Les présentations défléchies

Introduction

• La connaissance de leurs caractères, leurs étiologies, leurs

mécanismes d’accouchement, associé à un diagnostic adéquat
nous permet d’éxecuter une CAT appropriée dans le cadre de
l’obstétrique moderne.
Définition :

C’est la présentation ou le fœtus abordé le détroit supérieur en

position céphalique totalement défléchie c.à.d. en position
d’extension extrême.
La présentation de la face
I. Introduction :

La présentation de la face est une présentation rare, qui a été

longtemps méconnue et qui aujourd’hui est classée comme
présentation potentiellement dystocique.

La connaissance de ses caractères et de son mécanisme

d’accouchement nous permettra de poser un diagnostic adéquat
et ainsi suggérer une CAT efficace.
II. Définition :

C’est la présentation ou le fœtus abordé le détroit supérieur en

position céphalique totalement défléchie c.à.d. en position
d’extension extrême.
III. Caractéristiques :

⮚ Fréquence : rare, 1 pour 500 à 1000 accouchements.

⮚ Le repère de la présentation est le menton.

⮚ Le diamètre d’engagement : théoriquement le diamètre

d’engagement est le sous-mento-bregmatique (9.5cm) mais en
réalité un deuxième diamètre intervient : c’est le sincipito-
présternal qui mesure 13.5cm et dont dépendra l’engagement de la
présentation.
❑Les variétés de position :
⮚ Avant l’engagement : 02 variétés ;
▪ la mento-droite transverse ou le menton est à l’extrémité droite du
diamètre transverse du DS
▪ la mento-gauche transverse ou le menton est à gauche.
⮚ Pendant l’engagement : 4 variétes ;
▪ MIGA mento-iliaque gauche antérieure dans 50 à70 %
▪ MIDP mento-iliaque droite postérieure dont le pronostic est réservé
▪ MIDA mento-iliaque droite antérieure ; rare
▪ MIGP mento-iliaque gauche postérieur; exceptionnelle
• Au moment du dégagement : une seul éventualité compatible
avec un accouchement par voie basse ; c’est la dégagement
menton en avant. Il n’y a pas de dégagement possible en
mento-sacré
⮚La face tourne en avant ou meurt
IV. Les étiologies :
A. les causes maternelles :
1. la parité :
▪ la multiparité ; ceci s’explique par l’atonie utérine de la multipare qui permet
au fœtus de se mettre dans n’importe qu’elle position.
▪ la primiparité ; ceci s’explique par l’hypotrophie utérine empêchant la
correction de la déflexion.
2. les malformations osseuses : Bassin généralement rétréci, bassin aplati
3. les causes utérines : obliquité utérine, Mouvement de bascule de l’utérus,
Contractilité asymétrique du segment inférieur, Tumeurs utérines, (par gêne de
l’accommodation exp. fibrome).
B. les causes fœtales :
▪ la dolichocéphalie par augmentation du diamètre antéropostérieur de la tête.
▪ L’anencéphalie : notons que certains auteurs n’incluent pas ces
accouchements dans les présentations de la face.
▪ Tumeurs fœtales cervicales ; goitre, tumeurs thymique ; empêchant le flexion
de la tête.
▪ Macrosomie fœtale : un poids > à 4kg semble favoriser la présentation de
face.
▪ Hypertonie congénitale des muscles cervicaux du fœtus : les muscles
extenseurs du cou.
C. les causes annexielles :
▪ Hydramnios :souvent un facteur associé ; il serait secondaire à
la présentation de la face par compression de l’œsophage
gênant la déglutition du LA.
▪ Placenta prævia : gênant la déflexion de la tête.
▪ Anomalie du cordon
⮚Le plus souvent la présentation de face idiopathique, car
aucune étiologie n’est retrouvée.
 V. Diagnostic :
A. En fin de grossesse :
1. Inspection : présentation longitudinale ;
2. Palpation :
la tête est perçue au dessus de l’aire du DS dont elle n’occupe
qu’une moitié formant une saillie qui correspond à l’occiput. Le
front n’est pas perçu.
En latéral : du côté du dos sur lequel existe une dépression entre
le cou et la saillie de la tête ; le signe de Tarnier
Cette dépression se présente en coup de hache
Le fond utérin est occupé par le siège
3. Auscultation :
Les BCF sont perçus en para ombilical du côté opposé au plan
du dos .
4. Le toucher pelvien :
Retrouve en général une présentation haute
B. Au cours du travail :

⮚ Le diagnostic est facile a partir de 05 cm de dilatation, et il est d’autan pus facile que les
membranes sont rompues.
⮚ Au toucher vaginal :
les doigts perçoivent à travers l’orifice cervical, directement ou par l’intermédiaire de la
poche des eaux le menton en forme de fer à cheval, surmonté par la bouche qu’on
reconnaît grâce aux mouvements de succion, au dessus de laquelle se trouve le nez qui
est une petite saillie pyramidale , de part et d’autre du nez les rebords orbitaires avec
leurs globes oculaires mous et rénitents.
Le bregma n’est pas perçus
⮚la position du menton par rapport au DS permettra de préciser
les variétés de position.
⮚La perception des parties fœtales sus-décrites peut être gênée
par l’existence d’une infiltration sanguine qui estompe les
reliefs. Le nez est toujours exempt d’infiltration ; c’est donc un
point de repère essentiel.
VI. Diagnostic radiologique :
L’échographie obstétricale et la radiographie du contenu utérin
peuvent montrer la déflexion de la tète.
VII. Diagnostic différentiel :
1. Présentation du sommet : le lambda n’est jamais perçu dans la
face.
2. Présentation du front : le bregma est toujours senti, le menton
ne l’est jamais.
3. Présentation podalique (siège décomplété mode fesse) : les
joues peuvent simuler les fesses, le nez peut être confondu avec
le sacrum et la bouche avec l’anus. cependant le mouvement de
sucions et le menton tranche
VIII. Mécanisme de l’accouchement :
A. phénomènes mécaniques :
1. l’engagement :
il débute par des phénomènes préparatoires : la tête va d’abord
s’accommoder au détroit supérieur.
⮚ orientation ; la tête en position indifférente se défléchit
modérément, amenant le grand diamètre de la face (diamètre
scincipito-mentonier dans l’un des diamètre oblique du bassin (droit
ou gauche) voir le diamètre transverse.
⮚ l’amoindrissement :
s’obtient par exagération de la déflection
▪ la contre pression sur l’occiput butant le premier sur la
margelle du bassin entraîne la déflexion de la tête.
▪ Ainsi au diamètre trop grand est substitué le diamètre sous-
mento-bregmatique de 9.5 cm facilement compatible avec les
diamètres du bassin.
L’engagement proprement dit
▪ ainsi préparé, la grande circonférence de la face franchie
aisément le plan du DS
▪ mais il est vite limité car l’occiput solidaire au dos qui amène
au détroit supérieur le diamètre présterno-syncipital de 13.5 cm,
beaucoup trop grand pour franchir le DS.
2. Descente et rotation :
▪ Pour que la descente puisse reprendre une fois que la face a
plongé dans le pelvis, il est indispensable que le diamètre sincipito-
présternal soit remplacé par un diamètre compatible avec les
diamètres du bassin maternel.
▪ Pour cela, il faut que le menton puisse s’échapper en avant
permettant ainsi la désolidarisation du bloc thoraco-céphalique.
▪ La rotation est de 45° dans les variétés antérieures et de 135° dans
les variétés postérieures qui sera lente et laborieuse avec un grand
risque d’enclavement.
3. Dégagement :
▪ Le sous menton se place sous la SP, l’occiput vient balayer la
concavité sacrée ce qui va désolidariser le bloc menton thorax.
▪ la tète se fléchira avec dégagement de la bouche, du nez, du
front et le reste de la voute crânienne apparaissent
successivement à la vulve.
▪ Cette rotation particulière de 45 degrés de tout bloc en avant
est d’une absolu nécessité pour que l’accouchement par voie
basse puisse se faire (c’est une rotation de dégagement).
Phénomènes physiologiques :
• La face reste longtemps haute
• Le col est mal sollicité
• La dilatation du col et l’ampliation du segment inférieur sont
troublés
• La poche des eaux est bombante et se rompt précocement.
phénomènes plastiques
• La bosse sero-sanguine siège sur les lèvres, les joues, les
paupières qui sont souvent gonflée et bleue donnant un aspect
hideux à toute la face, cependant le nez est toujours respecté.
• Les touchers répétés favorisent l’apparition d’excoriations au
niveau des téguments fragiles de la face.
• Déformation de la tête : elle s’allonge d’avant en arrière créant
une dolichocéphalie passagère.
IX. CAT :

02 règles préliminaires

⮚l’expectative doit être suffisamment prolongée.

⮚Elle prendra fin quand le menton ne tourne pas vers l’avant ou

quand se produit une complication : SFA, LAT……

⮚Les manœuvres destinées à transformer la face en sommet

doivent être rejetées (VME, VMI).
A. Evolution favorable :
• surveiller et vérifier le bon déroulement de l’accouchement
• éviter la rupture précoce de la PDE
• les TV doivent être rares et prudents
• protection du périnée par une épisiotomie systématique au
moment du dégagement.
• la perfusion d’utero toniques est contre indiquée selon certains
auteurs.
B. Evolution défavorable
• la tête est haute : le recours à la césarienne est indiqué.
• La tête est enclavée : situation exceptionnelle à l’heure actuelle,
⮚ Si l’enfant est vivant : la césarienne est indiquée sachant
qu’elle n’est ni facile ni sans risque pour l’enfant déjà
traumatisé.
⮚Si l’enfant est mort : le forceps est actuellement préférable au
cranioclaste devenant un instrument anachronique.
B. Evolution défavorable
• la tête est haute : le recours à la césarienne est indiqué.
• La tête est enclavée : situation exceptionnelle à l’heure actuelle,
⮚ Si l’enfant est vivant : la césarienne est indiquée sachant
qu’elle n’est ni facile ni sans risque pour l’enfant déjà
traumatisé.
⮚Si l’enfant est mort : le forceps est actuellement préférable au
cranioclaste devenant un instrument anachronique.
X. Conclusion :

La présentation de la face est en principe eutocique, toutefois la

dystocie (spontanée ou crée) moins rare que dans la présentation du
sommet, peut être plus délicate à traitée.

Si au cours de l’examen ou de la surveillance de la parturiente on

découvre une cause de dystocie possible venant s’ajouter à la
présentation de la face, il est plus sage de décider une césarienne
pour sauvegarder le pronostic à la fois maternel et fœtal.
Présentation du bregma

C’est une présentation céphalique partiellement défléchie a un

1/ 3 (indifférente) qui amène au détroit supérieur, le diamètre
occipito-frontale de 12 cm.

⮚ Le repère de la présentation est le front

Le repère de la présentation est le front, définissant 8 variétés de position
▪ fronto-pubienne
▪ FIGA : fronto-iliaque gauche antérieure
▪ FIGT : fronto-iliaque gauche transverse
▪ FIGP : fronto-iliaque gauche postérieur
▪ FS : fronto-sacré
▪ FIDP : fronto-iliaque droite postérieure
▪ FIDT : fronto-iliaque droite transverse
▪ FIDA : fronto-iliaque droite antérieure
Les étiologies :

1. maternelles :
▪ Grande multiparité
▪ Utérus malformé
▪ Bassin anormal
2. fœtales
▪ Tumeur du cou gênant la flexion de la tête (goitre)
▪ Dolichocéphalie, hydrocéphalie
▪ Enfant prématuré ou hypotrophe
▪ Obstacle preavia
▪ Hydramnios
Diagnostic positif

Il se fait pendant le travail, par le TV qui une fois la poche des

eaux rompues, permettra de retrouver le bregma ou grande
fontanelle au centre de l’aire de dilatation.
Mécanisme de l’ accouchement :

1. Accommodation :

⮚ l’orientation : se fait dans l’un des diamètres obliques ou le

diamètre transverse du détroit supérieur

⮚ L’amoindrissement : se fait par tassement de tous les

diamètres de la tête fœtale puisqu’elle ne subit ni flexion ni
déflexion, on aura alors une déformation de la tête en tour.
2. Engagement : Ce cylindre progresse par frottement jusqu’à ce
que sa limite sup ait franchit le détroit sup

3. Descente et rotation : elles sont laborieuses, la rotation de

l’occiput se fait toujours vers l’arrière. Elle est terminée quand la
racine du nez parvient sous la symphyse pubienne.
4. Dégagement : s’effectue en deux temps

⮚ flexion de la tête autour d’un axe formé par la racine du nez (pivot)
et la symphyse pubienne qui permettra le dégagement du front, du
bregma et de l’occiput.

⮚ flexion autour d’un axe formé par le sous-occiput qui prend appui sur
la fourchette vulvaire, permettant le dégagement du nez, de la
bouche, et enfin du menton.
Conduite à tenir

• Diagnostic précoce de la présentation, car l’apparition d’une bosse séro-sanguine

peut la faire méconnaitre.
• Ne pas confondre progression de la tête fœtale dans l’excavation (épines
sciatique) et la formation de la bosse séro-sanguine qui rendra toute extraction
instrumentale particulièrement dangereuse
• 40% des bregmas auront une césarienne, 40% une extraction instrumentale et
20% un accouchement spontané.
• A l’expulsion le risque de lésions du périnée postérieur est plus important du fait
de l’appui de l’occiput sur la fourchette vulvaire et des diamètres importants de la
tête
La présentation du front :

• C’est une présentation céphalique partiellement défléchie 2/3

qui est particulièrement dystocique et conduit à une césarienne
quasi systématique.

• On ne parle de présentation de front que lorsque la tête fœtale

est fixée au détroit supérieur chez une femme en travail, poche
des eaux rompues.
• Le diamètre de la présentation du front d’un fœtus à terme est le
syncipito-mentonnier qui mesure 13, 5 cm donc incompatible avec un
accouchement par les voies naturelles.

• Le repère est le nez définissant 8 variétés de position (NIDA, NP, NIGA,

NIGT, NIGP, NS, NIDP, NIDT)

• Étiologies : les mêmes que le Bregma.

❖Diagnostic :
• Etablit au cours du travail.

• Au TV : le front se trouve déformé et tend à vouloir descendre dans

l’excavation, on perçoit la grande fontanelle excentrée, la racine du nez,
avec les deux arcades orbitaires. Parfois on peut palper les deux narines
mais la bouche, le menton, et la petite fontanelle ne sont jamais perçus.
❖ Mécanisme de l’accouchement :
• La voie basse est impossible pour un fœtus de poids normal, la
césarienne sera la seule issue.
• Le début du travail est hyperalgique, les contractions utérines sont
rapprochées et intenses, l’utérus luttant contre un obstacle. Aucune
manœuvre n’est acceptable pour fléchir la tête ou défléchir cette
présentation.
• En l’absence d’intervention rapide, des complications peuvent apparaitre
telles qu’une embarrure frontale et hématome extradurale et sous-dural
pour l’enfant, rupture utérine pour la mère.