Introduction
Le principe de précaution occasionne souvent, par une surévaluation du risque et
une sous-évaluation des bénéfices de l'allaitement maternel, une décision
arbitraire de non allaitement. L'évaluation doit être le plus souvent individualisée.
Une des contre-indications majeures est le non désir d'allaiter, car force est de
constater qu'un allaitement non souhaité, sans désir profond se soldera souvent
par un échec après un parcours difficile. Le corps exprimera tôt ou tard le non
désir de cette jeune maman (crevasses, congestion...).
Parler de contre-indications revient souvent à exprimer un risque pour l'enfant
par un passage lacté de substance a priori nocive, ou pour la mère aussi dans le
cadre de maladies chroniques. Mais la contre indication peut s'exprimer par une
difficulté ou incapacité transitoire chez l'enfant ou la mère. Dans ce cas
l'allaitement sera différé.
Le rôle des professionnels est déterminant pour rassurer et accompagner la maman dans ces
moments là.
Il faut distinguer les maladies chroniques des maladies aiguës et distinguer aussi le rôle direct
de la maladie, des éventuels traitements de la maladie. En général, pour les maladies chroniques
de la mère (psychiatrie, cardiopathie...), il n'y a pas de contre indication formelle. Il est
nécessaire de se concerter avec le médecin spécialiste en charge de la maladie pendant la
grossesse et de réévaluer l'état de santé de la maman au moment de l'accouchement.
Dans la grande majorité des cas des maladies infectieuses, l'allaitement maternel protège
l'enfant vis -à vis des agents infectieux présents dans l'environnement qu'il partage avec sa mère
grâce aux facteurs de défense anti-infectieux spécifiques et non spécifiques du lait maternel
(cycle entéro et broncho mammaire).
Contre indication maternelle
VIH
Du fait d'un passage lacté du VIH, il y a un risque de contamination du nouveau-né.
Le risque de transmission du VIH via l'allaitement maternel augmente :
· avec une charge virale élevée (risque de transmission multiplié par 2 avec l’augmentation de la
charge virale lactée multipliée par 10)
· en phase colostrale
· en cas de mastite clinique ou infra clinique
· en cas de lésions mammelonnaires
· en cas de lésions buccales
· si primo-infection pendant l'allaitement maternel.
Pour les pays en voie de développement, le risque de transmission est à mettre en balance avec risque
de morbidité et décès par autres maladies infectieuses, la malnutrition en cas d'alimentation avec les
substituts au lait de mère. L'allaitement maternel doit être exclusif, 6 mois avec un traitement
antirétroviral. Toutefois, la pasteurisation du lait de mère détruit le virus et peut permettre l'allaitement
maternel.
Hépatite B
Il n'y a pas d'augmentation du risque de contamination chez les enfants allaités
de mères porteuses chroniques. L'allaitement maternel n'est pas contre-
indiqué, même si une forte contagiosité est supposée (Ag HBe ou ADN viral
+), si la sérovaccination est appliquée rigoureusement dès la naissance et des
immunoglobulines sont injectées dans les 12 heures.
Une tétée précoce en salle de naissance n'est pas contre-indiquée.
La sérovaccination est efficace dans 95 % cas.
Pour rappel, le dépistage au 6ème mois de l'Ag HBs chez la mère est
obligatoire. Le dépistage en fonction de l'anamnèse est conseillé au début de
grossesse pour une prise en charge adaptée.
Hépatite C
La prévalence de la séropositivité en Europe est < 2 %.
Le risque de transmission verticale est estimé à 6,9 % et 18 % si co-infection
par le VIH.
La concentration dans le lait de mère de l'ARN VHC est 100 fois plus faible que
dans le sérum prélevé au même moment.
Le dépistage et le dosage de la virémie sont de rigueur.
Si la virémie augmente (106 copies ARN), l'allaitement maternel est contre-
indiqué, sinon il ne l'est pas.
Se pose néanmoins le problème de la fréquence du dosage de la virémie et la
limitation des crevasses du sein, la surveillance des lésions buccales, facteurs de
risque de contamination.
Cyto-mégalo-virus (CMV)
La transmission du CMV par le lait maternel est connue depuis longtemps.
Chez l'enfant à terme, la contamination est asymptomatique en postnatal.
Chez l'enfant fragile, prématuré, elle présente une gravité plus importante.
L'apparition de l'ADN viral dans le lait est précoce, entre le 4ème et 10ème
jour.
La durée d'incubation est de 42 jours en moyenne.
Le fait de pasteuriser le lait (63,5 °C pendant 30 minutes comme le font les
lactariums) détruit le virus et élimine les risques d'infection. La pasteurisation
est donc indiquée en cas de prématurité.
Herpès
L'herpès se transmet par contact direct. Il est donc primordial d'éviter le
contact direct avec les lésions actives.
Au besoin, il faut couvrir la zone du sein atteinte pendant l'allaitement.
La prescription d'aciclovir est compatible avec l'allaitement maternel.
Varicelle
La transmission se fait par contact avec les lésions actives.
En cas de varicelle maternelle au moment de l'accouchement ou en période postnatale
immédiate : l'arrêt de l'allaitement maternel jusqu'à la fin des croûtes est préconisé. I
l est possible de tirer et jeter le lait. La mère devra être séparée de l'enfant. La
possibilité pour l'enfant d'un traitement par Varitect® et Zovirax® devra être
rediscutée.
En cas de contage maternel :
· si la mère a une sérologie positive, l'allaitement est à encourager. Eviction de la
personne contagieuse.
· si la mère a une sérologie négative ou inconnue, faire une sérologie en urgence et
pratiquer une injection d'immunoglobulines type Varitect® chez la mère. Suspendre
l'allaitement maternel en attendant les résultats, tirer et jeter.
· si la sérologie maternelle est positive, reprise de l'allaitement, si négative, pas
d'allaitement maternel jusqu'à la fin de la varicelle maternelle très probable ou de la
période d'incubation (15 jours).
Maladies auto-immunes et allaitement
Les mères souffrant de maladies auto-immunes se poseront surtout la question
des médicaments qu'elles seront amenées à prendre. C'est surtout sur ce risque
médicamenteux que devra être prise la décision d'allaiter et de réfléchir à
l'inconvénient de débuter un sevrage précoce.
Pour la sclérose en plaque, il n'existe guère de données dans la littérature
médicale évaluant l'impact d'une SEP sur l'allaitement. Dans le cadre de la
polyarthrite rhumatoïde, aucun impact sur le fœtus ou le nouveau-né n'a été
rapporté chez les mères souffrant de PR.
Quant au lupus érythémateux disséminé, les connaissances actuelles ne
permettent pas de penser que l'allaitement puisse transmettre à l'enfant des
auto-anticorps susceptibles d'avoir un impact négatif
Prise médicamenteuse
La tendance des professionnels est dans ce cas de suspendre l'allaitement
maternel le temps du traitement médicamenteux, par crainte d'un effet délétère
du médicament sur la qualité du lait et d'un effet nocif pour l'enfant.
Or ces pratiques conduisent inévitablement à des arrêts intempestifs de
l'allaitement maternel par difficultés d'organisation dans le maintien de la
lactation (tire lait, expression manuelle...) et par un doute sur l'absence de
nocivité pour l'enfant même après l'arrêt du médicament.
Les arrêts intempestifs de l'allaitement maternel sont liés à une
méconnaissance des professionnels et à une solution de facilité aussi. Il faut
toujours évaluer le rapport bénéfice/risque, savoir si le traitement est
nécessaire, utiliser un médicament compatible avec l'allaitement maternel,
sinon " tirer, jeter" le temps du traitement (court sinon arrêt !).
Les drogues
la consommation de drogues ,en particulier le cannabis, est formellement
contre-indiquée au cours de l’allaitement
la chirurgie réductrice des seins
n’est pas une contre-indication mais souvent rend l’allaitement plus difficile ;
en informer les femmes.
Substances qui contre-indiquent l’allaitement maternel :
— les produits radioactifs,
— les chimiothérapies anticancéreuses,
— le lithium, l’amiodarone, la phenindione,
— les antihypertenseurs inhibiteurs angiotensine I,
— les traitements immunosuppresseurs à forte dose,
— les amphétamines et dérivés,
— les xénobiotiques non évalués
Contre indication fœtale
Galactosémie congénitale
C'est une maladie autosomique récessive du métabolisme du galactose.
Il existe un déficit en galactose-1-phosphate uridyl transférase (GALT)
chromosome 9.
Le traitement consiste à donner du lait sans lactose puis évincer le lait à vie
Phénylcétonurie
Il s'agit d'une maladie héréditaire du métabolisme à transmission autosomique
récessive.
Nous savons qu'il y a moins de phénylalanine dans le lait de mère que dans les
préparations pour nourrissons.
Il n'y a donc pas de contre-indication formelle.
L'allaitement maternel est partiel : l'alimentation se fait par Lofenolac® et lait
de mère. La surveillance du taux de phénylalanine doit être hebdomadaire
Par ailleurs , une malformation de la bouche (fente labiale ou palatine) peut
rendre la tétée difficile. Lorsque la succion est vraiment trop compliquée, voire
impossible, vous pouvez toujours tirer votre lait afin que votre enfant puisse
bénéficier quand même de ses bienfaits
Bibliographie
HALE T. Utiliser des médicaments chez la femme allaitante Les dossiers de
l'allaitement, mars 2003, hors série, p10-15
Le coin du prescripteur Les dossiers de l'allaitement, Juillet-Août-Septembre
2003, 56, p 20-22 ; Avril-Mai-Juin 2005, 63, p19-22 ; Octobre-Novembre-
Décembre 2003, 57, p19-21 ; Janvier-février-Mars 2005, 62, p 10-13 ; Avril-
Mai-Juin 2004, 59, p18-21
ANAES Allaitement maternel. Mise en œuvre et poursuite dans les 6 premiers
mois de vie de l'enfant. Recommandations. Paris, Mai 2002 http://www.has-
sante.fr/portail/jcms/c_272220/allaitement-maternel-mise-en-uvre-et-
poursuite-dans-les-6- premiers-mois-de-vie-de-l’enfant (consulté le 06/08/09)
