SEMIOLOGIE

GYNECOLOGIQUE
 INTERROGATOIRE, EXAMEN CLINIQUE, EXPLORATOIRE
• Pour le médecin praticien, la surveillance des femmes enceintes tient une
place à part dans l’exercice quotidien, car :
• La grossesse n’est pas une maladie ;
• La grossesse évolue et se termine sur un mode physiologique dans les trois
quarts des cas
• La période de consultation prénatale permet de faire le point sur vos besoins
d’accompagnement au cours de la grossesse, des échographies s’assurent du
bon développement de l’enfant.
• L’indication de l’échographie au début d’une grossesse ente la 11e et la 13e
SA + 6jours est faite en cas de suspicion de la grossesse, en cas de grossesse
± métrorragies et l’indication a pour but :
• Affirmer le diagnostic de la grossesse
• Déterminer la date du début de la grossesse
• Apprécier la qualité de l’œuf s’il est normal, mole, ou
avortement
• Préciser la topographie de l’œuf si c’est le sac gestationnel
est dans l’utérus ou c’est une GEU
• Indiquer l’état de l’utérus et des annexes : fibrome,
malformation ou kyste ovarien,
• L’activité cardiaque du fœtus
• Voir le signe de lambda en cas de grossesse gémellaire
• L’échographie du premier trimestre permet donc de
s’assurer de la viabilité du fœtus, dater la grossesse et
calculer la DPA
• L’échographie du deuxième trimestre appelée
morphologique entre 22e et 24e SA vers 5 mois a pour
objectif de vérifier la croissance du fœtus et de
dépister les éventuelles anomalies et découvrir le sexe
du futur enfant
• L’échographie du 3e trimestre entre 31e et 33e SA soit
vers 7-8 mois permet de compléter l’étude
morphologique du 5emois
• Chaque examen et consultation prénatale doivent, en fonction de sa
date au cours de la grossesse, répondre à un certain nombre
d’objectifs que définies en précisant les moyens pratiques d’y
parvenir.
• Les premières consultations ont pour but de confirmer la grossesse
et d’évaluer les facteurs de risque,
• Les consultations intermédiaires entre 3e et 7e mois ont pour but de
vérifier la bonne évolution de la grossesse, de surveiller l’absence de
pathologie ou de la menace d’accouchement prématuré,
• En fin, la consultation du 9e mois a pour but de prévoir les modalités
de l’accouchement.
Les Objectifs :
• Interroger une patiente
• Préciser le principal motif de consultation
• Faire l’examen gynécologique
• Faire une synthèse clinique
• Indiquer, contre indiquer, et interpréter les examens para
cliniques
 PLAN DU TRAVAIL DE L’EXAMEN EN GYNECOLOGIE

Interrogatoire :
• Recueil du motif de consultation
• L’histoire de la maladie
• Les antécédents de la patiente
• Analyse sémiologique des symptômes ayant motivé la consultation
Examen Gynécologique
• Examen général
• Examen des seins
• Examen abdominal
• Examen de la région-vulvo-périnéal
• Examen au speculum
• Examen de toucher vaginal bi manuel
• Examen de toucher rectal et toucher bi digital
 L’INTERROGATOIRE EN GYNECOLOGIE
• Premier temps de la gynécologie
• Le plus capital,
• Ne s’improvise pas, nécessitant un apprentissage
Les identités de la patiente
• On demande les éléments d’identification de la patiente :
• Nom, Post nom et Prénom
• Age de la patiente
• Adresse
• Numéro de téléphone
• Situation familiale (divorcée, mariée, jamais mariée)
• Profession
• Religion
 Recueil de motif de consultation :
• Pour le motif de consultation, le plus souvent en gynécologie nous
aurons à rencontrer beaucoup plus :
• Les troubles du cycle menstruel
• Les hémorragies génitales
• Les douleurs pelviennes
• Les leucorrhées qui sont connues sous le nom de perte blanches ou
pertes vaginales
• Troubles sexuels
• Prolapsus génitaux
• Les troubles urinaires
• Les signes mammaires
 Les informations administratives
• On demande les informations d’identification de la patiente :
• Nom, Post nom et Prénom
• Age de la patiente
• Adresse
• Numéro de téléphone
Recherche des antécédents
Antécédents Gynécologiques :
• Ici l’examen commence par :
• L’Age de la puberté ou la menarche
• Cycle menstruel (on demande sur le caractère,..)
• Les infections génitales à répétition
• La prise de contraceptions
• La sexualité active ou non active
• Y a-t-il une pathologie gynécologique, médicale ou chirurgicale dans ses antécédents
 • Antécédents Obstétricaux :
• La gestité : Le nombre de grossesse
• La parité : Le nombre d’accouchement normal au-delà de 28 SA
• Avortement : Ici on demande le nombre des avortements
• Décès : les nombres des enfants morts
• Vivants : les nombres des enfants qui sont en vie
• La date de dernière règle et la date probable d’accouchement
• Antécédents Personnels :
• Les antécédents pathologiques : Médicaux et chirurgicaux : on
recherche les signes négatifs et positifs en faveur avec le Cœur,
poumon, prise de médicament pour une notion d’allergie,
hospitalisation ou intervention antérieure
• Les antécédents non pathologiques : les vaccinations où
on verra la cicatrice de BCG présente à la face antérieure
de l’avant-bras, et autres vaccinations faites, les épisodes
de la vie génitale
• Les habitudes Toxique : l’alcool ; drogue, tabagisme si c’est
chronique ou occasionnelle
• Antécédents Familiaux :
• Cancer du sein, ovaire, goitre opéré
• Diabète, HTA, Tuberculose, Coagulopathie
L’ANALYSE DE SYMPTOMES

 L’Anomalie du cycle menstruel et les Hémorragies génitales

• Ici nous devons tout d’abord retenir le cycle menstruel idéal
• 28 Jours ±7 Jours donc on peut avoir le cycle allant de 21 à 35 Jours
• Le liquide rouge sombre fluide, incoagulable
• La durée est de 3 à 6 jours
 Les saignements anormaux
• Hyperménorrhée ou Hypo ménorrhée : Règles supérieures à 8 jours ou inférieur à 3 jours
• Oligoménorrhée : Règles trop peu abondantes
• Poly ménorrhée : Règles très abondantes
• Hyperpolyménorrhée : Ménorragie qui est donc une exagération de l’abondance ou de la durée de l’écoulement
maternel différemment de l’aménorrhée
• Ménorragie : menstruation anormalement longue et abondante qui peut être due par des pathologies
urinaires voir des maladies générales comme la coagulopathie, les affections hépatiques chroniques
• Pollakiménorrhée : Cycle court
• Spanioménorrhée : Cycles long supérieur à 35 Jours
• Métrorragies : Saignements anormaux d’origine utérine sans rapport avec les règles
 Les douleurs pelviennes : Aigues ou chroniques
• Il faut chaque fois révéler leur caractère :
• Commençant par le mode de début qui peut être brutal ou insidieux,
type, rythme, périodique ou continu, facteurs déclenchant ou
aggravants, intensité, irradiation
• Dysménorrhée : douleur au moment des règles
• Syndrome prémenstruel : douleur avant les règles
Les leucorrhées :
• Pertes génitales cervico-vagino-vulvaire non sanglantes
• Il faut préciser la date et le mode de début, sa couleur, son
abondance, son odeur très important, est-ce qu’elle s’accompagne
avec un prurit, il faut déterminer aussi les circonstances de survenue,
y a-t-il une maladie générale comme type diabète par exemple, est-ce
qu’elle est enceinte, elle vient d’accoucher ou elle est en post-
abortum
 Troubles de la sexualité :
• Dyspareunie , Vaginisme et Trouble de la libido
Troubles urinaires :
• Incontinence urinaire,
• Brulures mictionnelles,
• Fuite urinaire
Signes mammaires :
• Mastodynie : Douleur mammaire
• Nodule ou tumeur
• Ecoulement mammaire : Galactorrhée, galactorragie, uni pore ou multi pore
• Asymétrie, rougeur cutanée
• Troubles de la fécondation :
• Primaire, secondaire
• Examen du couple
 EXAMEN GYNECOLOGIQUE

• Examen Général; Examen de l’abdomen; Examen des seins; Examen pelvis ; Examen périnée : vulve
Examen Général :
• En dehors de l’examen gynécologique qui a aidé au diagnostic de grossesse, l’examen général évalue :
• Morphotype
• Le poids, la taille
• Indice de masse corporelle qui va nous permettre d’évaluer le statut pondéral, avec sa formule simple
de IMC=poids (kg)/taille au carré (m2), si c’est ≥30 on parle de l’obésité
• Signes d’hyper androgénie : Hirsutisme, séborrhée, alopécie, raucité de voix
• Thyroïde, rachis,
• T°, TA, FR, Pouls, Conjonctive, nuque, hydratation,
• L’état nutritionnel
• Sa conscience en faisant un examen neurologique pour évaluer le bon fonctionnement du système
nerveux (score de GLASGOW)
• L’état des membres inférieurs à la recherche des varices, et surtout mètre en évidence le signe de
drapeau, le signe de Homans, le godet en cas des œdèmes
• La recherche du sucre et l’albumine dans les urines
• L’examen général vise aussi à évaluer les facteurs de risques qui sont
pratiquement illimités et qu’on les classe en quatre groupes :
• Facteurs liés au terrain comme l’âge, la taille inférieure à 152cm, le poids, la
stérilité, les maladies héréditaires
• Risques liés aux ATCD généraux comme l’HTA, diabète, des pathologies
cardio-pulmonaire, vertébrale, neuropsychiatrique
• Risques liés aux ATCD obstétricaux comme des fausses couches à répétition,
Accouchements prématurés, malformation utérine connue, des IVG,…
• Risques liés aux pathologies confirmées de la grossesse comme des
vomissements, traumatismes, grossesse gémellaire, des hémorragies des 2e
et 3etrimestre, ictère, insuffisance du développement du bassin,
 Examen de l’abdomen :
• Inspection : Voussure, cicatrice, hernie
• Palpation :
Commencer par la partie non douloureuse
Siège et caractéristique d’une masse
Situation/ symphyse pubienne ou ombilic
Défense (douleur à type de défense dans les 4 quadrants de l’abdomen, QSD, QID, QSG,
QIG),
Foie, rein, rate, orifices herniaires
• Prise de la hauteur utérine et périmètre ombilical :
• La mesure de la hauteur utérine est systématique. Elle sera faite à chaque visite.
• La femme en décubitus dorsal, dévêtue, vessie vide, cuisses légèrement fléchies pour
relâcher l’abdomen, en dehors de contractions utérines, la mesure est faite avec un mètre
ruban à partir du bord supérieur du pubis jusqu’au fond utérin en suivant l’axe de l’utérus,
la valeur de la HU varie en fonction du terme, en moyenne elle est égale au terme
multiplié par 4 pour les 7 premiers mois.
• Par exemple à 7 mois : HU= 7 × 4= 28cm, pour les autres deux mois restants on doit
• Pour le calcul de la hauteur utérine par SA
Semaines d’aménorrhée Mois de grossesse Hauteur de grossesse Variation physiologique
19 4 16 ±1cm
22 4m ½ 18 ombilics ±1cm
24 5 20 ±1,5cm
28 6 24 ±1,5cm
33 7 28 ±2cm
37 8 30 ±2cm
41 9 32 ±2cm
• Les manœuvres de Léopold sont quatre manœuvres classiques
employées pour déterminer la position du fœtus dans l’utérus. Ces
manœuvres sont utilisées à partir du 2e trimestre et deviennent plus
précises après 36 SA.
• La surface supérieure du fond est palpée pour déterminer la
consistance, la forme et la mobilité du fœtus
• Les deux côtés de l’utérus sont palpés pour déterminer la direction
dans laquelle le dos du fœtus est dirigé
• La région au-dessus de la symphyse pubienne est palpée pour
localiser la présentation fœtale et ainsi déterminer jusqu’où le fœtus
est descendu et si le fœtus est engagé, donc ici on détermine la partie
du fœtus à l’entré et sa mobilité
• Dans les régions inguinales on cherche à déterminer l’attitude fœtale
et le degré d’extension fœtale dans le bassin
• L’examen clinique du bassin est réalisé après la 37e semaine
d’aménorrhée. Il est un élément constitutif du pronostic obstétrical.
La patiente doit être installée sur un plan dur, en position
gynécologique, vessie et rectum vides ; la main et l’avant-bras de
l’examinateur doivent rester dans le même axe que le bassin.
• L’écoute de la fréquence cardiaque fœtale : Le BCF peut être écouté à partir
de 18-20SA avec une fréquence de 120 à 160 battement/minute. Elle est
réalisée avec le stéthoscope obstétrical de Pinard simultanément à la
palpation du pouls maternel de l’artère radiale.
Indication :
• Chez toute femme enceinte qui se présente devant un médecin pour
l’identification de la viabilité du fœtus
• Dans le travail pour la surveillance de l’état du fœtus
Eléments d’anatomie :
• Les manœuvres de Léopold représentent une façon courante et systématique
pour déterminer la position d’un fœtus dans l’utérus de la femme.
Technique :
• La femme enceinte est placée en décubitus dorsal, l’abdomen révélé. La
fixation du stéthoscope perpendiculaire sur abdomen se fait en appuyant sur
l’oreille et non à la main.
• La plage de l’auscultation varie en fonction du stade de la grossesse, la présentation :
• Les petites grossesses : Le stéthoscope sera appliqué au centre de la masse de
l’utérus ;
• Présentation sur le crâne fléchie : La plage de l’auscultation optimal est à mi-chemin
entre l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure du dos du fœtus
• Présentation pelvienne : A gauche ou à droite para-ombilical
• Placement transversal : Dessous/ dessus-ombilical
• Présentation faciale : A mi-chemin du dos du fœtus
• Il peut détecter : Les murmures de cordon, souffle de l’utérus, les mouvements du
fœtus, la pulsation de l’aorte abdominale maternelle, des bruits intestinaux
maternels.
Incidents et accidents :
• Les patientes obèses avec de multiples grossesses : Difficilement à réaliser.
Présentation fœtale
• Elle peut être longitudinale (céphalique, du sommet, du front ou de la face ou
podalique), du siège, complet ou décomplété, ou enfin transversale, oblique ou de
 Examen des seins :
• Il doit être :
• Systématique,
• De préférence en fin des règles,
• Toujours bilatéral et comparatif
• Inspection dynamique
• Palpation méthodique des deux seins
• Examen des aires ganglionnaires
• Synthèse :
Schéma et illustrations
 Examen du périnée : Vulve
• La femme doit être en position gynécologique, sur une table éclairée,
au repos et à l’effort
• Il faut inspecter et palper
• On voit bien la pilosité pubienne, la pigmentation, les cicatrices, une
tumeur ou une ulcération au niveau de la vulve
Examen du pelvis
• Le speculum
• Le toucher vaginal combiné
• Le toucher rectal
• Pour l’examen au speculum : Nous devons tout d’abord savoir les
types de speculum, petit, moyen ou grand, le choix de la taille, il faut
le faire avant le TV, toujours lubrifié sauf si on veut faire un
prélèvement bactériologique ou un FCV
 L’examen du col au speculum :
• Il est petit, conique avec orifice punctiforme chez la nullipare, plus ou
moins gros et déchiré chez la multipare
• La zone de jonction squamo-cylindrique entre muqueuses de l’endo et
l’exo col est parfois visible spontanément, parfois elle est remontée
dans l’endocol chez la femme ménopausée
• On profitera de speculum pour faire l’examen de la glaire cervicale qui
doit être abondante, claire, transparente, filante, se laisse écarter
sans se rompre, entre le mors d’une pince longuette, son pH est
supérieur à 7, elle est alcalin, au microscope elle est acellulaire
• Après l’examen au speculum, on fait le TV combiné au palper
abdominal qui est un temps essentiel, permettant de dépister les
premiers signes de béance cervico-isthmique ou encore en cas de
menace d’accouchement prématuré on notera :
• La hauteur de la présentation sollicitant ou non le col
• Pour l’évaluation numérique, il est très important d’utiliser le score de
Bishop
Score de Bishop 0 1 2 3
Dilatation en 0 1-2 3-4 5 ou +
cm 30% 40-50% 60-70% 80%
Effacement Haute -1 -2 0 +1 +2
Descente Mobile -3
Ferme Moyen Mou
Consistance postérieure Moyenne Antérieure
Position
• Avec l’examen au TV, on peut Explorer une grande partie des organes
pelviens en recherchant les signes d’HEGAR et de Noble :
• La face postérieure vessie et urètre terminal
• On explore le col utérin, sa consistance, son volume, sa forme, sa
mobilité, sa longueur, son ouverture
• On explore le vagin et son cul de sac postérieur répondant au cul de
sac de douglas,
• On explore le corps utérin, sa taille, sa position, sa forme, sa
consistance, sa mobilité et sa sensibilité,
• On explore aussi les annexes à travers les culs de sac vaginaux
latéraux.
• Les doigts vaginaux et les doigts abdominaux se rejoignent à travers
l’isthme utérin, ici on parle de ramollissement de l’isthme de l’utérus
gravide perceptible dans les 12 premières SA.
• Les limites du TV sont :
• Un droitier explore mieux le côté droit du vagin
• Les patientes obeses parfois c’est difficile de palper l’utérus et ses annexes chez elles
• L’atrophie vaginale demande qu’un seul doigt à l’examen surtout chez les femmes
âgée, les ménopausées
• Les patientes vierge : éviter l’examen au speculum et le TV
Pour le toucher rectal :
• Il n’est pas systématique, il peut être utile de le combiner au TV dans certaines
situations comme en cas de (prolapsus, de l’endométriose…).
• Il peut également rendre des services quand l’examen vaginal est peu performant
(vierge, femme âgée).
• Après chaque Interrogatoire et l’examen physique, il faut toujours faire un résumé
clinique qui est :
• Obligatoire
• Synthèse de l’histoire de la patiente et de son examen
• Après on va évoquer des diagnostics qu’on va confirmer ou éliminer par les
investigations para cliniques
LES EXPLORATIONS EN GYNECOLOGIE

• Ici on peut parler de :

• La courbe de température
• Des examens extemporanés de secrétions génitales
• La cytologie et histologie où nous allons demander soit les frottis
cervico-vaginaux ou bien faire des biopsies
• La radiologie où nous avons l’échographie abdominale ou vaginale,
l’hystérosalpingographie(HSG), le scanner pelvien, l’IRM
• L’endoscopie où nous aurons la colposcopie, l’hystéroscopie, la
cœlioscopie
• L’hormonologie (biologie) et les marqueurs tumoraux
• Les matériels indispensables pour une consultation prénatale sont :
• Toise et pèse personne
• Mètre ruban
• Appareil pour la prise de la tension artérielle
• Le stéthoscope d’accoucheur ou appareil à effet Doppler
• Les speculums
• Doigtiers
• Matériel pour réalisation de frottis vaginal
• Tubes stériles
• Verres à urines
 SURVEILLANCE DE L’ACCOUCHEMENT

Chez la parturiente :
• La TA
• Les pouls
• Les métrorragies,
• On évalue aussi son état général
• L’évaluation des urines commençant par sa quantité, la glycosurie, l’acétonurie,
l’albuminurie en rapport avec la prééclapsie
Chez le fœtus :
• On surveille les RCF ou BCF par son rythme de base (110 à 160 bpm) qui ne doit pas
être modifié par des contractions utérines ni durant l’expulsion sinon on parlera de
ralentissement où on aura une notion de bradycardie ou tachycardie fœtal en cas de
baisse ou hausse du rythme de base durant 1a minutes, sa variabilité, sa réactivité et
son ralentissement
• Les liquides amniotique (LA) avec ou sans amnioscopie par sa couleur, son odeur, sa
quantité, normalement ce liquide est clair et légèrement lactescent
• On surveille aussi les modelages de la tête peut être la conséquence d’une dystocie
 L’évaluation Ovulaire
• L’évaluation de contractions utérine : les CU doivent être
involontaire (on évalue son intensité), intermittentes (tonus),
rythmées (nombre 10Cpm), progressivement (fréquence),
intenses (3-4/10min), totales intéressant tout l’utérus (5-
7/10min), efficaces faisant dilater le col de l’utérus (durée 40-
60sec), douloureuses (DLP) une douleur subjective, majorée
par l’angoisse (repos compensateurs)
• La présentation : qui doit être mobile lors que l’excavation
pelvienne est vide, appliquée lorsque le TV permet de sentir la
présentation au contact de l’aire du détroit sup, elle est fixée
lorsque le toucher ne peut plus refouler la présentation, et elle
est engagée lorsqu’elle affranchie le détroit sup.
• L’évaluation du col par le toucher vaginal : au TV on évalue la
longueur de raccourcissement, l’épaisseur, la perméabilité, la
position, la consistance, le ramollissement (Cfr score de Bishop)
• L’étude de la poche des eaux : la rupture de poche des eaux doit
être spontanée toujours, elle est tardive à dilatation complète
pour les poches plates, précoce à dilatation incomplète,
prématuré avant le début de travail, elle peut se rompre aussi
artificiellement par amniotomie qui peut se compliqué de
procidence du cordon. Il faut noter que l’intégrité de la poche
des eaux avant 12 heures de l’expulsion au cours de
l’accouchement réduit les risques des infections néonatales
 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

• Précis d’obstétrique 6 me édition

• Lansac
• Professeur Katenga; Note des cours d’0bstétrique