LES ATTEINTES
GONADIQUES
N. Meziani-Bettayeb
CPMC 2020
PLAN
Définitions
Hypogonadisme masculin
- Physiologie
- Hypogonadisme central: Syndrome de
Kallman de Morsier
- Hypogonadisme périphérique: Syndrome de
Klinefelter
Hypogonadisme féminin: Syndrome de
Turner
Traitements.
DÉFINITIONS
Définition: Manifestations cliniques d’un
dysfonctionnement des gonades.
Central : déficit de stimulation par les FSH,
LH: « Hypogonadotrope ».
Périphérique: déficit gonadique avec
augmentation des FSH, LH
« Hypergonadotrope » .
A- ATTEINTES
GONADIQUES
MASCULINES
DÉFINITION
Incapacité du testicule à produire testostérone
(T) à des niveaux suffisants, pendant les phases
normales d’activation testiculaire
Dysfonctionnement : conséquence d’altérations
hypothalamo-hypophysaires et/ou testiculaires
Baisse de la testostérone circulante, en dessous
de 2 DS/moy sujets normaux (tranche d’âge) .
DIFFÉRENTIATION SEXUELLE
PHYSIOLOGIE
PHYSIOLOGIE
PUBERTÉ CHEZ LE GARÇON
Développement testiculaire:
- 1er signe pubertaire :
- vers 10-11 ans
Développement des organes génitaux:
- Début vers 11-12 ans
- Croissance de la verge
- Pigmentation de la peau de la verge
- Peau
CLINIQUE
Selon la date d’apparition
Selon la profondeur
Sécrétion testiculaire: IU, nné, puberté
CLINIQUE
Prénatale :
- Complète, phénotype féminin
- Partielle: ambigüité, + hypospadias/micro pénis
Si l’atteinte apparait après masculinisation mais
avant naissance: micro pénis+cryporchidie (Hp)
CLINIQUE
Adolescence : Absence de puberté
Puberté normale, l’hypogonadisme : diminution
de la libido
HYPOGONADISMES
HYPOGONADOTROPHIQUES
o Déficit hypothalamo-hypophysaire
o Ou secondaire
HYPOGONADISMES
HYPOGONADOTROPHIQUES (HH)
o Défaut de sécrétion de FSH et de LH,
retentissant sur la fonction testiculaire
o Isolé, ou insuffisance antéhypophysaire
o Siège HP ou HT
o Organique ou fonctionnelle
o IRM: examen clé
EXPLORATIONS
Testostérone (T) souvent inférieure à 2 ng/ml
Baisse de la T par diminution de la SHBG: obésités
morbides, syndrome métabolique, hypothyroïdies,
hyperinsulinismes ou acromégalie
Augmentation de la T par augmentation SHBG:
alcoolisme chronique, cirrhose hépatique
FSH, LH normales/basses
Inhibine plasmatique B
PRL, autres stimulines hypophysaires….
ETIOLOGIES
Hypogonadismes congénitaux
- Syndrome de De Morsier Kallman
- Autres
Hypogonadismes acquis
²
Dc : IRM : Aplasie ou hypoplasie des lobes olfactifs
CLASSIFICATIONS DES HYPOGONADISMES
HYPOGONADOTROPE CONGÉNITAUX
HH associée à une atteinte neurologique
- Syndrome de Prader-Willi (anomalies du bras long du
chromosome 15 par perte du matériel d’origine paternel
Hypotonie, excès pondéral, petite taille (GH),retard intellectuel,
HH
- SYNDROME DE LAURENCE -MOON: rétinite
pigmentaire, retard mental, obésité, paraplégie, HH
- SYNDROME DE BARDET-BIEDEL: rétinite
pigmentaire, retard mental, obésité, polydactylie, HH
ETIOLOGIES
Tumeurs HT-HP
- Adénomes hypophysaires
- Craniopharyngiome
- Dysgerminomes,
- Gliomes
- Métastase hypophysaire Autres...
ETIOLOGIES
Processus infiltratifs HT-HP
- Hémochromatose
- Sarcoïdose
- Hypophysite ou infundibulite
- Histiocytose/tuberculose
ETIOLOGIES
Iatrogéniques et traumatiques:
- Chirurgie de la région hypothalamo-
hypophysaire
- Radiothérapie hypophysaire ou encéphalique
ou du cavum
- Traumatisme crânien (prévalence peut-être
sous-estimée)
ETIOLOGIES
Fonctionnelles
- Hyperprolactinémie
- Carence nutritionnelle
- Hypercortisolisme,
- Tumeurs testiculaires ou surrénaliennes: E2
- Médicamenteuses (androgènes, anabolisants
(dopage), OP, agonistes de la GnRH
RETARD PUBERTAIRE SIMPLE
Fréquent : garçon
Absence de développement testiculaire après
14 ans
Suivi+++
Puberté: 16 ans, finie: 20 ans
Test à l’HCG ou au GnRH, dosage de
l’Inhibine B
Dg d’élimination: IRM soit normale
TRAITEMENTS
Étiologique
Traitement du micropénis et de la cryporchidie
Androgenothérapie:
- Induction de la puberté
- Adulte
Désir de paternité:
- Gonadotrophines
HYPOGONADISMES
HYPERGONADOTROPHIQUES
o Déficit testiculaire
o Insuffisance testiculaire primitive
CLINIQUE
Complet
Partiel.
Diagnostiquées: petites gonades lors d’un
examen systématique
Adolescence : retard pubertaire partiel
Adolescence : gynécomastie péri pubertaire
Adulte : gynécomastie ou infertilité.
BIOLOGIE
FSH :
Inhibine B :
T plasmatique
Signes cliniques + sévères; T < 1 ng/ml.
L’élévation LH fréquente,(atteinte Leydigienne),
mais inférieure à FSH.
ETIOLOGIES
Anomalies chromosomiques, génétiques et
congénitales
Insuffisances testiculaires acquises
ETIOLOGIES
Chromosomiques:
-Syndrome de Klinefelter (caryotype 47, XXY dans plus
de 90% des cas) +++
- Hommes XX
- Anomalies des autosomes (délétions, translocations)
Anorchidie
Lésionnelles Torsion testiculaire bilatérale
Cryptorchidie bilatérale
ETIOLOGIES
Toxiques et traumatiques :fréquente)
- Chimiothérapie anticancéreuse +++ (chez
l’enfant ou l’adulte)
- Radiations ionisantes +++ (chez l’enfant ou
l’adulte)
- Alcoolisme chronique +++
- Insecticides, dibromochloropropane
- Traumatisme testiculaire bilatéral
- Castration chirurgicale bilatérale
ETIOLOGIES
Génétiques
- Maladie de Steinert (Dystrophie myotonique) :
autosomique dominante avec cataracte, calvitie,
faiblesse musculaire, hypogonadisme.
- Syndrome de Noonan (« Turner mâle ») :
autosomique dominant avec cou palmé, ptosis,
hypogonadisme (cryptorchidie), sténose de
l'artère pulmonaire, petite taille.
ETIOLOGIES
Orchites
- Ourlienne
- Gonococcie, Sarcoïdose, Tuberculose,
- Polyendocrinopathies auto-immunes.
- Insuffisance testiculaire appelé aussi déficit
androgénique partiel des hommes âgés,
SYNDROME DE KLINFELTER
Avant puberté: cryoprchidie , micro pénis chez
un enfant avec troubles du langage et de
l’apprentissage, des troubles psychiatriques ou
des difficultés relationnelles.
Impuberisme ou gynécomastie
Macroskélie
Surcharge pondérale (aspect gynoïde)
Testicules atrophiques/hypotrophiques
Gynécomastie
47XXY
SYNDROME DE KLINEFELTER
47 XXY homogène 85%,
mosaïque 15%
-Testicules de petites taille,
fermes
- Grande taille
- Gynécomastie
- Faible pilosité
- Cryoprchidie
- Difficultés d’apprentissage
- Adiposité avec l’âge
- Ostéoporose avec l’âge
- Azoospermie
SYNDROME DE KLINEFELTER
Circonstances
diagnostiques
ETIOLOGIES
Congénital
Hypogonadisme primaire Hypogonadisme secondaire
Syndrome de Klinefelter Déficit en GnRH/gonadotrophine isolé
Autres anomalies chromosomiques -Syndrome De Kallman De Morsier
Mutation des récepteurs FSH et LH - CHH normosmique
Cryptorchidies - formes syndromiques: Sd de Prader Willis, Sd de
Syndrome d’insensibilité aux Bardet-Biedel
androgènes Multiples déficits hypophysaires
-Absence de tige pituitaire/Glande pituitaire ectopique
Maladies acquises
Infections Suppression des gonadotrophines/GnRH
Irradiations -Hyperprolactinémies
Médicaments: kétoconazole, -Médicaments: hormones sexuelles, corticoïdes,
corticoïdes, agents alkylants GnRH.
Traumatisme -Maladies chroniques systémiques
Torsion testiculaire -Diabète, Obésité.
Maladies chroniques: cirrhose Destruction/Compression des cellules gonadotropes:
hépatique, IRC, VIH -Tumeurs Bénignes ou kystes/Tumeurs Malignes
Idiopathique - Maladies infiltratives/Infections
- Apoplexie hypophysaires.
- Traumatisme/Chirurgie/Irradiation sellaire
CONCLUSION
Les H masculins : symptômes et maladie
Rechercher: cause
Clinique dépend: date d’apparition et sévérité
Dg +: testostérone
Dg If ou II aire: FSH/LH
B- HYPOGONADISMES
FEMININS
DIFFÉRENTIATION SEXUELLE
PHYSIOLOGIE
PHYSIOLOGIE
Fonction endocrine
Fonction exocrine
DIAGNOSTIC
DEFINITION : absence de développement
mammaire après 13 ans.
Ou retard pubertaire avec aménorrhée
primaire après 15 ans
Diagnostic biologique:
- FSH , LH élevées: Hypogonadisme
Hypergonadotrope ou primaire par atteinte
ovarienne
- FSH , LH non élevées: Hypogonadisme
Hypogonadotrope ou secondaire par atteinte
hypothalamo-hypophysaire
HYPOGONADISME HYPER
GONADOTROPE
Syndrome de Turner
- Ulrich en 1830
- [Link] en 1835.
Epidémiologie :
- 1/2500 naissances féminines
- 10 ٪ des fausses couches spontanées
- 1 ٪ des monosomies X sont viables(en fait
mosaïques non diagnostiquées).
DÉFINITION CLINIQUE
Grande diversité clinique
- Phénotype sévère, due à monosomie X ;
- Phénotype normal: petite taille + insuffisance
ovarienne, due à mosaïque
Dc : caryotype 45 XO
DÉFINITION CLINIQUE
Petite taille
Dysgénésie ovarienne:
Impuberisme: Pilosité, seins, cycle, OGI
Malformations
- Cardiaques :
- Rénales:
- ORL,
- Digestives, hépatiques.
- Osseuses
Hypothyroïdie, diabète
Dysmorphie: écartement des mamelons, naevi
Lymphoedème
Comportement intellectuel normal
RETARD DE CROISSANCE 95%
RCIU: 46,5cm +/- 2,5cm
2820g +/- 482g
Enfance: T< 2DS, surcharge pondérale et
retard de maturation osseuse.
Taille finale France 142cm
Japon 139,5cm
Allemagne 146cm
DYSGÉNÉSIE OVARIENNE ET
SYNDROME DE TURNER :
Dysgénésie ovarienne liée à une délétion
distale du bras long Xq 13-21.
Le fœtus a un développement ovarien normal
jusqu’au 5ème mois de la vie intra-utérine,
puis se produit une atrésie accélérée des
ovocytes au 3ème trimestre
Impubérisme : absence de développement
mammaire et aménorrhée primaire.
ANOMALIES OSSEUSES
Pterygium coli, Cou court, vertèbres
cervicales hypoplasiques , thorax en bouclier,
jambes courtes, scoliose, cubitus valgus,
déformation du poignet, raccourcissement de
M4
Face : micrognatisme, épicanthus, oreilles
basses, implantations basse des cheveux
Défaut de minéralisation osseuse(ostéopénie
dans l’enfance)(ODM+++)
HYPOGONADISME HYPERGONADOTROPE
HYPOGONADISME HYPOGONADOTROPE
CONGENITAUX:
Sd de Kalleman: plus rare que chez le garçon,
Hypogonadisme Hypogonadotrope avec Anosmie.
La pathogénie et le diagnostic sont les mêmes que
chez le garçon.
Causes rares: Interruption de la tige pituitaire,
Mutation du récepteur du GnRH, Déficit hypophysaire
combiné
ACQUIS:
Craniopharyngiome.
Germinomes, Adénomes…
Fonctionnelles: grande sportive, anorexie mentale,
maladie chronique.
TRAITEMENT
But se rapprocher du développement pubertaire
normal.
Garçon: Enanthate de Testostérone: 50mg/IM/mois,
puis augmentation progressive jusqu’à 200 mg/3
semaines.
- Fertilité: GnRH Pulsatile, ou FSH/ HCG
Fille : faible dose d’EE2 de J0 à J21
- 2 ans après introduire les progestatifs de J12 à J21.
- Fertilité : Inducteur de l’ovulation GnRH, FSH/HCG
- Syndrome de TURNER: traitement par GH
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE.
