C.A.
T devant une
HÉMATURIE
Plan
I-introduction
II-Objectifs pédagogiques
III- Physiopathologie
IV-CAT proprement dite:
-éliminer ce qui n’est pas une hématurie.
-Confirmer l’hématurie.
-La rattacher a une cause:- urologique
-néphrologique
-hématologique
V- Étiologies
V- traitement
VII- conclusion
I- introduction:
-Définition: c’est l’émission d’une quantité anormale de sang
dans les urines lors d’une miction.
elle peut être macroscopique ou microscopique.
Signe d’alarme, impose une enquête étiologique clinique,
biologique et radiologique
- l’étiologie qu’il faut constamment éliminé avec certitude est
l’existence ou non d’une tumeur.
Le traitement de l’hématurie est celui de la cause.*
III. Physiopathologie :
1. L’hématurie d’origine urologique : liée à une lésion du
parenchyme ou de l’arbre urinaire. Celle-ci conduit à
l’effraction de vaisseaux sanguins, dont le contenu va se
retrouver en contact avec la lumière de la voie excrétrice
urinaire ;
2. L’hématurie d’origine néphrologique : liée au passage
des hématies à travers une membrane basale glomérulaire
altérée.
L’absence de caillots lors d’une hématurie d’origine
néphrologique est lié à l’action fibrinolytique de
l’urokinase tubulaire ; la présence de cylindres hématiques
ou d’hématies déformées sur l’analyse du culot urinaire ;
l’association fréquente à une protéinurie, voire à un
syndrome néphrotique ou néphritique
IV- CAT proprement dite
Devant toute hématurie il faut:
éliminer ce qui n’est pas une hématurie.
Confirmer l’hématurie.
La rattacher à une cause:
- urologique
- néphrologique
- autre
A- éliminer ce qui n’est pas une
hématurie.
Coloration rouge des urines.
o-Aliments : betteraves,
o-Médicaments: rifampicin, erythromycine, métronidazole.
o-Pigments : myoglobinurie. Hémoglobinurie
o-Intoxication : plomb, mercure.
Contamination des urines par du sang de voisinage :
règles, métrorragie, hémospermie.
Urétrorragie: hémorragie d’origine urétral indépendante de
toute miction
B- Confirmer l’hématurie
Bandelette urinaire :
-Examen de dépistage utilisé fréquemment
-positif au delà de 5000 GR/min
-Sensibilité : 90%
-faux positif: Hémoglobinurie- Myoglobinurie- présence
d’eau de javel
ECBU : examen systématique : analyse cytologique
-Quantité et morphologie des hématies.
-le seuil pathologique: ˃ 10000 hématie /ml
˃ 10hématie / mm3
-Rechercher une bactériurie, leucocyturie.
Compte d’ADDIS : examen qui permet de
déterminer le nb de GR éliminé dans les urines
lorsque le nb est sup a 10000gr/mn l’hématurie
est certaine.
C-La rattacher à une cause
1-interrogatoire :
A- antécédents personnel :
épisodes similaires
facteurs de risques de cancer urologique : tabac, exposition
professionnelle à des carcinogènes, irradiation pelvienne.
les infections urinaires spécifique ou non spécifique.
lithiases urinaires
une infection ORL récente (glomérulonéphrites post-
streptococciques).
Un traumatisme, une chirurgie urologique ou une manœuvre endo
urologique récente (sondage, cystoscopie).
B- antécédents familiaux:
Cancer urologique
Poly kystose rénale
néphropathies
C- Caractéristiques de l’hématurie (si macroscopique)
-Chronologie de l’hématurie sur le temps mictionnel
(épreuve des 3 verres)
initiale : suggère une localisation urétroprostatique ;
terminale: signe une localisation vésicale
totale: peut être d’origine rénale, cependant en cas
d’hématurie abondante, elle n’a pas de valeur localisatrice
-Présence de caillots : oriente vers une étiologie urologique.
Les hématuries glomérulaires (néphrologiques) bénéficient de
l’action fibrinolytique de l’urokinase tubulaire
D. signes associées :
Troubles mictionnelles: une pollakiurie, dysurie ,
Des douleurs lombaires chroniques ou des coliques
néphrétiques.
fièvre, perte de poids, une asthénie (insuffisance
rénale, cancer),
douleurs osseuses
2-examen physique :
-Examen général :
TA, recherche des OMI ,
-Examen des fosses lombaires:
contact lombaire.
-Examen de la région hypogastrique:
Globe vésical.
Une masse hypogastrique
-Touchers pelviens rectal:
systématique
3-examens paraclinique :
1- bilan biologique/
-Créatinémie et urée plasmatique : pour
l’évaluation de la fonction rénale.
-FNS et un bilan d’hémostase : pour apprécier le
retentissement/
-ECBU :
- L’analyse bactériologique: rechercher une infection
urinaire.
-L’analyse cytologique:
- de cylindre hématique
- déformation érythrocytaire hématurie
d’origine néphrologique
-La protéinurie des 24 heures
Son taux est spécifique d’une atteinte glomérulaire
au-delà de 2 g/24 h.
2. Bilan radiologique
1-ASP:
-recherche une image calculeuse.
2-L’échographie vésico-rénale permet de
rechercher:
-d’une tumeur urologique : rein, VES et vessie
-des lithiases urinaire
-des kystes rénaux.
-des signes indirectes (dilatation des CPC,
caillotage…)
3-L’UROSCANNER:
l’examen de référence pour l’étude du parenchyme
rénal et des voies excrétrices urinaires supérieures.
Sa sensibilité pour la détection des tumeurs et des
calculs de petite taille est supérieure à celle de
l’échographie.
Permet de mieux explorer l’ uretère et de faire le
bilan d’extension d’une éventuelle tumeur
urologique
4) Cystoscopie :
-indication: en cas d’hématurie
persistante avec une échographie
normale
-Elle est réalisée habituellement par
fibroscopie sous anesthésie locale
pour rechercher une tumeur de la
vessie
V-Diagnostic étiologique
1-causes urologiques
2 causes néphrologiques
3- causes hématologiques
A-causes urologiques
Suspectées devant:
Hématurie macroscopique ± fièvre.
Contexte : patient tabagique, antécédents de colique néphrétique,
de cancer, d’infection.
douleurs lombaires ou pelviennes. Présence de caillots.
Signes cliniques négatifs : pas d’œdème, pas d’HTA.
Signes biologiques négatifs : pas de protéinurie, pas de cylindres
hématiques.
Examens complémentaires : ASP, échographie ± uro-TDM ± UIV ±
cystoscopie.
1. Cancers urothéliaux
tumeur de vessie essentiellement.
tumeur des voies excrétrices supérieures
2. Tumeurs du rein cancers du rein (adénocarcinomes,
tubulopapillaire…); bénigne : (angiomyolipomes..)
3. Prostatique
Hématurie macroscopique initiale.
Signe rarement révélateur de cancer de la prostate, et plus
souvent associé à une prostatite ou une hypertrophie, et reste
un diagnostic d’élimination.
4. Infections
La cause la plus fréquente.
Cystite ou pyélonéphrite.
Diagnostic fait sur ECBU.
Il faut savoir rechercher une tuberculose urinaire ou
une bilharziose (biopsies de la muqueuse vésicale).
5. Lithiases urinaires : colique néphrétique, qui
s’accompagne le plus souvent d’hématurie
microscopique ; parfois macroscopique.
6. Causes traumatiques
Contexte habituellement évident.
Hématurie macroscopique
Examens complémentaires: à la recherche d’une
fracture du parenchyme rénale, une atteinte du pédicule
vasculaire
plaie vésicale
7. Iatrogène
● Secondaire à un sondage, la pose d’un cathéter sus
pubien ou une résection endoscopique (chute d’escarres).
● Post-lithotritie extracorporelle ou biopsie rénale..
B- causes néphrologiques
Suspectée devant:
Terrain : adulte > enfant, homme > femme.
Hématurie associée à d’autres signes cliniques : œdèmes, HTA.
Biologie : protéinurie à 2 g/24 h, cylindres hématiques.
Devant la négativité des examens d’imagerie, il faut réaliser
une ponction-biopsie du rein propre.
1. Glomérulonéphrites aiguës
Post-infectieuses : 10 à 15 jours après un épisode
infectieux (notamment ORL),
Syndrome néphritique aigu (hématurie, protéinurie,
œdème).
Effondrement des fractions C3 et C4 du complément.
2. Glomérulonéphrites chroniques
La maladie de Berger ou glomérulonéphrite à dépôts
mésangiaux d’IgA:
Clinique : hématurie macroscopique au cours des
épisodes infectieux (ORL).
L’hématurie persiste sous forme microscopique entre les
épisodes infectieux ; habituellement associée à une
protéinurie modérée.
3. Nécroses papillaires
Terrain : diabétique non équilibré, drépanocytose.
Clinique : douleurs lombaires, colique néphrétique,
fièvre, poussée d’insuffisance rénale spontanément
résolutive.
UIV , ou uroscanner : aspect typique d’amputation d’un
calice.
4. Infarctus rénal
Terrain : artériopathie, anévrysme aortique, dissection
de l’artère rénale post- traumatique ou par HTA.
Clinique : hématurie macroscopique, douleurs lombaires
de survenue aiguë, non calmées par les antalgiques
habituels.
Examen complémentaire : uroscanner.
Traitement : thrombectomie chirurgicale, chirurgie de
l’anévrysme rénal, stent pour essayer de reperméabiliser
l’artère rénale.
5. Syndrome d’Alport
Maladie héréditaire autosomique dominante.
Clinique : hématurie macroscopique, surdité
bilatérale ; atteinte oculaire.
Contexte familial évocateur
Les hématuries d’effort
surviennent après une activité physique prolongée.
Le plus souvent microscopiques (80 % des cas) ; due
à des microtraumatismes rénaux ou vésicaux (en
rapport avec l’exercice) et une perméabilité
glomérulaire accrue pendant l’effort.
Elles nécessitent une réévaluation après quelques
jours de repos.
C- causes hématologiques
1- traitement anticoagulant:
Doit être un diagnostic d’élimination.
L’hématurie est souvent un mode de révélation d’une
pathologie sous-jacente démasquée par les
anticoagulants.
Un bilan complet pour rechercher notamment une cause
cancéreuse doit être réalisé.
Nécessite une adaptation du traitement anticoagulant
2-drépanocytose:
Peut être à l’origine d’une hématurie avec ou sans nécrose
papillaire
VI- TRAITEMENT :
Le traitement de l’hématurie est en fonction de
l’étiologie
Conduite à tenir symptomatique
En cas d’hématurie abondante responsable d’une anémie
nécessitant une transfusion sanguine
En cas d’hématurie macroscopique importante avec
caillotage et/ou rétention aiguë d’urine, mise en place :
• d’une sonde vésicale double courant avec un système
d’irrigation/lavage en continu associés à des décaillotages
à la seringue si nécessaire
VII-CONCLUSION
L’hématurie est motif fréquent de
consultation en urologie
Signe d’alarme, impose une enquête
étiologique clinique, biologique et
radiologique.
La hantise est de passer à coté d’une
tumeur urologique.
