Trouble obsessionnel

compulsif
Dr Laaraj Hicham
Service de psychiatrie – CHU AGADIR

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PLAN
I. Introduction
II. Epidémiologie
III. Clinique
IV. Diagnostic positif
V. Diagnostic différentiel
VI. Comorbidité
VII. Evolution et pronostic
[Link]

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I. Introduction
• Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est l’une des pathologies
psychiatriques les plus fréquentes et les plus invalidantes.
• Il associe de façon variable 2 types de symptômes spécifiques : des
obsessions et/ou des compulsions
• Retiré des troubles anxieux dans le DSM 5 (l’anxiété constitue un
phénomène secondaire)
• Hétérogénéité clinique: on parle du spectre obsessionnel incluant les
tics, maladie de Gille de la Tourette, …..

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II. Epidémiologie

• Prévalence : 2-3 % de la population générale

• Age début : sujet jeune environ 20 ans

• Sexe radio : 1

• 10ème cause d’invalidité socioprofessionnelle dans le monde

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III. Clinique
1) Obsessions (DSM 5)
• Pensées, pulsions ou images :
- récurrentes, persistantes, intrusives et inopportunes
- entraînent une anxiété ou une détresse importante.
• Le sujet :
- fait des efforts pour les ignorer ou réprimer.
- reconnaît qu’elles proviennent de sa propre activité mentale.
• # préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle.

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Types d’obsession
1) Obsessions idéatives:
Sujet est assiégé par des idées, des formules, des mots ou des chiffres qui s'imposent à lui. Il
peut s'agir aussi de doutes et d'interrogations interminables concernant des thèmes divers.
2) Obsessions phobiques:
Crainte obsédante liée à une situation ou à un objet et survenant en l'absence de cette
situation ou de cet objet en cause (différente de la phobie vraie ou l'objet est présent). Cette
crainte est reconnue comme étant absurde par le sujet mais il avoue ne pas pouvoir y
échapper.
3) Obsessions d'impulsion:
Crainte obsédante et irraisonnée de commettre de manière irrésistible un acte immoral
absurde, agressif, obscène. La lutte anxieuse est très culpabilisée devant de telles
impulsions que le sujet réprouve de toutes ses forces.

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2) Compulsions (DSM 5)
 Comportements répétitifs (par exemple, se laver les mains, ordonner,
vérifier) ou actes mentaux (par exemple, prier, compter, répéter des mots
silencieusement)
 Réaliser en réponse à une obsession.
 Destinés à diminuer l’anxiété ou le sentiment de détresse, ou à empêcher un
événement ou une situation redoutés.
 Sans relation réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de
prévenir, ou manifestement excessifs.
 Les « rituels » : des compulsions réalisés avec une méthode très précise et
stéréotypée, avec une valeur symbolique voire magique ou conjuratoire.
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 Principaux thèmes
Thème Obsession Compulsion
Contamination Peur des microbes, la saleté, la souillure; dégoût pour Lavage; nettoyage ; évitement (ne
« les laveurs » les déchets et sécrétions corporels; crainte de pas toucher, porter des gants).
contracter une maladie
Erreur symétrie, ordre, exactitude vérification, Grande rigidité dans
« les vérificateurs » l’enchaînement des actions.
comptage, calculs mentaux
Pensées interdites • Survenue d’une catastrophe (mettre le feu ou être à vérifications ou rituels mentaux
« les conjurateurs » l’origine d’un accident par négligence) pour « conjurer » les effets
• Impulsion agressive (poignarder un ami, peur de redoutés de l’obsession
laisser échapper des obscénités ou des insultes)
• Thématique sexuelle (homosexualité, inceste)
• Thématique religieuse (sacrilèges et aux blasphèmes
au moment des prières)
• Thématique somatique (peur d’être atteint d’une
maladie et les obsessions portant sur l’aspect de son
corps)

« collectionneurs ou Ils éprouvent le besoin de conserver à leur domicile un certain nombre d'objets inutiles sans
amasseurs» qu'ils sachent expliquer les raisons exactes pour lesquelles ces objets nécessitent d'être
conservés.
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V. Diagnostic positif

Présence d’obsession ou/et de compulsion ;

Durée : > 1h / jour ;

Altération du fonctionnement;

Non dus à une substance ou à une affection médicale ;

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VI. Diagnostic différentiel
Pathologies
Troubles anxieux (TAG +++++, phobie spécifique)
Troubles du contrôle des impulsions (kleptomanie…)
les mouvements anormaux (Gilles de la Tourette, tics)
Hypochondrie délirante, Schizophrénie
trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive

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VII. Comorbidités
1) Épisode dépressif caractérisé
2) Les troubles addictifs
3) Les troubles anxieux
4) Les tics (25 %)
5) Les autres troubles du spectre obsessionnel et compulsif (tableau 3).
6) Les troubles de la personnalité: obsessionnelle (30 %), évitante,
dépendante.

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Autres troubles du spectre obsessionnel et
compulsif
Trouble description

Trichotillomanie Arrachage répété de ses propres cheveux aboutissant à une perte de cheveux

Dermatillomanie Triturage répété de la peau aboutissant à des lésions cutanées

Thesaurisation Difficulté persistante à jeter ou à se séparer de certains objets, indépendamment

Obsession d’une Préoccupation concernant une ou plusieurs imperfections ou défauts perçus dans
dysmorphie corporelle son apparence physique qui ne sont pas apparents ou qui semblent mineurs pour
autrui

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VIII. Evolution et pronostic
1) Complications
• épisode dépressif caractérisé : 2/3 des patients
• 10% des patients TOC font des tentatives de suicide
• troubles addictifs : alcool , BZD
2) Evolution
En l’absence de PEC: diminution de résistance aux symptômes, conduites
d’évitements entraînant un isolement social (mode d’entrée SCZ ?).
- 20 à 30% : amélioration clinique significative
- près de 50% : stabilisation
- 20 à 30% : ne s’améliore pas, voire s’aggraveront.
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Facteurs pronostic

• la durée de la maladie avant la prise en charge ;

• l’âge de début ;

• la qualité de la conscience des troubles (insight) ;

• la présence ou non d’un épisode dépressif caractérisé associé (EDC).

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IX. Traitement
1) Éducation thérapeutique:
• rassurer le patient sur le fait qu’il ne va pas perdre le contrôle ou
devenir fou ;
• nommer le trouble, la tendance à la chronicité, l’impact fonctionnel;
• insister sur l’existence de traitements médicamenteux efficaces
• réaliser les exercices de la TCC en dehors des séances ;
• impliquer les proches dans la prise en charge.
• informer l’entourage de ne pas participer aux rituels, ne pas faciliter
l’évitement, ne pas répondre aux demandes de réassurances
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2) Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)
• Méthode d’exposition avec prévention de la réponse: exposer le patient aux
conditions qui déclenchent les obsessions (exposition in vivo et en
imagination), à empêcher toute compulsion (observable ou mentale), à
apprendre au patient à faire face à l’anxiété.
• L’association TCC et traitement pharmacologique permet d’augmenter le
taux de diminution des symptômes.
• La TCC réduirait les risques de rechute à l’arrêt du traitement.
• Des séances de « rappel » peuvent être proposées à distance pour maintenir
les bénéfices thérapeutiques tous les 3 à 6 mois.
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3) Traitement pharmacologique
 ISRS : sont indiqués en première intention et en monothérapie
 la sertraline: NODEP (50 à 150mg/j)
 la fluoxétine: SERDEP (20 à 80 mg/j)
 la paroxétine (20 à 60mg/j)
 la clomipramine (Anafranil 150 à 250mg/j) est très efficace dans le TOC, cependant vu ces EII il est préconisé en
association avec les ISRS, si ces derniers sont insuffisants
-Délai d’action : 8-12 semaines.
-Durée TTT: au moins 24 mois, et parfois une durée plus longue
-il est possible de réduire la posologie initiale de 30 à 50%. Environ 10 à 20% tout les 2 mois afin de retrouver une
posologie minimale efficace.
-Si peu de réponse, on associe un antipsychotique atypique à faible dose

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4) Autres moyens
La neurostimulation :
indiquée chez les patients ayant un TOC résistant associé à une
dépression sévère (Stimulation magnétique transcranienne) ou bien la
Stimulation cérébrale profonde
Les techniques chirurgicales :
- les 2 techniques chirurgicales les plus utilisées sont la capsulotomie et
cingulotomie.

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