LES ULTRASONS- L’ECHOGRAPHIE

THORACIQUE

Dr BELMESSABIH Z.
Service de radiologie
EHU ORAN
 Objectifs
• Définir les principes physiques
élémentaires des ultrasons.
• Définir les bases techniques de l’échographie
thoracique et ses indications.
• Exposer la sémiologie échographique du
thorax.
 Généralité
•
s
L’échographie est une technique d’imagerie
médicale qui utilise les propriétés des
ultrasons.
• Technique non invasive et complètement
inoffensive, non irradiante pour l’organisme.
• Décrite dès la moitié du XXe siècle (1968).
• Essor dans les années 1990-2000.
• Développement de l’échographie thoracique
depuis 2010.
 Généralité
•
s
Une onde est la propagation d'une perturbation produisant
sur son passage une variation réversible des propriétés
physiques locales du milieu
Les ultrasons sont des ondes acoustiques (ou ondes sonores, ou
ondes de pression) dont la fréquence de vibration est comprise
entre 20 kHz (20 000 hz), la limite supérieure des fréquences
audibles, et
200 MHz (200 000 Khz).
Dans le domaine de l’échographie et des explorations doppler,
les
fréquences utilisées sont de l’ordre 1 à 15MHz environ.
L'appareil permettant l'échographie est un «échographe».

L'échographe est constitué des éléments

suivants :
- Sonde.
-Système informatique, transformant le délai
entre la réception et l'émission des ultrasons
en image.
-Console de commande, permettant la saisie
des données du patient et les différents
réglages
- Système de visualisation : le moniteur.
-Système d'enregistrement des données, soit
de manière analogique (cassette vidéo,
impression Papier), soit de manière
numérique (format DICOM).

Le tout est disposé sur un chariot mobile,

permettant d'effectuer l'examen au chevet du
patient.
 Sonde émettrice-réceptrice

Tout échographe est constitué d’un bloc

électronique relié à une sonde d’exploration.
L'élément de base de l'échographie est
généralement une céramique piézoélectrique
(PZT), située dans la sonde, qui lorsqu’elle est
soumise à une impulsion électrique émet une
onde ultra sonoreémettrice qui se propage
dans les tissus et se réfléchit sur les interfaces
des différents plans tissulaires du corps
humain. Ce même élément PZT (sonde) va
enregistrer les échos provenant de la
profondeur : la sonde est ainsi devenue
réceptrice.
 Choix de la sonde

• Pour les applications médicales on utilise les

fréquences de quelques mégahertz (1 à 15mhz)
• Les sondes de haute fréquence permettent une
étude fine à une faible profondeur ( parties
superficielles)) : 6 à 15 mhz (recherche de
pneumothorax et des anomalies pariétales)
• Les sondes de basses fréquences pour une étude
à une plus grande profondeur : 1 à 5mhz
(exploration des pleurésies, du diaphragme,
abdomen…)
 Sonde superficielle de haute fréquence
Sonde profonde de basse fréquence
 Formation des échos
• Deux conditions sont nécessaires pour que l’échographe enregistre des
échos après émission:
1- Les tissus traversés doivent produire des
échos . 2- Ces derniers doivent retourner vers la
sonde .
• La vitesse du son dépend uniquement du milieu!!
• Chaque écho reçu par la sonde est transformé en un signal électrique dont
l’intensité varie en fonction des structures organiques rencontrées et des
interfaces (différence d’impédances acoustiques) ensuite elle reproduit ce
signal en images visibles sur un écran.
• Ces échos se propagent facilement dans les structures de densité
hydrique du corps humain mais lorsque le faisceau va aborder une
structure osseuse ou une structure aérique une réflexion totale des
ultrasons empêchant ainsi la propagation des échos en profondeur (ce
phénomène explique la nécessité d’interposer entre la peau et la sonde
d’un gel à base d’eau).
Réflexion
Atténuation forte
Atténuation faible (transmission)
• OS : Hyperéchogène +
cône d’ombre pur
(réflexion+atténuation)
• Eau : anéchogène +
renforcement
postérieur
(transmission)
• Air : hyperéchogène +
cône d’ombre impur
(réflexion+dispersion)
 Échostructures élémentaires
• Terminologie :
- Anéchogène (vide d’échos) vs échogène (contenant des échos)
- Hyperéchogène = « blanc »
-Hypoéchogène = « noir ».
- Homogène vs hétérogène
• Structures à contenu liquidien : Exemples (la Vésicule biliaire, le kyste simple), sont
dépourvues d’échos et apparaitront sur la coupe comme un vide d’échos (anéchogène) : noir
sur l’écran.
• Structures tissulaires : Exemples (Parenchymes foie, rate, reins) ont à l’état normal
une échostructure en général homogène par la répartition régulière des échos.
• Gaz rencontrés par le faisceau sonore arrêtent la propagation des ultrasons avec
dispersion,
formant une image échogène pourvue d’une ombre acoustique postérieure impure.
• Structures denses Comme les calculs, des calcifications, os ou des éléments du squelette
fœtal provoquent la formation d’échos intenses (blanc sur l’écran) suivi par une ombre
acoustique pure.
 Liquide: Renforcement postérieur
Os ou calcification: Cône d’ombre pur : atténuation

Ligne Hyperéchogène (réflexion)

Cône d’ombre impur (artefact lié à la

dispersion)
 Production de l’image

Mode B (brillance)
• Le plus utilisé en pratique diagnostique.
• Les informations obtenues après balayage
manuel sont représentées sur l’écran sous
forme d’une juxta position de petits
points de brillance variable, du noir au
blanc, selon une échelle de gris, sur fond
noir.
• Mode TM temps-mouvement
Représente une seule ligne d’information :
modification de position des structures
mobiles.
 Indications de l’échographie
thoracique
Ce n’est pas un examen de première intention MAIS:
• Elle offre la possibilité de diagnostiquer le pneumothorax,
la condensation alvéolaire et le syndrome interstitiel au lit
du malade chez des patients intransportables notamment
donc largement indiquée ces dernières années.
• Elle est indiquée en deuxième intention pour la détection
d’un épanchement pleural+++ ou pour guider des
ponction ou des biopsies pleurales ( partie
interventionnelle).
• Etude des masses pariétales thoracique.
• Chez les sujets fragiles (nouveau-né ++) , offrant la
possibilité de diminuer le recours au scanner et limiter,
éventuellement, le nombre de radiographies.
 Déroulement de l’examen

• Le patient doit être allongé sur une table

dans une pièce sombre pour faciliter la lecture
des images, à droite de l’opérateur.
-Un gel sera appliqué sur la peau pour
permettre la transmission des ultrasons.
-L’examen fournit des images en mouvement,
contrôlées sur un écran, en temps réel.
 Technique
• La sonde explorera directement le poumon.
• La pratique de coupes intercostales exclusivement longitudinales est
souhaitable.
• On commence par le repérage du thorax : on situera déjà le diaphragme.
Ce qui est au-dessous est abdominal, ce qui est au-dessus thoracique
• Quatre niveaux d’investigation peuvent être définis :
 Niveau 1 : l’analyse se limite à la paroi antérieure  recherche de
pneumothorax ou de syndrome interstitiel ;
 Niveau 2 : l’analyse de la paroi latérale  renseigne sur la majorité
des épanchements pleuraux et condensations alvéolaires de volume
conséquent.
 Niveau 3 : l’analyse progresse vers les zones postérieures par
une manœuvre décollant le dos (manœuvre de latéralisation),
révélant les petits épanchements et condensations non détectées
par l’analyse précédente.
 Niveau 4 : patient en décubitus latéral, avec large abord
postérieur et étude des apex.
 Sémiologie radiologique
1-Signes statiques normaux :
- Lignes horizontales appelé « lignes A » : le
signe basique de normalité
- Lignes verticales appelé « lignes B »
Lignes A et artefacts de réverbération
Lignes horizontales
appelé « lignes A » : le signe
basique de normalité
 Lignes B
• Lignes verticales appelées « lignes B » :
Le second artefact fondamental.
• lignes verticales peu nombreuses, débutant au
niveau de la ligne pleurale.
• Effacent les lignes A.
• Visualisées simultanément, rappelant
une fusée au décollage: on parle de «
fusées pleurales ».
• Leur présence négative un pneumothorax.
Poumon normal, le dôme des côtes (flèches courtes) et la ligne pleurale (flèche
intermédiaires) dessinent un profil caractéristique, évoquant une chauve-souris vue de
face
Les lignes horizontales de répétition de la ligne pleurale (flèches longues) ou lignes « A
»

Fusées pleurales: artefacts aériques en queue

de comète, à disposition verticale,
 2- Signe dynamique normal :
• Le glissement pleural : c’est un signe
majeur de normalité, reflète le mouvement
respiratoire cranio-caudal du poumon, Il peut
être objectivé en mode temps-mouvement,
lequel donne le signe du « bord de mer ».
Mode TM temps-mouvement
les structures superficielles, inertes,
générant des lignes horizontales

la ligne pleurale

les artefacts profonds, animés d’une

dynamique, génèrent cet aspect sablé
signe du « bord de mer »

Poumon normal en temps-

mouvement : glissement pleural.
 Sémiologie radiologique
1. Épanchement pleural liquidien:
Une image déclive séparant plèvre pariétale
(ligne pleurale) et plèvre viscérale (le poumon),
d’échostructure transsonore (anéchogène) aux
limites régulières et doté d’un signe dynamique
spécifique : la variation respiratoire de la
distance interpleurale ou signe de la «sinusoïde»
qui traduit le rapprochement inspiratoire du
poumon vers la paroi.
 Pleurésie

Le mode B
Condensation
Diaphragme

Pleurésie

Le mode TM : signe de la « sinusoïde », un

signe spécifique d’épanchement pleural et un
signe attestant d’une bonne fluidité.
I, inspiration, E, expiration.
 Sémiologie radiologique
2.Pneumothorax:
• L’abolition du glissement pleural
• Se traduit par une immobilité frappante
remplaçant le glissement habituel
objectivé en temps-mouvement mais
n’est pas spécifique de pneumothorax.
• Un glissement présent permet d’éliminer
formellement le pneumothorax.
la ligne pleurale la ligne pleurale

Pneumothorax: Abolition du glissement

pleural.
- Sur le cliché de droite: mode temps–
mouvement, qui génère un ensemble de lignes
rigoureusement horizontales, traduisant
l’immobilisme absolu en deçà de la ligne
pleurale et donnant un aspect dit en code
barre.
-sur le cliché de gauche: l’absence absolue de
« fusées pleurales ».
 Sémiologie radiologique
3. Syndrome interstitiel, pneumopathie ou
œdème pulmonaire:
• Le signe élémentaire est l’artefact en queue de
comète, dans sa variété « ligne B » en fusées
• Des « fusées » diffuses sur l’ensemble de la
paroi antérolatérale définissent « le poumon
mouillé » rencontré lors d’un syndrome
interstitiel, une pneumopathie ou encore un
œdème pulmonaire.
 Sémiologie radiologique
4. Condensations ou consolidation pulmonaires
• Les zones d’élection sont les segments postérieurs,
déclives, mais une condensation peut se voir partout.
• Se traduit par une image d’allure tissulaire,
«hépatisée», à limite profonde déchiquetée
qui apparaît en lieu et place de l’écran aérique
normalement visible
• Elle ne donne pas le signe de la « sinusoïde ».
• Les bronchogramme aériques apparaissent comme
des images punctiformes hyperéchogènes.
 bronchogrammes
aériques la coupole

Condensation alvéolaire
massive du lobe
inférieur.
FOIE

Condensation alvéolaire
 Avantages

- Technique non invasive, peu coûteuse.

- Il n’y a pas d'allergie ou de contre-indication (connues) à cet
examen.
- Elle est indolore, ne nécessite, ni hospitalisation, ni anesthésie ;
- Elle peut être répétée sans danger ;
- Le résultat est immédiat ;
- L'examen est réalisé avec une seule personne.
- L’échographe est mobile, permettant de réaliser l 'examen au lit du
patient.
- C’est une techniques d'imagerie en temps réel, avec laquelle on
peut toujours compléter par l'interrogatoire et l'examen clinique
du patient en cours d'examen.
- Elle permet des diagnostics rapide et assez précis
 Inconvénients et limites de l’examen
échographique
• L’examen reste « examinateur-dépendants »: les
mesures et la qualité des images dépendent beaucoup
de la position de la sonde (plan de coupe) et donc, de
l'habilité et de la compétence de l'examinateur.
• Un examen sera difficile en cas de barrière naturelle
innée (obésité, thorax peu « échogène »), acquise
(emphysème pariétal, calcifications pleurales) ou
artificielle (pansements, drains).
• Les lésions centrales (pneumatocèles, abcès profonds,
adénopathies...) échapperont à l’échographie.
• Défaillance respiratoire avec tirage important.
 Conclusion

• Les explorations ultrasonores ont pris, depuis 50

ans, de plus en plus d’importance dans la
panoplie des explorations diagnostiques
médicales.
• L’échographie pulmonaire est dotée de beaucoup
d’avantages : exploration simple, peu
couteuse, non invasive, non irradiante,
immédiatement et partout disponible et
applicable, elle fournit des diagnostics rapide et
assez précis notamment chez les patients
intransportables.
Merci !