HEMORRAGIE SOUS-
ARACHNOIDIENNE (HSA)
Dr CONDE Kaba
Dr DORE Malé
22/12/2023 14/12/2023 1
OBJECTIFS
1-Définir L’HSA
2-Connaître les signes cliniques et paracliniques de l’HSA
3-citer les principales étiologies de L’HSA
4- Connaitre les complications et la PEC de l’HSA
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PLAN
I. GÉNÉRALITES II.6. Diagnostic différenciel
III. Traitement
I.1. Définition [Link]
I.2. Intérêts V. Moyens et indications
VI. Pronostic et Evolution
I.3. Facteurs de risque Conclusion
I.4. Rappels anatomiques
I.5. Physiopathologie
II. DIAGNOSTIC
II.1. TDD : HSA par rupture anévrismale
II.2. Formes cliniques
[Link] de la gravité
II.4. Etiologies
II.5. Complications
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I. GÉNÉRALITÉS
I.1. DÉFINITION
L’hémorragie méningée ou hémorragie sous
arachnoïdienne
Définie par une irruption de sang dans les espace sous
arachnoïdiens liée à la rupture d’un vaisseau sanguin
intracrânien.
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I.2. INTERETS
Epidémiologique et thérapeutic
Elles sont AVC les – fréquents(environ 5%AVC)
Mais les + graves en terme de mortalité et de morbidité
Incidence annuelle : 7-8 / 100 000 hbts (pays occidentaux)
Femmes +++ (ratio F/H = 1,3) - Age médian de survenu = 55 ans
C’est une urgence Dc et TTT nécessite PEC en neurochirurgie
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I.3. FACTEURS DE RISQUE
Modifiables : Tabac, Alcool, HTA, Cocaïne, Dyslipidémie ,
Athérosclérose, contraceptifs oraux, Anticoagulants
Non modifiables : polykystose rénale autosomique dominante,
Anévrisme familial
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I.4. RAPPELS
22/12/2023 Différentes enveloppes méningées 7
II. DIAGNOSTIC
II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE
Circonstances de survenue
Rupture d'anévrisme survient le + souvent entre 30 - 60 ans, femme + +
Début brutal: effort physique intense de poussé (toux, coït,
défécation…); exposition au soleil, stimulation lumineuse intense
Coma d’emblée ou mort subite
Formes prodromiques : patient céphalalgique ou somnolent, ou avec
(vertige – agitation – délire - crises comitiale),
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II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE
A. Signes fonctionels
Céphalée (80à90%)
Description : coup de poignard occipital voir rachidien brutal et
violente au décours d’un effort ou exposition au soleil
Signes associés :
Nausée / Vomissement jet
Phonophobie / photophobie
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Perte de connaissance / Crise comitiale 9
II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE
B. SIGNES PHYSIQUES
Syndrome confusionnel
Troubles de la conscience
Etat confusionnel d’allure psychiatrique
Signes de souffrance encéphalique
Babinski bilatéral
ROT vif
Atteinte de la 3ème (diplopie, mydriase unilatérale) et la 6 ème
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II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE
B. SIGNES PHYSIQUES
Signes généraux et végétatifs
Fébricule (38 – 38,5°) – HTA – Dyspnée – Tachycardie
Signes de complication
Hémiparésie – Hémianopsie – Aphasie – Syndrome frontal…
Anomalie au fond d’œil
Œdème papillaire
Hémorragie rétinienne / vitréenne ( syndrome de terson)
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II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE
C. PARACLINIQUE
Ponction lombaire
Si TDM Normale
Confirme ou infirme ( HSA)
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II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE
C. PARACLINIQUE
TDM Cérébrale sans injection de
PC en urgence
Confirme le diagnostic hyperdensité de
HSA visible ds 90 à 95% ds les 24/ 1èr
Hyperdensité : vallée sylvienne, citernes de la
base, ligne interhémisphérique, Ventricules
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II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE
C. PARACLINIQUE
Autres examens
Angioscanner
Angio-IRM
Artériographie
Doivent être réalisés précocement confirmer le Dc.
Préciser le siège, volume, morphologie de
l’anevrisme
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II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE
C. PARACLINIQUE
Autres examens
Écho – Doppler Transcrânien
- Utile pour détecter le vasospasme
- Répété au cours de l’évolution
EEG : si crise comitiale ou trouble de la vigilance
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II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE
DIAGNOSTIC POSITIF
Clinique
Céphalées brutale – Synd. Méningé - +/- troubles de la vigilance
TDM C sans injection PC
Dc. topographique et lésionnel – si normale PL
Angioscanner / Angio IRM / Artériographie
Dc. étiologique
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II.2. FORMES CLINIQUES
HSA pure
Hémorragie ventriculaire
Hémorragie cérébro-méningée
Hémorragie péri-mésencéphalique
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II.3. SCORES D’EVALUATION
Classification de la World federation of neurological surgeon(WFNS°)
Score WFNS
Grades Glasgow Déficit moteur
0 Anévrisme non rompu
I 15 Absent
II 13 – 14 Absent
III 13 – 14 Présent
IV 7 – 12 Présent / Absent
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II.3. SCORES D’EVALUATION
Echelle tomodensitométrique de fisher
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Etiologies
85% HSA non traumatiques dues MAV
20% HSA dues d'autres tels que:
Maladie Hémorragique: thrombocytopénie, hémophilie,
surdosage antivitamine K
Maladie infectieuse: endocardite, inflammation cérébromeningée
Tumeur cérébral: gliome, papillome, métastase par
vascularisation anormale de la tumeur.
II.4. COMPLICATIONS
Précoces
Hypertension Intracrânienne
Récidive Hémorragique
Hydrocéphalie Aiguë
Vasospasme (5ème – 15ème jour)
Dysnatrémie (4ème – 10ème jour)
Épilepsie
Troubles Cardio – Respiratoires
Tardives
Hydrocéphalie chronique
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Hypopituitarisme 21FG
II.5. DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Migraine
Méningite infectieuse
Méningite carcinomateuse
Coma
Crises comitiales
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III. TRAITEMENT
III.1. BUT
Calmer l’agitation / l’anxiété
Éviter tout effort
Soulager les céphalées
Prévenir le spasme artériel
Contrôler l’H.T.A.
Traiter la cause
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III. TRAITEMENT
III.2. MOYENS / INDICATIONS
Traitement médical
- Repos strict au lit avec le minimum de stimulation sensoriel (moins
de lumière et de bruit)
- Voie veineuse avec apport hydroélectrolytique (selon l’ionogramme)
- Arrêts des apports par voie orale si troubles de la vigilance et pose
d’une SNG
- Intubation avec ventilation (détresse respiratoire ou de coma)
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III. TRAITEMENT
III.2. MOYENS / INDICATIONS
Traitement médical
Traitement symptomatiques
- Sédatifs / Anxiolytique (agitation) : Diazépam (2 – 5 mg/h IV)
- Eviter tout effort : Laxatif, Antitussif
- Soulager la céphalée : Paracétamol (3-4 g/jr)
- Prévention ulcère de stress : IPP (Oméprazole 20 mg/jr)
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III. TRAITEMENT
III.2. MOYENS / INDICATIONS
Traitement médical
Prévention du vasospasme artériel
- Nimodipine cp : 360 mg/jr (60 mg chaque 4 heures) forme peu sévère
- Nimodipine PSE : 1 – 2 mg / heure avec contrôle de la PA
Traitement curatif du vasospasme :
- Triple H Thérapie : Hypervolémie - Hypertension – Hémodilution
- Vasodilatateurs et/ou Angioplastie endovasculaire
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III. TRAITEMENT
III.2. MOYENS / INDICATIONS
Traitement médical
Contrôle HTA : PAS objectif = 15
- Nicardipine inj (2 – 5 mg/h)
Traitement anti épileptique : si crises
- Rivotril (3 mg/jr)
- Dépakine (valproate de sodium)
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III. TRAITEMENT
III.2. MOYENS / INDICATIONS
Traitement de l’anévrisme
Neuroradiologie interventionnelle :
- Micro cathétérisme du Sac anévrismal
- Embolisation par Coïls largables par Voie Endovasculaire
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III. TRAITEMENT
III.2. MOYENS / INDICATIONS
Traitement de l’anévrisme
Neurochirurgie :
- Anévrismes à collet large ou inaccessibles à un geste
endovasculaire
- Anévrysectomie par Clips non ferromagnétique
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III. TRAITEMENT
III.3. PRONOSTIC ET EVOLUTION
Mortalité des HSA par rupture d'anévrisme est d'environ 40-50%
10% de décès préhospitalier, et 40% dans la première semaine
Déficit invalidant chez 5 à 20 % des survivants
35 à 55% des patients seront indépendants
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III. TRAITEMENT
III.3. PRONOSTIC ET EVOLUTION
Facteurs de mauvais pronostic
-Age > 70 ans
- Alcoolisme sévère
- Saignement abondant
- HTIC initiale
- Spasme artérielle précoce
- Resaignement précoce
-Anévrysme de la communicante antérieure ou région non accessible au traitement
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CONCLUSION
L’HSA constitue une urgence diagnostique et
thérapeutique
Complications sont graves avec une mortalité élevée
Etiologies dominées par la rupture anévrismale
PEC en milieu neurochirurgicale
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REFERENCE
1. Collège des Enseignants en Neurologie. 4ème Edition 2016. Elsevier Masson
SAS. ISBN: 978-2-294-74386-3.
2. NICOLAS DANZIGER, SONIA ALAMOWITCH. Neurologie, 12ème édition
actualisée. Collection Med-line. 2018.
3. M. Barge : Hémorragies méningées non-traumatiques
4. Hémorragies méningées non-traumatiques Cours de Neurologie
5. Edjlali M et al. L’hémorragie sous-arachnoïdienne en dix questions. Journal de
Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2015) 96, 213—222
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1-ATTITUDE
2- PASSION POUR RÉUSSITE
3- CONCENTRÉ
4-RÊVE
5-CONFIANCE EN SOI
LOU HOLTZ
34
MERCI DE VOTRE
ATTENTION
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