LES METRORRAGIES DU 1ER
TRIMESTRE DE LA
GROSSESSE: signes, diagnostic et
traitement
PAR YABRE A. MIREILLE
SOMMAIRE
INTRODUCTION: définition et intérêts
I. GENERALITES
A- ANATOMIE PATHOLOGIE
B- FACTEURS DE RISQUE
II. SIGNES
III. DIAGNOSTIC POSITIF
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQE
VII. EVOLUTION
VIII. TRAITEMENT
CONCLUSION
INTRODUCTION: définition et intérêts
• Les métrorragies du 1er trimestre sont tout saignements endo-utérin
en dehors des périodes menstruels survenant entre 4-15 SA .
• C’est une urgencenéo natale et obstetricale
INTRODUCTION: définition et intérêts
• Intérêts
Epidémiologique: très fréquente, ~25% des femmes saignent durant
le 1er trimestre de la grossesse et 50% de ces grossesses évoluent
favorablement
Diagnostic: clinique +++
Thérapeutique: cest une urgence thérapeutique
Pronostic: elle engage le pronostic vital de l’embryon
Le pronostic vital et fonctionnel de la mère
Etiologie: mutiple etiologies
I. GENERALITES
A- ANATOMIE PATHOLOGIE
L’utérus est un organe musculaire creux médian impair siégeant dans la
partie médiane du petit bassin.
Elle est bordée en av par la vessie et en arrière par le rectum
En haut par le péritoine et latéralement par les ovaires
Elle est composé de trois parties: le fond utérin, le corps utérin, le col
utérin séparé par l’isthme.
I. GENERALITES
A- ANATOMIE PATHOLOGIE
• L’utérus gravide est l’utérus contenant le produit de conception.
• A terme, il est constitué de trois segments étagés, différents
morphologiquement et fonctionnellement, dont le corps utérin, le
segment inférieur et le col utérin.
• Le segment inférieur est un organe passif qui transmet et module les
contractions du corps vers le col ; il se laisse distendre et favorise ainsi
l’accommodation.
• Le col utérin protège l’œuf de l’infection exogène par sa sécrétion qui
est le bouchon muqueux
I. GENERALITES
A- ANATOMIE PATHOLOGIE
I. GENERALITES
B- FACTEURS DE RISQUE
Age: 16% chez >= 35 ans et 11% chez <20 ans
Bas niveau socioéconomique
Tabac
Obésité
ATCD de maladies hémorragiques ou d’hémorragies du 1er trimestre
ATCD avortement spontanée et de curetage
Infections: salpingites, endométrite, IST
I. GENERALITES
B- FACTEURS DE RISQUE
Primiparité
ATCD de MAP , de RPM, de décollement placentaire et de mortalité périnatale
Diabète
Hta
paludisme
Chirurgie abdomino pelvienne et plastie tubaire
ATCD de GEU
DIU
traumatismes
II. SIGNES
FORME TYPIQUE
Toute métrorragie du 1er trimestre jusqu’à preuve du contraire est une
GEU
TDD: GEU NON ROMPUE OU hématosalpinx
1- clinique
a) Circonstances de découverte
- Le plus souvent de manière fortuite
II. SIGNES
b) Interrogatoire
informations sur la patiente
-Age
-Désir de grossesse
-Nbre de rapport potentiellement fécondant
-PEC en AMP
-Contraception
-Groupage ( ig anti-D)
II. SIGNES
b) Interrogatoire
ATCDs
médicaux et chirurgicaux
o chirurgie tubaire
o Tabagisme
o infections génitales hautes
o Tr de la coagulation
o Prise médicamenteuse: anti-coagulant
II. SIGNES
b) Interrogatoire
ATCDs
médicaux et chirurgicaux
o chirurgie tubaire
o Tabagisme
o infections génitales hautes
o Tr de la coagulation
o Prise médicamenteuse: anti-coagulant
II. SIGNES
b) Interrogatoire
ATCDs
gynéco-obstétricaux
o DDR
o GEU
o Infertilité traitée ( FIV, stimulation ovarienne)
o contraception/ µprogestatifs, DIU
o FCS du T1 ou a répétition
o Malformations utérines
II. SIGNES
b) Interrogatoire
HDM
- Test de grossesse
- +/- signes sympathiques de la grossesse
- Aménorrhée secondaire
- Métrorragies: peu abondantes; sang noirâtres sépia
- Douleurs unilatérale sus pubienne +lipothymie
- Scapulalgies: évocatrices d’un hémopéritoine
II. SIGNES
c) Signes généraux
Selon l’abondance du saignement , on peut retrouvé des signes qui
traduisent un état de choc
- vertige/obnubilation/perte de conscience
- Hypotension
- Sueur/ frissons/ froideur des extrémités
- Pâleur cutanéo muqueuse…
II. SIGNES
d) Signes physiques
A l’inspection : une pâleur conjonctivale ± marquée, abdomen respire
bien, sans météorisme.
Palpation : abdomen souple douloureux
A l’examen au Speculum, le col violacé mou signe bien l’existence d’une
grossesse, et on note un filet de sang
TV: l’utérus est ramolli plus petit que ne le voudrait l’AG
Dans un CDS latéral, masse mollasse, mobile, douloureuse, séparée
de l’utérus par un sillon
II. SIGNES
2- paraclinique
rechercher l’existence d’une grossesse : Détection des HCG dans les
urines ou dans le sang.
• HCG urinaires : test qualitatif.
• HCG sanguin: test quantitatif, plus fiable
• Pour HCG 1500 UI / L, sac ovulaire intra utérin vu par voie
endovaginale.
• Pour taux 2500 UI / L, sac vu par voie abdominale
• Doublement des taux toutes les 48 heures
• La biologie ne fait pas le diagnostic de localisation.
• Un taux nul de HCG plasmatiques élimine tout diagnostic de grossesse.
II. SIGNES
pour la localisation du sac gestationnel
coelioscopie
• Examen clef du diagnostic
• Intérêt diagnostique et thérapeutique
• Permet de visualiser une masse ovoïde nodulaire, violacée sur le
trajet de la trompe et du sang dans le Douglas.
• Parfois, la trompe noyée dans des caillots et des adhérences.
II. SIGNES
II. SIGNES
l’échographie
• Voie vaginale: voie royale car permet de détecter le sac gestationnel
dès 4 ½SA et l’embryon à 5 SA
• Signes directs :
• un utérus vide pour un terme ≥ 5 SA
• masse inhomogène latéro utérine distincte de l’ovaire et
contenant un embryon vivant
II. SIGNES
l’échographie
• Signes échographiques indirects :
• absence de sac gestationnel intra utérin ou présence d’un pseudo sac
gestationnel
• un épaississement de la muqueuse utérine
• une petite collection liquidienne rétro-utérine signant un début de
rupture des vaisseaux tubaires
• Par voie abdominale: délai pour la visualisation de l’embryon est AG 7
SA.
II. SIGNES
FORMES CLINIQUES
Formes symptomatiques
pseudo-abortives
• réalisent un tableau d’avortement fait de douleurs médianes à type de
coliques expulsives et de métrorragies rouges avec caillots.
pseudo-salpingitiques
• Avec une fièvre et une hyperleucocytose, mais sans métrorragies.
II. SIGNES
FORMES ANATOMIQUES
• La grossesse abdominale
• La grossesse cervicale : c’est elle qui simule le plus la forme pseudo-
abortive.
• Formes hétérotopiques
C’est l’association d’une grossesse intra-utérine et d’une grossesse
extra-utérine.
II. SIGNES
Formes évolutives
• Rupture cataclysmique
- 2ndre à une rupture tubaire ou à un avortement tubo-abdominal
- Urgence absolue+++: La patiente doit être opérée immédiatement
après une réanimation qui ne doit pas retarder l’intervention.
• pseudo tumorale
C’est l’hématocèle rétro utérine
III. DIAGNOSTIC POSITIF
Clinique
Aménorrhée secondaire
Métrorragies
+/- douleur pelvienne
Paraclinique
HCG +
Échographie
Coelioscopie
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1- métrorragie au cours d’une GIU
2- Mole hydatiforme
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1- métrorragie au cours d’une GIU
3 éventualités:
GIU évolutive
Grossesse interrompue
Avortement spontané
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
GIU évolutive
Clinique
-Saignement minime, indolore
-Spéculum: métrorragies +/-
-TV
• Taille utérus adapté au terme
• Pas de masse annexielle
• CDS Douglas souple
HCG: normal/terme
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
GIU évolutive
Échographie
Sac gestationnel intra-utérin d’aspect conforme a l’AG/ activité
cardiaque présente et régulière
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
grossesse interrompue: avortement spontané
Clinique
Asymptomatique
Généralement métrorragies seules
Pas de signes sympathiques
- TV:
• Col ouvert, dilaté, mou
• Utérus de petite taille
• CDS libres, mobilisation utérine indolore
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
grossesse interrompue
HCG
Échographie
• Sac intra-utérin
• Taille du fœtus plus petit pour le terme
• Pas d’activité cardiaque<7SA
• Œuf clair / résorption de l’embryon
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
2- grossesse molaire
Anomalie de l’œuf caractériser par:
- Dégénérescence polykystique d’une partie ou de la totalité des
villosités choriales
- Prolifération trophoblastique
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Clinique
-Métrorragies d’abondance variable +++
-Aménorrhée franche
-Exagération des signes sympathiques de la grossesse
-AEG
-Absence de BDCF, de MAF >12 SA
-TV
• utérus plus gros que l’AG, mou
• Perception de masse latéral dans les CDS latéraux ( kystes ovariennes)
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
HCG /terme dans le sang et > 500 000 UI/l dans les urines
Echographie obstétricale
• images en aspect de "flocon de neige" ou de "boule coton" remplissant la
totalité de la cavité utérine
• kystes ovariens bilatéraux
• Absence de BDCF
Histologie
• Confirme la nature môlaire de la grossesse (tumeur bénigne)
V. BILAN
MALADE
-NFS
-Groupe sanguin-RH
-Urée-créat
-TP/TCA
MALADIE
- HCG
-Échographie
-Coelioscopie
-histologie
VI. EVOLUTION
Les critères de surveillance
Clinique
-Coloration cutanéo-muqueuse
-Céphalées/ Vertiges
-TA
-T°C
-État de conscience
-Saignements
VI. EVOLUTION
Les critères de surveillance
Paraclinique
- NFS
- HCG
- échographie
VI. EVOLUTION
les complications
GEU rompue
hémopéritoine
péritonite
Infections
Choc hémodynamique
VII. TRAITEMENT
BUTS
Préserver la mère
Arrêter le saignement
Traitement conservateur
Éviter les complications
Préserver la fertilité
VII. TRAITEMENT
MOYENS
Chirurgicaux
-Salpingectomie
-Salpingotomie
-Aspiration curetage
VII. TRAITEMENT
MOYENS
Médicaux
-Hémostatiques
-Transfusion sanguine
-Méthotrexate
-Utéro toniques
-Antibiotiques
-contraceptif
VII. TRAITEMENT
INDICATIONS
GEU
Médicaux
• hCG <5 000 mUI/ml ;
• GEU pauci ou asymptomatique
• GEU non visible à l’échographie ou < 4 cm
• Contre indication à l’anesthésie générale
-injection IM de méthotrexate
-ATB
-Hémostatiques ou transfusion sanguine
VII. TRAITEMENT
INDICATIONS
GEU
Chirurgicaux
• hémodynamique instable ;
• HCG > 10 000 mUI/ml ;
• hématosalpinx > 4 cm à l’échographie ;
• contre-indication au traitement médical ;
• impossibilité d’un suivi ambulatoire
VII. TRAITEMENT
INDICATIONS
GEU
Chirurgicaux
- Radical chez la multipare ou en cas GEU rompue: salpingectomie
- conservateur chez une jeune avec désir de grossesse ou
hématosalpinx: salpingotomie
VII. TRAITEMENT
INDICATIONS
MÔLE HYDATIFORME
Chirurgicaux
-Evacuation utérine sous Anesthésie générale.
-Examen anatomopathologique du produit de curetage
Médicaux
-ATB xiclav: 1cp*3/Jr
-Utéro tonique 5ui en IM
VI. TRAITEMENT
INDICATIONS
AVORTEMENT SPONTANE
Menace d’avortement
traitement si fœtus vivant:
• repos
• antispasmodiques
• progestérone en fin de 1er trimestre à but tocolytique
Grossesse arrêtée
• Avant 8 semaines : avortement complet
• 8 – 15 semaines : révision utérine par curetage
CONCLUSION
