Ventilation mcanique
Principes de base
Thierry Penseyres Hpital Riviera Soins Intensifs Novembre 2004
Plan du cours
Les courbes respiratoires Le Flow-pattern (profils de flux) Le Trigger Les diffrents types de ventilation Les modes ventilatoires les plus courants Abrviations franaises et anglaises Description des modes ventilatoires les plus courants Les modes ventilatoires plus complexes Pistes pour les problmes courants Conclusion
Les courbes respiratoires
Rsistance Compliance
Pression
Dbit
Volume
Inspiration Pause Expiration
Le Flow- pattern
Pression
Dbit
Volume
Insufflation avec flux constant Insufflation avec flux dgressif
Insufflation avec flux trs dgressif
Le Trigger
Trigger = dclencheur Dtection dun effort inspiratoire du patient pour synchroniser laction du respirateur avec celle du patient. Attention ne pas confondre leffort de dclenchement avec une ventilation spontane !!! (Erreur courante)
Deux types de triggers diffrents: Pressure trigger ou trigger en pression Flow trigger ou trigger en dbit
Les Triggers
Pressure trigger Flow trigger
Leffort inspiratoire contre les valves fermes gnre une dpression.
Le respirateur ragit quand la dpression est suffisante. Le patient ne reoit pas de flux pendant leffort.
Leffort inspiratoire valves ouvertes gnre une dviation du flux.
Le respirateur ragit quand le flux dvi est suffisant. Le patient reoit ce flux pendant leffort.
Les types de ventilations
Deux types de ventilation fondamentalement diffrents: 1. La ventilation volumtrique
On insuffle du gaz jusqu lobtention dun volume dtermin, sans contrle direct de la pression. Avantages: Le volume courant est constant et bien contrl, donc: Volume minute assur et stable, constance du lavage de lair alvolaire, stabilit de la gazomtrie, matrise plus facile de la PaCO2. Inconvnients: Les pressions varient en fonction des rsistances, de la compliance pulmonaire, des mouvements et de la position du patient, etc. Donc: risques de barotraumatismes, pressions de crtes plus importantes, augmentation des effets cardio-vasculaires.
Les types de ventilations
Deux types de ventilation fondamentalement diffrents: 2. La ventilation baromtrique
On insuffle du gaz jusqu lobtention dune pression dtermine, sans contrle direct du volume courant. Avantages: La pression est constante et bien contrle, donc: diminution des risques de barotraumatismes, pressions de crtes moins importantes, diminution des effets cardio-vasculaires. Inconvnients: Les volumes courants varient en fonction des rsistances, de la compliance pulmonaire, des mouvements et de la position du patient, etc.
Les types de ventilations
Deux types de ventilation fondamentalement diffrents: Aujourdhui il est possible de combiner ces deux types de ventilation en utilisant :
1.
Un mlange de deux modes Des modes complexes qui tentent de concilier simultanment des cibles de volume et de pression
2.
Correspondances anglais - franais
Ventilation assiste contrle Ventilation assiste contrle intermittente Ventilation assiste en pression contrle
VAC VACI P-VAC
S-CMV S-IMV PCV-CMV
Evita 4: BIPAP assist Evita 4: BIPAP/AI
Synchronised controlled mechanical ventilation Synchronised intermittent mechanical ventilation Pressure controlled mechanical ventilation
Galileo:VPC
Ventilation en pression assiste contrle intermittente
Ventilation spontane avec pression expiratoire positive Aide inspiratoire (Ventilation spontane assiste)
P-VACI
PCV-SIMV
Pressure controlled synchronised intermittent mechanical ventilation
Continuous positive airway pressure Assisted ventilation (Assisted spontaneous breathing)
VS-PEP
AI (VSA) VDNP
CPAP
AV (ASB) BIPAP IPPB (IPPV)
Ventilation double niveau pression
Biphasic intermittent positive airway pressure
Intermittent positive pressure breathing (ou ventilation)
Les abrviations
Pour faciliter la comprhension des abrviations, on peut trouver quelques lignes directrices: Le V de ventilation et le M de mechanical ou mcanique, nous aident peu la comprhension du mode utilis
Par contre, en gnral:
Le C, en anglais comme en franais (Controled ou Contrl), indique un contrle du cycle par le respirateur. Le S anglophone (Synchronised) ou le A francophone (Assist), indique que les cycles contrls par le respirateur peuvent tre synchroniss avec un effort inspiratoire du patient (trigger) pour assister cet effort. Le I, en anglais comme en franais (Intermittent), indique que le contrle du cycle par le respirateur est intermittent, pour permettre une activit spontane du patient.
SCMV (CMV) / VAC (VC)
Ventilation volumtrique Le C, (Controled ou Contrl) = cycles contrls par le respirateur. Labsence de I, (Intermittent), en anglais comme en franais, indique que le contrle des cycles par le respirateur nest pas intermittent mais permanent. Il ny a donc pas de place pour une activit spontane du patient. En SCMV ou VAC: Le S anglophone (Synchronised) ou le A francophone (Assist), indiquent que les cycles contrls par le respirateur peuvent tre synchroniss avec un effort inspiratoire du patient (trigger on) pour assister cet effort. En CMV ou VC: Labsence du S anglophone (Synchronised) ou du A francophone (Assist), indique que les cycles contrls par le respirateur ne peuvent pas tre synchroniss avec un effort inspiratoire du patient pour assister cet effort (trigger off).
SCMV (CMV) / VAC (VC)
Quand le patient triggue, En SCMV ou VAC il acclre la frquence, il reoit des cycles plus rapprochs, ce sont tous des cycles machines, pas de cycles spontans.
Quand le patient ne triggue pas, il reoit des cycles machines intervalles fixes
En CMV ou VC le patient ne peut pas trigguer, pas de rapprochement de cycles, pas dacclration de frquence, nombres de cycles machines fixes, pas de cycles spontans
SCMV (CMV) / VAC (VC)
Les rglages utiliss:
FiO2 Peep
Frquence des cycles machines (en SCMV, cest une frquence minimale, le patient peut laugmenter)
Volume courant Flow-pattern (Evita 4: remplac par dbit inspiratoire Dbit ou Auto Flow ) Rapport I:E (de plus en plus remplac par temps inspiratoire : Evita 4, Galileo) Pause inspiratoire. (En voie de disparition sur les respirateurs rcents) Trigger: OFF (CMV) ou ON (SCMV) / Flow ou Pressure / Niveau
SIMV / VACI
Ventilation volumtrique Le S anglophone (Synchronised) ou le A francophone (Assist), indiquent que les cycles contrls par le respirateur peuvent tre synchroniss avec un effort inspiratoire du patient pour assister cet effort (trigger on). Le I, (Intermittent), en anglais comme en franais, indique que le contrle des cycles par le respirateur nest pas permanent mais intermittent. Il y a donc de la place pour une activit spontane du patient. Un contrle des cycles par intermittence, suppose que le respirateur mnage des plages de respiration contrle et des plages de respiration spontane. Sur les plages de respiration contrle il va synchroniser les cycles machines leffort du patient. Ces plages sappellent les FENETRES DE SYNCHRONISATION (priode SIMV) Sur les plages de respiration spontane il ne dlivrera pas de cycles machines contrls. (mais ventuellement une aide au cycle spontan sous forme de pression).
SIMV / VACI
A. Si le patient ne triggue pas: Il nutilise pas la fentre de synchronisation. Il reoit un cycle machine la fin de chaque fentre de synchronisation
B. Si le patient triggue dans la fentre de synchronisation: Il reoit un cycle machine contrl et synchronis (un seul cycle machine par fentre) C. Si le patient triggue hors de la fentre de synchronisation: Il ne reoit pas de cycle machine synchronis, il doit se dbrouiller en spontan (avec ventuellement une aide inspiratoire)
Les rglages utiliss:
SIMV / VACI
FiO2 Peep Frquence des cycles machines (Cest une frquence fixe, le patient ne peut pas laugmenter) Volume courant Flow-pattern (Evita 4: remplac par dbit inspiratoire Dbit ou Auto Flow ) Rapport I:E (De plus en plus remplac par temps inspiratoire : Evita 4, Galileo) Pause inspiratoire. (En voie de disparition sur les respirateurs rcents)
Trigger: Flow ou Pressure / Niveau
Aide Inspiratoire: Niveau / Pressure ramp / SDE (seuil de dclenchement expiratoire)
PCV-SCMV / P-VAC
Ventilation baromtrique Le C, (Controled ou Contrl) = cycles contrls par le respirateur. Labsence de I, (Intermittent), en anglais comme en franais, indique que le contrle des cycles par le respirateur nest pas intermittent mais permanent. Il ny a donc pas de place pour une activit spontane du patient. En PCV-SCMV ou P-VAC: Le S anglophone (Synchronised) ou le A francophone (Assist), indiquent que les cycles contrls par le respirateur peuvent tre synchroniss avec un effort inspiratoire du patient (trigger on) pour assister cet effort. En PCV-CMV ou VPC: Labsence du S anglophone (Synchronised) ou du A francophone (Assist), indiquent que les cycles contrls par le respirateur ne peuvent tre synchroniss avec un effort inspiratoire du patient (trigger off) pour assister cet effort.
PCV-SCMV / P-VAC
Quand le patient ne triggue pas, il reoit des cycles machines intervalles fixes Quand le patient triggue, il acclre la frquence, il reoit des cycles plus rapprochs, ce sont tous des cycles machines, pas de cycles spontans.
A NOTER: Comme en ventilation volumtrique, on peut ne pas enclencher de trigger: PCV-CMV Le patient ne peut alors pas trigguer: nombre de cycles machines fixes, pas de cycles spontans frquence fixe.
ATTENTION: Sur le Galileo ce mode sappelle VPC quon utilise ou non le trigger (ON ou OFF) Pas de A malgr synchronisation possible.
Sur Evita 4 ce mode sappelle BIPAP assist. Crant la confusion avec le mode ventilatoire BIPAP des autres respirateurs.
PCV-SCMV / P-VAC
Les rglages utiliss:
FiO2 Peep
Frquence des cycles machines (en PCV- SCMV, cest une frquence minimale, le patient peut laugmenter)
Pression dinsufflation des cycles machines Rapport I:E (de plus en plus remplac par temps inspiratoire : Evita 4, Galileo) Pause inspiratoire. Trigger: OFF (CMV) ou ON (SCMV) / Flow ou Pressure / Niveau
PCV-SIMV / P-VACI
Ventilation baromtrique Le S anglophone (Synchronised) ou le A francophone (Assist), indiquent que les cycles contrls par le respirateur peuvent tre synchroniss avec un effort inspiratoire du patient pour assister cet effort (trigger on). Le I, (Intermittent), en anglais comme en franais, indique que le contrle des cycles par le respirateur nest pas permanent mais intermittent. Il y a donc de la place pour une activit spontane du patient. Un contrle des cycles par intermittence, suppose que le respirateur mnage des plages de respiration contrle et des plages de respiration spontane. Sur les plages de respiration contrle il va synchroniser les cycles machines leffort du patient. Ces plages sappellent les FENETRES DE SYNCHRONISATION (priode SIMV) Sur les plages de respiration spontane il ne dlivrera pas de cycles machines contrls. (mais ventuellement une aide au cycle spontan sous forme de pression).
PCV-SIMV / P-VACI
A. Si le patient ne triggue pas: Il nutilise pas la fentre de synchronisation. Il reoit un cycle machine la fin de chaque fentre de synchronisation
B. Si le patient triggue dans la fentre de synchronisation: Il reoit un cycle machine contrl mais synchronis (un seul cycle machine par fentre) C. Si le patient triggue hors de la fentre de synchronisation: Il ne reoit pas de cycle machine synchronis, il doit se dbrouiller en spontan (avec ventuellement une aide inspiratoire)
PCV-SIMV / P-VACI
Les rglages utiliss:
FiO2
Peep
Frquence des cycles machines (Cest une frquence fixe, le patient ne peut pas laugmenter) Pression dinsufflation des cycles machines
Rapport I:E (de plus en plus remplac par temps inspiratoire : Evita 4, Galileo)
Pause inspiratoire. Trigger: Flow ou Pressure / Niveau Aide Inspiratoire: Niveau / Pressure ramp / SDE (seuil de dclenchement expiratoire)
AV / AI
Inspiration normale
Inspiration plus longue
Inspiration bloque
SDE: Seuil de dclenchement expiratoire ETS: Expiratory trigger sensitivity
SDE / ETS Choix du moment o le respirateur doit couper laide inspiratoire Se rgle en pourcent du dbit maximum
Dbit max ETS: 50%
AV / AI
Influence le temps inspiratoire (qui ne peut tre rgl) Sur les respirateurs sans ce rglage: en gnral fix 25%
Ex: Pour une pression dAI choisie, le dbit chez le BPCO est plus faible, il faut donc le faire durer plus (ETS 10%)
P monte: Temps de monte en pression (Pente) P ramp: Pressure ramp
P monte / P ramp Choix du temps mis pour atteindre la pression daide Se rgle en millisecondes
P monte
AV / AI
Ninfluence pas le temps inspiratoire
Influence beaucoup le confort du patient et la synchronisation patient-machine:
Exemples:
Le patient conscient en VNI a souvent limpression que la pression daide arrive trop brusquement et il bloque linsufflation. En fait, il a besoin dune rampe plus douce. Il faut allonger le temps de monte en pression (Pente plus faible). Par contre certains patients tirent normment au dbut de linspiration, comme si le respirateur navait pas dassez bons rflexes pour rpondre temps. En fait ils ont besoin que laide soit pleine et complte immdiatement. Il faut rduire le temps de monte en pression (Pente plus raide).
AV / AI
Les rglages utiliss:
FiO2 Peep Trigger:
Flow trigger ou Pressure trigger Niveau de trigger
Aide Inspiratoire:
Niveau daide
Pente (temps de monte en pression) SDE (seuil de dclenchement expiratoire)
VDNP / BIPAP
Caractristiques trs diffrentes dun respirateur lautre Mais avec quelques constantes:
Ventilation baromtrique Alternance de deux niveaux de pression:
Un niveau bas: EPAP correspondant la Peep des autres modes Un niveau haut: IPAP comme dans le PCV et dans lAide Inspiratoire
La BIPAP diffre du PCV: pas de contrle total du cycle (Frquence, dure du cycle, rapport I:E) La BIPAP diffre de lAI: pas de libert totale du cycle:
On peut choisir une frquence minimale On peut choisir un temps inspiratoire (ou des temps min et max).
Sur certains respirateurs, on doit dfinir, en plus du niveau dIPAP, le temps mis pour monter cette pression (P monte ou pente).
(A ne pas confondre avec ce qui sappelle parfois la rampe qui est une lvation progressive de lIPAP au fil des cycles pour assurer au patient un dmarrage confortable du traitement).
Modes mixtes: APV, VCRP, VPL
Chaque fabriquant a dvelopp des modes mixtes pour essayer de concilier la fois des cibles de volume et de pression.
Les contraintes commerciales (brevets) entranent une grande disparit dans la nomenclature de ces modes, mme si certains sont trs similaires.
Modes mixtes: APV, VCRP, VPL
Exemples: LAPV de Hamilton et le VCRP de Siemens fonctionnent selon des principes absolument identiques:
Ce sont en fait des modes PCV
(PCV-SCMV chez Siemens) (PCV-SCMV ou PCV-SIMV chez Hamilton)
On dfinit donc la pression dinsufflation, mais on y ajoute une cible de volume courant.
Si le respirateur atteint la cible facilement, il va ventiler le patient avec une pression infrieure celle choisie.
Si le respirateur natteint pas la cible avec la pression choisie, il va ventiler le patient avec une pression suprieure celle choisie !!!
Le respirateur a la libert de dpasser la pression dfinie jusqu une limite dfinie par rapport lalarme de pression haute !!!
Quand vous modifiez lalarme, vous changez la ventilation
Modes mixtes: APV, VCRP, VPL
Exemples: Le VPL de Drgger est conu sur le mme principe, mais sapplique sur les VAC et VACI comme une addition:
On dfinit donc le volume courant, mais on y ajoute une cible de pression. Si le respirateur atteint le volume facilement, il va diminuer le dbit pour ventiler le patient avec une pression infrieure celle choisie.
Si le respirateur natteint pas le volume avec la pression choisie, il va augmenter la pression dinsufflation pour assurer le volume !
Le respirateur a la libert daugmenter la pression dinsufflation jusqu lalarme de pression haute !
Quand vous modifiez lalarme, vous changez la ventilation
Modes automatiques
Exemples: LASV de Hamilton est un mode qui intgre toute une srie dalgorithmes pour remplacer le raisonnement des soignants.
On dfinit le poids du patient et le pourcentage de ventilation quon veut obtenir par rapport la ventilation idale dun patient de ce poids.
Si le patient ne fait rien, il reoit des volumes contrls intervalle fixe Si le patient triggue, les volumes sont synchroniss Si leffort inspiratoire du patient est suffisant, laide inspiratoire entre en jeu et elle est module pour atteindre le volume courant cibl.
Le respirateur value donc, en continu, lactivit spontane du patient. Il adapte, en continu, laide inspiratoire pour obtenir un Vc efficace. Il complte, en continu, lactivit spontane par des cycles contrls. Bref, il fait, en continu, le job quon devrait faire rgulirement
Quelques problmes courants
Que faire quand On met le patient en spontan avec aide, il prend de bons volumes mais fait beaucoup dapnes. Baisser le niveau daide: Sil est trop lev, le patient prend de gros volumes et diminue sa frquence Laugmentation du CO2 va stimuler la respiration
Attention maintenir une ventilation minimum: surveillance CO2 Fe, volume minute, gazomtrie, etc (BPCO par ex)
Quelques problmes courants
Que faire quand En ventilation volumtrique On doit faire face des pressions de crtes trop hautes
Allonger le cycle respiratoire: cycle plus long = inspirium plus long Allonger le temps inspiratoire (rapport I:E 1:1 au lieu de 1:2)
(sur certains respirateurs, ce temps se rgle directement en secondes)
(sur certains respirateurs, on ne peut le faire quen diminuant la frquence)
Diminuer le Volume courant Passer une ventilation baromtrique
Quelques problmes courants
Que faire quand Le patient lutte contre le respirateur (surpressions)
Essayer le mode spontan avec aide inspiratoire Modifier la P monte (pente) pour que la pression monte de faon plus progressive et moins agressive Rgler un ETS-SDE plus lev (pour que laide soit coupe plus tt) Diminuer le niveau daide (ou la pression de PCV, ou le volume de VACI) Sdater le patient
Quelques problmes courants
Que faire quand On veut savoir si le patient fait de lair trapping
Ne pas chercher lair trapping sur la courbe de volume
Dans un poumon mis sous tension par la rtention gazeuse, le flux expiratoire est augment par la pression et le volume courant ressort !
Ne pas chercher lair trapping sur la courbe de pression
La pression nest pas mesure dans les poumons, donc mme si les pressions de crtes sont plus hautes en situation de rtention gazeuse, la pression entre les cycles redescend une valeur normale (PEEP) au niveau des capteurs du respirateur.
Chercher lair trapping sur la courbe de flux:
Le flux expiratoire ne revient pas 0 avant linsufflation suivante !
Quelques problmes courants
Que faire quand On constate que le patient fait de lair trapping Espacer les cycles en diminuant la frquence Rduire le temps inspiratoire pour donner plus de temps lexpiration:
En rduisant directement le temps inspiratoire (sil se rgle en secondes) En raccourcissant la dure totale du cycle En modifiant le rapport I:E 1:3 au lieu de 1:2)
Diminuer le volume courant Augmenter la Peep. Pour garder les voies ariennes suprieures ouvertes (certains patients les collabent en forcant lexpirium).
Conlusion
Pour le soignant, la comprhenssion du fonctionnement des diffrents modes ventilatoires et la capacit danalyser les courbes ventilatoires sont utiles: Cela donne la possibilit au soignant doffrir au patient une amlioration de la synchronisation et du confort Cela permet de faire des propositions qui permettent souvent damliorer les rglages du ventilateur et donc lefficacit de la ventilation mcanique
Fin de la prsentation
Merci de votre attention
Zakaria houbairi 1G22
