CANCER DU REIN DE L’ADULTE :
SIGNES, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
.Dr FOFANA Abroulaye
Maitre de Conférences Agrégé UFR SMA UFHB
BPV16 ABIDJAN
[email protected] OBJECTIFS
1 Définir le Cancer du rein de l’adulte (CRA)
2 Décrire la triade de GUYON
3 Interpréter les lésions rénales du CRA au scanner
4 Décrire le principe de la néphrectomie totale élargie
5 Planifier le traitement du CRA.
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PLAN
INTRODUCTION
I. GENERALITES
II. SIGNES
III. DIAGNOSTIC
IV. TRAITEMENT
CONCLUSION
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I.1 DEFINITION
Le Cancer du rein de l’adulte est l’ensemble des proliférations
malignes primitives développées au dépens du parenchyme
rénal chez le sujet de plus de 18 ans.
exclut les tumeurs des voies excrétrices et de la capsule
fibreuse.
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I.2. INTERET
Épidémiologique 2% des cancers de l’adulte
Diagnostique imagerie couple écho-scanner apport important
Thérapeutique la chirurgie donne les meilleurs résultats dans
les formes localisées, chimio et radio-résistant, les anti
angiogéniques dans les formes métastatiques
Pronostique au stade avance mortalité élévée
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I.3.1 ANATOMIE
Parenchyme
Rénal
Voie excretrice
VCI
Aorte
Coupe frontale montrant les 2 reins
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I.3.1 ANATOMIE
Foie
Rein droit
Rein gauche
Coupe axiale passant par T10 montrant les reins et leurs rapports
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I.3.2 EPIDEMIOLOGIE
Rare : 2% cancer de l’homme GLOBOCAN 2020
3ème cancer en urologie selon GUEYE, 3ième hospitalisation par
cancer selon DEKOU
-majoritairement masculin 2/1
-Age 50 à 70 ans
Etiologie est inconnue mais il existe des facteurs favorisants
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I. 3.2 FACTEURS DE RISQUE
Facteurs liés au patient:
dysplasie rénale acquise
Dysplasie multikystique acquise de l’IRC en hémodialyse
Immuno suppression chez le transplanté rénal
HTA/ Obésité
Facteurs génétiques = Phacomatose
Maladie de Von HIPPEL LINDAU
syndrome de BIRT HOGG DUBE
Sclérose tubéreuse de BOURNEVILLE
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I. 3.2 FACTEURS DE RISQUE
Facteurs liés au patient: malformation
polykystose rénale
rein en fer à cheval
Facteurs environnementaux
tabac (X10)
exposition professionnelle (plomb, amiante, hydrocarbures)
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I.3.3 ANATOMIE PATHOLOGIQUE
macroscopie
• nombre (généralement unique ou multiple),
• siège (polaire),
• taille variable,
• aspect tissulaire jaune chamois
Le cancer du rein se présente sous forme de masse tissulaire
arrondie, jaune chamois avec une pseudo capsule.
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I.3.3 ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Microscopie: carcinome à cellule rénale 90% (Grawitz)
Plusieurs sous types (selon OMS 2004)
-CCR Claires 75% (et/ou acidophile) ou conventionnelles
-CCR papillaire (tubulopapillaire) (10%)
-CCR Chromophobe (5%)
-Carcinome des tubes collecteurs de BELLINI (1%)
Grade cytologique de FÜHRMAN en 4 grades (I, II, III, IV)
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I.3.3 ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Microscopie (autres)
• Carcinome kystique à cellules claires
• Carcinome à cellules rénales fusiformes
• Carcinome rénal lié à la translocation Xp 11.2
• Carcinome rénal associé au neuroblastome
• CCR non classé
• Différenciation sarcomatoïde
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I.3.3 ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Histoire naturelle (extension)
• Locale: proche en proche vers capsule et voies excrétrices
• Loco-regionale: organes de voisinage
• Veineuse: veine rénale VCI cancer veinotrope
• Lymphatique: ganglions (hilaire et lomboaortique) cancer lymphophile
• À distance: os …. Cancer osteophile
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II. 1. TYPE DE DESCRIPTION
CRA unilatéral vu dans sa forme urologique
Justification: c’est la forme la plus fréquente dans notre contexte
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II.1.1 SIGNES FONCTIONNELS
• HEMATURIE : macroscopique, isolée, indolore totale,
spontanée, intermittente, récidivante avec des caillots
vermiformes.
• DOULEUR LOMBAIRE sourde ou à type de
colique néphrétique par migration d’un caillot.
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II. 1.1 INTERROGATOIRE
-Précise l’identité,
les signes (début, évolution)
-Recherche les antécédant, le terrain, les facteurs de risque
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II.1.2 SIGNES PHYSIQUES
Etude de la miction: hématurie totale (épreuve de Guyon)
Examen des fosses lombaires: masse lombaire
Inspection: Voussure lombaire
Palpation: Contact lombaire
Ballottement rénal
Percussion: matité barrée par la sonorité colique en avant
Examen des bourses: varicocèle d’apparition récente
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II. 1.2 SIGNES PHYSIQUES
Technique de palpation patient en décubitus dorsal les bras le long du
corps les cuisses demi-fléchies,
• l’examinateur se met du côté du rein à examiner,
• la palpation est bi-manuelle: une main postérieure est placée à plat
sous la paroi lombaire au niveau de l’angle costolombaire et la main
antérieure est placée sur l’hypochondre correspondant déprime
progressivement la paroi antérieure profitant de chaque inspiration
pour s’insinuer plus profondément sous le rebord costal
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II.1.2. SIGNES PHYSIQUES
Résultats:
Contact lombaire la main postérieure ressent une masse qui
repose sur la colonne lombaire
Ballottement rénal: le renvoi d’une main à l’autre de la masse
qu’on perçoit
A la Percussion: matité barrée par la sonorité colique en avant
Scrotum: Varicocèle d’apparition récente
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RESUME
Association
-Hématurie totale
-Douleur lombaire
-Masse lombaire constitue la triade de GUYON devant laquelle
des examens paracliniques seront réalisées
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II. 1.4 EXAMEN PARACLINIQUE
Biologie
• NFS (anémie, polyglobulie)
• BU - ECBU (infection)
• Créatinine, clairance de la créatinine (IR)
• Ionogramme (hypercalcémie)
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II.1.4 SIGNES PARACLINIQUES
Echo tumeur solide≥2cm, tissulaire, hétérogène, hypoéchogène
hyperecho sans renforcement postérieur, cortico médullaire,
Hypervascularisée en Echodoppler
Tumeur kystique avec anomalies intrakystiques
• Participe au bilan d’extension en recherchant:
-Adénopathies hilaires et lombo-aortiques Métastase hépatique
-Extension veineuse (thrombus: masse échogène endoluminale)
• Précise l’état du rein controlatéral
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RESUME
Toute masse rénale tissulaire hypoéchogène est un cancer du rein
jusqu’à preuve histologique contraire
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II.1.3 SIGNES PARACLINIQUES
Uroscanner (examen de référence)
Sans injection: tumeur tissulaire irrégulière, hétérogène, plages
de nécrose centrale, isodense
Apres injection qui se rehausse après injection du produit de
contraste, hypodense dans les clichés tardifs
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II. 1.3. SIGNES PARACLINIQUES
Uroscanner
• Extension: taille de la tumeur, atteinte de la graisse péri rénale
envahissement de la surrénale
envahissement veineux (thrombus de la veine rénale ou de la VCI).
Adénopathies lombo-aortiques Métastases hépatiques
• Etat du rein controlatéral (tumeur controlatérale dans 5% des cas)
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II.1.3. SIGNES PARACLINIQUES
3. UIV
ASP: Déformation des contours du rein
Refoulement des clartés digestives
Surélévation de la coupole diaphragmatique homolatérale
Calcifications tumorales centrales et polymorphes
Métastases osseuses
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II.1.3 SIGNES PARACLINIQUES
UIV après injection
• Syndrome tumoral
Modification des contours du rein
Désorganisation des cavités pyélocalicielles (refoulement, étirement)
Déformation de l’uretère (refoulé, attiré)
• Signes de malignité
Amputation d’un calice ou d’une tige calicielle
Rigidité des cavités, lacunes, contours irréguliers des cavités
Calcifications intratumorales
Rein muet
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Toute masse rénale solide, parenchymateuse
qui se rehausse après injection du produit de
contraste doit être considérée comme un
cancer du rein jusqu’à preuve histologique
contraire
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II.1.3 SIGNES PARACLINIQUES
4. ponction biopsique Echoguidée ou scanoguidée
Indication petite tumeur solide localisée chez un sujet à haut risque
chirurgical (nombreuse comorbidité), en cas de doute diagnostique
5. Examen anatomie pathologique
Renseigne sur le type histologique
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II.1.5 BILAN EXTENSION
Clinique: l’envahissement
Etat général
loco régional: mobilité de la tumeur a la palpation
lymphatique: ganglion sus claviculaire gauche
Veineux: OMI, CVC abdominale
A distance fracture pathologique
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II. 1.5. BILAN D’EXTENSION
Biologie
• VS, CRP
• TP, bilirubine, transaminases (métastases hépatiques)
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II.1.5 BILAN D’EXTENSION
1. IRM
Pour mieux évaluer le niveau supérieur d’un thrombus de la VCI,
mieux analyser une petite tumeur du rein (˂ 1,5 cm).
Elle est également indiquée en cas d’insuffisance rénale.
2. Angioscanner remplace l’artériographie. 3 temps
-temps artériel: hypervascularisation
-temps parenchymateux : lacs veineux
-temps veineux: shunt arterioveineux
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II.1.5 BILAN D’EXTENSION
3. Scanner Thoraco-Abdomino-Pelvien (Scanner TAP)
-Extension loco regionale Graisse péri rénale
-Adénopathies hilaires et lombo aortiques
-Thrombus de la veine rénale ou de la VCI
-Envahissement des organes de voisinage
- Envahissement pulmonaire
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II. 1.5. BILAN D’EXTENSION
4.Scintigraphie osseuse Hyperfixation osseuse
5. Scanner cérébral métastases cérébrales
6. Radiographie pulmonaire images en lâchée de ballons
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CLASSIFICATION TNM 2019
• TX : La tumeur primitive ne peut être évaluée
• T0 : Aucune preuve de tumeur primitive
• T1 : Tumeur limitée au rein, inférieure ou égale à 7 cm de grand axe
T1a : Tumeur limitée au rein, inférieure ou égale à 4 cm de grand axe
T1b : Tumeur limitée au rein ˃ 4 cm mais inférieure 7 cm de grand axe
• T2 : Tumeur limitée au rein ˃ 7 cm de grand axe
T2a : Tumeur limitée au rein ˃ 7 cm mais inférieure10 cm de grand
axe
T2b : Tumeur limitée au rein ˃ 10 cm
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CLASSIFICATION TNM 2019
T3 : Tumeur intéressant les veines principales ou envahissant la graisse
péri-rénale ou du sinus rénal mais sans atteindre le fascia de GEROTA.
T3a : Tumeur envahissant : la veine rénale ou ses branches de division
segmentaires ; la graisse du sinus rénal ou péri-rénale, mais n’atteignant
pas la surrénale et ne dépassant pas le fascia de GEROTA.
T3b : Tumeur envahissant la veine cave sous forme d’un thrombus sous
diaphragmatique.
T3c : Tumeur envahissant la paroi de la veine cave inférieure ou
thrombus
s’étendant au-dessus du diaphragme
T4 : Tumeur s’étendant au-delà du fascia de GEROTA, incluant
l’envahissement de contiguïté de la surrénale homolatérale.
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CLASSIFICATION TNM 2019
N : Node Envahissement des ganglions régionaux
• NX : Les adénopathies ne peuvent être évaluées
• N0 : Pas de métastase ganglionnaire
• N1 : Métastase ganglionnaire unique
• N2 : Plus de 1 métastase de ganglionnaire
M : Métastase à distance
• Mx : Les métastases à distance ne peuvent pas être évaluées
• M0 : Pas de métastase à distance
• M1 : Métastase à distance
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STADIFICATION
• Cancer localisé (T1-T2, N0 M0)
• Cancer localement avancé (T3-T4 N0, M0)
• Cancer métastatique (Tous T / Tous N / M1)
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II. 2. FORMES CLINIQUES
1. Formes évolutives
. Formes asymptomatiques (50 %) de découverte fortuite
. Formes symptomatiques non urologiques
syndrome paranéoplasique
Fièvre élevée, syndrome inflammatoire
anémie, polyglobulie, hypercalcémie par parathormone
Syndrome (STAUFFER) Hépatomégalie, bas TP, et bilirubine P
Formes cardiovasculaires ( BUDDCHIARI) OMI, CVC, HTA, IC
Formes révélées par les métastases
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II.2. FORMES CLINIQUES
2. Formes topographiques
Polaire, medio rénal
Sur rein unique ou
ectopique,
bilatérale
3. Formes selon le terrain
Associées grossesse
vieillard nombreuses comorbididités (lymphome)
Enfant (Nephroblastome ou tumeur de WILMS)
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III.1. DIAGNOSTIC POSITIF
• Triade de GUYON
• Couple Echo-TDM + + +tumeur rénale tissulaire
parenchymateuse prenant le contraste
ou se rehaussant après injection de produit de contraste
• Histologie sur la pièce opératoire confirme le diagnostic
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III.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Devant un gros rein
• Oncocytome = adénome Oncocytaire
Tumeur bénigne 5 % des tumeurs rénales
TDM: cicatrice stellaire centrale fibreuse, Vx en rayon de roue
• Angiomyolipome Tissu adipeux, fibro musculaire et conjonctif
TDM = densité graisseuse intratumorale
• Kyste rénal
Contenu de densité liquidien, sans rehaussement après injection
de produit de contraste. Classification de BOSNIAK à partir du
type III suspect de CRA
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III.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
SJPU (Hydronéphrose congénitale)
Polykystose rénale
• Devant une hématurie →
Infections (tuberculose, bilharziose)
Traumatisme
Calculs
TVES
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IV.1. BUT
• Au stade localisé, GUERIR le patient par exérèse de la tumeur
• Au stade avancé
AMELIORER le confort et la qualité de vie
LUTTER et/ou PREVENIR les complications
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IV. 2. MOYENS ET METHODES
1. Médicaux
Surveillance active Echo ou TDM tous les 6 mois
Antalgiques
Antianémiques
Transfusion
Réhydratation hydroelectrolytique
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IV.2. MOYENS ET METHODES
2. Chirurgicaux
• Néphrectomie totale élargie
• Néphrectomie partielle
• Tumorectomie
• Ablation d’un thrombus de la VCI ou de l’oreillette droite
• Metastasectomie
• Curage ganglionnaire
• Embolisation sélective
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Néphrectomie partielle
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IV.2. MOYENS METHODES
3. Radiothérapie
Radioresistant
4. Chimiothérapie
chimioresistant
5. IMMUNOTHERAPIE
Principe = stimulation du système immunitaire du patient
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IV.2. MOYENS ET METHODES
7. traitements Ablatifs
Radiofréquence
Application d’un courant monopolaire alternatif 400 a 500Khz
Elévation de la température à 70+C entrainant une destruction de
la tumeur
Cryothérapie
Destruction de la tumeur par une congélation de -70 à 80°C
Inconvénients impossible de faire l’examen anatomopathologique
de la tumeur
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IV. 2. MOYENS ET METHODES
8.Thérapies ciblées
Inhibiteur de la VEGF
Anticorps anti VEGF (bevacizumab)
Inhibiteur des récepteurs VEGF (Sunitinib)
Principe : inhibition de la néovascularisation de la tumeur
Inhibiteurs de la tyrosine kinase
Principe : inhibition de la phosphorylation
Inhibiteurs de mTOR (Everolimus)
Principe : inhibition des facteurs de croissance
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IV.3. INDICATIONS
Pluridisciplinaire (RCP)
Cancers localisés (T1 – T2, N0 M0)
• Néphrectomie partielle
Tous les T1
T2 si nécessité
• Néphrectomie élargie
Tumeur non accessible à la chirurgie conservatrice
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IV.3 INDICATIONS
Cancer localement avancé (≥ T3 – T4, N0 – N2, M0)
• Néphrectomie élargie
• Curage ganglionnaire
• Ablation thrombus cave
• Surrénalectomie
Cancer métastatique
• En règle générale = traitement systémique
• Immunothérapie
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IV.3 INDICATIONS
Cancer localisé
Chez vieillard
Contre indication à l’operation
Petite tumeur < 4cm
Surveillance active
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IV.4 RESULTATS - PRONOSTICS
Survie à 5 ans
• T1 N0 M0 : 95 %
• T2 N0 M0 : 80 %
• T3 N0 M0 : 60 %
• T4 N0 M0 : 20 à 30 %
• N + M0 : 7 à 15 %
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CONCLUSION
Le cancer du rein est rare en Afrique, mais fréquent en
Occident. Il est chimio résistant et radio résistant. Le
diagnostic bénéficie des techniques d’imagerie que sont
l’échographie et la TDM. De même, les anti-angiogéniques
suscitent un espoir pour les formes métastatiques.
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