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Gestion de La Douleur

Ce document traite de la gestion de la douleur en médecine d'urgence. Il définit la douleur, décrit sa physiologie et sa physiopathologie, et présente les méthodes d'évaluation et de traitement de la douleur, notamment les antalgiques selon les paliers de l'OMS.

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Gestion de la douleur en Médecine

d’Urgence

Docteur Joseph AKODJENOU


Maître de Conférences Agrégé
Mail: josephakodjenou@[Link]

1
Introduction
Douleur :
Véritable problème de santépublique
1er motif de consultation aux urgences
Morbidité non négligeable

Priseen charge insuffisante : 50% des


patients satisfaits

2
Définition

Douleur : « expérience sensorielle et


émotionnelle désagréable en réponse à une
lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite
en ces termes ».

Association Internationale d’Etude de la Douleur

3
Rappel physiologique

Figure 1 : Physiologie de la douleur


Rappel physiologique
Tableau I : Fibres nerveuses

Type de Myélinisation Diamètre Vitesse de Fonction


fibres (µm) conduction (ms)

Aα +++ 10 - 15 60 - 100 Fibres motrices

Aβ ++ 4 - 12 20 - 100 Fibres sensitives

A delta ++ 4-8 20 - 80 Fibres


proprioceptives

Aδ + 1-6 5 -25 Douleur,


température

C 0 0,3 - 2 2 – 2,5 Douleur,


température
Physiopathologie

 Mécanisme

 Conséquences

6
Mécanisme Physiopathologique
distension organes lésions du système nerveux
creux, inflam. locale

Douleur

Excès de nociception : fracture, distension, étirement


Conséquences physiopathologiques
CV: décharge catécholamines Digestives : NV, ↘ motilité

endogènes → tachycardie, intestinale, ↗ tonus

HTA, ↗ CMVO2 sphincters

Respiratoire: Hormonales :
↘ réflexe de toux, libération de
inhibition ventilation→ catécholamines,
encombrement, Douleur cortisol
hypoxémie (hyperglycémie)

Psychologiques : anxiété, insomnie, dépression


Méthodes d’évaluation

Echelle numérique : noter douleur 0 à 10

Echelle visuelle analogique : réglette à 2 facettes

distinctes,

Echelle verbale simple : 4 niveaux de douleur


Méthodes d’évaluation

FLACC
EVENDOL

10
Traitement

 BUT

 Caractériser la Douleur

 Déterminer une attitude thérapeutique adéquate

 Adapter un traitement

 Transmettre une information claire et pertinente aux

autres intervenants

11
Traitement

Tableau I : Antalgiques selon les paliers de l’OMS

Paliers Types de douleur Antalgiques

I Faible ( EVA 0-4) Paracétamol, Néfopam, AINS


II Modérée (EVA 4-6) Tramadol, codéine
III Intense (6-10) Morphine, fentanyl, sufentanil
Traitement

 Les moyens non médicamenteux


 Hypnose
 Acupuncture

 Les moyens médicamenteux


Les non morphiniques : les antispamodiques, les AL
Les morphiniques:

13
Traitement
Tableau II : Analgésiques non morphiniques
Molécules Posologies Effets secondaires
Paracétamol Adulte : 1g/4-6h Hépatotoxicité à
Enfant : 15mg/kg/4-6h forte dose
Néfopam Sujet > 15 ans : 20mg/4-6h NV
Kétoprofen Adulte : 100-200mg/24h NV, thrombopénie,
Enfant : 0,5-2mg/kg/8h douleurs gastriques
Acide niflumique Enfant : 400mg\10kg NV, thrombopénie,
douleurs gastriques
Traitement
 Tramadol :
Adulte : 100mg/4-6h sans dépasser 600mg/24h
Enfant : 1-2mg/kg/-6h
Effets secondaires : NV, vertiges, somnolence, convulsions
 Buprénorphine
 Adulte : 0,2-0,4 mg/ 8h
 Enfant (7-15 ans) : 6µg/kg/24h

 Associations de molécules : paracétamol + dextropropoxyphène


Traitement

 Nalbuphine : Adulte : 10-20mg/3-6h; Enfant : 0,2mg/4-6h

 Morphine
Adulte :
 IV : titration 1-2mg/5-10mn jusqu’à soulagement puis
analgésie contrôlée par le patient

 Enfant : titration 0,02µg/kg/5-10mn jusqu’à


soulagement puis 0,01µg/kg/h sous surveillance
Traitement

 Analgésie péri-médullaire
 Analgésie péridurale : utilisation d’anesthésiques locaux
seuls comme bupivacaine à 0,5 % avec un cathéter laissé
en place pour éventuelle réinjection ou perfusion continue.

Ou association avec morphinique à des doses très faibles


(exemple morphine 2 à 5 mg)

Ou morphinique seul
Traitement

 Rachianalgésie : morphine à des doses encore moindre


qu’en analgésie péridurale (0.1 à 0.3 mg) en même temps
que l’anesthésique local pendant chirurgie améliore qualité
de l’analgésie per et post opératoires

Durée de l’analgésie est de 18h.


Traitement

 Blocs périphériques
 Peuvent être réalisés en pré, per et postopératoires pour
l’analgésie postopératoire

 Exemples :
 Bloc du nerf sciatique utilisé pour la chirurgie du pied ou de genou

 Infiltration par les anesthésiques locaux de la zone chirurgicale

 Bloc interscalénique pour chirurgie épaule


Traitement
 Lidocaïne : 2mg/kg IV;
 Sulfate de magnésium 50mg/kg en perfusion IV;
 Clonidine 150µg dans 500ml de SS 0,9% à passer
en 30 mn
 Kétamine : bolus de 0,15-0,5mg/kg puis perfusion
continue 0,25mg/kg/h
 Gabapentine : adulte 600-1200mg per os en
préopératoire
Conclusion

 Douleur = Fréquente, premier motif


d’admission

 Insuffisamment PEC

 Nécessité d’en savoir plus sur le traitement

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