MEDICAMENTS UTILISES EN

PNEUMOLOGIE

Christelle Lemarignier-Nueffer
Pharmacien

IFSI Colmar 23 Novembre 2009

 PLAN
 ANTIASTHMATIQUES

 ANTITUSSIFS

 FLUIDIFIANTS

 ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES

 SURFACTANTS PULMONAIRES
ANTI-ASTHMATIQUES
 L ’ASTHME

 ANTI-INFLAMMATOIRES

 BRONCHODILATATEURS

 SCHEMAS THERAPEUTIQUES

 TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION
 L ’ASTHME
généralités
 EPIDEMIOLOGIE
 3 à 10% des adultes, 15% des enfants
 > 1000 décès par an en France
 DEFINITION & PHYSIOPATHOLOGIE
 maladie chronique
 liée à une inflammation qui entraîne
 bronchoconstriction qui conduit
 insuffisance respiratoire
 L ’ASTHME
Généralités
 CAUSES => multiples
 Facteurs prédisposants
 Facteurs déclenchants :

=> pneumoallergènes domestiques

et atmosphériques
 Facteurs aggravants

Bêtabloquants
Pollution, effort physique, stress,
tabac, ...
 SIGNES CLINIQUES

oppression toux essoufflement sifflements

 L ’ASTHME
Types d’asthme
 ASTHME CHRONIQUE
 Intermittent
En fonction de :
 Persistant léger
 Persistant modéré - Fréquence et durée des crises
 Persistant sévère - DEP, VEMS

 ASTHME AIGU
 Crise simple Signes de gravité de l’asthme aigu
 Phases d’exacerbation -Signes respiratoires : cyanose,
 Asthme Aigu Grave (AAG) sueurs, difficulté à parler, tousser,
orthopnée, ….
-Signes hémodyn : FC > 120/min
-Anxiété, agitation,…
-Troubles de la conscience, pause
respiratoire, ……
ANTIASTHMATIQUES (1)
 La plupart des Antiasthmatiques agissent sur:

 facteurs déclenchants  désensibillisation

 l ’inflammation  antiinflammatoires (glucocorticoïdes)

 bronchoconstriction  bronchodilatateurs,...

 Mécanismes cellulaires impliqués anti IgE

 insuffisance respiratoire
 ANTIASTHMATIQUES (2)
ALLERGENES ASTHME
INTRINSEQUE
Omalizumab
INFLAMMATION
Corticoïdes Cromones

LIBERATION Antagonistes
Anti- MEDIATEURS des récepteurs
histaminiques BRONCHOACTIFS aux leucotriènes

xanthines
ß2- BRONCHOCONSTRICTION
mimétiques
atropiniques
INSUFFISANCE
RESPIRATOIRE
ANTIASTHMATIQUES (3)
3 catégories

 ANTI-INFLAMMATOIRES

 BRONCHODILATATEURS

 ANTI IgE
ANTIINFLAMMATOIRES
3 catégories

 CORTICOIDES

 CROMONES

 ANTILEUCOTRIENES
 ANTIINFLAMMATOIRES
Corticoïdes (1)
 MOLECULES UTILISEES
 voie inhalée:
 budésonide : Pulmicort®
 béclométhasone : Bécotide®, Qvar®? Prolair®, ….
 fluticasone : Flixotide®
 per os
 prednisone : Cortancyl®
 bétaméthasone : Betnésol®, Célestène®
 prednisolone : Solupred®

 injectable
 Bétaméthasone : Betnésol®, Célestène®
 Dexaméthasone
 Méthylprednisoloen: Solumedrol®
 ANTIINFLAMMATOIRES
Corticoïdes (2)
 EFFETS INDESIRABLES
 per os ou IV : effets systémiques
 troubles métaboliques : rétention hydrosodée, prise de poids,
intolérance au glucose, syndrome Cushing
 troubles ostéomusculaires (ostéoporose)
 immunodépression
 tbles gastroduodénaux : ulcère, hémorragie
 tbles neuro-psych : excitation, euphorie, tbles du sommeil
 effet rebond en cas d ’arrêt brutal
 inhalée : effets locaux
 raucité de la voie (1/3 patients) Rincer embout + bouche
 candidoses oro-pharyngées après inhalation
 toux ou gêne pharyngée
 ANTIINFLAMMATOIRES
Corticoïdes (3)
 SURVEILLANCE & PRECAUTIONS D ’EMPLOI
 traiter toute infection bronchique
 traiter toute hypersecretion
 si asthme cortico-dépendant : sevrage progressif
 CI : tuberculose, ulcère GD, grossesse 1er T, allaitement
 Si corticoïdes au long court, voie systémique:
Surveiller kaliémie, restriction sodée
Supplémentation en calcium + vit D
Surveiller la glycémie chez le diabétique
Administration de préférence le matin
 ANTIINFLAMMATOIRES
Cromones
 MOLECULE UTILISEE
 cromoglycate de sodium : Lomudal®
 MECANISME D ’ACTION
 inhibition de la libération des médiateurs bronchoactifs
(histamine, bradykinine)
 action préventive
 EFFETS INDESIRABLES
 bronchoconstriction : % Tt
 irritation locale
 ANTIINFLAMMATOIRES
Antileucotriènes
 MOLECULE UTILISEE
 montelukast : Singulair®

 EFFETS INDESIRABLES
 rares:
 tbles digestifs, diarrhée
 tbles neurologiques
 syndrome grippal
 BRONCHODILATATEURS
3 catégories
 ß2-MIMETIQUES

 ANTICHOLINERGIQUES

 XANTHINES
 BRONCHODILATATEURS
ß2-mimétiques (1)
 MOLECULES UTILISEES
 voie inhalée
 durée d ’action courte
salbutamol : Ventoline® Tt de la crise
terbutaline : Bricanyl®
pirbutérol: Maxair®

 longue durée d ’action

salmétérol : Sérévent® Tt de fond
formotérol : Foradil®

 voie orale, parentérale : mêmes molécules

 BRONCHODILATATEURS
ß2-mimétiques (2)
 MECANISME D ’ACTION
 bronchodilatation du muscle bronchique (+++)
 modification libération des médiateurs
 EFFETS INDESIRABLES
 Rares => liés à la stimulation des récepteurs ß2
 Tremblements (muscle squelettique)
 vasodilatation, tachycardie reflexe
 hyperglycémie, hypokaliémie, hypomagnésémie
 effet rebond si arrêt brutal
 bronchoconstriction!!!
 accoutumance
 BRONCHODILATATEURS
Anticholinergiques
 MOLECULES UTILISEES
 ipratropium bromure : Atrovent®
 oxitropium bromure : Tersigat®

 MECANISME D ’ACTION
 bronchodilatation
 inhibition bronchoconstriction

 EFFETS INDESIRABLES
 rares car uniquement par voie inhallée
 locale : sécheresse bouche, irritation pharyngée
 attention projection dans l ’œil!!! Risque glaucome!!!
 BRONCHODILATATEURS
Xanthines (1)
 MOLECULES UTILISEES
 d ’origine végétale : thé, café, cacao
 théophylline : Dilatrane®, Euphylline®, Tédralan®,
Théostat®, Xanthium®,...
 Aminophylline : inj
 bamifylline : Trentadil®
 MECANISME D ’ACTION
 bronchodilatation
 inhibition libération médiateur bronchoactifs
 stimulant respiratoire (analeptique cf cafeine)
 BRONCHODILATATEURS
Xanthines (2)
 EFFETS INDESIRABLES
 tbles digestifs : nausée, vomissement, epigastralgies, anorexie,
tbles du transit, hématémèse => 5-15% des patients
 tbles cardiovasculaires : tachycardie, extrasystoles, arythmies,…
 tbles neuro : nervosité, irritabilité, insomnie
 MARGE THERAPEUTIQUE ETROITE : risque de
SURDOSAGE :
 convulsion, délire, tachycardie, logorrhée, depression respiratoire,...
 CAT : lavage gastrique

importance de la surveillance de la theophyllinémie

 BRONCHODILATATEURS
Xanthines (3)
 CI
 enfant < 30 mois
 IAM
 CI : enoxacine : surdosage theophylline
 CI : millepertuis : sous dosage theophylline
 AD: erythromycine, viloxazine
 ANTI IgE
 MOLECULE UTILISEE

 EFFETS INDESIRABLES
 SCHEMAS
THERAPEUTIQUES
 CRISE D ’ASTHME
 1ère intention : ß2-mimétiques aérosol
 2ème intention : ipratropium,ß2-mimétiques inj, corticoïdes
inj
 TRAITEMENT DE FOND
 associer
 bronchodilatateurs : ß2-mimétiques +/- ipratropium+/- theophylline
 corticoïdes inhalés (dès que ß2-mimétique utilisé + de 3X/sem)

 AAG
 ß2-mimétiques IV + corticoïdes IV + O2
 ASTHME D ’EFFORT
 ß2-mimétiques ou cromoglycate de sodium 15 à 30min avt
effort
 TECHNIQUES
D ’ADMINISTRATION (1)
Aérosol-doseur
4. Souffler
1. Retirer à fond pour
capuchon vider les
protecteur poumons

2. Agiter 5.Inspiration lente

l ’aérosol- et profonde par la
doseur bouche + appuyer
sur aérosol
3. Introduire
l ’embout dans la 6. Retenir son
bouche, le coincer inspiration pdt 10
entre les dents et sec puis respirer
serrer les lèvres normalement
autour
 TECHNIQUES
D ’ADMINISTRATION (2)
Inhalateur de poudre sèche
(Diskus®) 3. Souffler à fond
hors du Diskus™, puis
1. Faire pivoter le inspirer profondément
couvercle (le pouce par l'embout buccal.
dans l'encoche) et le Retenir sa respiration
pousser aussi loin que environ 10 secondes.
possible. Puis respirer
lentement.
2. Actionner le levier
vers l'extérieur, en le 4. Refermer le
poussant le plus loin couvercle(déclic). Le
possible jusqu'à compteur de doses
entendre le déclic. indique le nombre de
La dose est prête à doses restantes.
être inhalée.
 TECHNIQUES
D ’ADMINISTRATION (3)
Chambre d ’inhalation
 TECHNIQUES
D ’ADMINISTRATION (4)

Chambre de nébulisation

Turbuhaler
C0NSEILS AU PATIENT (1)
 Education des patients est indispensable car maladie dont on
ne guérit pas et car bcp échecs observés en raison de la non
observance du traitement

 Contrôle des facteurs déclenchants (qd ils ont été identifiés)

 contrôle ambulatoire de l ’évolution de la maladie par mesure du

débit expiratoire de pointe

 identification des signes précoces de détérioration: thorax

bloqué en inspiration, tirage intense, fatigue, élocution difficile,
polypnée, tachycardie, cyanose, réponse médiocre aux
bronchodilatateurs
C0NSEILS AU PATIENT (2)
 Informer sur la thérapeutique et ses modalités
d ’administration

 conseils en terme d ’hygiène de vie: sport, tabac,

environnement
ANTITUSSIFS
 ANTITUSSIFS
Généralités

 Toux = réflexe de défense de l ’organisme  à respecter

 Causes de la toux sont nombreuses, variées et de gravité
variable (rhume Kc pulmonaire)
 Ne jamais négliger une toux qui persiste
 Interrogatoire du patient très important : permet de définir
caractéristique de la toux :
 aigue / chronique
 avec/ sans expectoration

 Antitussif = Tt symptomatique à utilisé que quand la cause de

la toux a bien été établie
 ANTITUSSIFS
3 catégories

 ANTITUSSIFS OPIACES

 ANTITUSSIFS ANTIHISTAMINIQUES

 AUTRES ANTITUSSIFS
 ANTITUSSIFS
Opiacés (1)
 MOLECULES UTILISEES
 Codéine: Neocodion® cp, sirop, suppo
 Codéthyline : Ephydion® cp, goutte, sirop
 Pholcodine : Respilene® sirop
 Dextrométhorphane : Nodex® sirop, Tuxium® capsule,…
 Noscapine : Tussideal® (asso°)
 MODE D ’ACTION
 Dérivés de la morphine :
 agissent sur le centre de la toux
 analgésique (codéine, codéthyline)
 toxicomanogène (codéine, codéthyline)
 ANTITUSSIFS
Opiacés (2)
 EFFETS INDESIRABLES
 Dépression respiratoire : variable (codéine > Pholcodine>
dextromethorphane- noscapine)
 Somnolence, vertige : majorée avec alcool et dépresseurs
centraux
 Nausées, vomissements
 Constipation

 SURDOSAGE : tableau intoxication morphinique

 myosis, excitation/somnolence, vomissements, convulsions,
bronchoconstriction, laryngospasme  arrêt respiratoire
 antidote : naloxone (Nalone®) + réa cardio-respiratoire
 ANTITUSSIFS
Opiacés (3)
 CONTRE INDICATIONS
 Enfant < 30 mois
 Insuffisance respiratoire
 Toux productive
 Toux de l ’asthmatique

 INTERACTIONS
 CI : dextromethorphane + IMAO NS (Marsilid®) , IMAO A (Moclamine®) :
risque syndrome serotoninergique
 AD : alcool, autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques,
sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)
 ANTITUSSIFS
Anti-histaminiques (1)
 MOLECULES UTILISEES
 Prométhazine : Fluisédal®, Rhinathiol® sirop
 Pimétixène : Calmixène® sirop
 Oxomémazine : Toplexil® sirop
 Chlorphénamine : Hexapneumine® sirop
 Bromphéniramine : Dimetane® sirop

 MODE D ’ACTION
 récepteurs H1 aux niveau des bronches, vaisseaux, intestin
 effets sédatifs
 effets anticholinergiques faibles
 ANTITUSSIFS
Anti-histaminiques (2)
 EFFETS INDESIRABLES
 Somnolence diurne : possibilité de réaction paradoxale chez le
nourrisson et l ’enfant ( insomnie, agitation, nervosité)
 Effets anticholinergiques : constipation, sécheresse buccale,
retention urinaire, tachycardie
 Phénothiazines (prométhazine, alimémazine) :apnée chez < 1 an

 SURDOSAGE : effets atropiniques

 dépression respiratoire, convulsions, trouble vigilance
 lavage gastrique +/- réa
 ANTITUSSIFS
Anti-histaminiques (3)
 CONTRE INDICATIONS
 Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux de
l ’asthmatique
 glaucome par fermeture d ’angle
 risque rétention urinaire par obstacle

 INTERACTIONS
 AD : fluidifiants
 PE : alcool, autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques,
sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)
 ANTITUSSIFS
Autres (1)
 MOLECULE UTILISEE
 Clobutinol : Silomat® sirop, cp, gouttes

 MODE D ’ACTION
 action centrale (non dépresseur respiratoire)
 action antitussive équivalente à la codéine
 EFFETS INDESIRABLES
 nausée, vomissement
 insomnie, agitation
 rash cutané, urticaire
 ANTITUSSIFS
Autres (2)
 SURDOSAGE
 hypertonie musculaire
 convulsions
 CONTRE INDICATIONS
 Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux de
l ’asthmatique
 Epilepsie et atcd convulsif

 INTERACTIONS
 AD : fluidifiants, alcool, med diminuant le seuil epileptogène (ex :
imipraminiques, neuroleptiques, theophylline,…)
 PE : autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs,
neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)
FLUIDIFIANTS
 FLUIDIFIANTS (1)
 MOLECULES UTILISEES
 acétylcystéïne : Mucomyst® solution instillation trachéale,
poudre,cp, susp buv, Exomuc®, Fluimucil®, ...
 ambroxol : Surbronc®, Muxol® cp, sol buv, inj
 carbocistéine : Bronchirex®, Bronchokod®, Muciclar®,….
 mesna : Mucofluide® (RUH)
 dornase alpha : Pulmozyme® (RUH)

 MODE D ’ACTION
 agents mucolytiques : lysent les liaisons chimiques des mucines
présentes en grandes quantité dans le mucus bronchique  diminue
viscosité  facilite expectoration
 Pulmozyme® : enzyme qui hydrolyse l ’ADN extracellulaire
 mucoviscidose
 FLUIDIFIANTS (2)
 EFFETS INDESIRABLES
 Troubles digestifs : gastralgie, nausées, vomissements, diarrhée
 Risque de liquéfaction excessive des sécrétions bronchiques
 inondation broncho alvéolaire des patients incapables d ’expectorer
 aspiration bronchique en urgence
 Dornase alpha :
 inflammation de la gorge  pharyngites, enrouement
 en début de traitement : augmentation des sécrétions
 FLUIDIFIANTS (3)
 RECOMMANDATIONS-SURVEILLANCE
 à utiliser avec prudence chez l’asthmatique
 à utiliser avec prudence en cas d’ulcère
 toujours s ’assurer que le patient est capable d ’évacuer les
sécrétions
 toujours avoir à proximité le matériel d’aspiration bronchique
 proscrire les antitussifs
 ne pas abuser de ces médicaments : arrêt dès que la toux est
normalisée
 respecter les posologies
 intérêt discuté dans les bronchites chroniques évoluées
(mucus fluide)
 FLUIDIFIANTS (4)
 INCOMPATIBILITES PHYSICOCHIMIQUES
 mesna doit toujours être dilué dans NaCl 0,9% ou EPPI
 mesna et acétylcystéine : corrosif  utiliser appareil aérosol en
verre, plastique, acier inox

 Dornase alpha : ne rien mélanger dans cuve aérosol

ANALEPTIQUES
RESPIRATOIRES
 ANALEPTIQUES
RESPIRATOIRES
Généralités
 Médicaments améliorants les paramètres gazométriques
 augmentation de la PaO2
 diminution de la PaCO2
 sans modification de la ventilation

 Molécules utilisées :
 Almitrine
 Caféine
 Doxapram
 ALMITRINE (1)
Vectarion®
 MODE D ’ACTION
 action périphérique
 INDICATIONS
 Insuffisance respiratoire avec hypoxémie liée à BPCO :
Tt per os 1mois/2  1 à 2 cp/j (50 à 100mg/j)
 Hypoxémie + Hypercapnie par hypoventilation lors de:
 décompensation aigue des BPCO
1 à 3 mg/kg/jour
 sevrage assistance respiratoire Maxi
15mg/kg
 Anesthésiologie : dépression respiratoire iatrogène
liée aux analgésiques centraux, neurolpetiques, flothane.
/min

0,5 à 1 mg/kg/jour
 ALMITRINE (2)
Vectarion®
 EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE
 EI sont rares :
 tbles digestifs, gène respiratoire, tbles SNC
 amaigrissement (> 4Kg)
 paresthésie des membres inférieurs
 IV : tbles hemodynamiques (tachycardie, hypotension) si trop
rapide
 Surdosage : hyperventilation, hypocapnie, alcalose gazeuse CO2
 Test d ’épreuve pour identifier patient répondeur :
perf 1amp sur 30min  cf gaz du sg artériel 1h après.
 Traiter préalablement les syndromes bronchiques spastiques
associés par bronchodilatateurs
 CITRATE DE CAFEINE
 MODE D ’ACTION
 action centrale : stimulant centre de la respiration
 INDICATION
 Apnée du nouveau né : per os ou injectable
 EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE
 excitation, anxiété, insomnie
 tachycardie
 vomissements
 augmentation de la diurèse

SURVEILLANCE de la cafeinémie
 DOXAPRAM
Dopram®
 MODE D ’ACTION
 action centrale : stimulant centre de la respiration
 INDICATION
 Apnée du nouveau né resistante à la caféine : per os ou
injectable

 EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE

 tachycardie, agitation  CI HTA sévère
 hypersudation, bouffée de chaleur
 dyspnée  CI bronchospasme, asthme
 céphalée, convulsion, tremblement  CI AVC récent, etat convulsif

Perfusion lente
SURFACTANTS
 SURFACTANTS (1)
 MOLECULES UTILISEES
 Surventa® : dipalmitoylphosphatidylcholine ou colfoscéril
palmitate = surfactant pulmonaire d ’origine bovine
 Curosurf® : poractant alpha = surfactant pulmonaire d ’origine
porcine

 MODE D ’ACTION
 diminue tension de surface au niveau alvéoles pulmonaires
 facilite les échanges gazeux
 prévient collapsus des alvéoles
 protège épithélium des alvéoles
 maladie des membranes hyalines : syndrome détresse
respiratoire du NN
 SURFACTANTS (2)
 EFFETS INDESIRABLES
 Hémorragie intrapulmonaire (rare qd préma mais > si Tt par
surfactant)
 Obstruction du tube endotrachéale par sécretions
muqueuses
 PRECAUTIONS D ’EMPLOI - SURVEILLANCE
 réservé aux médecins USI néonat
 uniquement enfant sous ventilation mécanique + surveillance
constante de PaO2 par sonde transcutanée
 radiographie pulmonaire : vérifier bonne position sonde
endotrachéale
 instillation endotrachéale le + tôt possible après naissance