GROSSESSES PROLONGÉES
I. Définitions
• Grossesse prolongée : Gse > 41SA+0j (294 jr) après la
DDR => notion chronologique.
• Dépassement de terme : Gss > 42 SA+0j => notion de
maturité.
♣ post maturité: Sd clinique post-natal d’origine placentaire (notion
pédiatrique)
• Par convention ; (accord professionnel):
- Gsse prolongée ≥ 41+0 SA
- Terme dépassé ≥ 42 +0 SA
II. Epidémiologie
A. Fréquence :
• Variabilité → en fonction de plusieurs déterminants
( prématurité; déclenchement de W; voire définition ++ ).
• 2 à 6% → 1% si concordance de DDR et échographie
de 12 SA.
• Dépassement de terme : 10% des grossesses.
Distribution lissée des naissances entre 37 et 44 SA, par
âge gestationnel. Registre Norvégie [1967-2001].
MASTER ET al, JAMA 2010
B. Facteurs de risque :
• DDT anomalie du déclenchement spontané du W…
• Plusieurs facteurs intervenants
• Nombreuses théories proposées.
• Mécanisme précis …?
Théorie mécanique : surdistension utérine.
Théorie immunitaire : tolérance maternofoetale ↓ en fin de
grossesse.
Théorie hormonale : - Diminution du rapport progestérone
/œstrogènes.
- Sécrétion d’ocytocine foetale, de
vasopressine, de cortisol.
Théorie placentaire: - Plan Local : alie maturation
cervicale myométriale
accommodation FP.
- Plan général : réaction immunitaire
MF, alie des échanges
vasculaires MF,
• Autres :
-Ethnie : race blanche
- Age maternel.
- Hypothyroïdie maternelle.
- Toxémie gravidique.
- Anencéphalie sans hydramnios
- Hypoplasie congénitale de la surrénale
- Trisomie 18
III PHYSIOPATHOLOGIE
Dépassement de terme
Dépôts calciques - dégénérescence villositaires
Oedème - dépôt de fibrine - thromboses avec infarctus
Altération des échanges fœto –placentaires
(Hypoxie - nutriments)
SFC
Vasoconstriction cutanés , rénal , intestinal
Peau fripée oligoamnios Inhalation- SFA
IV. Etude clinique
Intérêt :
- Etablir l’âge gestationnel et surveiller le bien
être fœtal
A- Anamnèse :
• Antécédents gynéco-obstétricaux
- Parité - nombre d’enfants vivants
- Caractères du cycle menstruel
- Modalités d’accouchement ( césarienne - voie vaginale )
- Notion de contraception
• Antécédents médicaux et chirurgicaux
• Critères de diagnostic de la grossesse prolongée
Date des dernière règle - Courbe de température -
Induction de l’ovulation – PMA
- difficulté si : cycle irrégulier , aménorrhée,
métrorragie, oubli de DDR
• Suivi de grossesse
• Recherche de pathologies associées
• Mouvements actifs fœtaux ++++
B. Examen
• Général :
- Pois / Taille /Température / TA / Oedèmes
• Obstétrical :
- Hauteur utérine
augmentée : macrosomie
diminuée : RCIU ou oligoamnios
- BCF
- Signes de disproportion foeto-pelvienne
- Score de bishop
- Etat du bassin et des parties molles
• Amnioscopie :
- Couleur et quantité du liquide amniotique
- Examen délaissé
C. Examen para clinique:
I- Echographie :
- Diagnostic de l’âge gestationnel :
- Diagnostic de la maturité fœtal :
- Etude du bien être fœtal :
a - Diagnostic de l’âge gestationnel :
- Intérêt surtout 1ér trimestre de grossesse ++++
• 7 – 12 SA :
Mesure de la longueur cranio-caudale (+/-4jours)
• 13-20SA :
Mesure du diamètre bipariétal et du fémur (+/-7jours)
• >20SA :
Mesure imprécise BIP - F - DAT : >30 SA (+/-21j)
Échographie 1 er Trimestre
BIP
Longueur cranio-caudale
Fémur
b – Diagnostic de la maturité fœtal : ELIMINER PREMATURITE
• BIP> 92 mm : critère de maturité fœtale
• Etude de placenta : Grade III de Granum corrélé à 100%
de maturité pulmonaire(MP)
• Points d’ossifications
- Beclard (fémoral inf) : 5-7mm 95% de MP
- Todt (tibial sup) : après 35 SA 3-4mm
• D’autres critères de maturité pulmonaire
- lécithine / sphingomyéline ( L/S) > 2
Grade de GRANNUM
0 I
II III
BIP
Fémur
c- Etude du bien être fœtal :
• Etude du liquide amniotique :
Mesure de la grande citerne ou index amniotique
Oligoamnios si - Grande citerne <1 cm
- Index amniotique < 5 cm
Mortalité augmenté si oligoamnios
• Score biophysique de manning :+++
• Mouvements respiratoires
• Mouvements fœtus ► Pendant 30min
• Tonus fœtal 1à 2 fois / semaine
• Quantité du LA +++
• RCF +++
Score > 8 : normale
4à6 : risque SFC
<2 : forte suspicion de SFC
II- Vélocimétrie doppler :
• Etude de l’hémodynamique du fœtus à la recherche
d’une perturbation de la circulation foeto-placentaire
• Intérêt dans la surveillance des grossesses à risque de SFC
L’augmentation des résistances placentaires
Diminution des flux résiduel en diastole
• Site : ombilical – cérébral
Définit le rythme de surveillance par RCF
Doppler ombilical
Doppler ombilical normal
Doppler ombilical
Résistance élevé
Doppler ombilical nul
Revers flow
III - Enregistrement du rythme cardiaque fœtal :
- Spontané :
• Appréciation de la vitalité fœtale
• RCF normal
Fréquence de base : 120-160 bat/min
Oscillation : amplitude entre 15- 25
Réactivité : accélération au moins 2 / 20min
• RCF anormal
Fréquence : Bradycardie < 100 bat/min
Tachycardie > 160 bat/min
Oscillations : Amplitude < 5 – plat
Décélérations :
- Rythme : A partir de 41 SA 1 fois /48 h
• Test à l’ocytocine (stress test ) :
• Enregistrement du RCF : 20min
• Perfusion de syntocinon : 2CU / 10min
• Enregistrement du RCF : 20min
Test positif si décélérations
IV. Complication
1/COMPLICATIONS FŒTALES ET NÉONATALES DES
GROSSESSES PROLONGÉES
De 37 à 42 SA, le risque de mortalité périnatale augmente
régulièrement, passant de 0,7 % à 5,8 %.
En cas de grossesse prolongée, le fœtus présente un risque augmenté
d’oligoamnios, d’anomalies du rythme cardiaque fœtal et
d’émission méconiale in utero
Le syndrome d’inhalation méconiale est responsable d’une morbidité
et d’une mortalité importantes et son incidence augmente
régulièrement entre 38+0 et 42+6 SA.
Les nouveau-nés post-terme ont un risque cinq fois plus élevé d’être
macrosomes que les nouveau-nés à terme augmente le
risque d’hypoglycémie , une augmentation du risque de
traumatismes obstétricaux à type de dystocie des épaules et
de fractures osseuses.
IV. Complication
2/COMPLICATIONS MATERNELLES DES GROSSESSES
PROLONGÉES
En cas de grossesse prolongée, le taux de césarienne – notamment en
urgence - est environ multiplié par 1,5
Le prolongement de la grossesse s’accompagne également d’une
augmentation modérée du risque de lésions périnéales,
d’hémorragies du post-partum, de chorioamniotite et
d’endométrite
V. Prise en charge
A. A 41 SA :
• Surveillance en ambulatoire
• Recherche des signes de SFC
• Rythme : Toutes les 48 heures
Echographie+ /- doppler - RCF
• Eviter le déclenchement: risque d’augmenter le taux de césarienne
Travail spontané dans 80 % des cas
• Provocation de l’accouchement si
- Oligoamnios
- L A teinté - Anomalies du RCF
B. A 42 SA :
• Déclenchement ou césarienne en fonction
des conditions obstétricales
• Césarienne :
SFA
Disproportion foeto-pelvienne
Test syntocinon positif
• Déclenchement de travail :
Conditions:
Présentation céphalique / Bassin perméable / Score de Bishop
+
6 déclenchement par l’ocytocine +/- amniotomie
< 5 maturation cervicale
Prostaglandine – Analogues de prostaglandine
Monitorage obstétricale obligatoire +++
Si oligoamnios AMNIO-INFUSION??
Si échec de déclenchement CESARIENNE
C. Terme incertain :
• Prudence dans l’indication d’un déclenchement
• Surveillance rapprochée
• Détection des signes de SFC
Eliminer la prématurité+++
V. Pronostic
A. Maternelles :
• Augmentation de taux de césarienne et ses
complications
- Déclenchement
- SFC
B. Fœtal :
- Morbidité :
• SFA
• MACROSOMIE
Risque de dystocie des épaules
• INHALATION MECONIALE
Détresse respiratoire, infection
• POST MATURITE
Fœtus déshydraté ,desquamation cutanée , coloration
verdâtre des tégument, ongles longs, cheveux dense …
- Mortalité périnatale
• Risque relatif de 1,3
VI. Conclusion
• Situation fréquente
• Préoccupante surtout lorsque associée à DDT
• Diagnostic de dépassement de terme est difficile
Intérêt de l’âge chronologique
(DDR- échographie précoce)
• Détection de signes de SFC ( oligoamnios +++) qui dicte la
nature de surveillance et la prise en charge
• Toutefois le déclenchement de travail s’avère nécessaire
après 42 SA pour diminuer le risque de morbidité et
de mortalité périnatale
