UNITE D’ENSEIGNEMENT D’ONCOLOGIE
LE CANCER DE LA PROSTATE
Mai 2023
OBJECTIFS
1. Définir le cancer de la prostate
2. Donner les circonstances de découverte
3. Donner le trépied diagnostique histo-radio-biologique
4. Donner trois diagnostiques différentiels
5. Citer les principaux moyens du traitement
Définition
• Prolifération maligne primitive développée
aux dépens du parenchyme prostatique.
Intérêt
Epidémiologique
Cancer de la prostate est le plus fréquent chez les hommes dans le monde
Sénégal: 21.9% des cancers masculins /7.8% des cancers /Age médian: 67 ans
Diagnostique
Antigène spécifique de la prostate (PSA)
Nouveaux marqueurs : PCA 3 et gènes de fusion TMPRSS2 et ETS
Thérapeutique
Importants progrès dans le domaine de la radiothérapie et l’hormonothérapie
Rappels anatomiques
Anatomie zonale de Mc Neal
ETIOPATHOGÉNIE
Les principaux facteurs de risque sont l’âge, l’origine ethnique (incidence plus
élevée chez les Noirs, plus faible chez les Asiatiques), la présence d’un cancer
prostatique chez un parent du premier ou second degré et les hormones
HISTOIRE NATURELLE
Histoire naturelle du cancer de la prostate
Progression état progression
régulière quiescent rapide
Notion de cancer
cliniquement significatif
Extension locale
Dissémination
-lymphatique
-hématogène
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
Signes de prostatisme : pollakiurie, dysurie, mictions impérieuses
voire rétention d’urine
Hémospermie, douleurs périnéales
Découverte fortuite :
– anomalie du toucher rectal
– Elévation du taux de PSA total
– Sur des copeaux de résection
– Sur une pièce d’adénomectomie ou de cysto-prostatectomie
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
Signes d’extension régionale
– Grosse jambe unilatérale
– Thrombophlébite
Evènements osseux +++: Douleurs, fracture pathologique,
compression médullaire à l’origine d’un syndrome de queue de cheval
(paraplégie, incontinence urinaire, incontinence anale), sciatalgie
Signes d’atteinte ganglionnaire et viscérale: ganglion de Troisier ;
atteinte pulmonaire
DIAGNOSTIC POSITIF
Examen clinique
Examen des fosses lombaires à la recherche d’un gros rein
Examen de l’hypogastre à la recherche d’un globe vésical.
Le toucher rectal (TR) est le temps essentiel de l’examen clinique
Résultats
Nodule isolé, ou multiple, de consistance dure pierreuse
Dureté ligneuse et irrégularité de la tumeur, parfois simple
asymétrie de consistance de la prostate ; limitée à la prostate ou
d’emblée ayant dépassé les limites de la loge prostatique depuis
l’infiltration d’un aileron séminal jusqu’au véritable blindage
pelvien (carcinose prostato-pelvienne de Guyon).
Diagnostic positif
L’étude de la miction (appréciation de la continence).
L’évaluation de la fonction érectile (en vue du choix thérapeutique).
L’appréciation de l’état général (Score OMS)
L’évaluation de la fonction urinaire (score IPSS)
L’évaluation gériatrique (score G8)
En cas de maladie évoluée : l’examen de l’abdomen à la recherche de
métastases ganglionnaires ou d’une hépatomégalie, examen du creux sus-
claviculaire gauche (ganglion de Troisier).
Examen complet de tous les appareils
DIAGNOSTIC POSITIF
Examens complémentaires
Examens biologiques
Antigène spécifique prostatique (PSA)
Le PSA est une glycoprotéine produite par la glande prostatique.
Le PSA total est généralement élevé dans le > 4 ng/ml
Si entre 4 et 10ng/ml il faut rechercher:
PSA libre/PSA Total + Densité du PSA Temps de doublement du taux
PCA 3 (Prostate Cancer gene 3)
Les gènes de fusion : TMPRSS2 et ETS, spécifiques de la cellule
tumorale prostatique, par RT-PCR.
NFS, créatinémie , azotémie
Diagnostic positif
Examens complémentaires
Échographie endorectale
Ponction-biopsie prostatique (PBP)
Confirmation adénocarcinome
Score histo-pronostique de Gleason
Etudes immuno-histochimiques : dans les cas douteux à la
biopsie
Bilan d’extension et classification
l’IRM pelvienne ou avec une antenne endorectale
Meilleur examen morphologique pour détecter un
envahissement extra-prostatique.
La tomodensitométrie pelvienne
La scintigraphie osseuse
IRM du squelette axial
Les radiographies standards
Classification TNM
T Tumeur
To: absence de tumeur
T1 :tumeur de découverte histologique ou sur une élévation du PSA
T2: tumeur décelable au toucher rectal mais limitée à la prostate
T3: tumeur ayant dépassé la capsule
T4: atteinte des organes de voisinages ou de la paroi pelvienne
N Node (ganglion)
No : absence d’envahissement ganglionnaire
N1 : atteinte ganglionnaire régionale
M : Métastase
M0 : absence de métastase
M1 : métastase
M1 a : ganglions non régionaux M1 b : osseuses
M1c : autres sites
CLASSIFICATION PAR GROUPES PRONOSTIQUES:
Classification de D’AMICO
Kc localisés :
Bas risque : T1 - T2a, G : 2 à 6, PSA < 10
Risque intermédiaire : T2b - T2c ou G : 7 ou PSA = 10 à 20
Haut risque : T3a ou G : 8 à 10 ou PSA > 20
Kc localement avancés :
Très haut risque : T3b – T4
Stades disséminés :
N+, M+
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Hypertrophie bénigne de la prostate
Prostatite chronique
Lithiase prostatique
Traitement
Buts
Guérir le patient du cancer
Améliorer sa survie
Améliorer sa qualité de vie
Eviter ou traiter les complications
Prévenir le Kc de la prostate
Moyens et méthodes
Médicaux
Surveillance active : active monitoring
Surveillance et traitement différé : Watchful and waiting
Médicaments du traitement hormonal
analogue de la LHRH : Goséréline (Zoladex®), Triptoreline
(Décapeptyl®), Leuproréline (Enantone®), Buséréline (Bugonist®)
antagoniste de la LHRH : Degarlix
anti-androgènes :stéroïdiens (acétate de ciprotérone : androcur®),
non stéroïdiens (bicalutamide ou casodex®, Nilutamide ou
Anandron®, Flutamide)
Moyens et méthodes
Médicaux
Nouveaux traitements hormonaux
Nouveaux anti-androgènes : RD162, MDV 3100
Acétate d’abiratérone (zytiga® 250)
inhibe la synthèse des précurseurs surrénaliens
Œstrogènes, glucocorticoïdes, Kétoconazole
Bisphosphonates : oral ou injectable (Zolédronate)
Chimiothérapie : docétaxel, cabazitaxel
Moyens et méthodes
Chirurgicaux
Chirurgie curative :
Technique: Ouverte , Laparoscopique , Robot assisté
Prostatectomie radicale
emporte la prostate, les vésicules séminales et la partie
proximale des canaux déférents + curage ganglionnaire
Chirurgie palliative
résection transurétrale de la prostate
évidemment cervicoprostatique
urétérostomie cutanée
néphrotomie
chirurgie orthopédique
Castration chirurgicale : pulpectomie
Moyens et méthodes
Moyens physiques
Radiothérapie curative
Radiothérapie externe conformationnelle :
Elle utilise un système de repérage tomographique informatisé
en 3 D pour permettre de mieux diriger l’irradiation.
Radiothérapie interstitielle ou curiethérapie :
Elle consiste à implanter des grains radioactifs (iode ou or) dans et
autour de la prostate.
Radiothérapie palliative
irradiation externe
radiothérapie métabolique
Moyens et méthodes
Traitements ablatifs focaux
Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)
Cryothérapie
Vaporisation
Traitements symptomatiques
Antalgique
Transfusion sanguine
Drainage des urines : sonde de Foley, sonde double J, néphrostomie
Irrigation vésicale
Décaillotage de la vessie
INDICATIONS
Cancer localisé de la prostate
Espérance de vie ≥ 10ans:
Prostatectomie radicale ± curage ganglionnaire
Radiothérapie
Surveillance active
Espérance de vie faible:
Surveillance et traitement différé (Wait and Watchful)
Cancer de la prostate localement avancé :
Contrôle local de la tumeur + traitement systémique :
Radio-hormonothérapie longue
Prostatectomie radicale +/- Radiothérapie +/- hormonothérapie
Cancer de la prostate métastasé
Déprivation hormonal +/- traitement symptomatique
INDICATIONS
Cancer localisé de la prostate
Espérance de vie ≥ 10ans:
Prostatectomie radicale ± curage ganglionnaire
Radiothérapie
Surveillance active
Espérance de vie faible:
Surveillance et traitement différé (Wait and Watchful)
Cancer de la prostate localement avancé :
Contrôle local de la tumeur + traitement systémique :
Radio-hormonothérapie longue
Prostatectomie radicale +/- Radiothérapie +/- hormonothérapie
Cancer de la prostate métastasé
Déprivation hormonal +/- traitement symptomatique
INDICATIONS
Traitement des échecs
Echec de la prostatectomie radicale :
Radiothérapie ou hormonothérapie
Echec du traitement par les moyens physiques :
HIFU ou prostatectomie radicale de rattrapage
Echec du traitement hormonal de première ligne :
Hormonothérapie de deuxième génération
Traitement des complications
PREVENTION
Dosage régulier du PSA à partir de 45 ans
Examen systématique (TR) au moins annuel
Détection de signes précoces de prostatisme
Ne pas occulter un cancer de la prostate devant une symptomatologie
d’hypertrophie bénigne de la prostate
Aucun régime alimentaire protecteur validé
Une activité sexuelle importante n’est pas un facteur de risque
Conclusion
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme âgé.
L’amélioration des moyens diagnostiques, a contribué à l’augmentation de
l’incidence même dans les pays en voie de développement.
Apport de la radiothérapie dans la prise en charge +++
