Anatomie &

Sémiologie
urologique

Service d’Urologie, Andrologie & Transplantation rénale

Hôpital Pasteur 2 – CHU de Nice
--
Laboratoire de génétique des Tumeurs Solides
Institute for Research on Cancer and Aging of Nice (IRCAN)
INSERM U1081 - CNRS UMR 7284 - Université de Nice-Sophia-Antipolis

Item 121 – UE 5 –Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé

 Anatomie : appareil urinaire
Surrénales
Reins
Uretères

Vessie
Urètre
2
 Haut appareil : les reins

Structures externes

• Reins: 12x6x3 cm, 110-160g

• Forme de haricot centré sur le hile
• Sous les 11ème et 12éme côtes
• Rétropéritonéal

3
 Anatomie : reins
Rapports

4
 Anatomie : reins
Rapports

5
 Anatomie
HAUT APPAREIL URINAIRE

Reins
Uretères

Vessie
BAS APPAREIL URINAIRE
6
 Anatomie : vascularisation rénale

Vue antérieure Vue postérieure

7
 Physiologie rénale : rappel

® Elaboration des urines

• Filtration glomérulaire
• Réabsorbtion tubulaire
• Sécrétion tubulaire

® Fonctions endocrines et autocrines

• Érytropoïétine
• Vitamine D
• Système rénine angiotensine

8
 Anatomie : bas appareil

Utérus
Vessie

Vagin

9
 Anatomie : vessie

Cours IFSI Saint-Egrève

Octobre 2009, Anatomie

10
 Anatomie : vessie

11
 Anatomie : bas appareil
• Vessie
– Réservoir musculaire (détrusor) et élastique
– Dans le petit bassin, en arrière du pubis
– Capacité : 300ml() à 500ml()
• Uretères et méats urétéraux
• Urètre (urètre)
– 14cm (), 3cm ()
• Sphincter (assure la continence)
– Lisse : interne (col vésical), automatique et réflexe
– Strié : externe, dépendant de la volonté

12
 Sémiologie urologique
Miction normale

La miction est un acte volontaire, espacé et agréable.

Nombre de fois et Volume :

– Varie avec les boissons, les pathologies

– Normalement 4 à 5 fois par jour.

– Uniquement diurne jusqu’à 65 ans.
– Diurèse normale entre 0,8 l et 1,5l / J

13
 Sémiologie urologique
Miction normale

La miction est un acte volontaire, espacé et agréable.

Le jet d’urines
– Normal, il dure une 20aine de secondes à une intensité maximale aux alentours de 15 ml/s pour un volume moyen d’urine de 150 cc.
– Capacité normale de la vessie : 250 cc.
– Petite vessie : 150 cc.
– Grande vessie : 300 cc.

La couleur des urines

– +/- jaune suivant l’osmolarité et le volume uriné. Les urines peuvent être teintées par certains aliments (betterave) ou certains
médicaments.

14
 Sémiologie urologique
Miction normale

La miction est un acte volontaire, espacé et agréable.

Continence urinaire
- Assurer par le jeu des sphincters striés + lisses + le plancher pelvien
- Permet de conserver les urines
- Sous contrôle des commandes centrales
- Symptahique (D11-L1) : relâche le détrusor ET contracte le col (=sphincter lisse)
= FERME = ZERO MICTION
- ParaSympathique (S2-S3,S4 = nerfs sacrés pelviens) : contracte le détrucor =
= OUVERT = MICTION
• Sous contrôle nerveux somatique qui contracte / relâche le sphincter strié via des fibres cholinergiques du nerf honteux
15
 Sensibilité vésicale…
Normale

… Anormale si…
16
• augmentée : besoin d'uriner très précoce et persistant ;
 Sémiologie urologique
Miction anormale
2 classes de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)

• Symptômes de la phase de stockage

• Symptômes de la phase de vidange (ou phase
mictionnelle)

(à noter l’existence d’une 3ème classe, les symptômes de la phase post-mictionnelle qui peuvent aussi intégrer au syndrome
dysurique de la phase de vidange)

17
 Symptômes du bas appareil urinaire

• Symptômes de la phase de stockage

Pollakiurie diurne

 8 mictions / j (en période d’éveil)

 augmentation du nombre de mictions par 24h

18
 Symptômes du bas appareil urinaire

• Symptômes de la phase de stockage

Nycturie

 1 lever gênant miction / nuit

 fait d'être réveillé par l'envie d'uriner
19
 Symptômes du bas appareil urinaire
• Symptômes de la phase de stockage

Urgenturie

 besoin irrépressible et impérieux d’uriner

 envie très pressante qu’on ne peut refreiner
 à petit volume
(Voire fuites urinaires conscientes)

20
 Symptômes du bas appareil urinaire
• Symptômes de la phase de stockage

Syndrome d’hyperactivité vésicale

 urgenturie
 +/- incontinence par urgenturie
 +/-pollakiuruie
 +/- nycturie*
* en dehors d'une infection urinaire ou d'une pathologie locale évidente (infection, tumeur de vessie ou de voisinage,
calcul)
21
 Symptômes du bas appareil urinaire
• Symptômes de la phase de stockage

Énurésie

 miction complète involontaire*

 diurne : miction complète involontaire lors d'un paroxysme émotionnel
 OU nocturne : miction complète involontaire durant le sommeil

* Très souvent chez les enfants

22
 Symptômes du bas appareil urinaire
• Symptômes de la phase de stockage

Incontinence urinaire (IU)

 fuite involontaire d’urinaire

• soit à l’effort (IUE)
• soit par urgenturie (IUU)
• soit mixte (IUE+IUU)
• soit totale

23
 Symptômes du bas appareil urinaire
• Symptômes de la phase de vidange

Dysurie (ou syndrome dysurique)

 Qmax < 15 ml/s

 retard au démarrage
 efforts de pousser pour initier la miction
 jet faible / arrosoir / interruption
 en 2 temps, gouttes retardaires
24
 Symptômes du bas appareil urinaire
• Symptômes de la phase de vidange

Brûlures mictionnelles

 ressenties pendant la miction

 dans l’urètre au passage de l’urine
En plus…

• Signes chez l’homme jeune d’une urétrite d’origine IST ;

• Signes chez la femme d’une cystite (fréquent chez les jeunes femmes d’une contamination bactérienne vésicale post-coïtale) ;
• Attention, chez le jeune enfant, la douleur provoque des pleurs et une réticence à uriner.

25
 Attention ! Savoir le reconnaître

N’est pas un SBAU Urologique

Polyurie

 augmentation du volume de diurèse

 >2,5L / j
 Diagnostic différentiel :
= demander un calendrier mictionnel
26
 L’examen clinique

• Palpation des fosses lombaires à la recherche d’un contact lombaire qui signe un rein
volumineux

• Percussion sus pubien à la recherche d’une matité convexe en haut signant un globe vésical

• Examen des OGE :

– Palper du testicule et de l’épididyme méthode : palper bimanuel
– Examen des orifices herniaires
– Examen du méat urétral et du prépuce

• TR : Patient en décubitus dorsal, en position gynécologique, l’index intra rectal, l’autre main appuie
sur l’abdomen au-dessus de la symphyse pubienne pour amener la prostate vers le doigt intra rectal.
– Taille normale : châtaigne 20/30 gr.
– Consistance identique à l’éminence Thenar de la base du pouce, formé de 2 lobes séparés par un
sillon médian surmonté par les vésicules séminales. Dans l’hypertrophie bénigne de la prostate, il
y a disparition de ce sillon médian. La surface est normalement lisse et la perception d’un nodule
ou d’une induration doit faire penser à un cancer.
27
 L’examen paraclinique
• Le débimètre : objective le jet urinaire.
Le patient peut subjectivement considérer qu’il pisse bien car il s’est accoutumé à sa dysurie. La
débimétrie permet d’enregistrer des données objectives qui facilitant la comparaison dans le temps.

• La mesure du Résidu Post Mictionnel par l’échographie sus-pubienne (ou bladder scan) :

Au décours de la miction, un appareil d’échographie permet de mesurer le résidu post mictionnel
qui est pathologique > 100cc après une miction normale (150cc). Cette mesure est atraumatique (le
résidu post mictionnel est souvent très difficile à apprécier cliniquement chez le patient obèse).

• La bandelette urinaire : elle est réalisée sur les urines fraîchement émises et permet de vérifier
l’absence d’infection, d’hématurie microscopique, de protéinurie, de mesurer le PH urinaire, etc…

• La cystoscopie : très souvent réalisée à la consultation sous AL grâce à un endoscope souple. Elle
permet d’explorer l’urètre et la vessie et de visualiser les jets urétéraux au niveau des méats.

28
 L'examen clinique associé aux examens para cliniques simples permet à
l’Urologue, dès la consultation de poser un diagnostic précis

• Exemple :
– Motif de la consultation : hématurie
– Anamnèse : Tabac+++
– Examen clinique : RAS, TR : normal
– Cystoscopie : Polype dans la vessie

⇨ Diagnostic : Tumeur vésicale

29
 Grands syndromes urologiques

La rétention d’urines

Impossibilité d’uriner
Très douloureux
Forte envie
= blocage
Globe vésical
30
 Grands syndromes urologiques

Anurie

Absence d’urine dans la vessie

Soit sécrétoire = plus de prod. d’urine
- Ex : Choc cardiogénique, intoxication médicamenteuse

Soit excrétoire = n’arrive plus dans la vessie

- Ex : Calcul de l’uretère sur rein unique, fibrose rétropéritonéale

31
 Ce n’est jamais normal ! Toute
Grands syndromes urologiques hématurie doit être explorée par une
endoscopie de la vessie (cystoscopie)
et/ou une imagerie rénale et de la voie
Hématurie excrétrice.
Sang dans les urines
Macroscopique
Microscopique

Son origine peut être appréciée par l’épreuve des 3 verres :

– 1er verre (1er jet) : rouge
– 2ème verre : clair ⇨ Hématurie initiale ⇨ urètre
– 3ème verre : clair

Tous les verres rouges = hématurie totale souvent quand saignement important.
⇨ Hématurie Totale = rein

– 1er verre (1er jet) : clair

– 2ème verre : clair ⇨ Hématurie terminale ⇨ vessie
32 – 3ème verre : rouge
 Grands syndromes urologiques
Grosses bourses
⇨ Torsion du testicule : y penser devant toute douleur de l’enfant ou de l’ado (< 15 ans)
– Peu augmentée de volume mais accompagnée de douleur unilatérale d’apparition brutale
• Testicule ascensionné, très douloureux
• Réflexe crémastérien classiquement aboli
• Pas de fièvre
• Urgence chirurgicale ⇨ détorsion dans 6 heures
⇨ Orchite épididymite aiguë
– Douleur fébrile d’apparition plus progressive sur quelques jours. Quelques heures
accompagnées de signes urinaires : BM = urétrite, PKU avec BU positive.
Il n’y a pas d’orchiépididymite unilatérale chez l’enfant
⇨ Hydrocèle
– ↑ de volume indolore (parfois simple gêne), souple et transilluminable

⇨ Cancer du testicule
– ↑ de volume non transilluminable. Masse, dureté pierreuse surmontée par l’épididymite.
33
 Grands syndromes urologiques
Colique Néphrétique

• Définition : La CN est un syndrome douloureux dû à la mise en tension brutale de la voie excrétrice

supérieure. C’est une douleur lombaire unilatérale d’apparition brutale, d’intensité paroxystique,
sans position antalgique, irradiant vers les OGE chez l’homme, vers le vagin chez la femme. La CN
non compliquée ne s’accompagne pas de fièvre. Elle nécessite un traitement antalgique d’urgence.
C’est un diagnostic possible par téléphone.

• Il faut différencier Colique Néphrétique :

• A droite :
– Colique hépatique frénétique / pathétique
– Appendicite = fébrile 38,5°C / signes digestifs / Mc Burney douloureux
– Volvulus du grêle = douleur péri ombilicale, signes digestifs majeurs
(vomissement+++)
• A gauche :
– Sigmoïdite : antécédent de diverticulose colique

34
 Grands syndromes urologiques
• Les étiologies des CN sont majoritairement des calculs, mais peuvent être aussi
tumorales (TVE, envahissement extrinsèque).

En cas de doute diagnostic, en urgence, on peut réaliser un uroscanner (=TDM AP -)

sans injection qui montrera le calcul (même s’il est radio transparent sur l’ASP) associé
à une dilatation de la voie excrétrice.

Si besoin, après s’être assuré de l’absence de contre indication (allergie à l’iode, prise
d’antidiabétique oraux, créatinine normale), on injecte un produit de contraste pour
rechercher un retard sécrétoire (mais pas pour le diagnostic étiologique de CN).
• Colique Néphrétique compliquée :
– CN+ fièvre = Pyélonéphrite Aiguë Obstructive.
– CN hyperalgique (morphino-résistante)
– CN sur rein unique (fonctionnel ou organique)
35
Merci
de votre attention