CAT devant une
tachycardie à QRS fins
Plan
Introduction
Mécanismes et Physiopathologie
Classification
Diagnostic positif et stratégie Diagnostique
CAT pratique en urgence
Conclusion
Introduction
,
Tachycardie QRS fins : Terme large utilisé pour tous les rythmes
rapides au repos supérieurs à 100 cycles par minute avec un QRS
inférieur à 120 ms,
Le terme QRS fins implique que la dépolarisation ventriculaire
est rapide par engagement du système HIS-Purkinje, quelque soit
le mécanisme de l’arythmie ou de l’activité auriculaire,
La majorité des Tachycardie à QRS fins sont des tachycardies
supraventriculaires,
Ce sont des tachycardies souvent symptomatiques, peuvent être
mal tolérées, entraîner une baisse du débit cardiaque, une
Mécanismes et Physiopathologie
,
La compréhension des bases des mécanismes impliqués dans
l'initiation d'arythmie peut être utilisée pour aider à l’évaluation des
Tachycardies à QRS fins et aider le praticien dans la décision
thérapeutique.
Plusieurs mécanismes :
A- Automatisme cardiaque anormal
B- Activités déclenchées
C- Ré-entrée (le plus fréquent)
A- Automatisme cardiaque anormal :
- Caractérisé par la survenue d’une dépolarisation diastolique spontanée,
aboutissant à un potentiel d’action dans des fibres cardiaques normalement
dépourvues d’automatisme,
- Ne peuvent être ni déclenchées, ni arrêtées par la stimulation,
- Exemples : tachysystolies atriales (TSA), les tachycardies hisiennes et
B- Activités déclenchées :
- Toujours précédées d’une activité électrique préalable.
- Il s’agit de dépolarisations anormales se présentant sous la forme
d’oscillations faisant suite à un potentiel d’action et appelées post
dépolarisations précoces ou tardives
- Ces oscillations peuvent atteindre un potentiel seuil initiant la
dépolarisation de la cellule et déclencher ainsi une réponse propagée,
Post-dépolarisation précoce Post-dépolarisation
tardive
C – Ré-entrée :
- Implique la présence de deux voies de conduction possibles pour l’influx
électrique.
- Un bloc unidirectionnel sur une des voies est l’élément initiateur de la
réentrée,
- L’influx progresse alors le long de l’autre voie, dans laquelle la conduction
doit être suffisamment lente pour qu’il puisse ensuite emprunter dans le
Etiologies
1 – Causes cardiaques :
Hypertension
Valvulopathies
Cardiomyopathies
Insuffisance cardiaque
Post-infarctus ou atteinte chronique des veines coronariennes
Etiologies
2 – Causes Extracardiaques :
Classification
,
La classification des Tachycardies à QRS fins repose sur plusieurs
substratum facilitant le diagnostic :
1- Rythme régulier / Rythme irrégulier
2- LA relation Atrio-Ventriculaire (Nombre des ondes P contre
nombre de QRS) : relation 1:1 ou A>V
3- L’intervalle R-P : RP court / RP long
Figure 2 Algorithm for differential diagnosis of narrow complex tachycardia. AV, atrioventricular; AVNRT, atrioventricular
nodal re-entrant tachycardia; AVRT, atrioventricular re-entrant tachycardia; AVB, atrioventricular block; JT, junctional
tachycardia.
Stratégie diagnostic et Diagnostic positif
Circonstances de découverte :
Le plus souvent, le patient se présente en consultation ou aux urgences avec
des palpitations comme symptôme principal, pouvant être accompagnées de :
douleurs thoraciques,
étourdissements,
malaises,
détresse respiratoire
stress psychique
Le diagnostic positif des tachycardies à QRS fins repose sur un interrogatoire
complet avec :
1- Antécédents cardiaques : IVG, SCA, etc
2- Evaluation des Traitements en cours : Digitaliques++, diurétiques
(dyskaliémie)
3- ECG comparatif à la recherche de:
Rythme (sinusal ou arythmie complète)
Bloc de branche
Trouble de la conduction (bloc auriculoventriculaire)
Syndrome de pré excitation
Allongement de l'espace QT
Signes d'insuffisance coronarienne
4 - Recherche de signes d’imprégantion et/ou de surdosage avec les anti
arythmiques
5 – Examen complet à la recherche de causes extra-cardiaques avec évaluation
de la stabilité hémodynamique
6 – Effectuer une analyse de l’ECG sur tracé long
Fibrillation atriale :
Définition:
- Il s’agit d’une désynchronisation totale de l’activité électrique et donc
mécanique des fibres musculaires auriculaires.
- Activité atriale anarchique rapide et irrégulière , inefficace sur le plan
hémodynamique et responsable d’une activité ventriculaire irrégulière
- Trouble de rythme très fréquent dont la prévalence augmente avec l‘âge .
ECG:
- Une disparition des ondes P remplacées par une trémulation
continue de la ligne iso-électrique (400 à 600/min.)
- Une irrégularité complète des complexes ventriculaires QRS
(dont la fréquence est fonction de la période réfractaire du noeud
AV).
Etiologies principales
Cardiopathies valvulaires (rétrécissement mitral +++)
cardiopathies vasculaires : H.T.A., infarctus du myocarde
Communication inter-auriculaire
Hyperthyroïdie (sensible au traitement spécifique)
Idiopathique (15 à 20 % des cas)
Flutter atrial :
SF :
- palpitations
-signes d'insuffisance cardiaque, IVG, ou même I.C. congestive si
dure plusieurs jours
SP:
- FC à 150 bpm
± stase pulmonaire
± foie cardiaque ( + oedèmes : mettent plusieurs jours à se
constituer )
- stimulation vagale: ralentit momentanément la fréquence
ECG :
-Ondes F : feston régulier, pas de retour à la ligne de base ;
négativité initiale, suivie d’une déflexion positive puis d’un
plateau à pente lentement descendante (toits d’usines, dents
de scie) ; bien vues en VF D3, comme toute activité
auriculaire.
- QRS fins sauf si bloc de branche préexistant ou aberration.
ETIOLOGIE :
-Celles de la FA, et 20 % idiopathique
- Le flutter annonce souvent l’apparition de la fibrillation
auriculaire.
TACHYCARDIE JONCTIONNELLE :
- Si paroxystique : maladie de bouveret
- Tachycardie par réentrée intranodale ou orthodromique par voie
accessoire .
ECG :
Tachycardie régulière à QRS fin ( sauf BBG préexistant ou
fonctionnel) , sa fC varie entre 180 à 220/min .
Les ondes P:
- soit invisibles , masquées par le complexe QRS , négatives en
D2 ,D3 et aVF
- Soit rétrogrades , situées à distance du QRS , négatives en D2-D3
Syndrome de Wolff parkinson white :
- Il repose sur l’existence D’un Faisceaux accessoire qui court circuit le nœud
Auriculo-ventriculaire .
ECG :
Tachycardie réciproque orthodromique ( la + fréquente ) : influx descend par les
voies de conduction normales et remonte par le faisceaux de Kent : type
tachycardie de bouveret .
Tachycardie réciproque antidromique (rare) : l’influx descend par le Kent et
remonte par les voies normales = PR court , empâtement du pied de l'onde R
(onde delta )
TACHYCARDIE SINUSALE
- Reconnue sur la présence d'ondes P de morphologie normale et en
nombre égal aux complexes QRS.
SF :
- palpitations, mauvaise tolérance à l'effort
- crises de tachycardie à début + net et à fin progressive
SP :
- tachycardie persistant au repos, régulière ; en général < 160
ECG:
- Tachycardie sinusale, régulière avec raccourcissement de la
diastole ; ne dépasse pas 160 Bpm et onde P se rapprochant de
onde T
- PR normal
Manœuvre vagale :
- Ralentit les ondes P transitoirement
Etiologies :
très fréquent chez la jeune femme
le plus souvent + terrain anxieux
plus rarement : hyperthyroïdie ou anémie
peut être le 1er signe d 'une insuffisance cardiaque ;
parfois « primitive », « inappropriée »
CAT pratique en Urgence
Objectifs de la prise en charge :
- Réduction ou ralentissement de la tachycardie
- Eviter les complications : IC , complications thrombo-
emboliques systémiques
- Améliorer la qualité de vie du malade
La tachycardie supraventriculaire n’est pas
mortelle !
Mise en condition initiale:
- Rassurer le patient,
- Monitorage des paramètres vitaux + Monitorage ECG en
continue,
- O2 + VVP
- ECG 12 dérivations
Moyens thérapeutiques :
1 - Moyens non médicamenteux :
Manœuvres vagales: ralentir la conduction AV ou interrompre
certaines tachycardies paroxystiques en stimulant le nerf vague :
Moyens thérapeutiques :
1 - Moyens non médicamenteux :
Cardioversion ou Choc Electrique Externe:
Type de choc:
Asynchrone (défibrillation) en cas de FV ou TV sans pouls
Synchrone (cardioversion) dans les autres cas d’arythmies instables
Règles de base:
Patients conscients: anesthésie générale nécessaire
Utiliser des patches cutanés
Moyens thérapeutiques :
1 - Moyens non médicamenteux :
Cardioversion ou Choc Electrique Externe:
Types de défibrillateurs :
Défibrillateur manuel: pour choc synchrone, l’opérateur reconnaît le
rythme, choisit l’énergie et délivre le choc
Défibrillateur automatique externe semi automatique ou totalement
automatique (DSA): le DSA analyse le rythme, informe l’opérateur
de la nécessité d’une défibrillation. Ce dernier doit lui-même
délivrer le choc électrique dont l’énergie est préprogrammée.
Moyens thérapeutiques :
1 - Moyens non médicamenteux :
Cardioversion ou Choc Electrique Externe:
Caractéristiques et intensité du choc:
Monophasique:
- Cardioversion synchrone (si rythme régulier): 100 Cardioversion
synchrone (si rythme régulier): 100-200-300 Joules
- Défibrillation asynchrone: 1re et 2è choc à 200 J, les suivants à 360J
Biphasique: variation entre 120 et 150 J selon fabriquant
Moyens thérapeutiques :
2 - Moyens médicamenteux :
Moyens thérapeutiques :
2 - Moyens médicamenteux :
Moyens thérapeutiques :
2 - Moyens médicamenteux :
Moyens thérapeutiques :
2 - Moyens médicamenteux :
Stratégie thérapeutique :
Instabilité hémodynamique = cardioversion synchrone, après brève sédation
Patient stable: la priorité est au ralentissement de la conduction AV, en attendant
un avis cardiologique, avec enregistrement ECG
Par stimulation vagale: comme le massage sino carotidien, en l’absence de
contre indication (souffle sur les carotides, ATCD AIT ou AVC aigu,
intoxication digitalique), ou la manœuvre de Valsalva,
Par injection IV d’adénosine triphosphate en bolus rapide:
- 6mg, 6 mg puis 12 mg
- Contre indications: asthme, bronchopathie, HTA,
- Peu d’effet secondaire : bouffées de chaleur, dyspnée, douleur thoracique
Conclusion
Les tachycardies à QRS fins ne sont pas mortelles !
Plusieurs mécanismes, principalement la réentrée
Plusieurs types : nécessité de poser un diagnostic sur un
tracé ECG long
Patient instable = CEE en urgence
Ne jamais administrer un anti-arythmique à l’aveugle !
