CONDUITE A TENIR DEVANT LE
CANCER DU COL UTÉRIN
Introduction :
● 2ème cancer féminin après cancer du sein.
● 3 500 nouveaux cas par an avec une incidence de 9,9 / 100 000 femmes,
● L’âge moyen de découverte est de 55 ans.
● L’agent pathogène a été identifié : le papillomavirus humain (HPV),
● Son histoire naturelle est bien connue et l’intervalle entre la première transformation cellulaire et le cancer invasif est en moyenne
de 13 ans ,
● Le traitement est multidisciplinaire.
● La survie à 5 ans est fonction du stade initial .
● Le cancer du col utérin est l’exemple type vde la maladie qui pourrait être éradiquer garce à un dépistage efficace et précoce.
● Les nombreuses difficultés d’organisation et de moyens explique les 500.000 nouveaux cas encore déplorés chaque année dans
le monde.
Facteurs de risques :
● Le principal facteur de risque du cancer du col est l'infection persistante à HPV de haut risque oncogènes (Human
Papilloma Virus).
● Premiers rapports sexuels précoces (risque x 2 si activité sexuelle avant 17 ans).
● Terrain d’immunodépression : HIV, corticothérapie au long cours, greffes ...
● Partenaires sexuels multiples avec une augmentation du risque proportionnel au nombre de partenaires. Pas de cancer
du col chez les femmes vierges
● Multiparité (> 5 grossesses) .
● Bas niveau socio-économique .
● Tabac (risque x 3) : excrétion d'hydrocarbures dans la glaire cervicale et toxicité locale .
Anatomopathologie :
● Carcinome épidermoïde (85%) développé aux dépens de l'épithélium para-malpighien exocervical ( pavimenteux stratifié
non kératinisé).
● Adénocarcinome (10%) développé aux dépens de la muqueuse cylindrique endo-cervicale ; de pronostic plus sombre
(métastases lymphatiques plus fréquentes).
● Autres,(5%): carcinome adéno-squameux, tumeurs conjonctives (sarcome)...
Histoire naturelle du cancer du col :
Dépistage :
A. Frottis cervico-utérin :
• Réduction importante de la mortalité par cancer du col (30-40 %) chez le femmes âgées de 45 –65 ans par la pratique d’un
frottis tous les 2 à3 ans.
• Quand commencer le dépistage ? A quel rythme optimal ?
• Les deux premiers frottis sont réalisés à un an d’intervalle, puis tous les 2 à 3 ans, si ces deux premiers frottis sont
normaux.
• La Diminution du rythme après 55 ans en cas de surveillance bien menée
• Résultats :
⮚ FCU ininterprétable: à refaire
⮚ FCU normal
⮚ FCU anormal: présence de cellules anormales >>> il faut confirmer par l’histologie
[Link] Hpv
• Classification Bethesda :
• Anomalies des cellules malpighiennes :
• ASC-US (atypies cellulaires malpighiennes de signification indéterminée): cancer < 1%
• ASC-H (atypies cellulaires malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne
intraépithéliale de haut grade ): LIEHG ( 50 % )
• LIEBG (lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade): cancer: 2%
• LIEHG (Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade): cancer : 15%
• Carcinome épidermoïde.
• Anomalies des cellules glandulaires :
• Cellules cylindriques atypiques (glandulaires, endocervicales, endometriales) sans autres precision
• Cellules cylindriques atypiques (glandulaires, endocervicales) évoquant une néoplasie
• Adénocarcinome endocervical in situ
• Adénocarcinome invasif
Colposcopie :
✔ Permet d’examiner le col utérin, le vagin, la vulve.
✔ Examen indispensable en cas de frottis de dépistage anormal,
✔ Permet aussi d’orienter les biopsiques garce à ces tests spécifiques
• La colposcopie
C'est l'examen diagnostique de référence. Elle est réalisée devant tout FCV anormal. Elle doit
visualiser la zone
de jonction pavimento-cylindrique .
Elle permet une étude du col en 3 temps:
Sans préparation : aspect du col (tuméfaction, ulcération...)
x Après acide acétique : zone de jonction et dysplasies colorées en blanc(= zones acidophiles)
x Après Lugol: épithélium malpighien coloré en brun, absence de coloration de l'épithélium
glandulaire, de la zone de jonction ou des dysplasies (= zones dites iodo-négatives)
x Elle permet la réalisation de biopsies des zones suspectes : les zones acidophiles iodo-
négatives
Les lésions précancéreuses sont de 2 types:
x Lésions intra-épithéliales de bas grade ou dysplasie légère ou CIN type I = anomalies
cellulaires ne dépassant pas le 1/3 superficiel de l'épithélium
x Lésions intra-épithéliales de haut grade ou dysplasie modérée et sévère, et CIS ou CIN type Il-
Ill
Diagnostic d’un cancer invasif du col :
A. Circonstances de découverte :
• Métrorragies de sang rouge, indolores, parfois abondantes, typiquement provoquées ( toilettes intimes, rapport sexuel).
• Métrorragies spontanées
• Pertes muco-purulentes (par infection associée) et nauséabondes.
• Les formes évoluées peuvent se révéler par:
⮚ des douleurs à type de névralgie crurale
⮚ un syndrome infectieux,
⮚ des œdèmes des membres inférieurs,
⮚ des symptômes vésicaux (cystite, hématurie, pollakiurie),
⮚ des symptômes rectaux (ténesmes, épreintes ou faux besoins).
• Découverte fortuite lors d’un examen systématique.
Examen clinique :
Spéculum :
• Examen normal si cancer micro-invasif (stade IA).
• Mais le plus souvent : tumeur bourgeonnante, friable ou ulcérée, saignant au contact, avec une base indurée.
Toucher vaginal pathologique : Taille, culs de sacs vaginaux
Toucher rectal : recherche une atteinte des paramètres.
Biopsies tumorales pour un examen anatomopathologique.
Bilan locorégional préthérapeutique :
✔ IRM pelvienne :
• C'est l'examen de référence dans l'évaluation préthérapeutique :
⮚ du volume tumoral,
⮚ de l'extension aux paramètres, à la cloison vésico-vaginale et à la paroi rectale.
⮚ Recherche d'adénopathies suspectes pelviennes et lomboaortiques .
✔ TEP-TDM :
• Elle recherche une atteinte ganglionnaire pelvienne et/ou lombo-aortique et une éventuelle atteinte métastatique à distance.
✔ Autres examens complémentaires :
• Si pas de PET SCAN:
⮚ TDM thoraco-abdominale
⮚ Cystoscopie
⮚ Rectoscopie
Classification FIGO :
Diagnostic différentiel :
● Cancer de l’endomètre: col sain+tumeur endocavitaire
● Cancer du vagin: lésion loin du col
● Cervicite
● Polype accouché par le col
● Myome accouché par le col
● Tuberculose génitale: forme pseudotumorale
Traitement :
• La décision thérapeutique sera systématiquement prise et validée en réunion de RCP++++.
⮚ Buts :
• Contrôle locorégional de la tumeur
⮚ Moyens
▪ Chirurgie
✔ Conisation
✔ Amputation du col
✔ Hystérectomie
✔ CHEL
▪ Radiothérapie
▪ Curiethérapie
▪ Chimiothérapie
• CAS PARTICULIER DU CANCER MICRO-INVASIF DU COL UTERIN (IA)
▪ 7% des cancers du col.
▪ Terrain : femme jeune de moins de 40 ans.
▪ Cancer de diagnostic uniquement anatomopathologique
▪ Cancer infra-clinique, donc asymptomatique : diagnostic par examen anatomopathologique d'une pièce de conisation
(réalisée suite à un frottis puis à une colposcopie anormale).
CAS PARTICULIER DU CANCER MICRO-INVASIF DU COL :
TRAITEMENT DES CANCERS INVASIFS DU COL UTERIN (1B)
❖ STADEIB1:
⮚ Il n'existe pas de standard thérapeutique mais 3 options :
⮚ Chirurgie première : colpo-hystérectomie élargie (intervention de Wertheim) avec annexectomie bilatérale et
lymphadénectomie pelvienne.
⮚ Irradiation exclusive : radiothérapie externe et ou curiethérapie utérovaginale.
⮚ Association radio-chirurgicale : curiethérapie utéro-vaginale +/- radiothérapie suivie d'un traitement chirurgical (> 6-8
semaines plus tard)
❖ STADE 1B2-IVA
⮚ Radiochimiothérapie concomitante (RCC).
• Chimiothérapie à base de cisplatine avec la radiothérapie, pour les cancers du col localement avancés: traitement de
référence dans cette indication.
⮚ +/-complétée par une curiethérapie utéro-vaginale de surimpression.
⮚ +/- Traitement chirurgical (> 6-8 semaines après) : elle n'est pas systématique et les pratiques sont très variables d'une
équipe à l'autre.
• Les indications et modalités de la chirurgie (hystérectomie jusqu'à l'exentération pelvienne) sont à discuter au cas par cas
en RCP
❖ STADE IVB
⮚ Situation rare.
⮚ L'attitude thérapeutique sera discutée au cas par cas en RCP.
⮚ Exentération pelvienne antérieure et /ou postérieure
⮚ Chimiothérapie +ou- radiothérapie
Pronostic :
Le pronostic du cancer du col est conditionné par :
● Le stade clinique
● L'état ganglionnaire : une atteinte ganglionnaire métastatique divise par 3 les chances de guérison
● Le volume tumoral : 4 cm de mauvais pronostic
● Existence d'emboles tumoraux lymphatiques ou vasculaires.
Prévention :
⮚ Abstinence = véritablement le seul moyen…
⮚ Port systématique du préservatif …!!
⮚ Dépistage et traitement des sujets infectés
⮚ Vaccination préventive : Probablement le seul moyen de diminuer le risque d’infection.
• Vaccination :
⮚ La vaccination préventive anti-HPV est possible
⮚ Grâce à deux vaccins:
• - Quadrivalent (les génotypes HPV 6,11,16 et 18)
• - Bivalent (Les génotypes 16 et 18).
⮚ Le schéma vaccinal est respectivement : 3 injections en IM
• - 0-2-6 mois
• - 0-1-6 mois.
⮚ Les effets secondaires sont minimes<1%.
⮚ La vaccination est recommandée à toutes les jeunes filles 9-15ans
⮚ Une mesure de rattrapage est prévue aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de
rapports sexuels ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle.
• Les études cliniques ont démontré l’excellente efficacité de ces deux vaccins contre:
⮚ - Les infections persistantes ≥90%,
⮚ - Les verrues génitales >99%
⮚ - Les lésions précancéreuses CIN II-III, >99%
