Le choc et son traitement
Par Dre Nadine Cassiani, MD, MU
Objectifs du cours
Connaîtres les différents types de choc et
leurs présentations
Traitement des différents chocs
Classification: Types de choc
hypovolémique: hémorragique, non hémorragique
Distributif
Anaphylactique
insuffisance surrénalienne / hépatique
Septique
choc spinal / neurogénique
syndrome du choc toxique
réaction vasovagale
Obstructif
pneumothorax sous tension
EP massive
Tamponnade
Cardiogénique
infarctus, insuffisance de la pompe
Classification:
0-15% : SV N ou tachy, refill (>3 sec perte
de 10%)
15-30% : peau froide, moite, refill, PP
pincée, TA N +/- tachy
30-40% : TAO, tachy >120 , RR , confus,
agité, oligurie
40% : alité, tachy > 140, TA sévère,
léthargique, oligurie, pâleur, obnubilé, PP pincée
ou diastolique non mesurable
Examen physique
temp :
o hypo (hypométabolisme ou environnemental) ou
hyperthermie
RC :
o RC : sensibilité de 30-60%, donc pas fiable comme signe
précoce d’hypovolémie
o Brady possible (hypoglycémie, Bbloq)
o Tachycardie souvent absente ds choc hypovolémique
(hémorragique)
TA s : au début puis chute; ASO pê normotendu
avant d’être hypotendu
TAd : corrélation avec VC artériolaire; au début puis
chute avec décompensation
Examen physique (suite)
Pulse pressure :
o TA s – Ta d
avant la chute de la systolique
o + pincé, moins bon
TAM
Index de choc :
o RC / TA s
o Normal 0,5-0,7
o Si > 1 = mauvais Px
Examen physique (suite)
SNC
o Délirium, confusion, coma
o Agitation
o Pt HTA pê Sxic avec TA N
Peau :
o refill capillaire surtout fiable chez les enfants (> 2sec) ;
pas fiable chez adulte pour déterminer qui a besoin de
volume
o pâle, froide, cyanosé, moite, refill
Examen physique (suite)
CV :
o DVJ ou plates, tachy, arythmie, B3, OAP
Respiratoire
o RR, bronchospasme
Organes splanchniques
o hypoperfusion régionale : iléus, saignement GI,
pancréatite, cholécystite acalculeuse, ischémie
mésentérique
Rénal :
o Oligurie, polyurie paradoxal ds sepsis
Métabolique :
Alcalose respiratoire puis acidose métabolique,
hyper/hypoglycémie, hyperK
Buts du Tx du choc :
maximiser l’oxygénation tissulaire
améliorer la fonction
hémodynamique
corriger anomalies métaboliques
traiter la cause sous-jacente
CAT générale: AIRWAY
IET (4 P) prn (choc, état C/S, pas AA en voie de
rupturer)
Attention au choix d’agent car peut aggraver choc
(OK: Étomidate, Kétamine, Fentanyl)
Pression positive output cardiaque en
précharge
Bolus pré-intubation
BREATHING :
O2 à 100 %
Muscles respiratoires consomment ++ O2
--> ac lactique --> IET pr travail resp
Guide : gaz
Saturométrie
CIRCULATION :
Scope
Soluté :
· 2 jelco #14 à #18 même si possible avec
pression
· macrogouttes
· 1 litre flush sous pression
· règle du 3 :1
· attention à l’hypothermie et à la dilution des
facteurs de coagulation
si < 36 --> trouble de coagulation
type de solutés:
NS (1 L = 250cc), LR (1 L = 250cc), D5% (1 L = 80
cc)
- efficace, moins cher que colloïdes
- attention au Cl ds le NS 0,9%
expanseur de volume:
Ø albumine : grands brûlés, - possible
Ø Pentaspan: 250 cc -
- pas avantage (trauma, brûlure, post op)
- réaction anaphylactique et coagulopathie
- amylasémie x 24h
- si > 1L/24h de Pentaspan --> risque de
coagulopathie
Types de soluté
Sang (O neg VS O)
Salin hypertonique :3-7,5%
- appel d’eau ; cpmt IV
- + dextran (TCC / glascow hypotendu)
- pré-hospitalier où petit volume = très efficace
- Anecdotique
- pas amélioration survie chez pt hypoTA
traumatisé
- Tredelenburg JAMAIS /Gravide
complications de réanimation
liquidienne trop agressive :
ARDS
Shifts E+
Coagulopathie
Hypothermie
Chute hématocrite
PIC
hypoK
Dopa:400mg (2 amp 200mg) ds 250 cc D5 à 10 cc/h
dose dopa: < 3-5 cc/h soit < 2 ug/kg/ min
dose beta: 5-10 ug / kg / min (effet inotrope-
contractilité myocarde)
dose alpha-beta: 10-20 ug / kg / min
dose alpha pur: > 20 (vasopresseur puissant)
attention: hypovolémie et fonction rénale,
chronotrope très efficace, favorise arythmies
indic :
choc cardiogénique
choc hypovolémique ou septique réfractaire à réplétion
volémique adéquate
ICC sévère réfractaire au Tx
Lévophed: (NA / NE)8 mg ds 250 cc D5% à 4 cc/h
Accès central préféré
si infiltration du soluté: phentolamine 5mg ds
seringue de 15cc ; injecter 10 cc en s/c pou
renverser effet alpha (risque de nécrose)
indic:
choc septique chaud
choc neurogénique
Tx choc réfractaire au volume et aux autres amines
HypoTA ds intox tricyclique (après volume et bic)
CI :
Choc hypovolémique
Allergie sulfites
Dose : 1 amp (1 amp = 4 mg) ds 250 cc D5% débuté à
4 cc/h (moy 7-15cc/h), viser TA 80-100
Néosynéphrine:
1 amp (10mg/cc) ds 100 cc NS = 100 ug/cc
10 mg /cc (fiole) diluer ds 10 cc NS -->
garder 1cc et le rediluer ds 9 cc NS
augmente la pression transitoirement
VC ++
Dobutamine : 250 mg ds 250 cc NS à 10 cc/h
indic :
IM cœur droit
IC / OAP
seulement compatible avec dopa
Recette
250 mg (1 fiole) ds 250 cc NS / D5 à 10 cc/h ;
titrer (max :80 cc/h) si 70kg
Epinéphrine :
indic :
o choc anaphylactique
dose : 0.5 ml (1 :1000) IM q 10-15 min
(enfant : 0.01 cc / kg (1 :1000) IM q 20
min
attention : CI pour les autres chocs
Vasopressine :
40 un ds 100 cc NS à 6 cc/h
si choc septique sous amines
ABCDE
DISABILITY
tremblement, anxiété, peur, douleur -->
hyperadrénergique --> consommation O2
CAT : réchauffer, analgésie, relaxation musculaire
(sauf si AAA), agents paralytiques prn
EXPOSURE / ENVIRONNEMENT :
· température --> réchauffer
· gluco
· hémorragie externe --> compression, élévation,
bolus
Autres :
· sonde (I/E)
· scope
· levine si intubé
· auto-transfuseur
· traction si Fx os long
· Chx PRN
· Solucortef 100 mg IV q 8h
· bicarbonates :
· pas de bic si pH <7
Bilan
FSC ECG RXP SaO2 gaz
E+ urée glyc créat
Coag bilan hépatique (+/- fibrinogène, PDF,
ddim)
Code 50 , cross match, culot en réserve
Icone
Lactates
Cas clinique
Homme de 75 ans
RC : état conscience
HMA : dlr abdo aigüe, dlr lombaire G la veille, état
C/S, diaphorèse
E/P :
· AB OK
· C: diaphorèse, RC 86/min, rég, sinusal, TA 60/50,
pouls fem +, masse pulsatile G, ECG pas ischémie
· D : état c/s
Cas clinique
CAT :
· O2 100% IET ventilé
· 3 solutés NS IV 1 litre rapidement
· 2 culots Onég
· Chx vasc + Sop
· TA 68/50 --> 3e culot --> 82/50
Choc hémorragique :
causes: trauma, dissection anévrisme, hémorragie
digestive, rupture grossesse ectopique ou KO,
saignement vaginal important, hémorragie
rétropéritonéale, Fx fémur
clinique:
tachycardie réflexe / compensatoire en présence
hypovolémie pour maintenir pression de perfusion
brady = signe préterminal, choc irréversible,
hypoxie myocardique, ACR imminent
hypovolémie importante peut aussi survenir en
l’absence de tachycardie
Choc hémorragique
Tx:
· contrôle de l’hémorragie
· réplétion volémique
· transfusion PRN
· maintien de l’apport en O2 (O2, sang, IET)
· attention aux troubles de coagulation (si <36
degrés C)
· Tredelenburg :
· Pas de bénéfices hémodynamiques
· Peut être détrimental
· Peut brady, PIC, PPC
Choc cardiogénique:
causes:
· trauma myocardique
IM
· CMP terminale
· Myocardite
· Arythmie
· Dysfonction 2r à toxine, Rx
· RM, SA, SM
· EP massive
· tamponnade
Dissection aortique
Choc cardiogénique
clinique:
· Histoire : MCAS, diabétique, IC, IRC
· hypoTA < 90 ou chute de 80 mmHg ou pulse
pressure < 20 mmHg
Bilan :
ECG
RXP
Bilan cardiaque + tropo, Lactate
Gaz
ETT (écho)
Choc cardiogéniqueTx:
· thrombolyse vs angioplastie
· O2 haut débit (non rebreather mask)
· IV, Scope
· intuber prn
· Tx hypoTA petits bolus de 150-200cc de NS
· débuter vasopresseurs si TA ne répond pas
aux bolus
Ø dopamine +/-, dobutamine ,lévo (NA) si
TA<60
· ASA ; Nitrates et morphine avec prudence
· Bbloq sauf si RC < 50 et TAs < 90
· ballon intra-aortique
SOP si rupture du VG (septum)
Choc septique:causes:
· distribution du volume ds circ périph dilatée
· facteurs prédisposants
· hospitalisation
· extrêmes d’âge
· grands brûlés
· chirurgie abdominale
· instrumentation GU infx urinaire = site le + fréquent
· diabète
· néoplasie maligne
· splénectomisé
· cirrhotique
· chimiothérapié
· usage chronique de corticostéroïdes
Choc septique - clinique:
pulse pressure large, hypo-hyperthermie,
tachypnée, tachycardie, altération état de c/s
· phase précoce:
Ø chaud, flush, hyperdynamique, débit cardiaque
N ou élevé
Ø agitation ou confusion
Ø température élevée ou basse
Ø hyperventilation
Ø bien perfusé, pouls périphériques bien
frappés / bondissants
· phase tardive:
Ø confus, oligurie, hypoTA, VCP
Ø DIC, ecchymose ou saignement franc,livedo
Choc septique :labo
FSC ( plq avec EG = signes précoces
d’un sepsis)
Gaz :
alcalose respiratoire initiale PCO2 <32 puis
acidose métabolique bic < 20
coag ( plq, CIVD)
HC x 2 nég ds 30-60% cas
Bilan hépatique
glycémie
A/C urines
Autres cultures selon clinique
Lactates : inutile en aigu ; indice
prognostic, si > 4 mauvais Px
Choc septique Tx:
Choc non renversé avec volume
· support cardio-respiratoire
Ø O2 pour sat > 90% +/- IET
Ø soluté IV / cristalloïdes d’abord/ scope
Ø puis vasopresseurs + TVC ou swan
· dopamine (inotrope)
· ensuite + ou seule : norépinéphrine Lévo
surtout si tachycardie ou tachyartyhmie
· néosynéphrine (ajouter ou substituer pour dopa)
· vasopressine
ATB
Choc neurogénique:
causes:
· trauma m.épinière ou tronc cérébral, anesthésie
clinique:
· peau chaude, sèche, flushed
· hypoTA, RC N ou bradycarde, pulse pressure
large, hypothermie
· rétention urinaire et iléus paralytique
· paralysie diaphragme
· atteinte état de C/S
Choc neurogéniqueTx:
Collet cervical
· Couverture chaude
· solutés IV réchauffés
· méthylprednisolone 30 mg /kg sur 15 min ds
1ère hre puis 5,4 mg/kg/h x 23 h
· atropine : ds cas sévère
· PM si bloc
· vasopresseurs:
Ø Tintin : dopa ou dobu
Ø épinéphrine 5 mg iv rép ou
Ø phényléphrine 10 mg ds 250 cc iv et titrer selon
TA à 100-180 ug/ min (qd corrigée, dim à 40-60 ug /
min) ou 0,1-0,5mg IV rép q 10-15 min
Cas clinique
Homme de 18 ans
RC : difficulté respiratoire sévère et perte de
conscience
HMA : s’est effondré sur glace au hockey 30 min >
avoir mangé
E/P :
A B : pas de bruit d’obstruction haute, cyanosé,
MV, RR 32/min, sat 84%
C : TA 80/50 RC 110/min
D : réagit à la dlr, état de C/S
E : rash généralisé
Choc anaphylactique
Clinique :
cutanée : urticaire, angioedème
cardioresp : bronchospasme, rhinorrhée, TA,
dyspnée, oppression thoracique
neuro : perte de C/S, lipothymie
GI: dlr abdo, No, Vo, diarrhée
ORL: dysphagie, raucité voix, sialorrhée
Psy : appeuré, anxieux
Causes :
multiples (Rx, insectes, aliments)
Choc anaphylactique Tx :
IET PRN / O2
Epi
AMPc ds mastocytes et basophile donc stabilise les
membranes et cesse relâche d’histamine
effet alpha (VC artériolaire --> R vasc périph et
TA)
effet Beta : bronchodilatation
doses : 1 :1000 0,3-0,5cc IM (+ vite que s/c) ou
0,01mg/kg IM
si choc : 1 :10 000 0,5-1cc IV bolus lent
perfusion : 1 :1000 1 cc ds 250cc D5% (= 4 ug/ml)
débuter à 15 cc/h max 60 cc/h
o CI : tachy arythmie ventriculaire
o Relatives : MCAS, HTA, pt AG, grossesse, Bbloq
Tx suite
Bolus NS (pas colloïde car relâche histamine)
Ventolin / Vapo en néb PRN /Héliox
Solumédrol 1-2 mg/kg IV q 6h
Zantac 50 mg IV q 8 h
Benadryl 50-100 mg IV q 4h (0,5-1 mg/kg IV)
Glucagon 1-2mg IV/IM q 5min (infusion 1-5 mg/h
o Si résistance à l’épi, Bbloq, CI épi
Tx suite
Limiter absorption :
o Glace locale
o Tourniquet
o Enlever le dart
o Pas de CBA, pas de lavage gastrique
Observation x 8-10 h
Allergiste PRN
PFC si angioedème héréditaire ou concentré
d’inhibiteur de C1 estérase
Questions
Vos commentaires
Votre signature pour les présences
Merci de votre réveil matinal
