LES LEUCEMIES AIGUËS

Dr ZOHOUN Alban
Dr BAGLO-AGBODANDE Tatiana
Pr ANANI Ludovic

Novembre 2022
 OBJECTIFS
1- Définir les leucémies aiguës

2- Citer trois facteurs de risque des leucémies aiguës

3- Enumérer les deux principaux signes cliniques et trois

examens biologiques nécessaires au diagnostic d’une L.A.

4- Différencier une leucémie aiguë myéloblastique d’une

lymphoblastique

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 OBJECTIFS

5- Donner les principales étapes de la prise en charge

d’une leucémie aiguë

6-Indiquer quatre complications habituelles des

chimiothérapies et l’attitude correspondante à chacune

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 PLAN
Introduction
1- Rappel épidémiologique
2- Physiopathologie
3- Etiologies
4- Diagnostic positif
5- Diagnostic différentiel
6- Traitement
7- Evolution
8- Complications
9- Pronostic
10- Quelques particularités des LA
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 INTRODUCTION

Définition
• Proliférations clonales et malignes de cellules
hématopoïétiques immatures (blastes), bloquées à un
stade précoce de leur processus de différenciation qui
envahissent la moelle osseuse puis le sang périphérique
et finalement de nombreux organes.

• 2 types de LA
– Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL)
– Leucémie aiguë myéloblastique (LAM)

• LA : blastes sanguins et/ou médullaires ≥ 20%5

 INTRODUCTION (2)

Intérêt
• Urgences diagnostique et thérapeutique : mise en jeu
pronostic vital à court terme sauf traitement adéquat

• PEC : concertation pluridisciplinaire

• Diagnostic et classification LA initialement basés sur

des critères morphologiques (FAB) ont été nettement
améliorés par les progrès immunophénotypiques,
génétiques et moléculaires

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 1. RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE
• Affections rares :
3/100000 habitants par an en France
Environ 30 nouveaux cas par an (CUMAS, Bénin)

• Tous les âges

- LAL :
o 80% enfants
o 20% adultes
- LAM :
o 20% enfants
o 80% adultes (50% après 50 ans)
• Les 2 sexes 7
 2. PHYSIOPATHOLOGIE
• Rôle des mutations : translocation ; délétions ; inversions
• Origine mutations : facteurs exogènes et endogènes
• Altérations génétiques → activation gènes prolifération
→ inactivation gènes apoptose
• Echappement à la défense antitumorale
• Transformation maligne
 2- PHYSIOPATHOLOGIE (2)
• Arrêt différenciation stade précoce
• Prolifération clonale lignée impliquée dans moelle

• Envahissement médullaire par cellules blastiques

• Inhibition hématopoïèse normale avec :
- Insuffisance médullaire
- Pancytopénie au niveau périphérique

• Passage blastes dans sang, organes (rate, foie, ganglions)

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 3- ETIOLOGIES

• Idiopathique
• Iatrogène : post chimiothérapeutique (alkylants +++) 
LAM ; post-radiothérapeutique
• Exposition à des substances toxiques (hydrocarbures,
pesticides, …)
• Génétique : cas familiaux, trisomie 21 (X20), Fanconi
(10% à 15 ans)

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 3- ETIOLOGIES (2)

• Exposition aux irradiations

• Hémopathie préexistante : SMP ou SMD
• Infections virales HIV, HTLV, EBV
• Déficits immunitaires : SIDA

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 4- DIAGNOSTIC POSITIF
Clinique
• Début brutal en quelques jours ou semaines
• 3 syndromes, de prévalence variable :

1) Syndrome d’insuffisance médullaire +++

– Syndrome anémique
– Syndrome infectieux
– Syndrome hémorragique

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 4- DIAGNOSTIC POSITIF (2)

Clinique
2) Syndrome tumoral :
– Tumeurs localisées
 Chlorome : tumeur faite de cellules
myéloblastiques, souvent orbitaire
– Hypertrophie des organes hématopoïétiques
Adénopathies diffuses, symétriques et indolores ;
Splénomégalie et/ou hépatomégalie
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 4- DIAGNOSTIC POSITIF (3)

Clinique
3) Syndrome infiltratif :
– Douleurs osseuses
– Hypertrophie gingivale : LA à composante
monocytaire
– Syndrome de leucostase : LA hyperleucocytaires
(Urgence thérapeutique +++)

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 4- DIAGNOSTIC POSITIF (4)

– Syndrome infiltratif au niveau de "sanctuaires"

o Espaces sous arachnoïdiens : méningite
blastique, où l'atteinte des nerfs crâniens est
assez rare.
o Testiculaires : localisation fréquemment à
l'origine de rechute

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 4- DIAGNOSTIC POSITIF (5)
Biologie
• Hémogramme
– Pancytopénie :
 Anémie normocytaire normochrome arégénérative
 Neutropénie
 Thrombopénie
– Parfois Hyperleucocytose
– Frottis sanguin : Présence de blastes +++

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4- DIAGNOSTIC POSITIF (6)
Biologie
• Myélogramme :
– Cytologie : Etablit le diagnostic Blaste ≥ 20% (OMS),
Diminution des autres lignées
Précision du sous-type
selon FAB
– Cytochimie : Coloration à la MPO et à l’estérase
Classer les LA en LAM ou en LAL
NB : Attention aux myéloblastes sans granulations

• Immunophénotypage : Précise le type de LA

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 4- DIAGNOSTIC POSITIF (7)
Biologie
• Caryotype : Intérêt pronostic majeur
– Bon pronostic : LAM avec t(15;17) = LAM3, t(8;21) =
LAM2, inv16 = LAM4Eo
– Mauvais pronostic : LAM avec anomalies des
chromosomes 5 et 7, caryotypes complexes, LAL :
t(4;11), t(9;22)
• Biologie moléculaire : complète le caryotype et
recherche des anomalies les plus fréquentes et des
réarrangements des gènes impliqués dans l’oncogenèse

Ensemble de ces données  Classification OMS 19

 4- DIAGNOSTIC POSITIF (8)
Biologie :
• Kaliémie, Phosphorémie, Calcémie, Uricémie, LDH
et bilan rénal  Recherche du syndrome de lyse
tumorale

• Dosage du lysozyme sérique et urinaire  Présence

d’un contingent monocytaire

• Bilan d’hémostase : TP, TCA, Fibrinogène, Pd

• Recherche de blastes dans le LCR

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 5- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Rarement discuté
• Pancytopénie : Aplasie médullaire, Métastases cancers
(Immunophénotypage et BOM)
• Adénopathies : Virose, toxoplasmose, TBC
• Douleurs osseuses : RAA, Polyarthrite, Ostéomyélite,
Drépanocytose

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 5- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (2)
Rarement discuté
• Blastose sanguine :
- Lymphomes leucémisés
- «Blocage» médullaire : début de régénération après
neutropénie toxique
- Réaction leucémoïde

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 6- TRAITEMENT
Bilan pré-thérapeutique
• Typage HLA et Etude familiale
• Groupage sanguin et Phénotype érythrocytaire
• Bilan cardiaque : anomalie cardiaque contre-indique
utilisation des anthracyclines (ECG et Echographie
cardiaque)

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 6- TRAITEMENT (2)
Bilan pré-thérapeutique
• Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, BT et conjuguée
• Bilan infectieux :
– Si température > 38°C Bilan bactériologique
– Sérologies HIV, VHB, VHC, HTLV, EBV, CMV

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 6- TRAITEMENT (3)
Objectif : double

• Obtenir la rémission complète (RC) = Disparition de

tous les signes cliniques et biologiques (cytologie,
cytogénétique)
- Rôle du traitement d’induction
• Maintenir la RC = guérison
- Rôle des traitements de consolidation et/ou
d’entretien.

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 6- TRAITEMENT (4)

Traitement d’induction
• Responsable d’une pancytopénie transitoire
(aplasie de 3 - 4 semaines )
• Nécessité d’une « réanimation hématologique »
• Isolement protecteur (chambre d’isolement, flux
laminaire)
• Support transfusionnel, anti –infectieux et
nutritionnel

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 6- TRAITEMENT (5)

Traitement de consolidation
• Indispensables au maintien de la RC (guérison)
• Moyens : Chimiothérapie(s) intensives(s) ±
Autogreffe de CSH (LAM), Allogreffe de CSH
• Indications de l’allogreffe
- LAL de l’enfant si très mauvais pronostic
- LAM de l’adulte si donneur familial et malade de
moins de 50 ans

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 6- TRAITEMENT (6)

• Traitement d’entretien:
– Indispensable pour prévenir les rechûtes
– Cycle mensuel de chimiothérapie allégée: 3 à 4 ans
– Traitement ambulatoire

• Prévention neuro-méningée: systématique dans les

LAL, limitée aux hyperleucocytoses et M4, M5 dans les
LAM

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 6- TRAITEMENT (7)

• Allogreffe de CSH, indications consensuelles :

– Première RC et caryotype péjoratif
– Chimiothérapie
– 2ème RC

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 7- EVOLUTION

• Spontanée :
– Mortelle avec médiane de survie : 2 mois (LAM)
et 4 mois (LAL)

• Sous traitement :
– Survie prolongée, voire guérison, mais rechutes
fréquentes

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 8- COMPLICATIONS
• Complications des cytopénies profondes : Hémorragie
rétinienne ou méningée, sepsis sévère

• Syndrome de lyse : lyse cellulaire massive avec

relargage de métabolites intracellulaires dans le secteur
extracellulaire avec hyperuricémie, hyperkaliémie,
hyperphosphorémie, hypocalcémie, LDH très élevés

• CIVD : hyperactivation anormale de la coagulation par

libération des facteurs procoagulants contenus dans les
blastes (LAM3, LAM4 et 5)

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 8- COMPLICATIONS (2)

• Complications du syndrome tumoral : compression

médiastinale et syndrome cave supérieur dans les LAL
surtout T
• Leucostase : détresse respiratoire avec hypoxie majeure
+ Troubles de la vigilance, crise comitiale
– Attention pour les TS de CGR : Risque de viscosité
sanguine

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 9- PRONOSTIC
Facteurs de mauvais pronostic :
• Communs aux LA : Age < 2ans ou > 60 ans,
hyperleucocytose, AEG, type myéloïde, CIVD,
anomalies cytogénétiques défavorables, absence RC
1ère induction,

• LAL : atteinte méningée initiale, cellules très

indifférenciée ou plus matures (LAL3)

• LAM : ATCD myélodysplasie, type indifférencié, MDR1

+, anomalies chromosomiques complexes
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10- Quelques particularités des LA

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[Link]émie aiguë lymphoblastique(1)

• Epidémiologie
– Plus fréquente chez l’enfant (80%) que chez l’adulte (20%)
– LAL = 1/3 des cancers de l’enfant
– Les facteurs favorisants sont entre autres:
• Trisomie 21
• Certains virus (EBV et LAL B de type Burkitt)
• Transformation aigue lymphoblastique d’une LMC
• Clinique
– ADP et/ou Hépatosplénomégalie
– Atteinte méningée
– Atteinte testiculaire
– Atteinte osseuse
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[Link]émie aiguë lymphoblastique(2)
Paraclinique
• Cytologie/Cytochimie
– Permet de différencier LAL et LAM
– Blastes sans granules
– MPO négatif, PAS +
• Immunophénotypage
– Diagnostic précis en donnant le degré de maturation des
blastes, le type et les sous types.
– LAL B = ≥ 2 marqueurs parmi CD 19+, CD22+, CD79a+
– LAL T = CD3+ (intracytoplasmique et de surface)

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[Link]émie aiguë lymphoblastique(3)
Paraclinique
• Cytogénétique
– Classification selon nombre de chromosomes
– Recherche d’anomalies fréquentes
• t(9;22) > 20% des LAL de l’adulte
• t(1;19) : 25% des LAL préB de l’enfant
• t(12;21) : 25% des LAL de l’enfant
• Biologie moléculaire
– Confirme la nature B ou T de la LAL
– Complète la cytogénétique en recherchant les équivalents
moléculaires des réarrangements les plus fréquents
– Permet la surveillance de la maladie résiduelle

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 [Link]émie aiguë lymphoblastique(4)

Classification

FAB : aspect et taille cellules malignes

- LAL 1 : lymphoblastes de petite taille,
homogènes (85% des cas chez l’enfant)
- LAL 2 : cellules de taille hétérogène
(65% des cas adultes)
- LAL 3 : cellules de grande taille, homogène,
très basophile ± et vacuolé (cellule de Burkitt)
3% des cas

Classification OMS distingue

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[Link]émie aiguë lymphoblastique(5)

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[Link]émie aiguë lymphoblastique(6)

Traitement
• Induction :
- Corticothérapie + Vincristine + Autres antimitotiques
- Methotrexate en intrathécale
• Consolidation :
- Methotrexate à forte dose + Asparaginase
• Entretien :
- Purinethol + Methotrexate

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[Link]émie aiguë myéloblastique (1)

• Epidémiologie
– Plus fréquente chez l’adulte (80% des LA de l’adulte)
– Incidence augmente avec l’âge
– LAM secondaires à une trisomie 21, maladie de Fanconi ou
hémopathies sous-jacentes
– LAM induite par les agents alkylants, les inhibiteurs de la
topoisomérase II, les radiations ionisantes et benzène

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[Link]émie aiguë myéloblastique (2)

Classification
FAB Morphologie et cytochimie

 LAM0 : Leucémie aiguë myéloïde indifférenciée.

Immunophénotypage++ (CD13, CD14, CD15, CD33, CD34 CD41);
Taux rémission complète faible (24%)
 LAM1 : Leucémie aiguë myéloïde à faible maturation.
Granulations azurophiles ±; Myéloperoxydase positive
 LAM2 : Leucémie aiguë myéloïde avec maturation.
Granulations azurophiles ++ ; Corps d’Auer fréquents.

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[Link]émies aiguë myéloblastique(3)

 LAM3 : Leucémie aiguë myéloïde à promyélocytes

Infiltration promyélocytes anormaux avec granulations azurophiles +
+++ et corps et fagots d’Auer.
Complication : CIVD aggravé par chimiothérapie
Caryotype spécifique: translocation t(15;17)

 LAM4 : Leucémie aiguë myélo-monocytaire.

Myéloblastes différenciés surtout médullaires +++ monocytes
sanguins (Hémogramme)

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[Link]émie aiguë myéloblastique (4)

 LAM5 : Leucémie aiguë monoblastique

Prolifération médullaire cellules lignée monocytaire.
Syndrome tumoral: hypertrophie gingivale
ou lésions cutanées spécifiques

 LAM6 : Erythroleucémie; rare, sujets âgés++

 LAM7 : Leucémie aiguë mégacaryocytaire;

Moelle hypocellullaire (myélofibrose),
Cytochimie, immunophénotypage (CD41)
Pronostic très défavorable; adultes, jeunes enfants

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[Link]émie aiguë myéloblastique (5)

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[Link]émie aiguë myéloblastique (6)

• Clinique
– ADP et hépatosplénomégalie plus rare
– Atteinte cutanée (LAM5) avec hématodermie (Nodules
violacées dermiques)
– Hypertrophie gingivale blastique dans les LAM4 et 5
– Chlorome : Tumeur blastique extra-hématopoiétique
cutanée, orbitaire ou autre

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[Link]émie aiguë myéloblastique (8)

• Cytologie est essentielle + Cytochimie : MPO positif

– LAM3 : Prédominance des promyélocytes anormaux
– LAM4 et 5 : Prédominance des cellules monocytaires
– LAM6 : Importance des érythroblastes
– Corps d’auer : LAM1 à 3. Les corps d’Auer en fagot=LAM3
– Eosinophile +++ dans la LAM4 éosinophile
– Lysozyme élevé  Caractère monocytaire

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[Link]émie aiguë myéloblastique (9)

• Caractères immunophénotypiques spécifiques

– MPO + et négative en cytochimie: LAM0
– Marqueurs monocytaire : CD14 et CD36, érythroïde (Glycophorine A)
et mégacaryocytaire (CD41, CD42 et CD61)

• Caractères cytogénétiques spécifiques

– t(8;21): LAM2
– t(15;17): LAM3
– Inv(16): LAM4 Eosinophile

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[Link]émie aiguë myéloblastique (10)

Traitement
– Induction : Anthracycline +++ et aracytine
– Consolidation : Aracytine à fortes doses
– Entretien : Purinethol + Methotrexate
– Allogreffe +++

– LAM 3 : Acide tout-trans-rétinoïque (ATRA)

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 CONCLUSION
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Cytologie sang et MO : moyen rapide et simple
• Cytochimie : complément classification des LAM
• Immunophénotypage : LA indifférenciées
• Cytogénétique et biologie moléculaire : Apport +++
- Diagnostic, pronostic et thérapeutique
- Evaluation pronostique

• Bilan de CIVD si suspicion de LAM 3/4/5

• Rôle du laboratoire : Diagnostic et Suivi thérapeutique 50