Conduite à tenir devant une
hyponatrémie
I)-Introduction:
- L’hyponatrémie, qui est définie par une natrémie < 135
mEq/l, n’est pas forcément le reflet d’une hypo-osmolarité
et donc d’une hyperhydratation intracellulaire (HIC).
-Elle peut s’associer à une osmolarité plasmatique normale,
élevée ou basse.
- Résulte d’un désordre entre le pole sodé et le pole
hydrique de l’organisme
- C’est le trouble hydro-électrolytique le plus fréquent en
pratique clinique en Réanimation.
- Le plus souvent, modérée et asymptomatique ; mais
l’hyponatrémie aigue ou sévère (natrémie<120mmol/L)
peut avoir des conséquences graves.
- Dans ses formes sévères , elle peut mettre en jeu le
pronostic vital par l’œdème cérébral.
II)-Diagnostic positif:
1) Clinique:
- Les hyponatrémies, souvent asymptomatiques, sont découvertes
habituellement de manière fortuite.
- Les hyponatrémies sévères peuvent s’accompagner de manifestations
cliniques :
Digestives : dégoût de l’eau, nausées, vomissements..
Musculaires : asthénie, crampes..
Neurologiques ++ : céphalées, troubles de la conscience allant jusqu’au coma,
crises comitiales.. Principale menace (HTIC, engagement)
- Les symptômes ne sont pas spécifiques de l’hyponatrémie et avant de les lui
attribuer, il importe d’écarter d’autres causes notamment neurologiques (AVC,
traumatismes crâniens, intoxications, hypoglycémies...)
2) Biologie :
Natrémie < 135 mEq/l , hypo-osmolarité plasmatique ˂ 280 mOsm/kg
H2O
III)- Diagnostic de gravité:
-Sévérité de l’hyponatrémie : Na+ < 125 mmol/l
-Rapidité d’installation < 48h
- Manifestations neurologiques : TDM cérébrale+++
IV)-Diagnostic étiologique :
Se base sur la tonicité plasmatique qui est le seul paramètre qui permet de déterminer avec
certitude l’état d’hydratation intracellulaire : OsmP efficace = (Na+ x 2) + glycémie
(mmol/L) = 275 – 290 mOsm/L.
1) Eliminer les fausses et pseudo hyponatrémies:
Pseudo-hyponatrémies = hyponatrémies isotoniques :
-Les hypertriglycéridémies > 20 mmol/L (pancréatite) ou les hyperprotidémies majeures
>90g/L (myélome, maladie de Waldenström) : aucun pouvoir osmotique.
-Osmolarité plasmatique normale : aucun trouble de l’hydratation intracellulaire.
-Le traitement est étiologique, la natrémie ne nécessite pas de correction.
Fausses hyponatrémies = hyponatrémies
hypertoniques :
-La présence d’une substance osmotique active au niveau extra-cellulaire augmente
l’osmolarité plasmatique et donc appel d’eau intracellulaire ce qui va donner une
déshydratation intra-cellulaire.
-Hyperglycémie Formule de Katz pour corriger la natrémie : Nac = Nam au labo +
(Gly*0,3)
-Perfusion de solutés hyperosmolaires (Mannitol, Dextran..).
-Intoxications au méthanol, à l’éthanol.
2. Hyponatrémie vraie =
hyponatrémie hypotonique
- Natrémie < 135 mmol/
- Osmolarité plasmatique basse < 270 mOsm/L
- Mouvement de l’eau du compartiment EC vers le
compartiment IC hyperhydratation intracellulaire
Œdème cellulaire
- Volume extracellulaire pour guider le diagnostic
étiologique : Il dépend exclusivement du capital sodé
de l’organisme ; il est évalué par l’examen clinique.
V)-Traitement:
1)-Hospitalisation :
Hyponatrémie symptomatique – Hyponatrémie < 125 mmol/l
2) Mise en condition :
Position demi-assise – VVP – Sonde gastrique – Monitoring cardio-respiratoire
3)-Mesures de réanimation:
- Libération des voies aériennes supérieures.
- Oxygénothérapie, ventilation assistée si détresse respiratoire ou trouble de conscience
profond
4)-Traitement étiologique:
-Arrêt du médicament en cause, traitement de la pathologie responsable.
5)-Traitement spécifique:
Principes :
-Correction du déficit en Na et/ou de l’excès d’eau.
-Correction à la vitesse de constitution de l’hyponatrémie.
-Agir selon la symptomatologie : Le traitement en urgence est nécessaire
seulement dans les formes aigues sévères ou chroniques symptomatiques.
Moyens :
- SIADH : Restriction hydrique seule – Antagoniste
des récepteurs à la vasopressine
- Hyponatrémie de déplétion: Apport de sodium = SS
hypertonique, SS isotonique, Sodium per os
- Hyponatrémie de dilution :
*Restriction hydrosodée
*Diurétique de l’anse : Lasilix 40 – 60 mg
-Traitement symptomatique : intubation orotrachéale,
ventilation artificielle, traitement anti-épileptique..
Rythme de correction :
- Quantifier le déficit sodé (mmol) = (140 -natrémie)*Poids*0,6
- Augmenter la natrémie de 10mmol/l pendant les premières
24h :
SS hypertonique 3% : 2ml/Kg (enfant) ou 150ml (adulte) en
20min; à répéter selon la natrémie et les signes neurologiques.
- Puis 8mmol/l par 24h les jours suivants.
-Arrêter la correction si natrémie > ou = à 130mmol/l
- Vitesse :
1 à 2 mmol/L/h : aigue, symptomatique
0,5 à 1 mmol/L/h : chronique, asymptomatique
Quels risques ?
-Œdème cérébral et HTIC : Si traitement tardif
- Myélinolyse centropontine : Si correction trop rapide
de l’hyponatrémie.
- Démyélinisation protubérantielle, mais aussi SG, SB,
thalamus, cervelet( détérioration neurologique
progressive).
- Lors de la correction de l’hyponatrémie ou après un
intervalle libre de 1 à plusieurs jours.
6)-Surveillance:
- Clinique : Signes neurologiques, état d’hydratation,
signes de surcharge vasculaire : PA, PVC..
- Biologique : Ionogramme toutes les 4h.
VII)-Conclusion :
- L’hyponatrémie est fréquente mais peu souvent
symptomatique.
- La prise en charge de l’hyponatrémie, nécessite une
analyse minutieuse des mécanismes de
l’hyponatrémie, pour en identifier l’étiologie d’une part
et définir la stratégie de correction hydroélectrolytique
d’autre part.
