles digestifs : anorexie et constipation opiniâtre,
macroglossie responsable de troubles de la succion et de la déglutition avec des fausses routes
difficultés respiratoires avec une respiration nasale bruyante raucité du cri par infiltration
myxœdémateuse des cordes vocales et du larynx,
hypotonie musculaire abdominale avec une hernie ombilicale,
fontanelle antérieure très large,
tendance à l’hypothermie.
 comportement anormal de l'enfant : hypersomnie, ne pleure pas, dort trop bien, s'endort lorsqu'il
tète, inquiète rarement l’entourage.
Il en résulte une stagnation pondérale et surtout staturale.
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[Link] CLINIQUE:
La présentation clinique varie avec l’âge.
A. SIGNES CLINIQUES CHEZ L’ENFANT:
- Les hypothyroïdies à révélation précoce :
A la fin du troisième mois, se constitue le tableau du myxœdème congénital précoce, associant :
- un retard statural dysharmonieux avec brachyskélie et poids excessif pour la taille,
- une dysmorphie faciale par immaturité de l’étage moyen avec faciès infiltré et macroglossie,
lèvres entrouvertes, nez ensellé à la base et épaissi à son extrémité,
- un abdomen distendu,
- des anomalies cutanées avec peau sèche, épaissie et infiltrée, peu colorée.
- un retard des acquisitions psychomotrices.
- Ce tableau de « crétinisme hypothyroïdien » désormais historique, a disparu dans les pays qui
ont mis en place un programme de dépistage néonatal. Ce dépistage n’est pas encore réalisé
en RDC.
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[Link] CLINIQUE:
B. SIGNES CLINIQUES CHEZ L’ADULTE:
Type de description : forme complète et non compliquée de l’hypothyroïdie par
myxœdème primitif de la femme adulte.
Il s’agit de la situation la plus fréquente.
Le début est insidieux, lentement progressif.
1. Signes généraux:
- Asthénie physique avec lenteur et limitation des activités quotidiennes.
- Asthénie psycho-intellectuelle avec trouble de la mémoire, lenteur de
l’idéation, désintérêt et somnolence diurne, avec une tendance dépressive.
- Frilosité.
- Prise de poids modeste contrastant avec une anorexie.
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[Link] CLINIQUE:
B. SIGNES CLINIQUES CHEZ L’ADULTE:
2. Signes cutanéo-muqueux et phanériens:
Ils sont caractéristiques de l’hypothyroïdie. Ils sont dominés par le myxœdème.
Myxoedème: C’est une infiltration cutanéo-muqueuse pseudo-œdémateuse,
ferme et élastique, ne prenant pas le godet (faux œdème), entraînant un aspect
caractéristique:
-visage arrondi, bouffi, paupières infiltrées, lèvres épaissies, nez élargi, - mains
et pieds infiltrés avec doigts boudinés,
- comblement des creux sus-claviculaires et axillaires,
- infiltration des muqueuses : macroglossie, voix rauque, ronflement,
hypoacousie, vertiges et bourdonnements d’oreilles.
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[Link] CLINIQUE:
B. SIGNES CLINIQUES CHEZ L’ADULTE:
2. Signes cutanéo-muqueux et phanériens:
Ils sont caractéristiques de l’hypothyroïdie. Ils sont dominés par le myxœdème. 3.
Signes cardio-vasculaires:
- bruits du cœur assourdis,
- bradycardie,
- tendance à l’hypotension artérielle systolique.
Cependant, il peut exister une HTA diastolique modérée, d’où un pincement de la différentielle.
[Link] neuro-musculaires:
- crampes musculaires et myalgies
- baisse de la force musculaire prédominant au niveau des ceintures scapulaire et pelvienne (signe du tabouret
positif).
- parfois, on peut observer une pseudo-hypertrophie musculaire, du fait de l’infiltration des masses musculaires.
- ralentissement des réflexes ostéo-tendineux.
- syndrome du canal carpien (par infiltration de la gaine du nerf médian).
- - plus rarement, paresthésies des extrémités en rapport avec une neuropathie périphérique.
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IV. EXAMENS PARACLINIQUES
A. EXAMENS COMPLEMENTAIRES D’ORIENTATION:
Ils témoignent du retentissement de l’hypothyroïdie et ne sont pas spécifiques.
1. Examens biologiques:
- Anémie modérée, macrocytaire et hypochrome peut être aussi microcytyaire-
normocytaire, normochrome
- Hypercholestérolémie avec élévation du LDL-cholestérol et baisse du HDL-
cholestérol. Une hypertriglycéridémie est possible,
- Tendance à l’hyponatrémie,
- Les enzymes musculaires (CPK, LDH) peuvent être élevées, de même que les
enzymes hépatiques (ASAT, ALAT),
- Une hyperprolactinémie modérée (> 25 ng/ml) est fréquente,
- Parfois, élévation de l'acide urique.
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IV. EXAMENS PARACLINIQUES
A. EXAMENS COMPLEMENTAIRES D’ORIENTATION:
Ils témoignent du retentissement de l’hypothyroïdie et ne sont pas spécifiques.
[Link] cardiovasculaires :
-ECG, la radiographie du thorax et l’échographie cardiaque au besoin.
Ces explorations permettent de rechercher les 3 composantes du cœur
myxœdémateux:
• Bradycardie sinusale,
• péricardite –
• insuffisance coronarienne.
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IV. EXAMENS PARACLINIQUES
A. EXAMENS COMPLEMENTAIRES D’ORIENTATION:
[Link] radiologiques: Ils ont un intérêt dans l’hypothyroïdie congénitale.
a. Le retard de la maturation osseuse (signe constant):
A la naissance, on note sur les radiographies du bassin, du genou et du pied, un retard
d’apparition des points d’ossification normalement présents à la naissance, qui signe le
début anténatal de l’hypothyroïdie.
• Point fémoral inférieur (Béclard).
• Point tibial supérieur (Todd).
• Cuboide.
• Point astragalien.
 Plus tard, on note un retard de l’âge osseux, qui est plus important que le retard statural.
(âge osseux < âge statural < âge chronologique).
-L’évaluation de l’âge osseux au-delà de l’âge de 2 ans, se fait sur une radiographie de la main
et/ou du coude comparée à un Atlas de référence (le plus utilisé est l’Atlas de Greulich et
Pyle).
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IV. EXAMENS PARACLINIQUES
A. EXAMENS COMPLEMENTAIRES D’ORIENTATION:
[Link] radiologiques: Ils ont un intérêt dans l’hypothyroïdie congénitale.
b. La dysgénésie épiphysaire bilatérale et symétrique,
siège au niveau de la tête fémorale, qui est aplatie et fragmentée (pseudo-
ostéochondrite).
Les cols fémoraux sont courts et en coxavara.
c. Autres signes radiologiques:
- La radiographie du crâne peut montrer: des sutures béantes, une condensation
de la base du crâne, une persistance des os wormiens, ou une selle turcique
ballonnée.
- Les radiographies du rachis peuvent montrer des vertèbres cunéiformes et une
densification anormale.
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IV. EXAMENS PARACLINIQUES
B. BILAN HORMONAL DE CONFIRMATION :
Le diagnostic positif de l’hypothyroïdie repose sur les dosages hormonaux de
base (TSH et FT4).
1. Le dosage ultrasensible (us) de la TSH par la méthode immuno-radiométrique
(IRMA) est l’examen de référence. Il est réalisé de première intention.
Les prélèvements veineux peuvent être faits à n’importe quel moment de la
journée, les variations nycthémérales n'ayant pas de répercussion en clinique.
Dans l'hypothyroïdie primaire, la TSHus est généralement > 10 mU/l.
2. Le dosage de thyroxine libre (FT4) :
La découverte d'une élévation de la TSH doit être contrôlée par un dosage de la
FT4 par méthode radio-immunologique (RIA).
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IV. EXAMENS PARACLINIQUES
B. BILAN HORMONAL DE CONFIRMATION :
2. Le dosage de thyroxine libre (FT4) :
La découverte d'une élévation de la TSH doit être contrôlée par un dosage de la
FT4 par méthode radio-immunologique (RIA).
Chez l’enfant, les valeurs sont différentes de celles de l’adulte.
Elles sont régulièrement décroissantes avec l’âge et il faut donc interpréter les
valeurs en fonction de celui-ci.

Un taux de TSH élevé (> 10 mU/l) avec un taux de FT4 inférieur à la limite basse
du laboratoire (< 9 pmol/l) confirme l'hypothyroïdie primaire dans sa forme
franche et permet d'en apprécier la sévérité.
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IV. EXAMENS PARACLINIQUES
C.- EXAMENS PARACLINIQUES A VISEE ETIOLOGIQUE:
Ces examens ne sont pas utiles au diagnostic positif :
[Link] dosage des anticorps antithyroïdiens : aide au diagnostic de la maladie auto-
immune thyroïdienne.
- Les anticorps anti-thyroperoxydase (anti-TPO), positifs dans 75% des cas,
constituent un test biologique plus sensible que les anticorps anti-thyroglobuline
(anti-Tg), qui sont positifs dans 50% des cas.
2. L'iodémie ou l'iodurie ont un intérêt dans les formes liées à une carence iodée ou
une surcharge iodée. Ces dosages sont réalisés dans le cadre d’études
épidémiologiques.
3. Les examens morphologiques sont inutiles dans la majorité des hypothyroïdies
primaires de l’adulte, mais peuvent avoir un intérêt pour établir le diagnostic
étiologique chez l’enfant.
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IV. EXAMENS PARACLINIQUES
C.- EXAMENS PARACLINIQUES A VISEE ETIOLOGIQUE:
Ces examens ne sont pas utiles au diagnostic positif :
• Echographie cervicale: précise l’emplacement, le volume et l’aspect de la
glande thyroïde. Dans la thyroïdite auto-immune de Hashimoto, on observe
une thyroïde hypoéchogène, globuleuse avec des travées hyperéchogènes et
des contours bosselés.
La vascularisation est variable, mais rarement intense.
Dans les troubles enzymatiques de l’hormonogenèse thyroïdienne, elle montre
un parenchyme glandulaire homogène ou hétérogène et la présence de
formations pseudokystiques.
• Scintigraphie de la thyroïde : indispensable pour le diagnostic étiologique.
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IV. EXAMENS PARACLINIQUES
C.- EXAMENS PARACLINIQUES A VISEE ETIOLOGIQUE:
4. Autres explorations : des explorations plus spécialisées seront demandées en
fonction du contexte clinique:
- Test à la TRH : il garde un intérêt dans la réévaluation des hypothyroïdies
congénitales traitées.
- Dosage de la thyroglobuline : son taux reflète l’existence ou non de tissu
thyroïdien fonctionnel.
- Biopsie thyroïdienne
- Plus rarement, étude génétique en présence de cas familiaux
- Test au perchlorate, à la recherche d’une trouble de l’organification de l’iode.
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V. FORMES CLINIQUES
A. FORMES SYMPTOMATIQUES
1. Hypothyroïdie fruste:
L’hypothyroïdie fruste, ou occulte ou infraclinique, est définie biologiquement par
l’association d’un taux de TSH élevé au-delà d’une limite fixée généralement à 4 mUI/l, et
d’un taux normal de T4 libre, en présence ou non de signes cliniques d'hypothyroïdie.
Ce taux doit être confirmé par un deuxième dosage réalisé 1 à 3 mois après le premier.
- Lorsque le taux de TSH est < 10 mU/l, la majorité des patients sont asymptomatiques.
- Aucun autre examen complémentaire n’est nécessaire pour confirmer le diagnostic
d’hypothyroïdie fruste.
Le test de stimulation par la TRH n’a plus de place dans cette indication. S’il est réalisé, il
peut montrer une réponse explosive de la TSH > 20 mU/l.
Les Ac anti-TPO sont utiles dans cette forme, pour en préciser l’étiologie et prendre une
décision thérapeutique.
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V. FORMES CLINIQUES
A. FORMES SYMPTOMATIQUES
1. Hypothyroïdie fruste:
La prévalence de cette forme fruste est plus élevée chez les femmes âgées de plus de 60 ans, dans
les zones de carence endémique en iode, en cas d’antécédents de dysthyroidie ou de prise de
médicaments pouvant induire une hypothyroïdie (amiodarone, lithium, interféron).
Bien qu'infra-clinique, cette forme d’hypothyroïdie peut avoir des répercussions cliniques et/ou
biologiques, notamment:
• Cardiaques : altération de la fonction diastolique et réduction des capacités contractiles à
l’effort, réversibles sous traitement substitutif. ·
• Neuro-psychiatriques : des troubles mnésiques, des troubles de l’humeur de type dépression et
des problèmes de concentration semblent être plus prévalents chez les patients âgés avec une
hypothyroïdie infraclinique. ·
• La dyslipidémie est la perturbation la plus fréquente et souvent révélatrice de l’hypothyroïdie:
élévation de la cholestérolémie totale et du LDL-cholestérol, partiellement réversibles après
traitement substitutif.
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V. FORMES CLINIQUES
A. FORMES SYMPTOMATIQUES
2. Formes monosymptomatiques trompeuses : Hypothyroïdies révélées par un
seul signe pouvant égarer le diagnostic :
• Syndrome œdémateux
• Syndrome dépressif
• Syndrome aménorrhée-galactorrhée
• Syndrome du canal carpien
• Syndrome d’apnées du sommeil
• Trouble du rythme, bloc auriculo-ventriculaire isolé
• Anémie résistante au traitement martial
• Hypercholestérolémie.
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V. FORMES CLINIQUES
A. FORMES SYMPTOMATIQUES
3. Goitre fœtal/néonatal:
Certaines étiologies d’hypothyroïdie congénitale s’accompagnent d’un goitre. Le
diagnostic est le plus souvent précoce, dès la naissance, voire dès la période
fœtale à l’échographie anténatale.
Ce goitre peut occasionner une détresse respiratoire par compression de la
trachée ainsi que des troubles de la déglutition.
 LES HYPOTHYROÏDIES
V. FORMES CLINIQUES
A. FORMES SYMPTOMATIQUES
3. Goitre fœtal/néonatal:
Certaines étiologies d’hypothyroïdie congénitale s’accompagnent d’un goitre. Le diagnostic est le plus
souvent précoce, dès la naissance, voire dès la période fœtale à l’échographie anténatale.
Ce goitre peut occasionner une détresse respiratoire par compression de la trachée ainsi que des
troubles de la déglutition.
B. FORMES SELON LE TERRAIN
1. Forme de l’homme
Elle peut se manifester par les troubles de la fonction sexuelle : baisse de la libido, dysfonction érectile
et infertilité.
2. Forme de la femme enceinte
L’hypothyroïdie au cours de la grossesse est estimée à 0,5% pour la forme patente et 2 % pour la
forme fruste.
[Link] du sujet âgé
L’hypothyroïdie du sujet âgé est fréquente : 5 à 15% après l’âge de 65 ans.
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V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
1. Les hypothyroïdies primaires :
Hypothyroïdies primaires congénitales permanentes :
a) Dysgénésie thyroïdienne: 70 à 85 % des hypothyroïdies congénitales.
Elles sont 2 à 3 fois plus fréquentes chez les filles que chez les garçons.
- Athyréose : Elle donne un tableau grave dès la naissance, responsable du myxœdème de
l’enfant. Les hormones thyroïdiennes sont indétectables et la TSH est très élevée. Le
diagnostic est confirmé par l’échographie thyroïdienne, la scintigraphie et le dosage de
thyroglobuline qui confirment l’absence de parenchyme thyroïdien.
- Ectopie : la plus fréquente. Le tissu glandulaire est situé sur le trajet du canal thyréoglosse, le
plus souvent au niveau de la base de la langue. Les signes d’hypothyroïdie se déclarent à un
âge variable en raison d’une sécrétion hormonale résiduelle variable. Le diagnostic est
confirmé par l’échographie thyroïdienne et la scintigraphie, qui montrent la présence de
parenchyme thyroïdien en dehors de la loge thyroïdienne.
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V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
1. Les hypothyroïdies primaires :
Hypothyroïdies primaires congénitales permanentes :
a) Dysgénésie thyroïdienne: 70 à 85 % des hypothyroïdies congénitales.
b) Troubles de l’hormonogenèse : 10 à15% L’âge du diagnostic est variable allant de la
période néonatale à l’âge pubertaire.
L’interrogatoire révèle souvent la notion de cas familiaux.
Cliniquement :
 Les signes d’hypothyroïdie sont de gravité variable, selon l’importance du déficit
hormonal.
 Ils s’associent souvent à un goitre. le plus souvent homogène, parfois nodulaire surtout
en cas de diagnostic tardif.
 Le volume du goitre diminue sous traitement.
 LES HYPOTHYROÏDIES
V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
1. Les hypothyroïdies primaires :
 Hypothyroïdies primaires congénitales permanentes :
a) Dysgénésie thyroïdienne: 70 à 85 % des hypothyroïdies congénitales.
b) Troubles de l’hormonogenèse : 10 à15% L’âge du diagnostic est variable allant de la période néonatale à l’âge
pubertaire.
Selon le niveau de blocage enzymatique, on distingue 6 types :
1) Défaut de captation des iodures: par mutations du symporteur iode-sodium (NIS), entraînant l’impossibilité de prélever
l’iode du plasma vers la cellule thyroïdienne.
2) Défaut d’oxydation et d’organification de l’iode: c’est le trouble le plus fréquent. Il est secondaire à une déficience de la
thyroperoxydase (pendrine).
3) Mutation du gène de la pendrine (syndrome de Pendred, associant un goitre avec ou sans hypothyroïdie et une surdité
neurosensorielle bilatérale).
4) Défaut de couplage des tyrosines.
5) Troubles de la synthèse ou de l’hydrolyse de la thyroglobuline.
6) Défaut de la déshalogénase ou de la désiodinase…
Le diagnostic de trouble de l’hormonogenèse repose sur la scintigraphie, couplée au test au perchlorate, qui permet
de distinguer un trouble complet (baisse de la captation de l’iode de 85 à 90%), d’un trouble partiel (baisse de 10 à
15%).
 LES HYPOTHYROÏDIES
V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
1. Les hypothyroïdies primaires :
Hypothyroïdies primaires congénitales permanentes :
a) Dysgénésie thyroïdienne: 70 à 85 % des hypothyroïdies congénitales.
b) Troubles de l’hormonogenèse : 10 à15% L’âge du diagnostic est variable allant de la période
c) Résistance à la TSH : Maladie rare, secondaire à des mutations du récepteur de la TSH. La
TSH est élevée, la T4 est normale ou abaissée. Il n’ya pas de captation d’iode à la
scintigraphie thyroïdienne. La thyroglobuline est détectable, à l’opposé de l’athyréose.
d) Résistance aux hormones thyroïdiennes:
- Résistance aux hormones thyroïdiennes : par des mutations inactivatrices du récepteur bêta de
la T3 (TR β) qui apparaîssent de novo, ou sont transmises de façon autosomique dominante.
Cette entité ne constitue pas une cause d’hypothyroïdie au sens propre du terme.
- Anomalie du transport des hormones thyroïdiennes (mutation du transporteur 8 de
monocarboxylate (MCT8), un transporteur spécifique de l'hormone thyroïdienne T3).
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V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
1. Les hypothyroïdies primaires :
Hypothyroïdies primaires congénitales permanentes :
Hypothyroïdies primaires congénitales transitoires:
Une hypothyroïdie, même légère, chez une femme enceinte induira une atteinte du
potentiel psycho-intellectuel de son enfant, en l’absence de dysfonctionnement
thyroïdien chez celui-ci.
Trois à 25 pour mille de toutes les femmes enceintes sont hypothyroïdiennes.
2. Les hypothyroïdies primaires acquises :
a) Thyroïdites auto-immunes : Trois entités apparentées sont possibles :
1) Thyroïdite lymphocytaire chronique atrophique ou myxœdème primitif:
(Thyroidite de Hashimoto dans sa forme atrophique)
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V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
2. Les hypothyroïdies primaires acquises :
a) Thyroïdites auto-immunes : Trois entités apparentées sont possibles :
1) Thyroïdite lymphocytaire chronique atrophique ou myxœdème primitif:
(Thyroidite de Hashimoto dans sa forme atrophique)
C’est une pathologie fréquente essentiellement féminine, qui survient surtout après la
ménopause, et est d'installation insidieuse.
- Elle se traduit par un tableau clinique d’hypothyroïdie évoluée décrit dans la forme
type d’hypothyroïdie de l’adulte, associé à une thyroïde de volume réduit. - Le
diagnostic étiologique est difficile à ce stade, car le titre des anticorps antithyroïdiens
diminue au fil du temps, parallèlement à la diminution de la masse
parenchymateuse thyroïdienne fonctionnelle.
- Ils sont habituellement négatifs à ce stade d’atrophie thyroïdienne.
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V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
2. Les hypothyroïdies primaires acquises :
a) Thyroïdites auto-immunes : Trois entités apparentées sont possibles :
2) Thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto dans sa forme avec goitre
C’est la pathologie thyroïdienne la plus fréquente.
Elle correspond à la forme hypertrophique des thyroïdites lymphocytaires
chroniques.
- Elle prédomine chez la femme et son incidence est plus élevée quand les
apports alimentaires sont riches en iode.
- Chez l'enfant et l'adolescent surtout, cette forme de thyroïdite représente
l'étiologie la plus fréquente de goitre sporadique depuis que le déficit en iode a
disparu.
 LES HYPOTHYROÏDIES
V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
2. Les hypothyroïdies primaires acquises :
a) Thyroïdites auto-immunes : Trois entités apparentées sont possibles :
2) Thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto dans sa forme avec goitre
Clinique :
-Elle est évoquée en présence d’un petit goitre constant, diffus, parfois asymétrique,
indolore, de volume modéré, de consistance: ferme, non compressif, hétérogène,
parfois pseudonodulaire.
-L'évolution du goitre est très variable : stabilité, atrophie progressive ou plus
rarement, augmentation du volume pouvant mimer une maladie tumorale. La
fonction thyroïdienne est rarement perturbée initialement et le malade peut
longtemps rester [Link] peut passer par une phase transitoire
d'hyperthyroïdie (Hashitoxicose).
 LES HYPOTHYROÏDIES
V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
2. Les hypothyroïdies primaires acquises :
a) Thyroïdites auto-immunes : Trois entités apparentées sont possibles :
2) Thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto dans sa forme avec goitre
Le diagnostic étiologique repose sur le dosage des Ac anti-TPO, présents à un
d'un titre élevé (positifs dans 95 % à 100 % des cas). La détermination des
anticorps anti-Tg est peu utile car leur positivité et leur taux sont moindres que
ceux des anti-TPO.
L'échographie thyroïdienne est inutile lorsque le goitre est diffus. En présence
d’un goitre nodulaire, l’aspect échographique est caractéristique : thyroïde
modérément augmentée de volume, hypoéchogène, hétérogène, d’aspect
pseudo-nodulaire.
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V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
2. Les hypothyroïdies primaires acquises :
a) Thyroïdites auto-immunes : Trois entités apparentées sont possibles :
2) Thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto dans sa forme avec goitre
3)Thyroïdite subaigüe silencieuse ou indolore:
Elle touche surtout la femme entre 30 et 50 ans. L’hypothyroïdie est
habituellement transitoire (70 % des cas). Une évolution vers l’hypothyroïdie
permanente est observée dans 20 % des cas. Les Ac antithyroïdiens sont positifs
dans 50% des cas.
La thyroïdite du post-partum (TPP) : est une variante de la thyroïdite subaigüe
silencieuse ou de la thyroïdite de Hashimoto, survenant dans le post-partum.
 LES HYPOTHYROÏDIES
V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
2. Les hypothyroïdies primaires acquises :
a) Thyroïdites auto-immunes : Trois entités apparentées sont possibles :
Le diagnostic de thyroïdite auto-immune, implique la recherche chez le malade et son
entourage familial d’autres maladies auto- immunes, entrant dans le cadre:
- Des polyendocrinopathies auto-immunes (PEAI) de type 1: pouvant associer à la
thyroïdite de Hashimoto (18% des cas), une hypoparathyroïdie, un diabète de type 1
(DT1), une maladie d’Addison et/ou une candidose chronique récidivante. Le diagnostic
est confirmé par la mise en évidence d’une mutation du gène AIRE.
- Des PEAI de type 2 : pouvant associer à la thyroïdite de Hashimoto, essentiellement une
insuffisance surrénale auto-immune (maladie d’Addison), un DT1, une insuffisance
ovarienne prématurée. L’association à la thyroïdite de Hashimoto d'une maladie d’Addison
constitue le syndrome de Schmidt.
- D’un syndrome auto-immun multiple :
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V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
2. Les hypothyroïdies primaires acquises :
a) Thyroïdites auto-immunes : Trois entités apparentées sont possibles :
b) Thyroïdites non auto-immunes:
Thyroïdite subaigüe de De Quervain:
Elle survient le plus souvent quelques semaines après un épisode d'une affection virale des
voies respiratoires supérieures.
- L'hypothyroïdie passe généralement cliniquement inaperçue.
Elle succède à une phase de thyrotoxicose discrète à rechercher par l’interrogatoire :
palpitations, fatigue, tremblement ou perte de poids, souvent peu identifiés par le patient.
Pendant la phase thyrotoxique,
les signes locaux et généraux inflammatoires sont au, premier plan : cervicalgies uni ou
bilatérales irradiant vers les oreilles ou la mandibule, dysphagie, myalgies, état fébrile
d'importance variable, sudation nocturne…
 LES HYPOTHYROÏDIES
V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
2. Les hypothyroïdies primaires acquises :
a) Thyroïdites auto-immunes : Trois entités apparentées sont possibles :
b) Thyroïdites non auto-immunes:
c) Hypothyroïdies iatrogènes:
 Hypothyroïdie post-chirurgicale : L’hypothyroïdie peut être secondaire à une
thyroïdectomie totale ou subtotale, quelle qu'en soit l'indication, facilement
retrouvée à l’interrogatoire.
Hypothyroïdie après traitement à l'iode radioactif (IRA-thérapie):
• Hypothyroïdie post radique (radiothérapie externe cervicale):
• Hypothyroïdie secondaire à une prise médicamenteuse
 LES HYPOTHYROÏDIES
V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
2. Les hypothyroïdies primaires acquises :
a) Thyroïdites auto-immunes : Trois entités apparentées sont possibles :
b) Thyroïdites non auto-immunes:
c) Hypothyroïdies iatrogènes:
d) Maladies infiltratives de la thyroïde
La localisation thyroïdienne des lymphomes, leucémies, granulomatoses
(tuberculose sarcoïdose, histiocytose), amylose est rare.
Elle sera évoquée en présence de signes systémiques spécifiques, associés à une
hypothyroïdie.
 LES HYPOTHYROÏDIES
V. FORMES CLINIQUES
C. FORMES ETIOLOGIQUES :
2. Les hypothyroïdies centrales : insuffisance thyréotrope L'infiltration myxœdémateuse et le
goitre sont absents.
L'infiltration myxœdémateuse et le goitre sont absents. L’hyponatrémie est plus profonde, car
aggravée par une insuffisance corticotrope associée. Le diagnostic positif repose sur une FT4 basse
et une TSH normale, basse ou modérément élevée (inappropriée).
Le déficit thyréotrope est rarement isolé.
- Congénitales chez l’enfant : L’hypothyroïdie centrale congénitale est très rare (1/100 000
naissances vivantes).
- Acquises chez le grand enfant et l’adulte:
• Tumorales (macroadénome hypophysaire, craniopharyngiome...),
• iatrogènes (chirurgie ou radiothérapie de la régionhypothalamo-hypophysaire),
• vasculaire (syndrome de Sheehan)
• traumatiques,
• infiltratives (sarcoidose, histiocytose, tuberculose).
L’imagerie (IRM) hypothalamo-hypophysaire est l’examen clé pour le diagnostic étiologique.
 LES HYPOTHYROÏDIES
V. FORMES CLINIQUES
D. FORMES COMPLIQUEES :
1. Complications cardiovasculaires :
2. Complications respiratoires : syndrome d’apnées du sommeil :
[Link] musculaires :
[Link] neuro-psychiatriques :
5. Coma myxœdémateux :
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[Link]
Les objectifs thérapeutiques varient en fonction du terrain et de l’origine de
l’hypothyroïdie.
A. MOYENS THERAPEUTIQUES
1. L-thyroxine : LT4
C’est la forme de réserve, qui est convertie en T3.
- Son absorption digestive est rapide, et meilleure lorsqu’elle est prise à jeun.
- Sa demi-vie de 7 jours. Une prise quotidienne garantit une concentration
plasmatique stable même en cas d’oubli occasionnel.
- Elle ne passe pas la barrière placentaire. Elle est retrouvée dans le lait maternel
mais ne contre-indique pas l’allaitement.
 LES HYPOTHYROÏDIES
[Link]
Les objectifs thérapeutiques varient en fonction du terrain et de l’origine de
l’hypothyroïdie.
A. MOYENS THERAPEUTIQUES
1. L-thyroxine : LT4
Présentations: §
L-thyroxine : cp à 100 µg, goutte s à 5 µg, ampoule injectable à 200 µg. 40.14
 Lévothyrox® : cp à 25, 50, 75, 100, 125 et 150 µg.
Berlthyrox® : cp à 50, 100 et 150 µg.
Interactions médicamenteuses : potentialisation des AVK et des antidépresseurs,
diminution de l’effet des hypoglycémiants.
La cholestyramine (Questran*) diminue l’absorption des hormones thyroïdiennes.
 LES HYPOTHYROÏDIES
[Link]
Les objectifs thérapeutiques varient en fonction du terrain et de l’origine de
l’hypothyroïdie.
A. MOYENS THERAPEUTIQUES
2. L Triodothyronine (LT3)
- La LT3 (CYNOMEL®, cp à 25 µg), n’a qu’une seule indication : remplacement
temporaire de la LT4, arrêtée 1 mois avant la réalisation d’une scintigraphie
corps entier à l’131iode, sous «stimulation par la TSH» chez les sujets ayant subi
une thyroïdectomie totale pour cancer thyroïdien.
La demi vie courte de la LT3 permet de ne l’arrêter que 15 jours avant l’examen.
Son utilisation a diminué dans les pays disposant de la TSH recombinante pour la
stimulation thyroidienne.
 LES HYPOTHYROÏDIES
[Link]
Les objectifs thérapeutiques varient en fonction du terrain et de l’origine de
l’hypothyroïdie.
A. MOYENS THERAPEUTIQUES
B. -INDICATIONS
- Stratégie thérapeutique dans la forme non compliquée du sujet adulte:
Avant d’initier le traitement, il faut dépister et traiter une éventuelle insuffisance
coronarienne, une insuffisance surrénalienne ou une anémie profonde.
La posologie initiale est de 25 à 50 µg/j puis augmentée par palier de 25 µg tous les 15
jours, jusqu’à obtenir une TSH dans les limites normales.
La dose habituelle est de 100 à 150 µg/j (1,5 à 2 µg/kg/j).
Le patient doit être éduqué sur les éléments suivants:
- Le traitement est substitutif, à vie.
- La prise est unique, le matin à jeun, à distance de toute alimentation (au moins 30 minutes avant le
petit-déjeuner).
 LES HYPOTHYROÏDIES
[Link]
Les objectifs thérapeutiques varient en fonction du terrain et de l’origine de
l’hypothyroïdie.
A. MOYENS THERAPEUTIQUES
B. -INDICATIONS
- Stratégie thérapeutique dans la forme non compliquée du sujet adulte:
Le patient doit être éduqué sur les éléments suivants:
- Le traitement est substitutif, à vie.
- La prise est unique, le matin à jeun, à distance de toute alimentation (au moins 30
minutes avant le petit-déjeuner).
- Le traitement par Hydrocortisone est préconisé d'emblée en IV (50 à 100 mg/ 8 heures
pendant 24 à 48 heures, puis dégression) avant l'institution du traitement par hormones
thyroïdiennes, dans l'hypothèse d'une éventuelle insuffisance surrénale associée qui
peut être fonctionnelle.
 LES HYPOTHYROÏDIES
[Link]
Les objectifs thérapeutiques varient en fonction du terrain et de l’origine de
l’hypothyroïdie.
A. MOYENS THERAPEUTIQUES
B. -INDICATIONS
 Hypothyroïdie de l’enfant : L’opothérapie doit être précoce et quotidienne. Le
but du traitement est de pouvoir assurer la maturation cérébrale et rattraper le
retard statural. Il s’agit d’un traitement à vie, en dehors des cas d’hypothyroïdie
transitoire où il peut être arrêté au bout de quelques semaines. La dose est
variable en fonction de l’âge et doit être adaptée en fonction de la TSH
Traitement des hypothyroïdies transitoires:
• Thyroidite du Post Partum Transitoire (TPP) : Le traitement est facile:
L-thyroxine à doses progressives lorsque l'hypothyroïdie est patente.
 LES HYPOTHYROÏDIES
[Link]
Les objectifs thérapeutiques varient en fonction du terrain et de l’origine de
l’hypothyroïdie.
A. MOYENS THERAPEUTIQUES
B. -INDICATIONS
 Thyroïdite subaigüe de De Quervain : Il n’est pas utile de proposer un
traitement substitutif durant la phase d'hypothyroïdie transitoire.
hypothyroïdie secondaire à l’amiodarone : l’attitude thérapeutique «idéale»
serait de suspendre le traitement par l’amiodarone.
 LES HYPOTHYROÏDIES
VII. SUIVI ET SURVEILLANCE
A. CLINIQUE:
1. Chez l’adulte :La surveillance est essentiellement clinique au début :
- poids
- pouls (tachycardie en cas de surdosage)
- signes d’hypothyroïdie (asthénie…)
- tolérance coronarienne au traitement : cliniquement (angor) et ECG systématique avant
chaque augmentation des doses chez les sujets fragiles.
2. Chez l’enfant :Il faut surveiller :
• La courbe de croissance (poids et taille),
• L’âge osseux sera contrôlé à la fin de la première année de traitement puis de façon plus
espacée.
• Les tests psychomoteurs seront faits tous les ans.
 LES HYPOTHYROÏDIES
VII. SUIVI ET SURVEILLANCE
B. BIOLOGIQUE :
- NFS, bilan lipidique.
- TSH en cas d’hypothyroïdie périphérique :
- FT4 En cas d’hypothyroïdie centrale : elle doit se situer dans le tiers supérieur
de la normale.
HYPERCALCÉMIES
 HYPERCALCÉMIES
INTRODUCTION
• L’hypercalcémie est un signe souvent rencontré en médecine.
• Son incidence est estimée à 500 cas/ million d’habitants/an.
• Les signes cliniques de l’hypercalcémie sont multiples et trompeurs
parfois sévères pouvant engager le pronostic vital. La tolérance
clinique dépend de l’importance de l’hypercalcémie et surtout de la
rapidité de sa constitution.
• Les deux étiologies dominantes sont l’hyperparathyroïdie primaire et
les pathologies néoplasiques. La diversité des étiologies implique une
démarche diagnostique rationnelle.
 HYPERCALCÉMIES
DEFINITION
Le diagnostic est biologique, la calcémie totale normale est comprise
entre 2,2 et 2,6 mmol/l (88-104 mg/l).
On parle d’hypercalcémie quand le calcium total sanguin est supérieur
à 2,6 mmol/l. Le dosage du calcium plasmatique total mesure :
- Le calcium ionisé 55%
- Le calcium complexé aux anions (citrates, phosphate, bicarbonates)
5%
- Le calcium lié aux protéines principalement l’albumine 40%
Seul le calcium ionisé représente la fraction métaboliquement active et
est soumis à une stricte régulation, son taux normal se situe entre 1,15
et 1,35mmol/l.
 HYPERCALCÉMIES
DEFINITION
L’interprétation de l’hypercalcémie doit être nuancée surtout en cas
d’hypercalcémie modérée.
En effet, certaines situations peuvent donner une fausse hypercalcémie :
- L’hémoconcentration ou la déshydratation extra-cellulaire
- L’hyperprotidémie : l’élévation de 1g/l d’albumine au-delà de 40g/l
s’accompagne de l’élévation de la calcémie totale de 0,02 mmol/l et
inversement.
- La calcémie totale corrigée est obtenue par la formule suivante :
Calcémie corrigée (mmol/l)= calcémie mesurée (mmol/l)+0,02 X [40 – albumine
(g/l)]
L’acidose augmente le calcium ionisé et réduit la fraction liée à l’albumine.
 HYPERCALCÉMIES
Rôle du calcium
a/Rôle de structure : os, dents, tissus mous
b/Rôle de transmission : signaux électriques des cellules excitables = cœur,
vaisseaux, muscles lisses, neurones.
c/Rôle de transport d’information:
intracellulaire : 2ème messager des hormones
 extracellulaire : récepteur calcium
Le calcium joue des rôles importants dans l’organisme.
Ainsi, il assure le développement de la matrice osseuse, exerce les rôles de tampon
extracellulaire et intracellulaire.
Le calcium intervient aussi dans d’autres processus organiques : la perméabilité
membranaire, la coagulation sanguine, la libération des transmetteurs et la
contraction musculaire.
 HYPERCALCÉMIES
Rôle du calcium
Fonctions du calcium ionisé
Le calcium ionisé intervient dans de nombreux processus biologiques intra- et
extracellulaires tels que
- l'automatisme myocardique,
- la contraction des muscles lisses et striés
- la coagulation
- la conduction nerveuse
- la division mitotique
- l'intégrité et la stabilité des membranes cellulaires
- les sécrétions hormonales endocrines et exocrines.
 HYPERCALCÉMIES
PHYSIOPATHOLOGIE
A l’état physiologique il existe un équilibre permanent entre le flux intestinal
(absorption > excrétion), le flux rénal (excrétion urinaire > réabsorption
tubulaire) et le métabolisme osseux. Cet équilibre explique la stabilité de la
calcémie.
Trois hormones régulent la calcémie en agissant sur l’os, l’intestin et le rein.
Deux hormones hypercalcémiantes PTH et 1,25 (OH)2 D3 ou calcitriol et une
hormone hypocalcémiante : la calcitonine
- La PTH est une hormone hypercalcémiante et hypophosphatémiante.
- Le calcitriol est une hormone stéroïde régulée par la concentration
plasmatique de calcium et de phosphore.
- La calcitonine a une action hypocalcémiante en inhibant l’ostéoclastose.
 HYPERCALCÉMIES
PHYSIOPATHOLOGIE
a. Mécanismes de l’hypercalcémie :
L'hypercalcémie est le résultat d'une dérégulation entre les flux entrant et sortant du
calcium dans le compartiment sanguin.
Elle est due soit à:
– l’augmentation de l’absorption calcique digestive sous l’influence de la vitamine D
produite en excès (granulomatoses), ou suite à un surdosage thérapeutique, à un
excès majeur d’apport calcique d’origine alimentaire (syndrome des buveurs de lait);
– une résorption osseuse accrue, par excès de PTH (hyperparathyroïdie primaire), de
PTHrelated-peptide (PTHrp) (même action biologique que la PTH et d’origine
néoplasique), d’autres hormones (thyroxine, corticoïdes), de cytokines à effet lytique
osseux d’origine néoplasique locale (métastases osseuses ou hémopathies), ou suite
aux hypercalcémies d’immobilisation ;
 HYPERCALCÉMIES
PHYSIOPATHOLOGIE
a. Mécanismes de l’hypercalcémie :
L'hypercalcémie est le résultat d'une dérégulation entre les flux entrant et sortant
du calcium dans le compartiment sanguin.
Elle est due soit à:
– une diminution de l’excrétion rénale du calcium, issue d’une aggravation d’une
hypercalcémie par la déshydratation elle-même, induite par l’hypercalciurie
chronique, ou issue de l’effet hypercalcémiant des diurétiques thiazidiques et du
lithium
 HYPERCALCÉMIES
PHYSIOPATHOLOGIE
a. Mécanismes de l’hypercalcémie :
b. Conséquences physiopathologiques de l'hypercalcémie :
Action sur le cœur Le calcium ionisé joue un rôle physiologique capital dans la
dépolarisation de la cellule cardiaque. Sa variation de concentration peut avoir un
retentissement majeur sur l'activité cardiaque mettant en jeu le pronostic vital.
En cas d'hypercalcémie, il existe une diminution de la durée de la phase II du potentiel
d'action. L'hypercalcémie, en augmentant le gradient de concentration entre le calcium
intra et extracellulaire, accélère l'entrée du calcium pendant l'ouverture des canaux
calciques ce qui conduit à une dépolarisation plus rapide.
Cela se traduit à l'ECG par un raccourcissement du segment ST et de l'intervalle QT.
L'hypercalcémie aiguë est à l'origine des troubles du rythme ventriculaires (ESV, TV, FV).
L'hypercalcémie chronique est à l’origine de blocs auriculo-ventriculaires et de
fibrillation auriculaire.
 HYPERCALCÉMIES
PHYSIOPATHOLOGIE
a. Mécanismes de l’hypercalcémie :
b. Conséquences physiopathologiques de l'hypercalcémie :
Action sur le cœur: Le calcium ionisé joue un rôle physiologique capital dans la
dépolarisation de la cellule cardiaque. Sa variation de concentration peut avoir
un retentissement majeur sur l'activité cardiaque mettant en jeu le pronostic
vital.
Action sur les muscles lisses: La contraction de toutes les cellules musculaires
lisses est sous la dépendance des changements de la concentration
intracellulaire de calcium.
L’hypercalcémie est à l'origine d'une hypertension artérielle (HTA) par
augmentation des résistances vasculaires systémiques sans augmentation du
débit cardiaque.
 HYPERCALCÉMIES
PHYSIOPATHOLOGIE
a. Mécanismes de l’hypercalcémie :
b. Conséquences physiopathologiques de l'hypercalcémie :
Action sur le cœur: Le calcium ionisé joue un rôle physiologique capital dans la
dépolarisation de la cellule cardiaque. Sa variation de concentration peut avoir
un retentissement majeur sur l'activité cardiaque mettant en jeu le pronostic
vital.
Action sur les muscles lisses: La contraction de toutes les cellules musculaires
lisses est sous la dépendance des changements de la concentration
intracellulaire de calcium.
Action sur le rein: L'hypercalcémie altère la fonction rénale par plusieurs
mécanismes directs ou indirects en rapport avec l'hypertension.
 HYPERCALCÉMIES
PHYSIOPATHOLOGIE
a. Mécanismes de l’hypercalcémie :
b. Conséquences physiopathologiques de l'hypercalcémie :
Action sur le rein: L'hypercalcémie altère la fonction rénale par plusieurs mécanismes
directs ou indirects en rapport avec l'hypertension.
Au niveau du tube proximal, l'hypercalcémie inhibe l'hydroxylation en 1α de la vitamine
D.
Dans la branche ascendante de l'anse de Henlé (BAAH), l'augmentation du calcium ou
de magnésium péritubulaire diminue la réabsorption de ces 2 cations.
L'hypercalcémie exerce une action diurétique qui explique la déshydratation globale
fréquemment associée dans ce tableau.
De plus, l'hypercalcémie réduit la capacité rénale à concentrer les urines en inhibant la
création du gradient osmotique corticomédullaire indispensable pour l'action de l'ADH
sur le tube collecteur.
 HYPERCALCÉMIES
5. MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’HYPERCALCEMIE
1. Circonstances de découverte:
Il peut s’agir d’une découverte fortuite lors d’un dosage de routine chez un
patient totalement asymptomatique (situation la plus fréquente), de la
découverte lors du bilan d’une maladie connue pourvoyeuse d’hypercalcémie
(sarcoïdose, myélome multiple, cancer),ou devant des manifestations cliniques
évocatrices.
2. Signes cliniques propres à l’hypercalcémie Les signes cliniques sont d’autant
plus fréquents et sévères que :
- le terrain est fragile (sujet âgé, mauvais état général)
- l’installation de l’hypercalcémie est rapide
- le taux de calcium est élevé.
 HYPERCALCÉMIES
5. MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’HYPERCALCEMIE
2. Signes cliniques propres à l’hypercalcémie
 Signes généraux :
-Asthénie physique et psychique quasi constante
-Anorexie
-Amaigrissement du à l’hypercalcémie et à la déshydratation secondaire à la polyurie
et aux vomissements.
 Signes digestifs
Il peut s’agir d’une constipation associée à la diminution de la motilité intestinale par
atteinte des fibres musculaires lisses responsable de syndrome pseudoocclusif,
vomissements et météorisme.
La stimulation de la sécrétion de gastrine pourrait favoriser la survenue d’ulcères
gastriques chez 15 à 20 % des patients ayant une hyperparathyroïdie. Enfin
l’hypercalcémie sévère peut être responsable de pancréatite aiguë.
 HYPERCALCÉMIES
5. MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’HYPERCALCEMIE
2. Signes cliniques propres à l’hypercalcémie
 Signes cardiovasculaires
Ils sont potentiellement graves avec un risque de troubles du rythme et de mort subite.
On peut observer une hypertension artérielle inconstante, modérée liée à la
modification de la perméabilité membranaire au sodium.
L’hypercalcémie peut entrainer des troubles du rythme parfois graves avec arrêt
cardiaque par fibrillation ventriculaire.
Les modifications de l’ECG sont croissantes avec la sévérité de l’hypercalcémie :
- Raccourcissement du QT (à estimer en fonction du rythme cardiaque)
- Dans les hypercalcémies sévères l’onde T suit directement le complexe QRS puis il apparait des
arythmies supraventriculaires, une fibrillation auriculaire, des extrasystoles ventriculaires
- et un bloc auriculo-ventriculaire, au maximum une fibrillation ventriculaire et un arrêt cardiaque.
 HYPERCALCÉMIES
5. MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’HYPERCALCEMIE
2. Signes cliniques propres à l’hypercalcémie
 Signes neuromusculaires
Il peut s’agir d’une grande asthénie avec apathie et lassitude générale. Cliniquement
une hypotonie musculaire et une diminution des reflexes ostéotendineux.
Signes rénaux L’atteinte rénale dépend de l’intensité et de la durée de
l’hypercalcémie. Les manifestations les plus importantes sont :
- la lithiase rénale
- la dysfonction tubulaire
- l’insuffisance rénale aiguë ou chronique
Signes rhumatologiques :
- Douleurs osseuses, déminéralisation osseuse, fracture pathologique
- Chondrocalcinose révélée par une arthrite subaiguë pseudogoutteuse liée à la formation de
cristaux de pyrophosphate de calcium sur la surface cartilagineuse.
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5. MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’HYPERCALCEMIE
2. Signes cliniques propres à l’hypercalcémie
Signes rhumatologiques :
- Douleurs osseuses, déminéralisation osseuse, fracture pathologique
- Chondrocalcinose révélée par une arthrite subaiguë pseudogoutteuse liée à la formation
de cristaux de pyrophosphate de calcium sur la surface cartilagineuse.
-Signes radiologiques :
 Opacités des fibro-cartilages.
 Mince liseré opaque de la lame osseuse sous chondrale (genou).
 Calcifications capsulaires et tendineuses (carpe, symphyse pubienne).
 Calcifications ligamentaires.
Autres signes
Conjonctivite chronique, Médiacalcose , Prurit
 HYPERCALCÉMIES
5. MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’HYPERCALCEMIE
Hypercalcémie aiguë
Dans les hypercalcémies massives peut s’observer une crise hypercalcémique aiguë avec :
- Agitation, délire, convulsions, coma
- Vomissements incoercibles, douleurs abdominales pseudochirurgicales, ulcère, pancréatite
- Déshydratation sévère avec insuffisance rénale fonctionnelle
- Fièvre
- Risque d’arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire La crise hypercalcémique aiguë
nécessite un traitement d’urgence.
Au bilan:
Une Ca++ > 3,5 mmol/l, soit > à 140mg/l.
Une élévation des protides et de l’hématocrite.
Une insuffisance rénale fonctionnelle.
Une hypochlorémie avec hypokaliémie
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6. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
6.1 Enquête étiologique
Interrogatoire Temps capital de l’enquête et doit s’enquérir des :
-Prises médicamenteuses : sels de calcium, vitamine D, thiazidiques, lithium
-Antécédents familiaux d’hypercalcémie : néoplasie endocrinienne multiple, hypercalcémie
hypocalciurie familiale
-Antécédents personnels même anciens et traités de cancer, myélome, sarcoïdose, ulcère
gastro-duodénal, pancréatite, chondrocalcinose articulaire, lithiase rénale Signes généraux
et fonctionnels qui orientent vers un cancer (troubles du transit, douleurs osseuses,
troubles urinaires) ou une hyperthyroïdie ou une sarcoïdose.
Examen physique Doit être complet et systématique et rechercher en particulier:
-Un cancer ostéophile : palpation des seins, thyroïde, aires ganglionnaires, fosses lombaires
et toucher rectal
-Signes d’endocrinopathies : hyperthyroïdie, acromégalie, insuffisance surrénalienne
(mélanodermie, hypotension)
 HYPERCALCÉMIES
6. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Examens complémentaires
Bilan phospho-calcique 3 jours de suite (calcémie, phosphorémie, calciurie,
phosphaturie, phosphatases alcalines), de la créatinine et du ionogramme avec
réserve alcaline, NFS, VS, EPP, dosage PTH, rapport de clairance de
calcium/créatinine sur les urines de 24h.
Le bilan radiologique dépend de l’étiologie mais le bilan minimum réalisé
systématiquement comprend : ASP (lithiase, néphrocalcinose, métastases
osseuses), Rx thorax, Rx crâne, bassin, rachis, mains.
Les autres examens en 2ème intention et selon orientation : immunofixation des
protides sériques, FT4, TSH, 25 OH D3, cortisol de base, dérivés méthoxylés si HTA
associée (phéochromocytome), scintigraphie osseuse.
En cas de métastases osseuses : TDM et ponction biopsie guidée.
 HYPERCALCÉMIES
6. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Principales étiologies Il convient de distinguer :
- Les hypercalcémies dépendantes de la PTH
- Les hypercalcémies indépendantes de la PTH
 HYPERCALCÉMIES
7. TRAITEMENT
7.1. But Normaliser la calcémie Prévenir ses complications Traiter l’étiologie de
l’hypercalcémie
7.2. Moyens
7.2.1. Traitement étiologique C’est le traitement idéal, meilleur traitement à long
terme de l’hypercalcémie.
Il est radical dans l’hyperparathyroïdie primaire par l’exérèse chirurgicale et dans
les hypercalcémies iatrogènes par l’arrêt des médicaments responsables.
Il est parfois efficace mais de façon incomplète ou retardée en cas
d’hypercalcémie maligne.
7.2.2 Traitement symptomatique Le traitement étiologique suppose que l’origine
de l’hypercalcémie ait été établie ce qui demande souvent un certain délai
pendant lequel un traitement symptomatique devra être poursuivi.
 HYPERCALCÉMIES
7. TRAITEMENT
a) Mesures générales Indispensables dans tous les cas :
- Suppression de certains médicaments : médicaments contenant de la vitamine D et du
calcium, thiazidiques, digitaliques (risque de fibrillation ventriculaire) et alcalins.
- Supprimer les aliments riches en calcium : lait, fromage, œuf, épinards
- Boire des eaux peu minéralisées -Réhydratation et rééquilibration hydro électrolytique :
mesure capitale car l’hypercalcémie entraine une déshydratation extra cellulaire :
vomissements, polyurie Le rétablissement du volume extracellulaire tend à baisser la
réabsorption de calcium dans le tubule proximal.
- Par voie intraveineuse on utilise des solutés salés isotoniques (3l/24h).
On peut aussi préconiser l’utilisation concomitante de diurétiques de l’anse (furosémide) ce
qui augmente la calciurie surtout s’il existe une insuffisance rénale ou une insuffisance
cardiaque (posologies modérées de 40 à 60 mg/j).
La réhydratation devra être poursuivie tant que persiste l’hypercalcémie, elle constitue le
préalable indispensable à l’utilisation des autres traitements.
 HYPERCALCÉMIES
7. TRAITEMENT
b) Médicaments inhibant la résorption osseuse
Bisphosphonates :
Utilisés en cas de pathologie maligne. Puissants antiostéoclastiques ayant une action cytolytique
directe sur les ostéoclastes.
Exemple : Pamidronate de sodium (Arédia®), Ibandronate (Bandronat®), clodronate disodique
(Clastoban®), zolédronate (Zométa®).
Administrés par voie intraveineuse agissent en 24 à 48 heures avec un effet durable de 3 à 4
semaines.
Effets indésirables : fièvre transitoire, lymphopénie (Pamidronate).
Calcitonine :
Effet essentiellement antiostéoclastique Exemple : Calsyn® 4 à 8 UI/Kg/j en 4 à 6 injections S/C ou IM
Effets indésirables : nausées, vomissements, flush voire rares réactions allergiques.
Intérêt : effet rapide hypocalcémiant dès la 2ème heure maximum à la 6ème heure mais la baisse de
la calcémie reste modérée et n’est pas suffisante dans les hypercalcémies sévères.
MALADIES DES GLANDES
SURRENALES
 MALADIES DES GLANDES
SURRENALES

• Les glandes surrénales ne sont chacune pas plus grosses qu’une noix et pèsent
moins lourd qu’un grain de raisin, mais elles sont pourtant responsables de
l’une des fonctions les plus importantes du corps: la gestion du stress.
• Se présentant sous la forme de triangles, les glandes surrénales sont localisées
au sommet d’un rein.
• Chaque glande est constituée de deux parties superposées, à savoir la
corticosurrénale, la couche extérieure, et le noyau central appelé
médullosurrénale.
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SURRENALES
• Différentes maladies peuvent toucher les glandes surrénales
I. Les pathologies liées à l’hyperfonctionnement des glandes surrénales:
1. La maladie de Cushing.
2. L’adénome de Conn correspond à une tumeur bénigne de la corticosurrénale
responsable d’une hyperproduction de minéralocorticoïdes.
3. Le corticosurrénalome est également une tumeur de la corticosurrénale mais celle-ci
présente un potentiel malin.
4. En ce qui concerne la médullosurrénale, cette partie des glandes peut être affectée par
un phéochromocytome, une tumeur synthétisant une quantité excessive de
catécholamines (noradrénaline et adrénaline).
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

Le syndrome de Cushing (SC) endogène regroupe l’ensemble des symptômes

secondaires à une sécrétion chronique de glucocorticoïdes dont les causes sont
multiples
Il s’agit d’une maladie rare qui touche de façon prédominante les femmes
-Le diagnostic du syndrome de Cushing s’articule en plusieurs étapes
successives : dépistage, confirmation puis diagnostic étiologique afin de
permettre un traitement adapté à l’étiologie causale.
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

-Le syndrome de Cushing est associé à une surmortalité essentiellement

d’origine cardiovasculaire, une morbidité sévère et une altération de la qualité
de vie.
-La fréquence des séquelles morbides au long terme après guérison, souligne
l’importance d’un diagnostic précoce et la nécessité d’un suivi prolongé des
patients.
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

II. PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE :

- Le cortisol dite hormone vitale ou hormone de stress est sécrétée par la couche
fasciculée de la corticale surrénalienne.
- Sa sécrétion suit un rythme nycthéméral avec un pic entre 7-9h.
- La sécrétion de cortisol est sous l’influence de l’ACTH (résultant du clivage de
POMC sécrété par l’antéhypophyse) qui assure en plus de la stimulation de la
sécrétion des hormones corticosurrénales, le maintien de la trophicité des
surrénales.
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

II. PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE :

- - La sécrétion d'ACTH est elle-même régulée par le cortex cérébral et l'hypothalamus où
s'intègrent les trois mécanismes principaux du contrôle neuroendocrine : le rythme
circadien, la réponse au stress, le rétrocontrôle négatif exercé par le cortisol sur les
sécrétions de CRH et d'AVP hypothalamiques et consécutivement sur l’ACTH hypophysaire.
L’augmentation ou la diminution des niveaux de cortisol plasmatique entraine
respectivement une diminution ou une augmentation de la CRH hypothalamique et l’ACTH
hypophysaire par un rétrocontrôle négatif.
- Au cours du SC : il y a un excès de cortisol, une rupture du rythme circadien et une perte du
rétrocontrôle des glucocorticoïdes exogènes sur la sécrétion dʼACTH hypophysaire.
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)
III. DIAGNOSTIC POSITIF :
III. A. CLINIQUE :
Les signes cliniques sont acquis et directement liés à l'action du cortisol. (Intérêt de photographies
antérieures).
 Signes spécifiques :
leur présence renforce considérablement la probabilité de syndrome de Cushing.
Signes d’hyper catabolisme protidique+++ :
▪ Atrophie musculaire : prédominant aux racines, ceintures, sangle abdominale et aux cuisses. Elle provoque une
faiblesse musculaire parfois très invalidante (signes de tabouret positif)
▪ Atrophie cutanée : peau mince, fragile, excoriée, aspect en « feuille de papier à cigarette»
▪ Fragilité vasculaire : taches purpuriques ou ecchymoses spontanées ou survenant pour des traumatismes minimes
avec une lenteur à la cicatrisation
 Vergetures+++ : typiquement larges, pourpres, verticales, siégeant sur l'abdomen, la racine des cuisses et des bras, les
seins, elles sont dues à la rupture des fibres élastique.
 Fragilité osseuse : Fractures-tassements du rachis, ostéopénie ou ostéoporose
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

III. DIAGNOSTIC POSITIF :

III. A. CLINIQUE :
Les signes cliniques sont acquis et directement liés à l'action du cortisol. (Intérêt de photographies
antérieures).
 Signes spécifiques :
leur présence renforce considérablement la probabilité de syndrome de Cushing.
Redistribution facio-tronculaire de la graisse: ++ Les glucocorticoïdes altèrent l'accumulation et la
répartition des graisses, préférentiellement vers le secteur viscéral avec :
 Obésité androïde : prise de poids avec abdomen protubérant et tour de taille augmenté, en
contraste avec des membres inférieurs grêles et amyotrophie des ceintures.
 Visage :« faciès lunaire érythrosique » avec hypertrophie des boules de Bichat.
 Aspect de « bosse de bison » au niveau du cou avec comblement des creux sus claviculaires et
axillaires
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

III. DIAGNOSTIC POSITIF :

III. A. CLINIQUE :
Autres signes moins spécifiques :
-HTA résistante au traitement.
-Insuffisance gonadotrope (aménorrhée, impuissance sexuelle…).
-Troubles psychiatriques : dépression, irritabilité, agressivité (résistants aux
traitements).
-Hirsutisme, signes de virilisation (Corticosuerrénalome++++)
-Troubles de l’immunité (immunodépression) avec tendance aux infections.
-Mélanodermie si les taux d’ACTH sont très augmentés (sécrétion ectopique+++) -Des
œdèmes des membres inférieurs (rarement)
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Le syndrome de Cushing (SC)

III. DIAGNOSTIC POSITIF :

III. A.1 CLINIQUE :
Compte tenu de la prévalence relativement élevé du syndrome de Cushing pauci
symptomatique, il faudra rechercher un syndrome de Cushing devant :
-Un DT2 se déséquilibrant sans cause évidente
-Une HTA du sujet jeune ou résistante
-Un tableau psychiatrique atypique ou résistant aux traitements usuels.
-Une ostéoporose sans cause évidente.
-Chez l’enfant, un ralentissement de la croissance staturale, surtout si prise pondérale
paradoxale.
-Devant tout « Incidentalomes surrénalien ».
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Le syndrome de Cushing (SC)
III. DIAGNOSTIC POSITIF :
A.2. Formes cliniques :
a. Formes pauci symptomatiques: diabète sucré avec déséquilibre glycémique sans cause évidente, HTA
résistante, tableau psychiatrique atypique….
b. Formes enrichies: sécrétion multiple (cortisol, androgènes, précurseurs….) avec hyperandrogénie,
virilisation… (Corticosuerrénalome +++).
c. Syndrome de Cushing comme urgence médicale : se voit surtout dans les sécrétions ectopiques : HTA sévère
ou maligne, hypokaliémie profonde, infections sévères.
d. Syndrome de Cushing intermittent ou cyclique : (exemple hypercorticisme rythmé par les repas dû à
l’expression des récepteurs aux GIP au niveau des surrénales)
e. Syndrome de Cushing chez l’enfant : ralentissement de la croissance staturale avec prise pondérale
paradoxale, virilisation et syndrome tumoral
f. Femme enceinte : diagnostic difficile, certains signes sont attribués à tort à la grossesse (prise de poids,
vergetures), complications fœto-maternelles très élevées (d’où l’intérêt d’une contraception efficace en cas
de syndrome de Cushing).
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

III. DIAGNOSTIC POSITIF :

[Link] :
B. 1. Signes biologiques non spécifiques :
 Intolérance aux hydrates de carbone +++, rarement un véritable DT sucré
 La NFS : polyglobulie ; hyperleucocytose à neutrophiles modérée
 Ionogramme sanguin : hypokaliémie (ectopique+++)
 Dyslipidémie athérogène (LDL et triglycérides augmentés, HDL bas)
 Insuffisances gonadotrope et thyréotrope par freinage hypothalamiqueBilan
hépatique perturbé
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Le syndrome de Cushing (SC)

III. DIAGNOSTIC POSITIF :

[Link] :
B. 2. Signes biologiques spécifiques :
a. Confirmation d’hypercorticisme :
Mise en évidence de la sécrétion excessive de cortisol :
• Cortisol libre urinaire (CLU ou FLU) : le « Gold standard » des épreuves biologiques pour le diagnostic positif. Il
est corrélé à la quantité de cortisol bioactif ayant circulé durant le nycthémère. Un taux > 3-4 fois la normale
suffit au diagnostic.
• Cortisol plasmatique matinal à 08h00 : peu informatif
Rupture du rythme circadien de sécrétion du cortisol :
• Cortisolémie à minuit < 1,8 μg/dl (50 nmol/l) élimine un hypercorticisme et à l’inverse > 7,2 μg/dl (200
nmol/l) l'affirme.
• Cortisol salivaire à minuit +++
• Cycle de cortisol rompu (Cortisolémie/04h pdt 24H)
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III. DIAGNOSTIC POSITIF :

[Link] :
B. 2. Signes biologiques spécifiques :
 Perte du rétrocontrôle des glucocorticoïdes exogènes sur la sécrétion dʼACTH hypophysaire (tests de freinages
négatifs):
• Le test de freinage minute : « overnight »
- Test de débrouillage, s’effectue en ambulatoire.
- On donne 1 mg de Déxaméthasone à minuit et on dose le cortisol plasmatique ou salivaire à 8h.
- Freinage positif si cortisol à 08h < 1,8 μg/dl (50 nmol/L), éliminant un syndrome de Cushing.
- si cortisol à 8h > 50 nmol/l le test est négatif, un syndrome de Cushing est probable et on doit Compléter par d’autres
explorations.
- Il présente des faux positifs (un test négatif) dans certaines situations (grossesse, contraception oestro-progestative, obésité).
• Le test de freinage faible : freinage “standard ”ou test de « LIDDLE »
- Plus sensible et plus spécifique que le test de freinage minute,
- 0,5 mg de DXM toutes les 6 h (soit 2 mg/j) pendant 2 jours et dosage du cortisol 06h après la dernière prise et CLU le 2ème
jour.
- Test positif si cortisol< 1,8 μg/dl (50 nmol/L) et un CLU < 10 μg/j, éliminant un SC.
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Le syndrome de Cushing (SC)

III. DIAGNOSTIC POSITIF :

[Link] :
Indication des examens biologiques :
Le choix des examens complémentaires pour confirmer ou éliminer le diagnostic
d’un SC est fonction de la présomption clinique, de la disponibilité des dosages et
de la capacité à pratiquer certains tests en ambulatoire ou en hospitalier.
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Le syndrome de Cushing (SC)

III. DIAGNOSTIC POSITIF :

[Link] :
En première intention, en ambulatoire :
- Cortisolurie des 24 h (CLU)
- Cortisol salivaire
- Cortisol plasmatique après un freinage minute
En seconde intention, en milieu hospitalier :
-Freinage faible
-Cortisol à minuit (cycle rompu).
-CLU des 24h de base et après freinage faible
Parfois alternance d’hypercortisolisme/eucortisolisme voire d’insuffisance corticotrope
(plusieurs semaines ou mois) : cas du Cushing cyclique ou intermittent : intérêt de répéter
les dosages.
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Le syndrome de Cushing (SC)

III. DIAGNOSTIC POSITIF :

[Link] :
Diagnostic étiologique :
l’examen clé pour savoir l’origine de l’hypercorticisme est le dosage de ACTH :
- ACTH >15 pg/ml = origine hypophysaire ou ectopique = ACTH dépendant
- ACTH effondrée < 15 pg/ml après test au CRH, donc Cushing ACTH
indépendant.
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

VI. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

1. Syndrome de Cushing iatrogène : Corticoïdes +++, Progestatifs à forte dose
2. Obésité : pas de signes cataboliques
3. Syndrome de résistance généralisée au cortisol : plus rare cause génétique
4. Eliminer un pseudo syndrome de Cushing (hypercorticisme fonctionnel CRH
dépendant):
- SC sans signes cataboliques, un hypercortisolisme avec un cycle relativement conservé
mais à des taux plus élevés de cortisol
- Les affections les plus fréquentes sont : alcoolisme chronique, stress chronique, les
maladies psychiatriques (dépression endogènes sévères) et l’anorexie mentale.
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Le syndrome de Cushing (SC)

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
V. A. Syndrome de Cushing ACTH dépendant :
80 % des cas Une sécrétion excessive et relativement autonome d’ACTH qui va stimuler les surrénales d’une
manière bilatérale donnant un hypercorticisme.
1. Maladie de Cushing :
- 80-85% des causes de SC ACTH dépendant, c’est la cause la plus fréquente du SC.
- Elle est due à un adénome hypophysaire.
- Typiquement, c’est une femme jeune avec des manifestations cataboliques modérées qui s’installent
progressivement en plusieurs années.
- Cortisol, CLU et ACTH modérément élevés.
- IRM hypothalamus-hypophysaire est systématique devant un SC ATCH dépendant. Dans 90% des cas c’est
un micro adénome; mais elle n’est positive que dans 70% des cas (micro adénome difficile à visualiser);
ainsi la négativité de l’imagerie n’exclut pas le diagnostic de maladie de Cushing d’où la nécessité de
recourir à d’autres investigations (CSPI= cathétérisme des sinus pétreux inferieur avec dosage de l’ACTH).
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
2. Cushing paranéoplasique :
-10-15% des cas, l’ACTH est d’origine ectopique, produite par une tumeur endocrine non
hypophysaire : tumeurs neuroendocrines (TNE) bronchique peu différenciée, bronchique
différenciée (carcinoïde), thymique, pancréatique, Cancer médullaire thyroïde,
Phéochromocytome, …
-Tableau plus grave et d’installation rapide avec des signes francs d’hyper catabolisme (perte
de poids, vergetures++, altération de l’état général, mélanodermie++…), Parfois autres signes
spécifiques à l’étiologie (syndrome tumoral, tumeur évidente…)
- Biologiquement l’ACTH, le cortisol sont très élevés parfois hypokaliémie sévère
- Des examens complémentaires sont nécessaire à la recherche de la tumeur primitive : Body
scan, Octréoscan, PET-scan au FDG, Marqueurs tumoraux: (thyreocalcitonine, dérivés
méthoxylés, ACE, chromogranine A….).
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
3. Différencier maladie de Cushing - sécrétion ectopique d’ACTH
 C’est facile lorsque les arguments clinico-biologiques sont présents et la lésion en cause est évidente (grosse tumeur
thoracique ; adénome hypophysaire typique….) mais parfois c’est difficile et nécessite des tests supplémentaires :
 Test de freinage fort à la DXM :
-02 mg DXM/06H pendant 48h et mesure du CLU et cortisol de base et de cortisol 06h après la dernière prise et du CLU
le 2ième jour.
-Une diminution franche (≥ 50% par rapport au taux de base) de l’ACTH et <1,8 µg/dl du cortisol est observée dans la
maladie de Cushing.
-Absence de freinage dans les secrétions ectopiques d’ACTH.
 Test de stimulation par CRH : 1µg/kg ou 100µg de CRH/IV :
-Accroissement des [ACTH] et [cortisol] sont observés dans la maladie de Cushing
-Accroissement faible ou nul dans les secrétions ectopiques d’ACTH.
 Test à la desmopressine :
 Positif si maladie de Cushing,
 Négatif si sécrétion ectopique d’ACTH.
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Le syndrome de Cushing (SC)

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
B. Syndrome de Cushing ACTH indépendant:
20 % des cas Une sécrétion surrénalienne autonome d’où indication d’une TDM surrénalien en
1er intention
1. Tumeur unilatérale : 95 % des cas
a. Corticoadenome surrénalien : 60 % des cas
b. Corticosurrénalome : 40%
- Tumeur maligne de la corticosurrénale, elle est rare mais agressive et de mauvais pronostic.
- Responsable d’une sécrétion panachée de cortisol, des d’androgènes, œstrogènes,
minéralocorticoïdes.
- Cliniquement : SC, virilisation chez les femmes, HTA, hypokaliémie, les signes en rapport
avec la masse tumorale (pesanteur, lenteur abdominale, douleurs, compression cave,
œdèmes des MI, phlébites) + altération de l’état général, asthénie, amaigrissement.
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
B. Syndrome de Cushing ACTH indépendant:
20 % des cas Une sécrétion surrénalienne autonome d’où indication d’une TDM
surrénalien en 1er intention
2. Tumeur bilatérale 1%
a. Hyperplasie macro-nodulaire AIMAH :
Syndrome de McCune Albright
- Dysplasie fibreuse osseuse multiple + puberté précoce + taches café-au-lait,
acromégalie, syndrome de cushing,…
- Mutation somatique activatrice de là sous unité alpha de la protéine Gs.
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V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
2. Tumeur bilatérale 1%
a. Hyperplasie macro-nodulaire AIMAH :
Syndrome de McCune Albright
- Dysplasie fibreuse osseuse multiple + puberté précoce + taches café-au-lait, acromégalie,
syndrome de cushing,…
- Mutation somatique activatrice de là sous unité alpha de la protéine Gs.
b. Dysplasie micronodulaire pigmentée PPNAD :
Syndrome de Carney
- Acromégalie, une hyperplasie micronodulaire pigmentée bilatérale des surrénales
(hypercorticisme ACTH-indépendant) et des myxomes cutanés, cardiaques,…
- Mutation germinale de la sous-unité régulatrice 1-a de la protéine kinase A (PRKAR1A).
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

IV. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE :

Objectifs thérapeutiques :
✓ L’exérèse de la lésion tumorale en cause.
✓ La correction de l’hypercortisolisme.
✓ Le rétablissement d’une fonction corticotrope normale.
✓ La prise en charge des complications du syndrome de Cushing
Moyens :
I. Chirurgie : en 1 ère intention chaque fois que cela est possible, pour
 la maladie de Cushing (chirurgie hypophysaire),
 pour l’origine surrénalienne (surrénalectomie), ou ectopique (Tumorectomie).
 Parfois la résection complète est impossible (chirurgie palliative)
II. Radiothérapie : pour l’adénome hypophysaire
-Conventionnelle, stéréotaxique, radio chirurgie (gamma-knife)
-Risque : tumeurs cérébrales Radio-induites, Hypopituitarisme, AVC
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

IV. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE :

Moyens :
III. Traitement médical :
traitement de l’hypercorticisme
- Dans les cas où l’hypercorticisme est sévère pour réduire la morbi-mortalité.
- Plusieurs armes thérapeutiques :
A. Bloquer la sécrétion d’ACTH : (hypophysaire )
- Analogues de la somatostatine : bloquent les Rc SST5 (Pasireotide) : 75 % de Cortisol
- Agoniste dopaminergique D2 (Cabergoline):  25-50% de cortisol
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

IV. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE :

Moyens :
III. Traitement médical :
B. Bloquer la synthèse du cortisol: (surrénalien)
- Kétoconazole, Op’DDD (mitotane), Ethomidate, Mitopirone:
Elles induisent une surrénalectomie chimique d’effet tardif, elles impliquent une
surveillance des effets secondaires et une substitution systématique par HC.
C. Bloquer l’action du cortisol: (périphérique) le mifépristone à forte doses a une action
anti-cortisonique.
-Souvent c’est l’association de ces drogues
IV. Surrénalectomie bilatérale : en dernier recours pour les formes graves et
récidivantes de Cushing ACTH dépendant ou lésions bilatérales des surrénales.
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

IV. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE :

Moyens :
1. Maladie de cushing
-Chirurgie par voie transphénoïdale en première intention : Adénoméctomie sélective,
Hémihypophysectomie
-Si échec ou récidive : radiothérapie ou traitement médical
-Rarement surrénalectomie bilatérale (risque de syndrome de Nelson)
2. Adénome surrénalien -Surrénalectomie unilatérale ± OP'DDD (mitotane)
3. Corticosuerrénalome -Tumorectomie + OP'DDD en préparation et en relai.
4. Cushing paranéoplasique -Chirurgie de la tumeur si possible et surtout traitement
anti-cortisonique (mitotane++) -Surrénalectomie bilatérale (risque de syndrome de
Nelson)
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SURRENALES
Le syndrome de Cushing (SC)

CONCLUSION :
-Le Syndrome de Cushing, maladie grave et lourde par ses complications et
retentissements, elle est toujours sous-estimée.
-Actuellement, le diagnostic est de plus en plus souvent évoqué devant des
formes modérées ou infra cliniques.
-La prise en charge et le pronostic dépendent de la cause.
-La chirurgie est en général proposée en première intention.
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Syndrome de Conn
Qu’est-ce que l’aldostérone ? D’où vient-elle ? A quoi sert-elle ?
L’aldostérone est une hormone exclusivement synthétisée par la surrénale selon une
régulation complexe. Deux facteurs stimulent fortement sa sécrétion :
le potassium et la rénine.
La rénine, d’origine rénale, est principalement sécrétée dans les situations
d’hypovolémie c’est-à-dire lorsqu’il existe une baisse de la quantité de sang total dans
l’organisme provoquant alors une chute de la tension artérielle et ce, quelle que soit la
cause (déshydratation, hémorragie …). La rénine provoque alors l’activation de
l’angiotensinogène en angiotensine I, elle-même convertie en angiotensine II par une
enzyme appelée enzyme de conversion. L’angiotensine II est un puissant
vasoconstricteur qui induit la sécrétion d’aldostérone provoquant alors une rétention
hydro-sodée. Ces deux mécanismes concourent alors à restaurer la volémie et donc le
maintien de la pression artérielle : c’est le système rénine-angiotensine-aldostérone.
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Syndrome de Conn
Qu’est-ce que l’aldostérone ? D’où vient-elle ? A quoi sert-elle ?
L’aldostérone exerce principalement son action au niveau du rein et entraine donc
une réabsorption du sodium (c’est-à-dire du sel) et une excrétion du potassium.
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Syndrome de Conn
Qu’est-ce que l’hyperaldostéronisme primaire ? Quels sont les symptômes ?
Quand faut-il y penser ?
• L’hyperaldostéronisme primaire correspond à une sécrétion autonome
d’aldostérone, c’est-à-dire qui n’est pas due à une augmentation du taux de
rénine sanguine. Cette dernière est même typiquement basse car inhibée par
l’excès d’aldostérone.
• La fuite urinaire de potassium entraine une baisse du potassium sanguin, c’est-
à-dire une hypokaliémie. Celle-ci est responsable de troubles neuromusculaires
avec asthénie, crampes, crises de tétanie, trouble de la sensibilité
prédominant aux extrémités ou constipation.
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Syndrome de Conn
Qu’est-ce que l’hyperaldostéronisme primaire ? Quels sont les symptômes ?
Quand faut-il y penser ?
• La rétention de sodium a pour conséquence une hypertension artérielle
permanente, généralement résistante au traitement antihypertenseur, qui est
souvent le symptôme principal. Il n’existe cependant pas d’hypernatrémie.
L’hyperaldostéronisme n’est pas une maladie rare et représente même la cause la
plus fréquente d’hypertension artérielle secondaire.
il est recommandé de faire la recherche d’une HTA secondaire s’il existe une
hypokaliémie (il faut noter que la quasi-totalité des patients qui ont un
hyperaldostéronisme ont une HTA, mais que l’hypokaliémie n’est présente que
dans la moitié des cas).
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Syndrome de Conn
Qu’est-ce que l’hyperaldostéronisme primaire ? Quels sont les symptômes ?
Quand faut-il y penser ?
si l’hypertension survient chez un sujet jeune, âgé de moins de trente ans, s’il
s’agit d’une HTA d’emblée sévère ( TA ≥ 180/110 mm Hg) ou s’il s’agit d’une HTA
s’aggravant rapidement ou résistant au traitement.
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Syndrome de Conn
Y a-t-il différentes formes d’hyperaldostéronisme?
Les étiologies principales d’HAP sont
- l’adénome corticosurrénalien ou adénome de Conn et
- l’hyperplasie idiopathique des surrénales,
- avec des intermédiaires entre ces deux situations.
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SURRENALES
Syndrome de Conn
Y a-t-il différentes formes d’hyperaldostéronisme?
Les étiologies principales d’HAP sont
L’adénome de Conn: est une tumeur bénigne de la surrénale responsable d’une
sécrétion unilatérale d’aldostérone.
Il s’agit généralement d’une taille, en règle moins de 30 mm, souvent de 5 à 20
mm.
L’hyperplasie bilatérale des surrénales ou hyperaldostéronisme idiopathique:
est une sécrétion anormale d’aldostérone par les deux surrénales, qui sont soit
normales, soit atteintes d’hyperplasie micro ou macronodulaire (c’est-à-dire
augmentées de volume)
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Syndrome de Conn
Y a-t-il différentes formes d’hyperaldostéronisme?

Dans certains cas très rares, l’hyperaldostéronisme primaire est familial. Plusieurs
variantes existent mais la plus fréquente correspond à l’hyperaldostéronisme freinable
par la dexaméthasone (c’est-à-dire par des corticoïdes).
Dans ce cas précis, il existe une anomalie génétique qui modifie le contrôle de la
sécrétion d’aldostérone qui n’est plus sous la dépendance de la rénine et de
l’angiotensine mais sous la dépendance de l’ACTH (hormone responsable de la
sécrétion de cortisol par la surrénale).
L’histoire familiale est déterminante pour envisager la détection de la mutation
génétique.
Enfin, il existe des tumeurs de l’ovaire ou des carcinomes surrénaliens qui sécrètent
de l’aldostérone.
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Syndrome de Conn
Y a-t-il différentes formes d’hyperaldostéronisme?
Il est important de définir l’origine de l’hyperaldostéronisme car les atteintes
unilatérales peuvent être traitées avec succès par la chirurgie tandis que les
atteintes bilatérales sont traitées par des médicaments.
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Syndrome de Conn
Comment diagnostiquer un hyperaldostéronisme ?
- l’hypertension survient chez un sujet jeune, âgé de moins de trente ans, s’il
s’agit d’une HTA d’emblée sévère ( TA ≥ 180/110 mm Hg) ou
- s’il s’agit d’une HTA s’aggravant rapidement ou résistant au traitement.
- Les Oedemes de MI ne sont pas pas constants

Le diagnostic repose sur la présence d’une augmentation de la concentration

d’aldostérone dans le sang et les urines (ce qui définit l’hyperaldostéronisme)
alors que l’hormone du rein, la rénine, est basse (ce qui définit le caractère
primaire de l’hyperaldostéronime).
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Syndrome de Conn
Comment traiter un hyperaldostéronisme ?
Traiter un hyperaldostéronisme primaire est parfois difficile et surtout la guérison du syndrome
biologique et hormonal, c’est-à-dire la suppression de l’hyperaldostéronisme, n’est pas synonyme
de guérison de l’hypertension artérielle.
La décision thérapeutique est ainsi différente selon les patients :
seuls les patients chez lesquels les arguments pour penser qu’une disparition de
l’hyperaldostéronisme traitera l’hypertension seront opérés; les autres relèveront d’un
traitement médical avec pour objectif un contrôle optimal de la tension artérielle et de la kaliémie.
Les paramètres associés à un bon résultat tensionnel post opératoire sont l’âge (moins de 50-55
ans), la durée de l’HTA (5 ans ou moins) et une bonne réponse à la spironolactone en
monothérapie (mais ce test thérapeutique n’est guère applicable aux HTA sévères ou résistantes).
Si l’indication opératoire est retenue, on propose au patient une chirurgie coelioscopique qui
réduit la durée d’hospitalisation.
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Syndrome de Conn
Comment traiter un hyperaldostéronisme ?
Dans les hyperaldostéronismes sans indication opératoire, l’inhibition du récepteur de
l’aldostérone est un traitement de choix puisqu’il bloque les effets rénaux et extra-rénaux
de l’aldostérone.
On dispose actuellement de deux inhibiteurs minéralocorticoïdes, la spironolactone
(Aldactone ®) et l’éplérénone (Inspra®).
la spironolactone à la dose de 1 à 2 mg/kg/j au long cours entraine les effets
secondaires importants commeréversibles à l’arrêt du traitement (dysfonction érectile,
impuissance et gynécomastie chez l’homme; dysménorrhée, mastodynie chez la femme).
L’éplérénone est un nouvel antagoniste spécifique de l’aldostérone, actuellement réservé
aux insuffisants cardiaques. Il peut néanmoins constituer une alternative thérapeutique
en cas d’intolérance à la spironolactone. Les doses nécessaires sont de l’ordre de 1 à 2
mg/kg/j.
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SURRENALES
Syndrome de Conn
Comment traiter un hyperaldostéronisme ?
Le recours à des associations d’antihypertenseurs pour atteindre les objectifs
tensionnels est parfois nécessaire.
a forme familiale reste, quant à elle, une exception et doit être traitée par de
petites doses de corticoïdes de synthèse.
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Phéochromocytome:

Définition: Le phéochromocytome est une tumeur surrénalienne développée aux

dépens des cellules chromaffines et qui sécrète des catécholamines.
Les catécholamines sécrétées comportent la noradrénaline, l'adrénaline, et
la dopamineen proportions variables.
La plupart des phéochromocytomes sont situés dans
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Phéochromocytome:

Médullosurrénale (environ 90%)

Les phéochromocytomes peuvent également être localisés dans d'autres tissus
dérivés des cellules de la crête neurale. Les autres localisations sont:
• Les paraganglions de la chaîne sympathique
• Le long de l'aorte dans le rétropéritoine
• Dans le glomus carotidien
• Au niveau de l'organe de Zuckerkandl (à la bifurcation aortique)
• Système génito-urinaire
• Le cerveau
• Le sac péricardique
• Des kystes dermoïdes
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Phéochromocytome:

Les phéochromocytomes médullosurrénales sont observés chez l'homme et la

femme.
ils sont bilatéraux dans 10% des cas (20% chez l'enfant) et malins dans < 10%
des cas.
30% sont malignes.
Bien que les phéochromocytomes soient observés à tout âge, le pic d'incidence
se situe entre 20 et 50 ans.
Près de 50% des cas sont supposés provoqués par des mutations génétiques
germinales.
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Phéochromocytome:

Les phéochromocytomes sont de taille variable, ils mesurent en moyenne 5 à 6

cm de diamètre. Leur poids varie de 50 à 200 g, mais des tumeurs pesant
plusieurs kilos ont été décrites.
Ils sont rarement suffisamment volumineux pour pouvoir être palpé ou
occasionner une compression ou une obstruction.
Quel que soit l'aspect histologique, la tumeur est considérée bénigne si elle n'a
pas envahi la capsule et qu'aucune métastase n'a été trouvée, mais il existe des
exceptions.
En général, les tumeurs plus grandes sont plus souvent malignes.
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Phéochromocytome:

Les phéochromocytomes peuvent s'inscrire dans le cadre d'un syndrome de

néoplasie endocrinienne multiple familial (NEM), de type 2A ou 2B; dans ce cas,
d'autres tumeurs endocrines (adénomes parathyroïdiens ou cancer médullaire
thyroïdien) peuvent coexister ou apparaître secondairement.
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Phéochromocytome:

Diagnostic Clinique:
- HTA : permanente, avec des poussées hypertensives paroxystiques (voire même
des épisodes d’hypotension orthostatique)
- Triade de Ménard: céphalées pulsatiles, sueurs et palpitations.
Ce sont des crises brèves et à début brutal, souvent présentes (90%) et associées
à la poussée hypertensive.
Elles sont souvent déclenchées par le stress, une anesthésie, un accouchement, le
tabac….
- Autres signes : douleur thoracique, pâleur, anxiété, soif, déshydratation…
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Phéochromocytome:

Diagnostic biologique:
- Hyperglycémie, polyglobulie, possible hypokaliémie.
- Dosages hormonaux : idéalement avec une MAPA:
• Dérivées méthoxylés des catécholamines: Bloc Métanephrine et
Normétanephrine urinaire: examen hormonal de référence.
L’augmentation de ces dérivés permet de confirmer le diagnostic (souvent leur
augmentation est concomitante avec une poussée hypertensive)
• VMA (Acide Vanyl-mandélique) urinaires ↑: moins fiables
• Dosage plasmatique des catécholamines: peu fiables.
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Phéochromocytome:

Examens morphologiques:
- Echographie / TDM / IRM des surrénales: permettent de confirmer le diagnostic
en montrant une tumeur souvent volumineuse ronde hypodense de la
médullosurrénale.
- Scintigraphie au MIBG : recherche de localisations ectopiques.
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SURRENALES
Phéochromocytome:

Traitement:
- Essentiellement chirurgical:
Tumorectomie surrénale: chirurgie très délicate, risque majeur de crise
hypertensive en peropératoire (nécessité de monitorage invasif de la PA en
peropératoire).
- Traitement médical:
Préparation préopératoire obligatoire par un alpha-bloquant en association avec
un béta-bloquant ou Inhibiteur calcique.
Exemple: Labétolol: Beta + alphabloquant.
Attention: Jamais de béta-bloquant seul++++(car risque de crise hypertensive
par effet vasopresseur alpha).
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SURRENALES
• Différentes maladies peuvent toucher les glandes surrénales
I. Les pathologies liées à l’hyperfonctionnement des glandes surrénales:
II. Les pathologies liées à hypofonctionnement des glandes surrénales
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Introduction
Les insuffisances surrénaliennes résultent d’une diminution du fonctionnement
des glandes corticosurrénales.
On en distingue deux variétés :
- les insuffisances surrénaliennes primitives dues à une atteinte des glandes
corticosurrénales, et
- les insuffisances surrénaliennes secondaires, conséquences d’un déficit
corticotrope, d’origine hypophysaire ou hypothalamique.
Les manifestations cliniques et biologiques des insuffisances surrénaliennes
associent, de façon variable, trois types de déficits : .
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Introduction

1. le déficit en aldostérone qui provoque une fuite massive du sodium dans les
urines avec réabsorption tubulaire accrue du potassium ; il résulte une
hypovolémie avec hyponatrémie et hyperkaliémie et tendance à
l’hyperhydratation intracellulaire secondaire à l’hyposmolalité plasmatique
2. le déficit en cortisol, qui entraine une baisse des réserves glycogéniques du
foie, puis des muscles, avec hypoglycémie
3. le déficit en androgènes, moins important, participe à l’asthénie globale des
malades
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Introduction
Le diagnostic d’insuffisance surrénalienne peut être porté devant deux tableaux
clinico-biologiques :
a) l’insuffisance surrénalienne aiguë, véritable urgence médicale
b) l’insuffisance surrénalienne lente, due à la baisse progressive des sécrétions
surrénaliennes
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Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisance surrénalienne lente (Maladie d’ADDISON)

Manifestations cliniques Début insidieux ; cinq signes majeurs :
1. Asthénie : fatigue globale physique, psychique et sexuelle, peu importante le
matin, maximale le soir
2. Amaigrissement : progressif avec de déshydratation
3. Troubles digestifs : Anorexie, constipation
4. Hypotension artérielle, s’accentuant en orthostatisme
5. Trouble de la pigmentation cutanée (pathognomonique)
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisance surrénalienne lente (Maladie d’ADDISON)

Autres signes cliniques moins spécifiques :
Manifestations hypoglycémiques
Crampes, courbatues
Troubles caractériels : irritabilité, agressivité, parfois dépression
Troubles sensoriels : augmentation de perception olfactive et auditive,
exagération du goût, en particulier pour les aliments salés
Troubles génitaux : impuissance chez l’homme, spanioménorrhée ou
aménorrhée chez la femme, avec diminution de la pilosité pubienne et
axillaire.
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisance surrénalienne lente (Maladie d’ADDISON)

Diagnostic biologique
a) Signes non spécifiques
- NFS : anémie modérée, normo chrome et normocytaire, avec éosinophilie modérée
- Glycémie basse, courbe d’HGPO plate
- Ionogramme : hyponatrémie, hypochlorémie, hyperkaliémie, abaissement de la réserve
alcaline, natriurie augmentée
b) Dosages hormonaux de base
- Cortisol de 8h bas, même après stimulation (disparition du rythme nycthéméral)
- Cortisol urinaire bas <25µg/24h
- Androgènes (DHA et sulfate de DHA) abaissés
- Aldostérone basse ou normale
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisance surrénalienne lente (Maladie d’ADDISON)

Diagnostic biologique
c) Tests dynamiques
- Test au synacthène immédiat : prélever du sang pour dosage de cortisol à 8h,
injecter en IM, 0,25 mg de synacthène, faire un nouveau prélèvement à 9h.
- Si cortisol plasmatique <200 ƞg/ml après stimulation = insuffisance surrénale -
On peut aussi réaliser le test au CRH et le test à l’insuline
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisance surrénalienne lente (Maladie d’ADDISON)

Diagnostic étiologique
Il s’agit avec des arguments cliniques, des dosages hormonaux de base et les
tests dynamiques, de déterminer si l’insuffisance surrénale est primaire, due à
une atteinte corticosurrénalienne, ou secondaire et liée à une lésion
hypophysaire ou hypothalamique.
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisance surrénalienne lente (Maladie d’ADDISON)

Expliquer les mécanismes physiopathologiques aigus et chroniques de
l’insuffisance surrénalienne aiguë.
L’insuffisance surrénale aigue (ISA) est une pathologie rare mais qui met en jeu
le pronostic vital à court terme. Il s’agit d’une urgence thérapeutique, même
sans certitude diagnostique.
La cause la plus fréquente est l’insuffisance surrénale chronique (ISC) ou lente
décompensée spontanément ou à la suite d’une pathologie intercurrente. Très
rarement la décompensation de fait sur des surrénales antérieurement saines.
L’ISA peut être en rapport à une atteinte primitive des surrénales : IS primaire ou
périphérique. L’ISA peut être aussi en rapport avec une atteinte hypothalamo-
hypophysaire : IS Secondaire ou insuffisance corticotrope ou centrale.
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisance surrénalienne lente (Maladie d’ADDISON)

 A. L’IS Primaire :
L’IS primaire résulte d’une atteinte directe par destruction des surrénales, une inhibition de la stéroïdogenèse, ou
une anomalie du métabolisme du cortisol :
1. Destruction des surrénales:
Dans ce cas, il existe généralement un déficit global qui touche : cortisol, aldostérone et androgènes.
La destruction est bilatérale concernant plus de 90% du tissu surrénalien et les corticosurrénales deviennent non
stimulables par l’ACTH.
La destruction des surrénales peut être lente et progressive, elle correspond à la maladie d’Addison.
a. Lésions chroniques : sont en rapport avec:
Un processus infectieux :
-l’atteinte surrénalienne résulte de la dissémination hématogène d'une atteinte tuberculeuse pulmonaire.
Elle débute par une hypertrophie modérée des glandes surrénales liée à l'infiltration inflammatoire du cortex. Cette
hypertrophie régresse spontanément au bout d'environ 2 ans d'évolution, et peut se transformer en atrophie des
surrénales avec apparition de calcifications après plus de 10 ans d’évolution.
- D’autres agents infectieux sont exceptionnellement rapportés notamment.
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisance surrénalienne lente (Maladie d’ADDISON)

A. L’IS Primaire :
-D’autres agents infectieux sont exceptionnellement rapportés notamment.
Un processus auto-immun : Cette atteinte est caractérisée par :
-Une infiltration lymphocytaire, une fibrose, une raréfaction des cellules
corticosurrénaliennes
- La présence des anticorps circulants sont principalement dirigés contre la 21-
hydroxylase
- Un processus tumoral : par infiltration métastatique des glandes surrénales par une
néoplasie profonde (poumons…) ou encore les lymphomes.
- Infiltration : hémochromatose, sarcoïdose, amylose …
- Atteinte liée au SIDA
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisance surrénalienne lente (Maladie d’ADDISON)

A. L’IS Primaire :
b. d’autres lésions surrénaliennes sont aigues et brutales survenant sur des
surrénales antérieurement saines : elles sont en rapport avec :
- Un mécanisme vasculaire :
- hémorragie bilatérale des surrénales ou thrombose bilatérale des veines
surrénaliennes.
- Une surrénalectomie bilatérale : chirurgicale ou chimique (op’-DDD :
antitumoral et inhibiteur enzymatique surrénalien)
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Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisance surrénalienne lente (Maladie d’ADDISON)

A. L’IS Primaire :
2. Les anomalies de la stéroïdogenèse :
entraînent un déficit partiel ou dissocié.
Cette anomalie peut être d’origine :
• acquise : médicamenteuse par l’utilisation des inhibiteurs de la stéroidogenèse
comme le kétoconazole, la métopirone, ou L’OP’DDD
• bloc enzymatique responsable d’hyperplasie congénitale des surrénales
• Anomalie des facteurs de transcription impliqués dans la stéroidogenèse et
l’organogenèse de la corticosurrénalienne :
ces anomalies sont responsables d’une hypo- ou aplasie congénitale des surrénales :
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisance surrénalienne lente (Maladie d’ADDISON)

A. L’IS Primaire :
Anomalie du gène DAX-1
Anomalie du gène SF-1 q
B. L’IS Secondaire ou insuffisance corticotrope :
Les corticosurrénales mises au repos par carence en ACTH ou en CRH.
1. Fonctionnelle par l’interruption d’une corticothérapie prolongée :
Il s’agit de la cause la plus fréquente d’IS. Les glucocorticoïdes de synthèse, quel
que soit leur mode d'administration, peuvent, par un effet de rétrocontrôle négatif
sur le système hypothalamo-hypophysaire, entraîner à leur arrêt une insuffisance
surrénalienne par diminution de la synthèse et de la sécrétion d'ACTH et de CRH.
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisance surrénale primaire

Insuffisances surrénales secondaires (ou insuffisances corticotropes)
a) Corticothérapie au long cours (cause la plus fréquente)
La survenue de l’insuffisance corticotrope iatrogène dépend de plusieurs facteurs :
- dose administrée : risque à partir des équivalents de 7,5 mg de prédnisolone
chez l’adulte
- la durée du traitement : peu de risque si < à 2 semaines
- le type de molécule : les dérivés fluorés sont les plus freinateurs
- le mode d’administration : risque moindre, si on prescrit la totalité de la dose le
matin en une prise, un jour sur deux
- la susceptibilité du patient
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Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisance surrénalienne lente (Maladie d’ADDISON)

B. L’IS Secondaire ou insuffisance corticotrope :
2. Organique :
a. un processus tumoral ou infiltratif ou vasculaire de la région
hypothalamohypophysaire
b. Iatrogène : radiothérapie hypophysaire ou hypothalamique. , chirurgie
d'une tumeur hypophysaire qui sécrète ou non l’ACTH, ou chirurgie
surrénalienne d’une tumeur sécrétant le cortisol.
c. Génétique : par une anomalie de la morphogenèse ou de facteurs de
transcription
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisances surrénales secondaires (ou insuffisances corticotropes)

a) Corticothérapie au long cours (cause la plus fréquente)
b) Atteintes hypothalamo-hypophysaires (voire causes d’insuffisance
antéhypophysaire)
c) Insuffisance corticotrope isolée (rare), acquise, d’origine hypothalamique
ou hypophysaire.
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Les insuffisances surrénaliennes :

Traitement de l’insuffisance surrénale chronique (traitement à vie)

a) Alimentation : apport en sel normal (8 à 12g/j de Na Cl), en sucre normal

b) Hormonothérapie :
- Glucocorticoïdes Hydrocortisone (naturelle) co de 10mg, ½ à 1mg/kg : 30mg = dose la
plus employée
- 10mg matin, 10mg soir
- doubler la dose en cas de : efforts physiques prolongés, infections (surtout virales),
traumatismes, intervention chirurgicales
- Minéralocorticoïdes : Fludrocortisone : co à 10 et 50µg, dose 20 à 50µg/j
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Traitement de l’insuffisance surrénale chronique (traitement à vie)

c) Surveillance :
- clinique : poids, PA++, activité physique
- biologique :
• ionogramme sanguin (Na+ , K+ , Cl- , HCO3 - ),
• urée, créatinine,
• glycémie
• ionogramme urinaire (Na+ , K+ )
• cortisol libre urinaire
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Traitement de l’insuffisance surrénale chronique (traitement à vie)

d) Traitement d’une cause
Tuberculose : traitement spécifique
Hémochromatose : saignées
En cas de corticothérapie prolongée, il faut :
- Eviter un arrêt brutal du traitement
- Ajouter surtout de l’hydrocortisone lorsqu’une agression est constatée ou une
intervention chirurgicale prévue : 100 à 200mg/j en per os ou par voie
parentérale si nécessaire.
- Prévenir les crises aiguës d’insuffisance surrénale
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Insuffisance surrénale aiguë (urgence médicale)

Physiopathologie
Elle résulte de la faillite sécrétoire des sécrétions corticosurrénaliennes ; le
déficit en minéralocorticoïdes se traduit par une fuite urinaire massive de Na+
avec déshydratation extracellulaire et transfert secondaire de l’eau vers le
milieu intracellulaire.
L’hypovolémie qui en résulte conduit au collapsus cardiovasculaire.
Le déficit glucocorticoïde interrompt brutalement la néoglucogenèse d’où
hypoglycémie.
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Diagnostic
a) Signes cliniques
- Collapsus cardiovasculaire au premier plan : pâleur, sueurs, extrémités
froides, pouls filant, PA imprenable et baisse de la pression veineuse centrale
- Les troubles digestifs manquent rarement : douleurs abdominales,
vomissements ++, diarrhée profuse
- Troubles neurologiques variables : délire avec agitation et convulsion, parfois
adynamie avec prostration extrême, asthénie intense et douleurs musculaires
constantes : faciès creusé, hypotonie des globes oculaires, persistance du pli
cutané et hyperthermie à 40°C ou plus
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SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Diagnostic
b) Signes biologiques
- Ionogramme : hyponatrémie, hypo chlorémie et hyperkaliémie avec
modifications de l’ECG (allongement de QRS, onde T ample, pointue et
symétrique)
- Signes d’hémoconcentration : élévation de l’hématocrite, élévation de
protidémie et de l’urée
- Eosinophilie, glycémie basse
- Baisse de cortisol et selon l’étiologie, de l’aldostérone
 MALADIES DES GLANDES
SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Diagnostic
Etiologie
a) Décompensation d’une insuffisance chronique : circonstances déclenchantes :
- maladies intercurrentes
- agression physique ou psychique
- déshydratation (diurétiques, vomissements, diarrhée, …)
- prise erronée d’un régime désodé
b) Causes iatrogènes : il s’agit souvent d’une diminution trop rapide d’une corticothérapie prolongée
lors :
- d’une intervention sur les surrénales
- d’une chirurgie hypophysaire
- au décours d’un traitement par médicament bloquant la stéroidogénèse surrénalienne (Op’DDD,
Kétoconazole, métopirone, aminogluthétimide, moranyl)
- au décours d’un accouchement compliqué d’hémorragie massive : il s’agit de la nécrose
hypophysaire du post-partum ou syndrome de Sheehan.
 MALADIES DES GLANDES
SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Diagnostic
Etiologie
c) insuffisances surrénales sur surrénales antérieurement saines Elles résultent de
la destruction brutale des deux surrénales par un mécanisme vasculaire (hémorragie
ou thrombose) :
- hématome des surrénales au cours des traitements anticoagulants, des troubles
de l’hémostase ou des CIVD
- thromboses des veines surrénaliennes au cours d’un cancer, d’une hémopathie ou
d’une thrombopénie
- nécrose hémorragiques des surrénales au cours des septicémies à germes gram
négatif ou méningococcémies aigües (syndrome de Waterhouse Friderichoen)
- hémorragie ou thrombose surrénalienne post-traumatique.
 MALADIES DES GLANDES
SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Traitement de l’ISA
a) Mesures générales
- voie d’abord veineuse de bon calibre (centrale en cas de choc)
- sonde vésicale, aspiration gastrique
- oxygénation par voie nasale - matelas anti-escarres, réchauffement, …
b) Réhydratation, apport glucosé et ionique
- En cas de choc, commencer par un remplissage vasculaire : Rhéomacrodex, Haemacel, Plasmion :
500ml en 30 min
- Dans tous les cas : sérum glucosé 5% + 3 à 4g de NaCl dans chaque flacon :
• d’abord 1000ml la 1ère heure
• puis 500ml/h les 3 heures suivantes
• 1500ml à 2500ml pour les 20 heures suivantes
• Au total : 3000 à 5000ml pour les 24 heures, contenant 200g de glucose et 12 à 20g de NaCl
 MALADIES DES GLANDES
SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Traitement de l’ISA
c) Apports hormonaux
- Glucocorticoïdes : Hemisuccinate d’hydrocortisone amp inj. 100 et 500mg.
Deux techniques :
• 100mg IVD + 100mg IM puis 50mg toutes les 6 heures IV ou IM (total = 500mg)
• 100mg IVD puis 200mg à passer au long des 24h à la seringue électrique
- Minéralocorticoïdes
• Acétate de désoxycortisone (Syncortyl amp inj. 10mg) : 10mg IM toutes les 12
heures pendant les 48 premières.
• On remplace ensuite par la Fludrocortisone 20 à 50µg/j per os (voire
insuffisance surrénale chronique)
 MALADIES DES GLANDES
SURRENALES
Les insuffisances surrénaliennes :

Traitement de l’ISA
d) Surveillance
- clinique : PA, diurèse, température, conscience
- biologique : comme insuffisance surrénale chronique, à répéter toutes les deux
heures pendant les 6 premières heures
- ECG
e) Traitement d’une cause
- infection (antibiothérapie)
- femme jeune : rechercher une grossesse
HTA D’ORIGINE ENDOCRINIENNE
 HTA D’ORIGINE ENDOCRINIENNE
HTA D’ORIGINE ENDOCRINIENNE :

• Les hypertensions artérielles d’origine endocrinienne sont rares mais doivent être
diagnostiquées car :
— l’HTA peut révéler une maladie potentiellement grave,
— Il s’agit de causes curables d’HTA surtout lorsqu’elle est récente et qu’il s’agit de
sujets jeunes.
1 Les causes surrénaliennes d’HTA
• Elles font intervenir deux hormones pressives :
— soit les catécholamines (phéochromocytomes ou paragangliomes)
— soit l’aldostérone ou ses précurseurs (blocs enzymatiques),
— directement
— ou par stimulation anormale du récepteur de l’aldostérone par les glucocorticoïdes
(Cushing).
 HTA D’ORIGINE ENDOCRINIENNE
HTA D’ORIGINE ENDOCRINIENNE

• Phéochromocytomes
• Les phéochromocytomes sont des tumeurs issues des cellules chromaffines
(phéochromocytes) de la médullosurrénale (= phéochromocytomes) ou extra-
surrénales (= paragangliomes), secrétant des catécholamines. Bien que rares,
ils doivent être dépistés précocément :
• — Ils représentent une cause curable d’hypertension artérielle,
• — Ils peuvent être mortels à l’occasion d’une poussée hypertensive,
• — Ils sont parfois malins,
• — Ils peuvent appartenir au cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple.
• TDM coupe horizontale. Phéochromocytome gauche
• IRM coupe horizontale T2 : aspect hyperintense de la tumeur
 HTA D’ORIGINE ENDOCRINIENNE
HTA D’ORIGINE ENDOCRINIENNE

• Hyperaldostéronismes et apparentés
 Hyperaldostéronisme primaire
Adénome surrénal de Conn
Hyperaldostéronisme idiopathique (ou par hyperplasie bilatérale)
Hypersécrétion de précurseurs
1. Déficit en 17 α hydroxylase
2. Déficit en 11 hydroxylase
Syndrome d’excès apparent de minéralocorticoïdes: la rénine et l’aldostérone sont
basses.
1. Anomalie congénitale de l’enzyme
2. Intoxication à la glycérrhizine
3. Syndrome de Cushing
 HTA D’ORIGINE ENDOCRINIENNE
HTA D’ORIGINE ENDOCRINIENNE

3. Hyperaldostéronisme secondaire
• De loin la cause la plus fréquente d’hyperaldostéronisme. Dans ce cas,
• l’aldostérone et la rénine sont élevées.
• L’acromégalie
L’HTA y est deux à trois fois plus fréquente que dans la population générale.
Elle est due essentiellement à l’hypervolémie créée par l’action de la GH sur la
pompe Na/K des cellules tubulaires rénales.
Elle peut être sévère et régresse inconstamment avec le traitement de la
maladie.
 HTA D’ORIGINE ENDOCRINIENNE
HTA D’ORIGINE ENDOCRINIENNE

• Autres causes
1. L’hyperthyroïdie:
• peut être responsable d’une HTA uniquement systolique par augmentation du
débit cardiaque.
• Les résistances vasculaires sont diminuées et il ne s’agit pas d’une véritable
hypertension artérielle pouvant avoir des conséquences graves.

2. Enfin il ne faut pas oublier que l’HTA est fréquemment associée au diabète
sucré. Elle n’est pas secondaire à l’hyperglycémie (rôle de l’insulinorésistance, de
la microangiopathie rénale, de la macroangiopathie), mais aggrave
considérablement les conséquences de la maladie.
 LES DYSLIPIDÉMIES

- Epidémiologie,
- Physiopathologie,
- Diagnostic,
- Traitement
 LES DYSLIPIDÉMIES
INTRODUCTION

• Les dyslipidémies sont des désordres du métabolisme des lipoprotéines.

• Elles se traduisant biologiquement par une élévation anormale des fractions
lipidiques circulantes, lors d’un bilan lipidique à jeun.
• Les dyslipidémies sont fréquentes : à Tunis, en 2001, la prévalence de
l'hypercholestérolémie a été estimée à 14,3 %. La prévalence de
l'hypertriglycéridémie était de 13,6 %.
• Les femmes sont plus touchées que les hommes. La prévalence dépend du groupe
de patients concerné.
• Elle peut atteindre 88% des patients âgés de plus de 55 ans avec maladie
cardiovasculaire symptomatique.
• On estime que les dyslipidémies touchent près de 45% des sujets asymptomatiques.
Les dyslipidémies sont graves car elles constituent avec l’HTA, le diabète et le
tabagisme, un facteur de risque majeur pour les maladies cardio-vasculaires.
 LES DYSLIPIDÉMIES
INTRODUCTION

On distingue:
- Les dyslipidémies primitives, la plupart d’origine génétique, mais les facteurs
nutritionnels et d’environnement influent sur leur révélation.
- D’autres sont secondaires à certaines maladies ou à des médicaments. Elles
régressent avec le traitement de l’affection causale.

- L’évaluation initiale et la prise en charge d’une dyslipidémie dépendent du

risque cardiovasculaire du patient qui doit prendre en compte tous les
facteurs. Le traitement des dyslipidémies primitives repose sur la prescription
diététique (élément central et indispensable) et les médicaments.
- Les dyslipidémies nécessitent un dépistage et une prise en charge adéquate par
tout médecin, généraliste ou spécialiste.
 LES DYSLIPIDÉMIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE

1. A. Rappel physiologique :
2. Les principales fractions lipidiques circulantes:
- le cholestérol (utilisé par les cellules pour la production et le maintien des membranes
cellulaires et la fabrication de différentes substances endogènes, tels que les hormones
stéroïdiennes et les acides biliaires),
- les triglycérides (utilisés par la cellule pour la production d’énergie et le stockage de
composés énergétiques),
- les phospholipides (constituants membranaires),
- les acides gras libres
Les lipides, (composés hydrophobes) ne peuvent circuler à l'état libre dans le
plasma(milieu hydrophile). Ils sont donc transportés d’un tissu à l’autre par les
lipoprotéines (LP).
 LES DYSLIPIDÉMIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE

1. A. Rappel physiologique :
2. Les lipoprotéines
Les lipoprotéines sont des particules globulaires de haute masse moléculaire,
présentant :
- une couche externe hydrophile formée d’une monocouche de phospholipides
et de cholestérol libre,
- un cœur hydrophobe formé de lipides apolaires (triglycérides et esters du
cholestérol)
- et d’apoprotéines.
On distingue 5 principaux types de lipoprotéines.
 LES DYSLIPIDÉMIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
1. A. Rappel physiologique :
2. Les lipoprotéines
1. les chylomicrons, responsables du transport des lipides alimentaires des intestins aux
tissus, contiennent 90% de triglycérides d'origine exogène et présentent notamment à leur
surface l’apoprotéine B48, E et CII.
2. les VLDL (verylowdensitylipoproteins, ou lipoprotéines de très faible densité) fabriquées et
sécrétées par le foie, transportent 60% de triglycérides d'origine endogène, et le cholestérol
provenant au foie par l’alimentation et par la synthèse endogène hépatique par l’enzyme
HMG coA réductase.
3. les IDL (intermediarydensitylipoproteins ou lipoprotéines de densité intermédiaire) sont
issues de l’hydrolyse des VLDL par les lipases
4. les LDL (lowdensitylipoproteins ou lipoprotéines de densité faible) sont issues des VLDL et
IDL appauvris en triglycérides et donc riches en cholestérol.
5. les HDL (high densitylipoproteins ou lipoprotéines de densité élevée)captent le cholestérol
au niveau de la paroi artérielle et le ramènent au foie pour la synthèse des acides biliaires.
 LES DYSLIPIDÉMIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE

1. A. Rappel physiologique :
2. Les lipoprotéines
3. les apoprotéines: En plus de leur rôle de structure, elles servent à la
reconnaissance des lipoprotéines par des récepteurs situés au niveau de la
membrane cellulaire des hépatocytes et des cellules périphériques et confèrent
aux lipoprotéines leur capacité de réguler les enzymes du métabolisme lipidique.
• L'Apo A-I :
• L'Apo B100 :
• l’Apo B48 :
• L'Apo CII :
• L'Apo E :
 LES DYSLIPIDÉMIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE

1. A. Rappel physiologique :
Métabolisme et devenir des lipoprotéines :
Le métabolisme des lipoprotéines est complexe et fait intervenir de nombreux
récepteurs et enzymes. Il peut être divisé schématiquement en trois voies :
- la voie exogène (de l’intestin vers les tissus périphériques),
- la voie endogène (du foie vers les tissus périphériques)
- et le transport inverse du cholestérol (des tissus vers le foie).
Pendant leur voyage dans la circulation, les lipoprotéines subissent des
modifications complexes qui affectent leur composition, leur structure et leur
fonction. Arrivées à destination, les lipoprotéines sont captées par des
récepteurs spécifiques ou non spécifiques, afin de délivrer leur contenu aux
cellules.
 LES DYSLIPIDÉMIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE

1. A. Rappel physiologique :
Métabolisme et devenir des lipoprotéines :
 LES DYSLIPIDÉMIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE

1. A. Rappel physiologique :
Métabolisme et devenir des lipoprotéines :
 LES DYSLIPIDÉMIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE

B. Mécanismes des dyslipidémies :

1. Dyslipoprotéinémies primitives : Les dyslipidémies familiales résultent de facteurs
génétiques, transmis de manière dominante, récessive ou polygénique.
2. Dyslipoprotéinémies secondaires :
- Obésité avec insulinorésistance, insulinopénie
- Ethylisme
- Troubles hormonaux : hypothyroïdie, hypercorticisme, hyperoestrogénie.
- Maladies hépatiques et rénales.
- Prise de certains médicaments :
- trithérapie du SIDA,
- corticothérapie,
- pilule contraceptive
 LES DYSLIPIDÉMIES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
B. Mécanismes des dyslipidémies :
C. Conséquences physiopathologiques :
1. L’athérosclérose :
L'athérosclérose est une réponse inflammatoire chronique de la paroi artérielle à une lésion
endothéliale, quelle qu'en soit la nature.
Le risque d’athérosclérose dépend de l’élévation du taux de cholestérol LDL et/ou de la
diminution du taux du cholestérol HDL.
a) Principaux facteurs favorisant l’initiation et le développement de l’athérome :
Une lésion endothéliale (mécanique, hémodynamique, anoxique, chimique, auto immune,
métabolique...) est indispensable à la constitution des lésions. Elle entraîne l'augmentation de la
perméabilité de l’endothélium et l'adhérence de plaquettes.
 Les lipides : la présence de particules LDL en excès dans le plasma, les expose à une dégradation
oxydative. Les LDL oxydées s'accumulent dans l'intima et ont une toxicité directe sur les cellules
endothéliales et les cellules musculaires lisses.
L’inflammation et la thrombose : les LDL oxydées induisent l'activation de facteurs de l'inflammation
et thrombogènes : protéine C réactive, fibrinogène, lipoprotéine(a), molécules d'adhésion, cytokines….
 LES DYSLIPIDÉMIES
III. DIAGNOSTIC POSITIF :
 A. Circonstances de découverte :
le plus souvent lors d’un dépistage systématique ou ciblé (orienté).
Le dépistage doit inclure les hommes de plus de 40 ans et les femmes de plus de 50 ans, le dépistage est indiqué
au-delà de 2 ans chez toute personne présentant:
- Des antécédents familiaux de dyslipidémie et d’accidents vasculaires précoces
- une maladie cardio-vasculaire avérée
- la présence d’autres facteurs de risque vasculaire : obésité, HTA, tabac, diabète de type2
- maladie inflammatoire chronique
- maladie rénale chronique

B. Manifestations cliniques

1. Signes non spécifiques :
L’hyperlipidémie est en général asymptomatique.
On recherche principalement les manifestations résultant de complications de l’athérosclérose :
- interrogatoire : angine de poitrine, claudication intermittente
- examen physique : souffles vasculaires carotidien ou fémoral, diminution des pouls périphériques, signes
d’ischémie à l’ECG...
 LES DYSLIPIDÉMIES
III. DIAGNOSTIC POSITIF :

2. Syndromes spécifiques :
a) Syndrome d’hypercholestérolémie :
- Le gérontoxon (arc cornéen) et le xanthélasma (dépôt lipidique au niveau de l'angle
interne de la paupière supérieure) peuvent s'observer dans toutes les variétés
étiologiques d'hypercholestérolémie, mais également en l'absence de troubles
lipidiques.
Ils ne sont de bonne valeur diagnostique qu'avant 40 ans.
- Les xanthomes tendineux (tendons d'Achille, tendons extenseurs des doigts) et les
xanthomes tubéreux juxta articulaires, en relief (genoux, coudes, doigts):
sont l'apanage des hypercholestérolémies familiales.
- Les xanthomes plans (papules molles de couleur jaune-orangée siégeant
préférentiellement aux mains et aux fesses) ne s'observent que dans les formes
homozygotes, la localisation intercommissurale entre les espaces interdigitaux étant très
évocatrice
 LES DYSLIPIDÉMIES
III. DIAGNOSTIC POSITIF :

2. Syndromes spécifiques :
b) Le syndrome d’hypertriglycéridémie :
- Douleurs abdominales post-prandiales
- Xanthomes éruptifs : vésicules de petite taille, jaune vif, non inflammatoires,
non douloureuses, non prurigineuses, sur le thorax, les flancs, la face
antérieure des genoux, la face postérieure des coudes et des fesses.
- Stéatose hépatique non alcoolique (NASH).
- - Splénomégalie
 LES DYSLIPIDÉMIES
III. DIAGNOSTIC POSITIF :

3. Les complications :
- de l’hypercholestérolémie : complications cardio-vasculaires touchant surtout
les coronaires (infarctus du myocarde), mais également tous les territoires
vasculaires, d’autant plus précoces et graves que le LDL-cholestérol est plus
élevé.
- de l’hypertriglycéridémie : risque de pancréatite aigue récidivante, diabète de
type 2
C. Diagnostic biologique :
Le dépistage et le diagnostic d'une dyslipidémie reposent sur l'exploration d'une
anomalie lipidique (EAL).
 LES DYSLIPIDÉMIES
III. DIAGNOSTIC POSITIF :

C. Diagnostic biologique :
Le dépistage et le diagnostic d'une dyslipidémie reposent sur l'exploration d'une
anomalie lipidique (EAL).
1. Conditions du prélèvement : Pour être fiable, l'EAL exige certaines précautions.
Elle doit être réalisée :
- Après un jeûne strict de 12 h (+++).
- Sous régime normal depuis au moins 3 jours, sans prise d’alcool.
- En évitant tout médicament qui interfère avec le métabolisme des lipoprotéines.
- En dehors d’un épisode infectieux ou inflammatoire aigu.
- En période métabolique stable.
- A distance d’une grossesse.
- Le bilan sera répété 1 à 3 fois, à 1 mois d’intervalle.
 LES DYSLIPIDÉMIES
III. DIAGNOSTIC POSITIF :

C. Diagnostic biologique :

2. Exploration d'une anomalie lipidique (EAL):

L'EAL comprend
• aspect du sérum à jeun : clair, opalescent ou lactescent.
• les dosages du cholestérol total, des triglycérides et du HDL-cholestérol
On peut calculer le LDL-cholestérol par la formule de Friedewald:
LDL-cholestérol = cholestérol total – HDL-cholestérol – TG/5 (en g/l)
LDL-cholestérol = cholestérol total – HDL-cholestérol – TG/2,2 (en mmol/l)
Attention : cette formule n'est utilisable que si les TG < 4 g/l (si les TG > 4 g/l, il est
possible de doser directement le cholestérol des LDL).
 LES DYSLIPIDÉMIES
III. DIAGNOSTIC POSITIF :
C. Diagnostic biologique :

2. Exploration d'une anomalie lipidique (EAL):

3. Les valeurs normales Si le patient n'a pas de facteurs de risque cardiovasculaires :
• cholestérol total (libre et estérifié) < 2g/l (5,2 mmol/l).
• HDL-c > à 0,4 g/l (1mmol/l) chez l'homme et > 0,5g/l (1,3 mmol/l) chez la femme.
• triglycérides< 1,5 g/l (1,7 mmol/l).
• LDL-cholestérol< 1,6 g/l (4,1 mmol/l).
Autres examens: • Lipidogramme (électrophorèse des lipides)sur gel d'agarose ou de polyacrylamide.
Elle permet de distinguer :
1 : Chylomicrons
2 : Bande Pré β des VLDL
3 : Bande intermédiaire des IDL
4 : Bande β des LDL
5 : Bande α des HDL
 LES DYSLIPIDÉMIES
III. DIAGNOSTIC POSITIF :

Classification des hyperlipoprotéinémies

1. Classification de Fredrickson - OMS: C’est la plus utilisée.
C’est une classification phénotypique, basée sur les lipoprotéines selon leur densité
déterminées par les taux de cholestérol et triglycérides, l’aspect du sérum à jeun et
après décantation.
Elle distingue:
Type I : Hypertriglycéridémie exogène (hyperchylomicronémie familiale).
Type IIa : Hypercholestérolémie pure (LDL cholestérol).
Type IIb : Hyperlipoprotéinémie combinée (LDL et VLDL).
Type III : Dys-βlipoprotéinémie (IDL).
Type IV : Hypertriglycéridémie endogène (VLDL).
Type V: Hypertriglycéridémie mixte (chylomicrons et VLDL).
 LES DYSLIPIDÉMIES
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

Il importe de distinguer les hyperlipoprotéinémies primitives des formes secondaires.

A. Enquête étiologique:
Elle repose sur l’interrogatoire et l’examen physique.
1. Interrogatoire:
- Antécédent familiaux de:
 dyslipidémie: type, âge d’apparition, circonstances de découverte, traitement.
 maladie cardiovasculaire: âge d’apparition, autres facteurs de risque cardiovasculaire.
-Antécédent personnels de:
 Maladie cardiovasculaire: type, âge de survenue.
 Pancréatite aigue.
 Maladie connue pouvant induire une dyslipidémie secondaire:
insuffisance rénale ou hépatique, hypothyroïdie non équilibrée sous traitement substitutif...
 Traitement en cours pouvant induire une dyslipidémie
 LES DYSLIPIDÉMIES
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

2. Examen physique: Le plus souvent pauvre.

signes d'hypercholestérolémie : rares, présents dans les formes graves.
xanthomes plans, tendineux, tubéreux, gérontoxon, xanthélasma….
signes d'hypertrigycéridémie : de fréquence variable. hépatomégalie
stéatosique, splénomégalie, xanthomes cutanés éruptifs des fesses, de
l’abdomen et des membres, lipémie rétinienne au fond d'œil…
signes d'une maladie responsable de dyslipidémie secondaire
 LES DYSLIPIDÉMIES
V TRAITEMENT:

2. Examen physique: Le plus souvent pauvre.

signes d'hypercholestérolémie : rares, présents dans les formes graves.
xanthomes plans, tendineux, tubéreux, gérontoxon, xanthélasma….
signes d'hypertrigycéridémie : de fréquence variable. hépatomégalie
stéatosique, splénomégalie, xanthomes cutanés éruptifs des fesses, de
l’abdomen et des membres, lipémie rétinienne au fond d'œil…
signes d'une maladie responsable de dyslipidémie secondaire
 LES DYSLIPIDÉMIES
V TRAITEMENT:

A. Moyens thérapeutiques
1. Mesures hygiéno-diététiques:
Une prise en charge nutritionnelle rigoureuse et adaptée, doit être mise en place
pour chaque patient, quel que soit le niveau de risque.
En prévention primaire, les mesures hygiéno-diététiques doivent être initiées
seules pendant au moins 3 mois.
En prévention secondaire, le traitement médicamenteux peut être instauré
plus précocement.
Dans tous les cas, ces mesures sont maintenues et poursuivies au long cours.
 LES DYSLIPIDÉMIES
V TRAITEMENT:
A. Moyens thérapeutiques
a) Mesures hygiéno-diététiques générales pour la prévention du risque cardiovasculaire
global :
- L’alimentation doit être variée. Il faut promouvoir les habitudes alimentaires saines issues
de la culture locale : régime méditerranéen traditionnel.
- Adapter l’apport énergétique pour prévenir l’excès de poids et l’obésité.
- Encourager la consommation de fruits, légumes, légumes secs, céréales et pain complet.
- Remplacer les graisses saturées par des graisses mono-insaturées (huile d’olive) et
polyinsaturées (poissons gras et noix).
- L’apport énergétique des graisses totales doit être entre 25 et 30% de l’apport
énergétique.
- L’apport énergétique des graisses saturées (viande rouge, beurre, fromage, charcuterie)
doit être < 1% de l’apport énergétique.
- - Le cholestérol alimentaire doit être < 300 mg/jour.
 LES DYSLIPIDÉMIES
V TRAITEMENT:
A. Moyens thérapeutiques
a) Mesures hygiéno-diététiques générales pour la prévention du risque cardiovasculaire
global :
- AG mono-insaturés (huile d’olive) :15% et poly-insaturés (fruits secs, poissons) : 10 % de
l’apport calorique
- Réduire l’apport en sel < 5g/jour : éviter d’ajouter du sel à table, limiter le sel dans les
préparations, choisir les aliments frais ou surgelés non salés (les mets préparés et les plats
cuisinés, ainsi que le pain contiennent beaucoup de sel).
- Limiter la consommation d’aliments et boissons contenant du sucre ajouté, en particulier
les sodas el l’alcool
- Encourager la prise d’aliments riches en anti-oxydants : fruits secs, fruits et légumes
- Encourager l’activité physique. Chez les sujets sédentaires, arriver progressivement à un
exercice physique régulier d’au moins 30 mn chaque jour, adapté à l’état cardio-vasculaire.
- Eviter la consommation de tabac, active comme passive.
 LES DYSLIPIDÉMIES
V TRAITEMENT:
A. Moyens thérapeutiques
b) Mesures hygiéno-diététiques spécifiques aux patients hypercholestérolémies
:
Elles sont toujours nécessaires. Elles sont généralement insuffisantes seules, en particulier dans les
formes familiales (elles ne permettent d'obtenir qu'une réduction modérée de la cholestérolémie).
Il est conseillé aux patients hypercholestérolémies, en plus des mesures précédentes :
- de remplacer le beurre par des huiles végétales (mono et polyinsaturées) et par des produits enrichis
en stérols végétaux (margarines, yaourts...).
- de privilégier le poisson aux dépens de la viande.
- de limiter la consommation des produits laitiers les plus riches en graisses.
- de ne pas consommer plus de deux œufs par semaine.
- d'assurer un apport suffisant en fibres, en privilégiant la consommation de fruits, de légumes, de
pain, céréales et de féculents.
- La correction d’une surcharge pondérale (IMC ≥ 25 kg/m2) et la pratique d’une activité physique
minimale régulière sont aussi recommandées.
V TRAITEMENT:
LES DYSLIPIDÉMIES
A. Moyens thérapeutiques
c) Mesures hygiéno-diététiques spécifiques aux patients hypertriglycéridémies :
Les mesures nutritionnelles constituent l’essentiel du traitement des hypertriglycéridémies
modérées et suffisent dans de nombreux cas à corriger le trouble lipidique.
 Pour toutes les hypertriglycéridémies modérées sans hyperchylomicronémie, trois facteurs
importants sont à considérer :
- Dans les formes glucido-dépendantes: réduire au maximum les sucres simples à index glycémique élevé
(sodas+++). L'enrichissement de l'alimentation en fibres est utile.
- Si le malade est obèse, notamment en cas d’adiposité abdominale (forme pléthorodépendante), il faudra
obtenir une réduction pondérale progressive par une restriction calorique.
- Dans la forme alcoolo-dépendante, il faut supprimer complètement les apports d'alcool qui peuvent, même en
quantité faible, démasquer le trouble métabolique.

Dans tous les cas, une activité physique régulière doit être prescrite et adaptée au terrain cardio-
vasculaire.
Dans le cas particulier des hypertriglycéridémies majeures avec hyperchylomicronémie : réduction
nécessaire de l’apport lipidique < 20 g/jour soit 10% de l’apport énergétique total.
V TRAITEMENT:
LES DYSLIPIDÉMIES
A. Moyens thérapeutiques
2. Médicaments hypolipémiants :
a) Les statines (inhibiteurs de la HMGcoA réductase) :
Statines de forte puissance
• Atorvastatine de 40 à 80 mg/j(Tahor*, Torva, Ator, Statinor…) cp10 mg, 20 mg,
40 mg:
• Rosuvastatine (Crestor* Superstat, Vissen…) cp5 mg, 10 mg et 20 mg
Statines de faible puissance :
Simvastatine (Zocor*, Rédulip, Vascor) cp20mg, 40mg
Fluvastatine (Lescol*) cp20mg, 40mg, 80mg Atorvastatine de 10 à 20 mg/j
V TRAITEMENT:
LES DYSLIPIDÉMIES
A. Moyens thérapeutiques
2. Médicaments hypolipémiants :
b) Les fibrates :
Fénofibrate (Lipanthyl*,Antilip, Hypolip) : gel100 mg, 300 mg(Lipanthyl
micronisé*) gel 160 mg
Ciprofibrate (Lipanor*) gel 100 mg Gemfibrozil (Lipur) cp450 mg
Posologie : 100 à 300mg/jour.
Les contre-indications des fibrates sont l’insuffisance hépatique et rénale
sévères.
c) Les résines échangeuses d’ions : Elles ont été supplantées par l’avènement
des statines. Cholestyramine (Questran*) sachet à 4 g
Posologie : un sachet x 2 à 3, avant les repas
V TRAITEMENT:
LES DYSLIPIDÉMIES
A. Moyens thérapeutiques
2. Médicaments hypolipémiants :
d) Autres traitements :
 Ezétimibe (Ezetrol*) cp 10 mg:Inhibiteur de l’absorption du cholestérol
 Acide nicotinique (Niaspan LP*):cp à 500mg (0,5 à 2 g/j). Augmente le HDL-cholestérol (15 à 25%) et
abaisse les triglycérides (20 à 50%), le LDL-cholestérol (5 à 25%) et les Apo B.
 Inhibiteurs PCSK9 : alirocumab, évolocumab :
 Huiles de poisson riches en acides gras polyinsaturés en oméga 3:
e) Traitement des formes gravissimes :
- les techniques d'aphérèse ont énormément progressé. Elles permettent l'extraction sélective des LDL
sériques. Traitement lourd, réservé aux formes d’hypercholestérolémie familiales sévères.
- La transplantation hépatique constitue un traitement radical chez les homozygotes ayant un déficit
complet en récepteurs aux LDL. Cette intervention, comporte un risque vital et expose les patients aux
complications de l'immunosuppression permanente. La thérapie génique est encore au stade de
recherche.
Le principe est d'obtenir, après transfert de gène, l'expression de récepteurs des LDL au niveau des
hépatocytes.
L’OBESITE
1. Définition L’OBESITE

• 1.1. Quantification de l’obésité

• On parle d’obésité lorsque le part de graisse dans le poids corporel

• excède 30 % chez la femme et 20 % chez l’homme.
• L’on serait donc appelé à évaluer l’obésité par la mesure de la composition corporelle
• En Clinique journalière, l’excès de masse grasse est évalué de façon indirecte de deux manières :
 En comparant le poids actuel du patient avec le poids idéal obtenu par les différentes formules de
Lorentz, de Broca etc.,
le poids idéal étant considéré comme celui correspondant à la longévité statistique maximale.
Mais cette façon de mesurer l’obésité est de plus en plus abandonnée.
 Actuellement on utilise l’Index de Masse Corporelle (IMC) ou le Body Mass Index (BMI). Cet index a
la meilleure corrélation avec
• la masse grasse de l’organisme.
• Il est fonction du poids et de la taille du sujet.
Il est calculé selon la formule suivante :
1. Définition L’OBESITE

La morbidité et la mortalité s’élèvent en fonction des degrés de surpoids.

1. Définition
L’OBESITE

Types d’obésité

• Le risque de morbidité et de mortalité liée à l’obésité dépend de deux choses :

- le degré d’obésité tel que défini ci-haut et
- la répartition régionale du tissu adipeux.
En effet, la graisse viscérale (celle située dans la cavité abdominale) est plus «
nocive » que la graisse sous-cutanée.
Pour cette raison, il faut évaluer la distribution régionale du tissu adipeux chez le
patient obèse.
• En clinique, l’on procède de deux façons :
1. Définition
L’OBESITE
1. il suffit de calculer le rapport entre la circonférence de la taille (évaluation
de la graisse intra-abdominale) et celle des hanches (évaluation de la graisse
sous-cutanée).
La valeur du rapport supérieure à 0.90 chez l’homme et de 0.85 chez la femme
est considérée comme l’obésité androïde ou centrale.
Une valeur inférieure à 0.75 chez la femme ou chez l’homme est considérée
comme une obésité gynoïde ou périphérique.
2. ou alors de mesurer uniquement la circonférence de la taille.
Une valeur supérieure à 102 cm chez l’homme et à 88 cm chez la femme est en
faveur d’une surcharge graisseuse intra-abdominale.
2. Epidémiologie
L’OBESITE

• Selon l’OMS, plus d’un billion d’adultes dans le monde ont une surcharge
pondérale, 300.000.000 sont obèses avec un BMI > 30.

• Dans les pays occidentaux sa prévalence ne cesse d’augmenter ; environ 20 à

30 % des adultes ont un BMI > 30.
• En Afrique, les tendances de l’obésité n’ont été documentées que dans
quelques populations ou pays.
• Les efforts étant plus axés sur la dénutrition et la sécurité alimentaire.
3. Physio-pathogénie
L’OBESITE

• La première loi de la thermodynamique, aussi valable pour un système biologique

comme notre corps, stipule que l’énergie stockée est la différence entre les
entrées et les sorties. C’est le bilan énergétique.
• Dans notre organisme, l’homéostasie énergétique est assurée par des régulations
complexes mais coordonnées par l’hypothalamus.
• Il s’agit d’une régulation en feedback du poids du corps. En effet, la leptine
informe le cerveau de l’état des réserves énergétiques de l’organisme.
• L’hypothalamus envoie alors vers la périphérie des signaux neuro-hormonaux qui
régulent nos dépenses et nos apports en énergie.
• L’obésité ne peut résulter que de l’excès de l’apport énergétique sur les dépenses.
3. Physio-pathogénie
L’OBESITE
3.1. Régulation des entrées d’énergie
• Les entrées d’énergie dans notre système biologique se font par la prise des aliments. La
régulation du comportement alimentaire est complexe.
L’on peut la schématiser à quatre niveaux.
 Gastro-intestinal : l’ingestion d’aliments provoque une distension du
• tractus digestif supérieur. Cette distension stimule le nerf vague ainsi que la sécrétion d’une
série d’hormones gastro-intestinales aux effets multiples.
• Nous éprouvons alors une sensation de satiété.

Métabolique : la diminution de la glycémie et de la concentration de

• certains acides aminés dans le sang induisent la sensation de faim.
3. Physio-pathogénie
L’OBESITE

Hypothalamique : le statut métabolique de l’organisme (composition corporelle

avec les apports et les dépenses énergétiques) est à l’origine des stimuli nerveux
(vagaux, catécholaminergiques) et hormonaux (leptine, insuline,
cholécystokinine…).
Ces stimuli atteignent les noyaux de la région ventromédiane de l’hypothalamus
qui secrètent alors les peptides capables de modifier le comportement
alimentaire ainsi que l’activité du système nerveux autonome.
En effet, il y a de ces peptides qui jouent un rôle dans la régulation des facteurs de
satiété (la quantité de nourriture ingérée au cours d’un repas) et d’autres (CRP, a-
MSH…) dans la régulation pondérale à long terme.
Cérébral : ces différentes informations intégrées avec des stimuli extérieurs
(visuel, olfactif, gustatif, auditif) et de pulsions conscientes de notre volonté, ou
inconscientes déterminent en fin des comptes notre comportement alimentaire.
3. Physio-pathogénie
L’OBESITE

3.2. Régulation des sorties d’énergie

Nos dépenses énergétiques ont trois composantes :
1. La dépense au repos ou métabolisme basal (MB)
• C’est la dépense minimale juste pour assurer les fonctions vitales de l’organisme tel que les contractions
cardiaques, maintien des gradients électrolytiques, de la température corporelle…
• Le métabolisme basal est proportionnel au tissu métaboliquement actif de l’organisme : la masse maigre.

2. La thermogénèse
• Elle concerne toute production de chaleur supplémentaire au métabolisme de base.
• Chez l’être humain, cette composante de dépenses énergétiques est essentiellement constituée par la
thermogénèse alimentaire.
• Chez un individu sédentaire, la thermogénèse alimentaire représente 10 à 15 % des dépenses totales.

3. L’activité physique
• Cette composante de dépense énergétique est volontaire et très variable. Elle
• représente 15 à 25 % de la dépense totale chez un sédentaire.
3. Physio-pathogénie
L’OBESITE

• 3.3. Anomalies du bilan énergétique dans l’obésité

L’augmentation du poids corporel s’effectue pour 75% par une augmentation de
tissu graisseux et pour 25% par une augmentation du poids des autres tissus.
Le MB augmente de façon linéaire avec la masse maigre quelque soit le degré
de l’obésité. Les individus obèses ont donc un métabolisme de base normal par
rapport à leur masse maigre.
Mais cette valeur reste élevée en valeur absolue.
La thermogénèse alimentaire est également normale chez l’obèse.

• Par contre, plusieurs études ont montré qu’une diminution des dépenses liées
à l’activité physique soit un facteur favorisant l’obésité.
3. Physio-pathogénie
L’OBESITE

• 3.3. Anomalies du bilan énergétique dans l’obésité

• Une relation inverse a été également observée entre le BMI et le niveau de l’activité
physique.

• Comme le métabolisme basal et le coût énergétique de l’activité physique augmentent

avec le poids, il est compréhensible que les dépenses énergétiques totales de 24 heures
de l’obèse soient plus élevées que chez l’individu de poids normal.
• Ceci implique en conséquence que leurs apports alimentaires soient également élevés.
• Aujourd’hui, plus personne ne conteste encore qu’un obèse mange davantage qu’un sujet
de poids normal. Certes, les obèses ne se l’avoueront pas.
• Mais l’on sait actuellement que cette apparente contradiction est due au fait que,
probablement de façon inconsciente, la plupart des obèses sous-estiment leurs apports
alimentaires.
• Cette sous-estimation peut concerner 30 à 50 % des apports.
3. Physio-pathogénie
L’OBESITE

3.3. Anomalies du bilan énergétique dans l’obésité

• Quant à la question de savoir pourquoi malgré leur désir de maigrir, certains
obèses ne parviennent pas à réduire leur quantité de nourriture ingérée,
• Deux courants d’idées s’opposent.
• Pour l’un c’est question de manque de volonté, d’une faiblesse de caractère.
Car notre choix libre et volontaire a un effet sur notre comportement même
alimentaire.
• Pour l’autre, notre poids comme notre taille sont déterminés à un niveau
donné par des facteurs biologiques. A toute tentative de le modifier,
correspond une réponse opposée du facteur biologique (augmentation ou
diminution de leptine par exemple) afin de le ramener à son niveau antérieur.
4. Etiologie de l’obésité
L’OBESITE

• a) Obésité primaire
• La forme commune de l’obésité est d’étiologie multifactorielle.
• Il y a une interaction entre les facteurs génétiques prédisposant et des facteurs
environnementaux.
a.1. Facteurs génétiques
• La nature familiale de l’obésité n’est plus à démontrer. Le degré d’héritabilité du BMI varie de 5
à 90 %.
• a.2. Facteurs environnementaux
• Les facteurs environnementaux susceptibles de favoriser l’obésité sont :
a. Facteurs démographiques :
Age : l’obésité augmente avec l’âge.
Sexe : la prévalence de l’obésité est plus élevée chez les femmes que chez les hommes.
Ethnicité : aux USA, la prévalence de l’obésité est plus élevée chez les sujets d’origine africaine
ou mexicaine que chez les caucasiens.
4. Etiologie de l’obésité
L’OBESITE

a.2. Facteurs environnementaux

Les facteurs environnementaux susceptibles de favoriser l’obésité sont :
b. Facteurs socio-culturels :
• Statut marital : la prévalence augmente après le mariage.
• Niveau d’éducation et de revenus : dans les pays développés c’est-à-dire à
haut standard de vie, l’on a observé une relation inverse entre le statut socio-
économique et l’obésité.
c. Facteurs biologiques : la fréquence de l’obésité augmente avec le nombre
d’enfants.
4. Etiologie de l’obésité
L’OBESITE
d. Facteurs comportementaux :

• Activité physique : les sédentaires sont plus obèses que les sportifs.
• Tabagisme : les fumeurs sont moins obèses que les non fumeurs.
• Facteurs psychiques : dans le stress, la frustration, la solitude, l’alimentation
sert fréquemment de compensation avec parfois des excès boulimique.
Dans ces conditions, on peut aussi noter une perte de la faim normale et de la
sensation de satiété. Ceci est également constaté chez les fumeurs après l’arrêt
du tabac.
e. Facteurs nutritionnels : indépendamment de l’apport énergétique, la
richesse en lipides des ingestats serait un déterminant important de l’obésité.
4. Etiologie de l’obésité
L’OBESITE

b) Obésités secondaires.
- Obésité centrale : Tumeurs cérébrales (hypothalamus, hypophyse) et leur
traitement (chirurgical ou radiothérapie).
- Médicaments stimulants l’appétit : glucocorticoïdes, antidépresseurs
tricycliques, phénothiazine, cyproheptadine…
- Affections endocriniennes : Maladie de Cushing, hypothyroïdie, Insulinome,
manque de testostérone chez les hommes …
5. Clinique
L’OBESITE

- Surcharge pondérale visible

- Diminution de la capacité physique à l’effort avec éventuellement dyspnée
d’effort et épuisement rapide.
- Douleurs aux articulations les plus sollicitées : genoux, colonne vertébrale.
- Sudation profuse rapide.
- Diminution de l’image de soi.
[Link] de l’obésité
L’OBESITE

• L’obésité n’est pas en soi une maladie mais le devient par sa morbidité et sa
mortalité.
• Le risque de décès liés à toutes les causes, maladies cardiovasculaires, cancer
ou autres maladies est accru lorsque l’excès de poids dépasse 20 %.
• La mortalité de personnes avec BMI > 35 Kg/m² est double de celles des
personnes de poids normal.
[Link] de l’obésité
L’OBESITE
a) Insulinorésistance – Hyperinsulinisme - Effet diabétogène

• L’insulinorésistance observée dans l’obésité rend compte de beaucoup

d’anomalies associées à la surcharge pondérale.
• Cette insulinorésistance chronique impose aux cellules ß une sécrétion accrue
de l’insuline. Cet hyperinsulinisme entretient alors l’insulinorésistance par une
diminution du nombre des récepteurs de l’insuline.
• En règle générale, ces deux anomalies (c’est-à-dire l’insulinorésistance et
l’hyperinsulinisme) sont proportionnelles au degré de l’obésité.
• Elles disparaissent avec la perte de poids.
[Link] de l’obésité
L’OBESITE
a) Insulinorésistance – Hyperinsulinisme - Effet diabétogène

• Pour une raison génétique ou autre, la capacité du pancréas de certains obèses de

croître sa production d’insuline est faible.
• Quand elle est dépassée, il s’installe alors un épuisement progressif de la sécrétion de
l’insuline avec l’apparition de l’intolérance au glucose.
• Celle-ci peut évoluer vers un diabète franc.
• Pour cette raison, l’obésité est le facteur diabétogène le plus puissant et le plus
significatif en clinique.
• Le diabète sucré de type II est en effet fortement associé au degré, au type (androïde
plus que gynoïde) et à la durée de l’obésité.
• Une perte de poids réduit l’insulinorésistance et donc l’hyperinsulinisme.
• Ce qui attenue ou guérit un diabète existant et prévient ou ralentit son apparition chez
un sujet non diabétique.
[Link] de l’obésité
L’OBESITE
b) Amplification de l’hyperinsulinisme périphérique – stimulation de la
• néoglucogenèse – augmentation de la synthèse de VLDL
c) Syndrome X ou Syndrome métabolique ou Syndrome d’insulinorésistance
• Une intolérance au glucose ou un diabète de type 2
• Des anomalies lipidiques
• Une hypertension artérielle.
• Des anomalies hémorrhéologiques. L’insuline et l’hyperglycémie stimulent la
synthèse du Plasminogen Activator Inhibitor-1 (PAI-1). Comme conséquence, il
y a inhibition de la fibrinolyse, ce qui favorise la formation de thrombus.
• Une hyperuricémie. L’insuline inhibe en effet l’excrétion rénale d’acide
urique favorisant ainsi l’hyperuricémie.
[Link] de l’obésité
L’OBESITE
b) Amplification de l’hyperinsulinisme périphérique – stimulation de la
• néoglucogenèse – augmentation de la synthèse de VLDL
c) Syndrome X ou Syndrome métabolique ou Syndrome d’insulinorésistance
• En pratique médicale quotidienne, la définition opérationnelle du syndrome
• métabolique la plus utilisée, est celle proposée par le « National Cholesterol
• Education Program III » américain. Est considéré comme porteur du syndrome
• métabolique, un individu qui présente au moins 3 des 5 facteurs suivants :
Glycémie à jeun > 110 mg/dl
Circonférence de taille > 102 cm chez l’homme et > 88 cm chez la femme
Triglycérides à jeun > 150 mg/dl
HDL cholestérol < 40 mg/dl chez l’homme et < 50 mg/dl chez la femme
Pression artérielle > 130 / 85 mmHg
[Link] de l’obésité
L’OBESITE
6.2. Complications gastro-entérologiques
a) Stéatose hépatique non alcoolique
b) Lithiase vésiculaire
6.3. Complications mécaniques
c) Apnées du sommeil
b) Reflux gastro-œsophagien
c) Arthrose
d) Varices
f) Intertrigo
g) Risque chirurgical élevé
[Link] de l’obésité
L’OBESITE
6.4. Complications endocriniennes

a) Thyroïde
b) Surrénales
c) Gonades
d) Fonction hypothalamo – hypophysaire
7. Traitement
L’OBESITE
• L’objectif de la prise en charge de l’obésité est de retrouver le poids normal.
• Le traitement est indiqué lorsque le BMI > 30 Kg/m² et/ou des complications
et/ou en cas de souffrance psychologique.

• Les principes de prise en charge de l’obésité sont :

1. Modification des habitudes alimentaires et réduction des calories.
2. Thérapie comportementale
3. Thérapie par l’effort physique
4. Traitement médicamenteux.
5. Traitement chirurgical : rarement pratiqué.
• Même si le principe du traitement parait simple, en pratique il est rare
7. Traitement
L’OBESITE
• 7.1. Traitement diététique: Il consiste en une modification des habitudes alimentaires et
en une réduction des calories. Diminuer les apports caloriques est la pierre angulaire du
traitement de l’obésité.
 Des régimes peu restrictifs et personnalisés : 60 à 70 % des besoins énergétiques.
 Des régimes plus restrictifs : 40 à 50 % des besoins énergétiques.
Des régimes très hypocaloriques : 400 à 600 Kcal par jour.
Des cures de jeûne absolu :
• 7.2. Thérapie comportementale : Son objectif est d’aider le sujet obèse à modifier à la
fois son environnement et ses réactions à des stimuli de cet environnement.
• 7.3. Exercice physique: Les méthodes les plus efficaces sont des thérapies de groupe
avec des conseils diététiques ainsi qu’une activité corporelle régulière avec un
entraînement d’endurance.
• 7.4. Traitement médicamenteux :L’utilisation de médicaments est encore l’objet de
fortes controverses dans le traitement de l’obésité.
7. Traitement
L’OBESITE
• L’on distingue trois classes de ces médicaments :
(1) Anorexigènes:
La Sibutramine (Reductil ), déjà sur le marché en Europe, est une nouvelle
molécule qui agit en inhibant la recapture de la noradrénaline et de la
sérotonine mais sans effet sur leur libération.
(2) Inhibiteurs d’enzymes digestives: orilstat
(3) Agents thermogéniques
• 7.5. Traitement chirurgical :Il est à envisager chez des patients avec obésité
morbide (BMI > 40 Kg/m) ou des sujets à BMI > 35 Kg/m2
• avec des complications ou comorbidités associées qui menacent le pronostic
vital et/ou fonctionnel. Et ceci après au moins un an d’une prise en charge
médicale soutenue sans succès.
7. Traitement
L’OBESITE
• 8. Pronostic
Par une bonne motivation et un traitement conséquent, on obtient des
résultats durables chez 30% des obèses.
• Prophylaxie: Programme de prévention pour une amélioration du
comportement alimentaire et de la santé dans la population.
 SYNDROME POLY-
UROPOLYDIPSIQUE
 SYNDROME POLY-UROPOLYDIPSIQUE
INTRODUCTION

Un syndrome poly-uropolydipsique est défini par une diurèse supérieure à 50 ml/kg/j
(polyurie), associé à une augmentation des apports liquidiens (polydipsie).
Il impose une exploration, car si la polyurie peut être bénigne (potomanie), elle peut
révéler une pathologie grave.
De plus, si le mécanisme de la soif est altéré ou que l’accès à l’eau est limité, la
polyurie peut devenir dangereuse par hypernatrémie et déshydratation.
 Le diagnostic repose sur l’interrogatoire et la clinique.
-Il faut éliminer une pollakiurie, qui correspond à une augmentation de la fréquence
des mictions avec un volume urinaire normal.
-On doit faire préciser l’âge d’apparition et le caractère brutal ou progressif.
-La soif nocturne et une perte de poids sont en faveur d’une cause organique.
-Le contexte clinique peut orienter : Antécédents de chirurgie ou traumatisme crânien,
trouble psychologique…
 SYNDROME POLY-UROPOLYDIPSIQUE
INTRODUCTION

L’examen clinique doit rechercher des signes de déshydratation, insister sur

l’examen neurologique et la croissance staturo-pondérale.
La première étape diagnostique consiste à réaliser une bandelette urinaire
pour rechercher un diabète sucré. En l’absence de glycosurie,
il faudra mesurer l’osmolarité sanguine (osmoP) et urinaire (osmoU) pour
distinguer les polyuries osmotiques et les polyuries hypotoniques
(potomanie et diabète insipide).
Après avoir éliminé une polyurie osmotique, la démarche diagnostique
consiste à établir si la polyurie est primitive ou secondaire à une polydipsie
en réalisant un test de restriction hydrique.
 SYNDROME POLY-UROPOLYDIPSIQUE
INTRODUCTION

Test de restriction hydrique

• Il doit se faire en milieu hospitalier sous surveillance (pouls, TA, poids, natrémie, osmoP et
osmoU).
• Il étudie le pouvoir de concentration des urines après un arrêt total des liquides. Le test sera
interrompu en cas de mauvaise tolérance hémodynamique, perte de poids > 5 %, hypernatrémie
> 150 mmol/l ou en cas de normalisation ou stabilisation de l’osmoU à 2 h d’intervalle.
• Si l’osmoU se normalise (> 750 mOsm/l), il s’agit d’une polydipsie primaire. Si l’osmoU reste
inférieure à 300 mOsm/l, il s’agit d’un diabète insipide.
• Dans ce cas, on réalise une injection d’analogue de l’ADH : le Minirin® pour différencier le
diabète insipide central (augmentation de l’osmoU) et le diabète insipide néphrogénique (pas
d’augmentation de l’osmoU).
• L’interprétation du test est souvent difficile, car on peut observer une augmentation modérée de
l’osmoU (entre 300 et 750 mOsm/l) en cas de polydipsie primaire ou de diabète insipide
incomplet.
• On pourra alors s’aider par un dosage de l’ADH plasmatique.
 SYNDROME POLY-UROPOLYDIPSIQUE
INTRODUCTION

Polyurie osmotique:
La polyurie osmotique est définie par une élimination osmotique urinaire
supérieure à la charge osmotique standard (> 900 mOsm/l).
Elle est le plus souvent secondaire à un diabète sucré.
Les autres causes de polyurie osmotique sont dues à des apports exogènes
d’osmoles (mannitol, sel…).
 SYNDROME POLY-UROPOLYDIPSIQUE
INTRODUCTION

Polydipsie primaire: Elle est liée à un apport liquidien excessif, responsable

d’une polyurie secondaire.
Le plus souvent, il s’agit d’une potomanie. Les troubles apparaissent plutôt de
manière progressive chez des enfants chez qui la sensation de soif est
perturbée en raison de troubles psychologiques.
L’examen clinique est normal.
Lors du test de restriction hydrique, la diurèse diminue avec une concentration
progressive des urines, sans perturbation de la natrémie et avec une bonne
tolérance clinique. Cependant, il existe une certaine résistance à l’ADH en cas
de potomanie chronique et la réponse au test de restriction ne peut être que
partielle.
Il est souvent nécessaire de répéter ce test ou de réaliser une injection de
Minirin® pour différencier la potomanie du DIC.
 SYNDROME POLY-UROPOLYDIPSIQUE
INTRODUCTION

Diabète insipide central (DIC):

Le DIC est secondaire à un déficit en ADH. Il s’agit d’une polyurie hypotonique
(osmoU < 300 mOsm/l).
Le début est souvent brutal. Ces enfants présentent une soif impérieuse,
persistante la nuit, génératrice d’angoisse lorsque l’accès à l’eau est difficile.
Lors du test de restriction hydrique, la polyurie persiste, malgré
l’hypernatrémie et l’osmoU reste basse.
L’injection de Minirin® corrige le déficit en ADH et fait chuter la diurèse, avec
une augmentation de l’osmoU.
En cas de déficit complet en ADH, l’osmoU est supérieure à 750 mOsm/l.
Mais le DIC est souvent incomplet et la réponse au test est partielle (osmoU
entre 300 et 750 mOsm/l).
 SYNDROME POLY-UROPOLYDIPSIQUE
INTRODUCTION

Diabète insipide central (DIC):

L’ADH est toujours basse.
La cause du déficit en ADH peut être génétique (mutation du gène de l’ADH) ou
acquise (idiopathique, auto-immun, secondaire à des lésions hypothalamo-
hypophysaire, traumatique, postopératoire, tumorale, ischémique,
granulomatose, infectieuse, grossesse).
La réalisation d’une IRM cérébrale s’impose pour rechercher une anomalie de la
post-hypophyse ou de la tige pituitaire.
Chez l’enfant, les tumeurs hypothalamiques et les malformations cérébrales
représentent 50 % des DIC. Le DIC peut être isolé ou associé à une insuffisance
antéhypophysaire.
Le traitement du DIC repose sur l’administration de Minirin®.
 SYNDROME POLY-UROPOLYDIPSIQUE
INTRODUCTION

Diabète insipide néphrogénique (DIN) :

Il est caractérisé par une insensibilité rénale à l’ADH. Il s’agit d’une polyurie
hypotonique (osmoU < 300 mOsm/l).
Lors du test de restriction hydrique, la polyurie persiste et l’osmoU reste basse.
L’injection de Minirin® est inefficace.
L’ADH est haute, appropriée à l’osmoU.
La cause du DIN peut être :
— génétique : mutation des récepteurs V2 de l’ADH (90 % des cas, lié à l’X) ou
des aquaporines 2 (autosomique récessive).
Chez ces enfants, l’apparition des troubles est précoce, parfois dès la naissance,
mais le diagnostic est difficile et souvent tardif.
 SYNDROME POLY-UROPOLYDIPSIQUE
INTRODUCTION

Diabète insipide néphrogénique (DIN) :

Ils peuvent présenter des vomissements fréquents avec des épisodes de
déshydratation aiguë.
On retrouve fréquemment un retard de croissance staturo-pondéral. Le
traitement repose sur un faible apport osmotique, l’utilisation de diurétiques
thiazidiques et les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines
(indométacine) ;
— acquise : médicamenteuse (cisplatine, amphotéricine B, lithium…), troubles
ioniques chroniques (hypokaliémie, hypercalcémie).
 SYNDROME POLY-UROPOLYDIPSIQUE
INTRODUCTION
 SYNDROME POLY-UROPOLYDIPSIQUE
INTRODUCTION