PHARMACOLOGIE
DES ANTICOAGULANTS
Présenté par Pape Ibrahim Niang
FFI en réanimation CHU Gabriel Toure
PLAN
1. Généralités
1.1. Définition
1.2. Intérêt
1.3. Rappel
2. Classification
3. Pharmacocinétique
4. Pharmacodynamique
5. Utilisation
GENERALITES
Un anticoagulant: Substance chimique ayant la propriété d’altérer le processus de coagulation
naturelle du sang dans un but thérapeutique.
GENERALITES
• Intérêt:
France en 2011 : 4% reçu un traitement anti coagulant
Indications: Multiples médical et chirurgical
Curatives / préventives
GENERALITES
Rappel physiologique:
• L'hémostase:
Ensemble des phénomènes physiologiques qui concourent à la prévention et à l'arrêt des
saignements par la formation de cloue plaquettaire🩸
• Trois phases:
Hémostase primaire
La coagulation
La fibrinolyse
GENERALITES
Rappel physiologique:
➠ Hémostase primaire: Se déroule en trois étapes aboutissant à la formation du cloue plaquettaire.
- L'adhésion plaquettaire: Lorsqu'il y’a une lésion endothéliale, les fibres de collagène présentes au
niveau du tissus sous endothéliale sont mise à nue, cette réaction va entrainer une activation des
plaquettes qui adhèrent à ces fibres par l'intermédiaire du facteur de VON WILLEBRAND (VFW)
de sorte à obstruer la brèche laissée par la lésion endothéliale.
GENERALITES
Rappel physiologique:
- Agrégation plaquettaire: Apres leur adhésion à la paroi, les plaquettes gonflent, deviennent
collantes et se resserrent les unes sur les autres.
- Formation du cloue plaquettaire: Cette étape est principalement marque par la production de
substances chimiques telles que l’ADP, la sérotonine et la thromboxane A2 qui ont pour rôle de
recruter d'autres plaquettes pour accroitre le caillot et former ainsi le cloue proprement dit.
GENERALITES
Rappel physiologique:
➠ La coagulation: Cascade de réaction aboutissant à la formation d'un réseau de Fibrine qui viendra
solidifier le cloue plaquettaire.
GENERALITES
Rappel physiologique:
GENERALITES
Rappel physiologique:
GENERALITES
Rappel physiologique:
➠ La fibrinolyse: Permet la lyse du caillot et de laisser place aux éléments nécessaires pour la
cicatrisation de la lésion.
Activateur tissulaire du plasminogène (TPA)
↓
Plasminogène -------------- Plasmine
↓
Fibrine ------ PDF
GENERALITES
Rappel physiologique:
Les inhibiteurs de la coagulation:
L’antithrombine III: Qui inactive non seulement la thrombine (IIa) mais aussi les facteurs IXa, Xa,
Xia et XIIa.
Les protéines C et S: Qui inactivent le facteur Va.
Tissue factor pathway inhibitor (TFPI): Qui inhibe l'activation du complexe IIIa/VIIa lors de la
coagulation par la voie extrinsèque.
CLASSIFICATION
❖ Les anticoagulants injectables:
Les héparines: Synthétisées à partir d'intestin de porc
- Les héparines non stratifies (HNF): Possédant une longue chaine leur permettant d'avoir une activité
anti IIa et anti Xa équivalente.
Héparine sodique : Héparine Choay > voie iv
Héparine calcique: Calciparine > voie sc
CLASSIFICATION
❖ Les anticoagulants injectables:
- Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM): Ayant une activité anti Xa prédominante par
rapport au IIa.
Exemple: Enoxaparine, Daltéparine, Tinzaparine
Fondaparinux: Inhibiteur sélectif du facteur Xa
Danaparoïde: Faible activité spécifique anti Xa
Nous avons également: La Désuridine, la Bivalirudine, l’Argatroban…..
CLASSIFICATION
❖ Les anticoagulants oraux:
Les AVK: Analogues structuraux de la vitamine K, obtenus par synthèse chimique.
CLASSIFICATION
❖ Les anticoagulants oraux:
Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO):
Les inhibiteurs direct de la thrombine: Le Dabigatran (Pradaxa)
Les inhibiteurs sélectifs du Xa: Rivaroxaban (Xarelto) et Apixaban (Eliquis)
PHARMACOCINETIQUE
Résorption Diffusion Elimination Demi-vie
HNF Voie IV ou SC Ne franchissent ni péritoine, Phagocytose par les
Pas de résorption digestive ni ni plèvre, ni méninges, ni macrophages 60 à 90min
perlinguale Placenta
HBPM Rénale par filtration
INJECTABLES
glomérulaire
FONDAPARINUX Voie SC Faible volume de Elimination rénale sous forme 17h à 24h
Absorption complète et rapide distribution inchangée
DANAPAROIDE IV et SC Pas de métabolisme Principalement rénale 24h à 48h
hépatique
AVK Presque complète et rapide Forte fixation à l'albumine Métabolisme hépatique avec Variable de 6h-48h selon
plasmatique excrétion urinaire métabolites la molécule utilisée
inactifs
DABIGATRAN Augmentation rapide de la Faible liaison protéique Elimination rénale 12h à 14h
ORAUX
concentration plasmatique
RIVAROXABAN Absorption rapide et presque Métabolisme hépatique Elimination rénale et fécale 5h à 9h
totale Forte liaison protéique
APIXABAN Absorption rapide Forte liaison protéique Elimination rénale, fécale, 12h
Cmax: 3h - 4h (environ 87%) biliaire et intestinale
PHARMACODYNAMIQUE
Mécanisme d'action Effets indésirables et risques
HNF Amplification de l'action de l'antithrombine TIH+, hyperplaquettose, ostéoporose, calcinose cutanée
III Risque hémorragique: personnes âgées👴🏻, poids < 40kg, insuffisants
(1000x) rénaux, TTT prolonge (>10 jours), interactions médicamenteuses (AINS+
HBPM +)💊
INJECTABLES
FONDAPARINUX Amplification de l'action de l'antithrombine Rares cas de saignements intracrâniens et rétropéritonéaux
III (300x)
DANAPAROIDE Amplification de l'action de l'antithrombine Hémorragies, hématomes et douleur au point d'injection, thrombopénies
III avec une faible spécificité pour le Xa lors de réaction croisée (chez des patients déjà sensible a l'héparine),
nécroses cutanées
AVK Inhibition de l'activation des facteurs Hémorragies, interactions médicamenteuses+++ du a leur forte liaison
vitamine k dépendants par inhibition de protéique, rashs cutanés, neutropénie, manifestations immunoallergiques
l’epoxyde réductase
DABIGATRAN Inhibiteur direct de la thrombine
ORAUX
Risques hémorragiques, anémie, fièvre, hypotensions, nausées,
RIVAROXABAN vomissements, constipations, diarrhée
Inhibiteurs direct du facteur Xa
APIXABAN
UTILISATION
Indications Contre-indications Posologie
HNF - Thrombose veineuses et embolie TIH++, syndrome hémorragiques Héparine Choay: 20Ui/kg/h (dose
initiale) puis adapter en fonction de
pulmonaire majeur, UGD, dissection aortique, la biologie
HBPM - Infarctus du myocarde a la phase aigue péricardite, endocardite, AVC
Calciparine:
- Oblitérations artérielles des membres hémorragique, rétinopathie 200Ui/kg/24h (préventive)
- Substitution aux AVK lors de la grossesse diabétique, IR uniquement pour 500Ui/kg/24h (curative)
INJECTABLES
les HBPM
Enoxaparine:
Prevention: 2000 – 4000Ui/24h
Curative: 100Ui/kg/24h en 2-3inj
FONDAPARINUX
- TIH (principale indication)
DANAPAROIDE - Prevention des thromboses veineuses Age avancée, sujet < 50kg, Prevention: 750Uix2/24h
Curative: 2000Uix2/24h
- Chirurgies orthopédiques et oncologiques insuffisance rénale et hépatique
DABIGATRAN 1gellule le 1er jr puis 2gellules
IR grave, saignement important, les jours suivants
RIVAROXABAN - Thrombose veineuses profonde maladie ou situation exposant a un
- Embolie pulmonaire risque hémorragique grave
ORAUX
15mgx2/jr pdt 21jrs puis
- Prothèses totales de la hanche et du genou (chirurgie), maladie du foie 20mg/jr pdt 3-6mois
associer a un trouble de la
coagulation
APIXABAN 5mg x 2/jr
UTILISATION
Cas particulier des AVK:
L'avantage principal des AVK est leur facilité de prise qui se fait par voie orale et le coût, par contre leur
utilisation nécessite une surveillance de l’INR au matin du 2e ou du 3e jour suivant la prise selon la
molécule utilisée.
En fonction du résultat de l’INR on peut augmenter ou diminuer de ¼ ou de ½ la dose initiale.
Toute modification de la posologie doit être suivi par un dosage de l’INR 2-3jours jusqu’à équilibre du
traitement.
UTILISATION
Cas particulier des AVK:
Indications:
TVP et Embolie pulmonaire
Prevention des complications thromboembolique artérielles et veineuses des cardiopathies
emboligènes
Valvulopathies
Prothèse valvulaire
UTILISATION
Cas particulier des AVK:
Contre-indications:
Grossesse🤰🏽
Antécédent d’AVC
Antécédent d'accident aux AVK
Grand âge
HTA maligne
Alteration sévère de l'hémostase
Atteinte hépatique sévère
UTILISATION
Cas particulier des AVK:
Modalités de relais: Héparine/AVK
➠ J1: Héparine pleine dose + Previscan 1g (Fluindione)
Contrôle INR: J2 ou J3
❖ Si INR < 2: Héparine pleine dose + Previscan (1g + ¼)
Contrôle INR à J5
❖ Si INR 2-3: Arrêt de l'héparine
Previscan 1g/jr
Contrôle INR après 3 semaines
UTILISATION
Cas particulier des AVK:
❖ Si INR > 4 ou 5: Arrêt héparine
Arrêt Previscan pdt 24h
Diminution de la dose de ¼
Contrôle INR à J5
Un carnet de surveillance doit être remis au patient et insister sur le contrôle minutieux de l’INR tout au
long du traitement.
Objectif INR: 2-3
UTILISATION
• Cas particulier des AVK:
En cas de surdosage aux AVK:
CONCLUSION
Les anticoagulants sont médicaments de prescriptions courantes.
Leur utilisation expose cependant à des risques souvent mortels. La mise sous anticoagulant doit
être assortie d’un bon examen physique minutieux pour rechercher les comorbidités et les
éventuelles complications.
Les nouveaux anticoagulants ouvrent une perspective nouvelle dans la prise en charge de la fibrillation
atriale et des maladies thromboemboliques.
L’ère des NACO a révolutionné l’utilisation des anticoagulants, car facile d’utilisation mais il ne faudra
pas oublier les règles de bonne pratique et d’utilisation des anticoagulants.
Devant tout risque de thrombose veineuse la prescription d’un anticoagulant à dose préventive est
médicolégale.
