L’épreuve d’effort

Dr. DAAS
Introduction

L’épreuve d’effort (EE) est un examen clé en cardiologie pour le

diagnostic de l’ischémie myocardique mais aussi pour l’évaluation
clinique de beaucoup d’autres cardiopathies.
Principe
 L’épreuve d’effort consiste à enregistrer l'électrocardiogramme au
cours d’un effort pour reproduire les conditions de survenue
d'ischémie.

 L'EE consiste en un exercice maximal ou limité par les symptômes,

avec enregistrement continu d’un ECG, de la PA, de la fréquence
cardiaque et d'autres variables cliniques.

 L'effort se fait sur bicyclette ergométrique ou sur tapis roulant en

augmentant la puissance de l'effort par paliers.
Laboratoire d’épreuve d’effort

 L’EE doit être réalisée par 2 intervenants dont au moins un

médecin.
 Elle doit être menée sous la responsabilité d’un médecin
compétent en matière d’EE.
 Tout le matériel de réanimation doit être présent dans la salle
(défibrillateur, matériel de ventilation, chariot d'urgence, source
d’oxygène et d’aspiration).
 Ergomètre.
 Bicyclette
Tapis roulant ergométrique
Indications
• A visée diagnostique : alternative aux tests d'ischémie avec imagerie fonctionnelle
(échocardiographie/IRM/Scinti de stress) ou coroscanner
• A visée pronostique (sévérité) selon puissance atteinte au moment de la positivité de
l'épreuve.
• Pour juger de l'efficacité d'un traitement anti-angineux (négativation de l'épreuve sous
traitement).
• Pour évaluer l'ischémie résiduelle à distance (minimum 10 jours) d'un infarctus du
myocarde.
• Pour évaluation du profil tensionnel à l'effort.
• L'épreuve d'effort a également des indications dans les troubles du rythme et de la
conduction et dans les valvulopathies asymptomatiques.
Réalisation de l’EE
Préparation du patient

 Le patient doit être informé (avantages, risques et alternatives possibles

à l’examen) et doit éviter de manger quelques heures avant l'EE.
 La peau doit être bien préparée pour optimiser les signaux d’ECG.
 Les dérivations précordiales sont placées de façon classique (identique à
celle d’un ECG de repos).
 Il est recommandé de placer les dérivations périphériques sur les crêtes
iliaques et les régions sous-claviculaires ; pour des raisons pratiques et
pour minimiser les artefacts musculaires (Fig. 1) ;
Figure 1. Électrodes d’enregistrement d’un test
d’effort.
En position antérieure, en bleu, et postérieure, en
rouge.

Dérivations précordiales en position habituelle.

Dérivations des membres positionnées sur le

tronc, sur saillies osseuses, minimisant les
artéfacts musculaires.
Arrêt du traitement

Si le patient est sous traitement anti-angineux, celui-ci doit

être maintenu pendant l’EE (EE maquillée) ; lorsque le test
est normal, un second test doit être envisagé après arrêt du
traitement (EE démaquillée), en particulier BB 48h ou plus,
en respectant les mesures de sécurité.
Exclure les contre-indications
 SCA ST+ ou ST- récent < 2 jours
 Trouble du rythme sévère ou mal toléré
 Obstruction sévère ou symptomatique à l’éjection ventriculaire gauche
 Insuffisance cardiaque décompensée
 Thrombose veineuse aiguë avec ou sans embolie pulmonaire
 Myocardite, péricardite ou endocardite aiguës
 Dissection aortique aiguë
 Thrombus intra-cardiaque à haut risque emboligène
 Incapacité à effectuer un exercice physique
 Refus du patient
Complications
Les complications graves des épreuves d’effort respectant ces CI sont
cependant exceptionnelles ;
 Il s’agit essentiellement d’occlusions coronariennes aiguës sur
plaques coronaires instables méconnues, ou de troublesde rythme
ventriculaires graves (TV rapide, FV) ou conductifs (BAV 3, arrêt
sinusal, etc.) ;
 La complication la plus fréquente est le malaise vagal post-effort
chez des sujets souvent sédentaires ou jeunes, ou anxieux ; une
récupération active post-effort diminue sa fréquence.
Critères d’arrêt des tests d’effort

 Angor sévère
 Diminution ou absence d'augmentation de la TA malgré l'augmentation de la charge
 Sus-décalage du segment ST (en dehors d’un territoire infarci)
 Arythmies sévères ou mal tolérées : TV, FV, BAV du 2ème ou du 3ème degré (complet)
 Signes de bas débit cardiaque : pâleur, extrémités froides, cyanose, faiblesse, vertiges
 Signes neurologiques : ataxie, confusion, vertiges, etc.
 Problèmes techniques qui empêchent une surveillance adéquate (ECG, PA)

 Demande du patient
L’atteinte de la fréquence maximale théorique (FMT) n’est pas en soi un critère d’arrêt.
Critère d’un EE maximal
 Signes d'épuisement et incapacité à poursuivre l'exercice
 FMT atteinte ou dépassée

Récupération

La période de récupération doit être prolongée jusqu'à ce que la

clinique et l’ECG reviennent à la valeur initiale (nécessitant au
moins 3 à 6 minutes).
Analyse des données de l’EE
Dynamique de la FC
 La fréquence cardiaque (FC) doit augmenter progressivement avec l'intensité de
l'exercice.

 La fréquence cardiaque maximale (FCM) peut être prédite en utilisant la

formule d'Astrand : 220 - âge ± 10 bpm établie sur ergocycle.

 Pendant la phase de récupération, la FC diminue d'abord rapidement, puis plus

lentement jusqu'à son retour à la ligne de base, ce qui peut prendre plusieurs
minutes.
Analyse de l’ECG
Anomalies de la repolarisation
 Sous-décalage du segment ST horizontal ou descendant ≥ 1 mm, 60 – 80
ms après le point J
 Sous-décalage du segment ST ascendant ≥ 1.5 mm, 80 ms après le point
J
 Sus-décalage du segment ST ≥ 1 mm

La valeur prédictive augmente avec l’importance du sous-décalage du

segment ST, en particulier s’il est horizontal ou descendant.
Troubles du rythme

 ESA
 FA ou flutter
 Tachycardies jonctionnelles
 ESV : arythmie cardiaque la plus fréquente à l'effort.
 TV non soutenue ou soutenue
Aggravation de l'arythmie au cours de l’effort ou en
récupération  mauvais pronostic.
Interprétation
Une épreuve est négative si 3 critères obligatoires

1. Aucun signe clinique (douleur thoracique)

2. Aucune modification électrique
3. ET le sujet atteint ≥ 85% de sa Fréquence maximale théorique (FMT =
220 - âge)

Il faut toujours préciser à quelle puissance (en Watts) et à quelle FC (en % de

la FMT) l'épreuve a été arrêtée et pourquoi (positivité, épuisement, troubles
du rythme ventriculaire, HTA sévère à l'effort).
Une épreuve est positive si :

 Symptôme ressemblant à la symptomatologie décrite par le patient

 Modifications électriques ECG associées ou non à une douleur thoracique
évocatrice :
– Sous-décalage du point J et du segment ST +++ :

 descendant ou horizontal
 ≥ 1 mm d'amplitude (ou ≥ 2 mm si anomalies ECG de repolarisation
préexistantes) pendant 0,08 s
 le sous-décalage est mesuré 0,08 s après le point J, point qui correspond au
dernier point du QRS
 le plus souvent visible en V5-V6
 le sous-décalage du ST n'a pas de valeur localisatrice, contrairement au sus-
décalage ST
– Variation de l'axe à l'effort
– Apparition d'un BBG à l'effort
– Sus-décalage du ST (rare)

Autres signes électriques de moindre valeur : modification de l'onde T ou

augmentation de l'amplitude des ondes R
Une épreuve est non interprétable si :

– Aucun signe clinique ni électrique, mais que le patient n'a pas

atteint 85% de sa FMT (effort non significatif, très fréquente en
routine +++).
– L'épreuve est négative cliniquement et l'ECG de base au repos du
patient est modifié (BBG, WPW, pacemaker), ce qui rend difficile
l'interprétation des modifications électriques.
Sensibilité et spécificité

- Existence de faux négatifs.

- Existence de faux positifs d'autant plus fréquente que la probabilité clinique est
faible.
- Nécessité de toujours interpréter les résultats en fonction de la probabilité
clinique pré-test.